Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 10
1.1 Распространенность острого среднего отита 10
1.2Этиология ипатогенез острого среднего отита 11
її
1.3 Клиническая картина и особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста 16
1.4 Диагностика состояния слуховой функции у детей раннего возраста с острым средним отитом 22
1.5 Лечение и реабилитация слуховой функции у детей раннего возраста с острым средним отитом 27
Глава II. Материалы и методы исследования 33
II. 1 Общая характеристика больных 33
11.2. Методы исследования 34
II. 2.1. Клиническое обследование пациентов 34
Ц.2.2 Микробиологическое исследование отделяемого из среднегоуха.36
II. 2.3. Эндоскопическое исследование носоглотки 37
II. 2.4 Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии 39
II2.5 Компьютерная томография височных костей 44
/7.3 Методы статистической обработки полученных данных 45
Глава III. Клинико-диагностические особенности течения острого среднего отита (Результаты собственных наблюдений) 48
III. 1 Клиническая характеристика больных с острым средним отитом 48
III. 1.1 Данные анамнеза 48
III 1.2 Оториноларингологический осмотр 49
III. 1.3 Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха . 58
III. 1.4 Лечение больных с острым средним отитом 59
III. 1.5 Эндоскопическое исследование носоглотки 60
III6 Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии 64
III.2 Характеристика больных с затяжным течением острого среднего отита и его осложнениями 66
ГЛАВА IV. Резидуалыюе воспаление среднего уха после перенесенного острого среднего отита у детей раннего возраста 78
IV1 Клиническая характеристика больных с резидуалъным воспалением среднего уха , 78
IV1.1 Сравнительная оценка возрастного состава пациентов 79
IV 1.2 Сравнительная оценка данных аллергологического статуса 80
IV. 1.3 Сравнительная оценка вида и длительности дренирования среднего уха 80
IV. 1.4 Сравнительная оценка результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха 83
IV. 1.5 Сравнительная оценка результатов эндоскопического исследования носоглотки 85
IV 1.6 Сравнительная характеристика проведенной антибактериальной терапии 86
IV. 2 Факторы риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного острого среднего отита у детей раннего возраста 88
IV3 Лечение и реабилитация слуховой функции у пациентов с резидуалъным воспалением среднего уха 97
IV. 3.1 Консервативное лечение 98
IV 3.1 Хирургическое лечение 98
IV.3.3 Катамнестическое наблюдение за детьми с резидуалъным воспалением среднего уха после проведенного лечения 111
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Клиническая картина и особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста
- Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии
- Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха
- Сравнительная оценка результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха
Введение к работе
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара. При этом в России зарегистрировано более 1 млн. детей и подростков с социально значимыми нарушениями слуховой функции [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2003].
В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002], одной из наиболее частых причин которой являются острый и хронический средние отиты [Отвагин И.В., 2005].
Вероятность развития как транзиторной, так и стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО приобретает особую актуальность у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) ввиду исключительной роли слуховой функции в указанный период - период формирования речи. В настоящее время не подвергается сомнению, что даже тугоухость I степени влияет на языковое и интеллектуальное развитие ребенка [Володин Н.Н., 2000]. Поэтому данное заболевание представляет не только медицинский, но и большой социально-психологический интерес.
Еще более актуальной проблему ОСО делает его распространенность в раннем детском возрасте: более 65% детей до 3 лет переносят ОСО 1-2 раза и 35% детей болеют 3 раза и чаще [Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005]. Частота ОСО в детