Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы
ГЛАВА 1. Современное состояние методов диагностики, обезболивания при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита у детей
1.1. Распространенность хронического гнойного среднего отита у детей 14
1.2 . Рентгенологическая диагностика при хроническом гнойном среднем отите 15
1.3 . Общая оценка существующих методов анестезии в хирургической отиатрии 21
1.4 . Современные взгляды на тактику хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей 27
1.5 . Лазерное излучение в отиатрии 33
ГЛАВА 2. Значение анализа морфологической картины биологических жидкостей в ранней диагностике патологических состояний организма и оценке эффективности лечения 42
ЧАСТЬ II. Собственные исследования
Глава 3. Объект, материал и методы исследования
3.1. Характеристика больных 53
3.2. Материал для исследования 56
3.3. Методы исследования 57
3.4. Методика сбора и статистической обработки клинического материала 64
ГЛАВА 4. Особенности течения и диагностики хронического гнойного среднего отита у детей
4.1. Особенности течения холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей 70
4.2. Клинические методы диагностики хронического гнойного среднего отита у детей 73
4.3. Результаты рентгенологического исследования височных костей 88
4.4. Разработка неинвазивного способа диагностики холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей 94
4.4.1 Способ получения отделяемого полости среднего уха 95
4.4.2. Пластинчатый морфотип отделяемого из полости среднего уха -критерий диагностики холестеатомного процесса 100
4.4.3. Некоторые аспекты диагностического значения маркера холестеатомного процесса у больных хроническим гнойным средним отитом 104
4.4.4 Полиморфизм маркера холестеатомного процесса в оценке
эффективности хирургического лечения детей с хроническим
гнойным средним отитом 112
ГЛАВА 5. Алгоритм анестезиологического обеспечения в детской отиатрии 117
ГЛАВА 6. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита у детей 130
6.1. Санирующие оперативные вмешательства на среднем ухе у детей 131
6.2. Отогенные внутричерепные осложнения у детей 143
6.3. Анализ отдаленных результатов санирующих операций на среднем ухе 156
6.3.1. Морфологические результаты 159
6.3.2. Функциональные результаты 161
6.4. Использование ИАГ-гольмиевого лазера в микрохирургии среднего уха 175
6.4.1. Особенности и возможности воздействия ИАГ-гольмиевым лазером 175
6.4.2. Методика лазерной полипотомии уха 185
6.4.3. Лазерная мукозэктомия слизистой оболочки полостей среднего уха 193
Заключение 200
Выводы 237
Практические рекомендации 240
Список литературы
- Распространенность хронического гнойного среднего отита у детей
- Современные взгляды на тактику хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей
- Клинические методы диагностики хронического гнойного среднего отита у детей
- Анализ отдаленных результатов санирующих операций на среднем ухе
Введение к работе
Согласно данным 38 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1985) не менее 80% населения каждой страны страдает в той или иной степенью снижения слуха. И хотя у большей части больных отмечается сенсоневральная тугоухость, почти у четверти взрослых пациентов поражение звуковоспринимающего аппарата сочетается с патологией среднего уха (Таварткиладзе Г. А., 1996). В соответствии со статистикой Всемирной организации здравоохранения по индустриально развитым странам число детей в возрасте до 16 лет, страдающих нарушениями слуха различной этиологии, в России превышает 600 тыс. (Загорянская М. Е. с соавт., 1998).
Недооценка степени снижения слуха у детей чревата большими проблемами в дальнейшем. Если в первые годы жизни это влияет на развитие речи, познавательных и социально-ЭхМоциональных навыков, то в дальнейшем от состояния слуха зависит социальная адаптация ребенка, проблемы с видом обучения, что играет роль в выборе профессии и в конце концов в направленности жизни человека. Длительное и значительное снижение слуха отмечается при хроническом гнойном среднем отите, особенно, отягощенным холестеатомным процессом.
Хронический гнойный средний отит чреват отогенными осложнениями (сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцессы головного мозга), от исхода которых зависит жизнь человека. Летальность при них в России до настоящего времени составляет от 3,5 до 34% (Ярлыков С. А., 1983; Яблонский С. В., 2000; Бродовская О. Б., Григорьев Г. М., 2001).
Подобные осложнения возникают чаще при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой, которая у детей более агрессивна, чем у взрослых (Козлов М. Я., 1976; Богомильский М. Р., 1996; Борисова К. 3.,
2002; Егоров Л. В., 2002; Palva А., 1988; Roger G. et al., 1995; Stangerup S. E.et
al., 1999; De la Cruz A., 1999).
В нашей стране на долю хронического гнойного среднего отита в
общей структуре обращаемости детей к оториноларингологу приходится в
среднем от 9 до 12% (Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999, Лебедева И. В. с
соавт. 1999; Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., 1999).
Анализ структуры заболеваний уха у детей в некоторых регионах Московской области показал, что основной причиной тугоухости служил экссудативный отит, в 12% случаев диагностирована нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит в различной стадии течения заболевания выявлялся в 11,7% наблюдений (Гавриленко С. Л., 1988).
В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гнойным средним отитом, и как следствие -увеличение количества больных со смешанной тугоухостью. В Московской области показатели заболеваемости органа слуха за последнее пятилетие возросли с 43,3 до 47,7 на тысячу населения и данная патология занимает в структуре заболеваемости детского населения области 2,4%, т.е. девятое место от всех нозологических форм. Тогда как у взрослых этот показатель составляет 22,4 на тысячу населения. (Оноприенко Г. А., Круглов Е. Е., Михневич Н. Н. с соавт., 2003).
Одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения хронического гнойного среднего отита, в том числе, и при наличии холестеатомы в полостях среднего уха.
Помимо анамнеза заболевания, ото микроскопии, рентгенография височных костей в различных проекциях до настоящего времени считается одним из основных методов диагностики холестеатомы и степени кариозных разрушений при хроническом гнойном среднем отите.
Дополнение к общепринятым укладкам по Шюллеру, Манеру проекцией по Шоссе-Ill позволяет повысить частоту обнаружения распространенной холестетомы в полостях среднего уха до 85% (Зенгер В. Г. с соавт., 1997).
Совершенствование методов «инструментальной» диагностики поражений полостей среднего уха (хроническое воспаление, травматическое поражение, врожденный порок развития) предполагает использование компьютерной томографии височных костей, которая при соблюдении определенных условий, обладая высокой информативностью позволяет выявить скрытые очаги деструкции в среднем ухе и может являться основным критерием дифференциальной диагностики деструктивных средних отитов, позволяющей обосновать раннее хирургическое лечение (Комоско В. К., 1999; Jacson S., 1997; Radnai Т., 1987; Sato М., 1997). Но даже при компьютерной томографии височных костей выявить холестеатому в малых по размеру полостях среднего уха бывает затруднительно, так как её плотность практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность этого метода идентификации холестеатомы в среднем ухе составляет 71%, специфичность же- 55% (Дхмитриев Н. С. с соавт.,2001). Вместе с тем, компьютерная томография среднего уха требует не только дорогостоящей аппаратуры, высококвалифицированных кадров, но и при проведении ее возникают определенные сложности обследования детей, вследствие их конституциональных особенностей.
В последнее время активно развивается и внедряется в различных областях медицины новая диагностическая технология исследования биологических жидкостей человека, основанная на теории самоорганизации сложных систем. Её основоположниками являются отечественные ученые - В. Н. Шабалин и С. Н. Шатохина (2001). К настоящему времени разработаны способы доклинической диагностики мочекаменной болезни при исследовании мочи - Литос-система
(Шатохина С. Н., 1995); изучена морфологическая картина различных биологических жидкостей при гипоксически-ишемическом и склеротическом поражении почечной ткани, желчи при калькулезном и некалькулезном формах холецистита, сыворотки крови при атеросклерозе и ишемической болезни сердца, слезной жидкости при различных стадиях первичной открытоуголыюй глаукомы и катаракты, ротовой жидкости при пневмонии (Веселова В. С, 1993; Чугунова О. Л. с соавт. 2001, Голубева Н. Г. с соавт., 2001; Карташова О. А. с соавт., 2001; Тюриков Ю. А. с соавт., 2001). В оториноларингологии, а особенно в отиатрии, эта современная диагностическая технология еще не нашла своего применения.
В настоящее время в детской отиатрии принято положение, что любой хронический средний отит подлежит оперативному лечению. Однако, до сих пор имеются разногласия в отношении типа рекомендуемых оперативных вмешательств на среднем ухе у детей в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, наличия или отсутствия холестеатомы, степени ее распространенности (Егоров Л. В., Козлов М. Я., 1992; Мишенькин Н. В., 1999; Скопина Э.Л., 1999.; Palwa Т., 1987; Youngs R., 1992; Kamarkar S., 1996; Gomez-Ullate R., 1998; InamitsuM., 1999; VartiainenE., 2000; UedaH. etal., 2001).
В сил}г того, что показания к хирургическим вмешательствам по поводу хронического гнойного среднего отита у детей значительно расширились, возросли требования в адекватному обезболиванию как при обширных, так и паллиативных операциях на среднем ухе, что диктует определенную тактику обезболивания в каждом конкретном случае (Осипова Н. А., 1988; Domino Е. F, 1980; Radnai Т., 1987; Trait К, Knight Р. R., 1987). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что не смотря на множество наркотических средств, как внутривенных, так и ингаляционных, в настоящее время нет единой схемы обезболивания.
удовлетворяющей общеизвестным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на среднем ухе.
В настоящее время широко используется излучение низкоинтенсивного лазерного излучения при заболеваниях среднего уха (Пальчун В. Т. с соавт., 1974; Погосов В. И. с соавт.,1988; Магомедов М. М., 1993; Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М.Л997; Плужников М. С, Лопотко А. И., 1997; Лапченко А. С, 2001). Вместе с тем, недостаточно полно используются достижения новых технологий, в частности, излучения высокоэнергетического - хирургического лазера при проведении щадящих вмешательств в полостях среднего уха в детской практике, как при впервые выявленном патологическом процессе, так и при так называемой «болезни оперированного уха».
Таким образом, проблема лечения хронического гнойного среднего отита у детей является актуальной, требующей привлечения новейших диагностических технологий для своевременного предупреждения осложнений патологического процесса в полостях среднего уха и современных методов хирургической реабилитации.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Совершенствование методов ранней диагностики с разработкой неннвазивного способа выявления холестеатомного процесса в полостях среднего уха и дифференцированного подхода к хирургическому лечению детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом.
ЗАДАЧІ! ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации морфологическую картину ротовой жидкости у здоровых и детей с хроническим гнойным средним отитом до и после транстимпанального нагнетания воздуха.
Исследовать состав морфотипов ротовой жидкости с помощью метода краевой дегидратации у детей с холестеатомным процессом в полостях среднего уха.
На основании комплексного обследования детей провести клинико-лабораторные сопоставления кристаллографических и рентгенологических методов диагностики холестеатомы среднего уха.
Оценить диагностическое значение клинических признаков холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей.
5. Изучить состав патологической микрофлоры возбудителей
воспалительных процессов среднего уха у детей в динамике наблюдения и
оценить их антибиотикочувствительность.
Разработать доступный алгоритм анестезии при оперативных вмешательствах на среднем ухе у детей.
Оценить эффективность различных методов санирующих оперативных вмешательств на среднем ухе у детей на основании катамнеза за последние 25 лет.
8. Уточнить показания к санирующим слухосохраняющим
операциям на среднем ухе у детей.
9. Разработать и внедрить метод воздействия ИАГ-гольмиевого
лазера при паллиативных вмешательствах на среднем ухе у детей и
оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в мире разработан, научно обоснован и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха и оценки эффективности хирургического лечения при исследовании слюны детей на основе самоорганизации биологической жидкости. Показано, что морфологическая картина слюны отражает активность воспалительного процесса и способность к формированию органо-минеральных агрегатов в полости среднего уха, что значимо на всех этапах ведення больного.
Разработаны показания и обоснованы оптимальные режимы воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных операциях на среднем ухе у детей в пред-, и послеоперационном периоде после санирующих операций на среднем ухе, что позволяет не только предупредить хронизацшо патологического процесса, но и подготовить пациента к слухоулучшающей операции на среднем ухе.
На основании комплексного обследования больных и анализа отдаленных результатов разработан дифференцированный подход к выбору типа оперативного вмешательства на среднем ухе у детей в зависимости от характера патологического процесса в полостях среднего уха.
Разработаны и внедрены в практику как региональный, так и общий метод обезболивания детей при хирургических вмешательствах на среднем ухе.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Пластинчатый морфотип слюны является маркером деструктивного процесса, что позволяет диагностировать холестеатомный процесс в полостях среднего уха (при соблюдении специальных условий получения диагностического материала). Инволюция пластинчатого морфотипа служит критерием эффективности оперативного лечения хронического гнойного среднего отита.
Излучение ИАГ-гольмиевого лазера является наиболее технологичным и эффективнЫхМ способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха за счет высокой прецизионности, бескровности лазерного воздействия и особенностей взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями. Выполнение данных операций позволяет проводить их за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, и даже в амбулаторных условиях.
Разработанный алгоритм обезболивания позволяет повысить качество хирургических вмешательств на среднем ухе у детей.
Консервативно-радикальная операция на среднем ухе у детей обладает высоким санирующим и слухосохраняющим эффектом и является методом выбора при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Предложенный метод неинвазивной диагностики холестеатомы среднего уха позволяет диагностировать последнюю в 82,6% случаев, без проведения рентгенологических, часто повторных, исследований черепа (височных костей), что является далеко не безразличным, особенно для организма растущего ребенка. Разработанный кристаллографический метод диагностики холестеатомы среднего уха практически не имеет противопоказаний, экономически целесообразен, технически прост и доступен для проведения в клинико-диагностической лаборатории любого лечебно-профилактического учреждения, практически любьш специалистом, в том числе и оториноларингологом. Кроме того, возможность динамического наблюдения за формированием пластинчатого морфотипа позволяет оценить как ближайший прогноз течения холестеатомного процесса, так и отдаленные результаты.
Приведенные клинические признаки наличия холестеатомного процесса в полостях среднего уха позволят на догоспптшіьном этапе обследования ребенка ориентировать врача о целесообразной тактике лечения.
Разработанные доступные схемы обезболивания при оперативных вмешательствах на среднем ухе обеспечат эффективную многоуровневую защиту от операционной травмы, скоординируют действия отохирурга и анестезиолога, что позволит повысить качество хирургического лечения.
Уточнение показаний и сроков проведения оперативных вмешательств на среднем ухе, включая использование новых технологий (ИАГ-гольмиевый лазер), позволит повысить эффективность санирующих, слухосохраняющих и операций на среднем ухе у детей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на:
научно-практической конференции «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» (г. Суздаль, декабрь, 1999 г.)
Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь 2000 г.)
детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (май, 2000 г.)
заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (апрель 1999, сентябрь 2001 г., декабрь 2002 г)
XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, март 2001)
Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, ноябрь 2001 г.)
ЧАСТЬ I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Распространенность хронического гнойного среднего отита у детей
Хронический гнойный средний отит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР - органов. В нашей стране на долю его в общей структуре обращаемости детей к оториноларингологу приходится в среднем от 10 до 12% (Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999).
По данным Цецарского Б. М. с соавт. (1998) хронический гнойный средний отит занимает второе место в структуре оториноларингологическои патологии и составляет в среднем 21-22%
При изучении распространенности заболевания детей в ряде регионов России выявлено, что в Оренбурге (Лебедева И. В.,с соавт., 1999) в период с 1991 по 1996 г.г. несмотря на уменьшение удельного веса ЛОР-болезней в структуре общей заболеваемости детей, заболеваемость хроническим гнойным средним отитом увеличилась с 9 до 10,5% (тепм прироста составил 15,4%), наряду с резким увеличением заболеваемости острым средним отитом (с 4,5 до 24,0% - темп прироста - 433,3%). Авторы связывают это с влиянием социальных факторов жизни на формирование здоровья детей, а также с недостатками организации оториноларингологическои помощи детскому населению, как следствием общего тяжелого состояния здравоохранения.
В Ставрополье, выявляя распространенность заболевания органа слуха отметили, что 42% больных страдают сенсоневральной, 37% кондуктивной тугоухостью, из которых в большем количестве - больные хроническим ГНОЙНЫМ СреДНИхМ отитом.
За последние годы отмечен рост числа детей с нарушениями слуха, обусловленными наличием хронического гнойного среднего отита. Так, по отчетным данным детских сурдологопедических кабинетов России эти больные в 1998 году составили 16,5% по сравнению с 10,1% в 1993 году (Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., 1999). Наиболее частой причиной развития ХГСО является несвоевременная диагностика и, нередко, нерациональное лечение детей с острым воспалением среднего уха.
Анализ структуры заболеваний уха у детей в некоторых регионах Московской области показал, что основной причиной тугоухости служил экссудативный отит. В 12% случаев диагностирована нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит в различной стадии течения заболевания выявлялся в 11,7% наблюдений (Гавриленко С. Л., 1988). В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гнойным средним отитом, и как следствие -увеличение количества больных со смешанной тугоухостью.
Рентгенография, как прикладная наука возникла в 70-80-е годы XIX столетия, тогда как исследование височных костей стало активно развиваться в только в сороковые годы прошлого века, когда с совершенствованием оборудования появились рентгенологические трубки с точечным фокусом.
Наиболее распространенными рентгенологическими укладками при исследовании височных костей до настоящего времени являются проекции по Шюллеру, Майеру, Стенверсу.
Рентгенография височной кости в проекции Шуллера является разновидностью укладки при выполнении обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции и позволяет определить тип строения сосцевидного отростка, состояние полостей среднего уха и барабанной части пирамиды височной кости, высоту стояния луковицы яремной вены. На основании данных рентгенограммы в этой проекции можно выявить воспалительные и объёмные процессы в сосцевидном отростке и барабанной полости (Бакланова В. Ф., ФилипкинаМ. А., 1988).
Рентгенография в проекции Майера представляет собой осевую проекцию височной кости и позволяет оценить состояние барабанной полости, входа в антрум, антрума и окружающих его клеток. Она имеет важное диагностическое значение для выявления воспалительных и деструктивных процессов в височной кости.
Рентгенографию височной кости в проекции Стенверса можно рассматривать как разновидность снимка, полученного при выполнении обзорной рентгенографии черепа в прямой проекции. На рентгенограммах, выполненных в этой проекции, визуализируются верхушка пирамиды височной кости, внутренний слуховой проход, элементы внутреннего уха, что позволяет выявить деструктивные процессы в области пирамиды височной кости, расширение внутреннего слухового прохода при опухолях преддверно-улиткового нерва, переломы пирамиды височной кости, изменения капсулы полукружных каналов, связанных с холестеатомой, отосклерозом (ЗемцовГ. М.,1965) .
Современные взгляды на тактику хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей
Проблема хронического гнойного среднего отита существовала всегда и волновала врачей еще до нашей эры. Первыми документальными свидетельствами внимания целителей к заболеванию уха являются труды Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), который рассматривал хронический гнойный средний отит как заболевание полости черепа и мозга, при котором гной вытекает через уши. Имея достаточно общие представления о строении среднего уха, он указывал, что слуховой орган заложен в очень толстой кости, которая содержит пустоты, и что имеется барабанная перепонка, состоящая из кожи, но «тонкая, как паутина, и самая сухая из всех перепонок тела». Им же приведены достаточно достоверные наблюдения отогенных осложнений, в виде сепсиса и менингита. Уже в то время было известно, что воспаление уха - опасное заболевание, которое может привести к «сумашествию или смерти».
Гален Пергамский (131-210 гг. н.э.) наряду с консервативным лечением «гнойных ушей» квасцами, опием и дубильными орешками использовал для удаления инородных тел слухового прохода зонды, крючки, щипчики, которые очень похожи на применяемые в настоящее время.
В YII веке Павел Эгинский для удаления инородных тел уха уже предлагает производить полулунный разрез позади ушной раковины и таким путем подходить к просвету наружного слухового прохода.
С совершенствованием знания строения среднего уха с XYII века проводятся осмысленные попытки хирургического лечения осложненных форм гнойного среднего отита. В 1724 г. хирург Ж. Л. Пти после подробного описания кариозных процессов височной кости рекомендовал вскрытие сосцевидного отростка трепаном и. вероятно, один из первых произвел вскрытие сосцевидного отростка при помощи долота и молотка.
Детально изучив сложные топографические условия работы на сосцевидном отростке германский отолог Герман Шварце в 1873 г. опубликовал и обосновал операцию, которая известна и в настоящее время, как простая трепанация сосцевидного отростка по Шварцу.
Данная методика быстро распространилась по миру. В России ее стал широко применять один из основоположников русской оториноларингологии профессор Е. М. Степанов, работавший с 1880 г. в Московской городской Старо-Екатерининской больнице (ныне -МОНИКИ). Многие хирурги и нарождавшиеся тогда специалисты -отиатры вынуждены были приезжать в Москву к Е. М.Степанову для ознакомления и овладения техникой мастоидотомии (Преображенский Б. С, 1960).
Понимая, что гнойно-кариозный процесс локализуется не только в клетках сосцевидного отростка, но и в барабанной полости Kurster Е. в 1889 году предложил после трепанации сосцевидного отростка снимать заднюю стенку наружного слухового прохода, a Zaufall Е. и Stacke L. в 1890 г. обосновали частичное удаление и верхней стенки слухового прохода, т.е. наружной стенки аттика.
Таким образом сформировалась общеполостная радикальная операция на среднем ухе с удалением задней костной стенки наружного слухового прохода и формированием единой барабанно-сосцевидной трепанационной полости, открывающейся в слуховой проход, не потерявшая своей актуальности до настоящего времени, и которая до сих
пор выполняется с целью санации полостей среднего уха и профилактики внутричерепных отогенных осложнений.
В середине прошлого века с развитием хирургической техники, совершенствованием микроинструментария и с широким внедрением в практику операционной оптики радикальные операции на среднем ухе стали выполняться с меньшим "радикализмом", максимально сохраняются неповрежденные патологическим процессом костные образования и важные в функциональном отношении элементы звукопроводящего аппарата. Эти операции, выполняемые по "открытому" типу плучили название щадящие (консервативные, модифицированные) радикальные операции (Григорьев В. П. (1983); Макаров В. А. (1976); Овчинников Ю. М., (1979); Шахов А. Ю.(1988); Яшан И. А.(1987); Heerman 1(1978); Wullstein Н. ( 1968); Donald P. et al. (1974); Celic H. et al.(1998).
"Открытые" санирующие операции хорошо себя зарекомендовали при распространенных гнойно-кариозных процессах, холестеатоме, фистуле полукружного канала, парезе лицевого нерва, при подозрении и наличии внутричерепных отогенных осложнений.
В то же время, при ограниченном воспалении с незначительными разрушениями элементов звукопроведения в настоящее время приобрели распространение "закрытые" санирующие вмешательства на среднем ухе. Они предусматривают сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода и ретротимпанальной костно-воздушной полости в сосцевидном отростке и сообщение ее через расширенный адитус с барабанной полостью (Гусаков А. Д., 1981; Мишенькин Н. В., 1993, 1999; Патякина О. К, 1981; Кротов Ю. А.,1999; Jansen С.,1968; Deguine С, 1978; Lerosey Y.,et al., 1998; Portmann M., 1991; Sheehy J., 1979; Kinney S., 1988; Tos M. et al., 1984; Glasscock M., Miller G. W. ,1976 ; Kilic R„ 1998; Jnafuku S.,1998; Inamitsu M. et al. 1999; Mutlu С et al., 1995; Suzuki J; lino Y A, 1999; Vartiainen E.,2000; Ueda H. et al. 2001).
Клинические методы диагностики хронического гнойного среднего отита у детей
Правильная трактовка сведений истории заболевания пациента, данных инструментального и лабораторного методов исследования позволяют у взрослых пациентов определить оптимальную тактику лечения значительно быстрее, чем у детей, в силу трудностей диагностики и особенностей течения хронического воспалительного процесса в полостях среднего уха в детском возрасте.
Трудности в диагностике хронического гнойного среднего отита у детей заключаются прежде всего в том, что сложно собрать анамнез заболевания как у самого ребенка, так порой и при беседе с родителями (при их наличии).
Известно, что ребенок начинает предъявлять жалобы только при манифестации процесса, когда появляется нестерпимая ушная или головная боль, резкое недомогание. Значительно позже родители обращают внимание на снижение слуха, часто относя тугоухость ребенка к невнимательности, усталости или увлеченности его каким-либо делом (в «народе - заигрался»).
Вместе с тем, анамнез заболевания у каждого конкретного ребенка должен включать в себя точные сведения о начале заболевания. длительности его, частоте обострений воспалительного процесса в полостях среднего уха, длительности гноетечения, а также характере и количестве отделяемого из уха. Особое внимание обращается на снижение слуха: одностороннее или двустороннее, длительность снижения слуха и характер его (кондуктивный, сенсоневральный, «смешанный»).
Достаточно часто у детей, независимо от возраста, затруднительно провести непосредственный осмотр - отоскопию, как вследствие их психоэмоциональной лабильности, так и в результате предыдущих, иногда болезненных, травмирующих манипуляций в слуховом проходе. Вместе с тем, отоскопия считается «золотым стандартом» при определении степени воспалительных изменений в среднем ухе, несмотря на присущую ей субъективность, связанную с квалификацией оториноларинголога (Bluestone С. D., et al., 1979; Cantekin Е. I. et al, 1980; Giebink G. S. et al. 1991).
Руководствуясь принятой оториноларингологами классификацией хронического гнойного среднего отита, как: эпитимпанит, мезотимпанит или эпи-мезотипанит при отоскопии обращали внимание на гиперемию барабанной перепонки, инфильтрацию, «втянутость» ее (т.е. прилегание к промонториальной стенке), наличие петрификатов, инфильтративно-гиперпластических процессов в краевой зоне перфорации, количество и характер отделяемого из уха.
В таблице б представлены данные отоскопии у репрезентативного количества детей с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от характера патологического процесса за период с 1975 по 2002 годы и проведен сравнительный анализ данных, полученных при первичном осмотре пациентов, разделенных на две группы в зависимости от сроков наблюдения.
Из представленных в таблице 6 данных видно, что в первой группе детей при холестеатомном процессе в полостях среднего уха достоверно чаще (Р 0,05), то есть почти в 60% при отоскопии, определяется эпитимпанит, тогда как при кариозно- грануляционнОхМ процессе он диагностируется в 25,8% случаев.
При холестеатОхМНОхМ процессе в два раза чаще, чем при кариозно-грануляционном в полостях среднего уха при отоскопии обнаруживаются грануляции и полипы, исходящие из барабанной полости (соответственно - в 40,7% и 21,4% случаев). Для второй группы детей этот признак являлся неспецифичным (Р 0,05), так как он одинаково часто встречался и при холестеатомном (44,4%), и при кариозно-грануляционном (35,8%) процессах в полостях среднего уха. Этот факт можно объяснить как редким применением оптики при первичном осмотре, так и повышением частоты развития гиперпластических процессов в полостях среднего уха в последнее десятилетие.
Анализ отдаленных результатов санирующих операций на среднем ухе
Отдаленные результаты санирующих операций на среднем ухе отражают данные динамического наблюдения за детьми в течение 10 лет после выписки из стационара в периоды: ранний послеоперационный, через 1год, 3, 5 и 8 -10 лет.
Эффективность санирующих операций на среднем ухе определялась по двум показателям: морфологическому и функциональному. Морфологические результаты оценивались такими данными, как частота обострения хронического гнойного среднего отита, длительность гноетечения, количество и характер отделяемого, а также по состоянию послеоперационной полости: контурирована или неконтурирована, эпидермизация полная или частичная.
Под функциональными результатами подразумевалось исследование состояния/изменения слуховой функции, которая оценивалась по костно-воздушному интервалу на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц в различные периоды наблюдения и проводилась практически одной и той же группой аудиологов на колиброванных аппаратах в фиксированных сурдологических кабинетах.
Большинство детей перенесли санирующую операцию на среднем ухе вполне удовлетворительно. После окончания операции у незначительной части (у 27 пациентов- 23,3%) в первые часы послеоперационного периода отмечалась одно-двукратная рвота, связанная с особенностью анестезиологического обеспечения. Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у трех больных, которым произведена радикальная операция по поводу нагноившейся холестеатомы, имеющей распространение практически на все отделы среднего уха (по типу «естественной» радикальной операции). При этом, явления ограниченного лабиринтита у одной больной были купированы на третьи-четвертые сутки после операции. У двух больных отмечены явления периферического пареза лицевого нерва, вероятно, вследствие того, что холестеатомным процессом была разрушена стенка фаллопиевою канала и при последующей тампонаде послеоперационной полости произошло сдавление его. После удаления тампона из послеоперационной полости на 1- 2 сутки и проведения противовоспалительной, дегидратационной, симптоматической и физиотерапии у одной больной на 14-17 сутки после операции парез лицевого нерва не отмечался. У мальчика 4 лет с распространенной нагноившейся холестеатомой явления пареза лицевого нерва полностью купировать не удалось, хотя внешние проявления его по истечению полугода значительно уменьшены.
Для эффективного послеоперационного лечения как до- , так и после операции большое внимание уделялось психологическом} тренингу, в результате которого стремились добиться расположения и доверия ребенка. В первые дни пребывания в стационаре, когда дети младшего возраста особо переживают разлуку с родителями, адаптируются к новым условиям пребывания, стремились уделять ребенку больше времени и внимания, поддерживая частое общение. При первых осмотрах пытались не проводить болезненных процедур и манипуляций.
Тампон из послеоперационной полости после радикальной или консервативно-радикальной операции обычно удаляли на 5 сутки после премедикации в возрастной дозировке (промедол, димедрол, реланиум, атропин). Вследствие анальгезирующего и седативного действия премедикации первые перевязки можно провести менее болезненно, что в свою очередь позволяет более тщательно удалить сгустки крови и повторно рыхло затампонировать послеоперационную полость. В дальнейшем ведение послеоперационной полости зависело от особенностей эпидермизации и заключалось в бестампонном методе или же при помощи рыхлой тахмпонады пропитанных антисептическими растворами, ферментами или гормональными мазями небольших турунд. В первые 7 - 10 дней после операции всем детям проводилась антибактериальная терапия учетом чувствительности микрофлоры среднего уха к антибиотикам, антиоксидантная и десенсибилизирующая терапия с применением противогрибковых препаратов (леворин, нистатин).
При сборе катамнестических данных оперированных детей возникли определенные трудности, связанные с особенностью Московской области.
Это густонаселенный регион насчитывающий 6,4 млн. человек с детским населением - 891 тыс. в состав которого входит 65 муниципальных образований. При этом, только в 7 районах имеются специализированные оториноларингологические отделения, укомплектованные квалифицированными кадрами, способными оказать действенную помощь детям. Всего же по Московской области в целом квалификационную категорию врача-оториноларинголога имеют 52,4% специалистов, причем высшую квалификационную категорию - только 23,2% (Оноприенко Г. А. с соавт., 2003).
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
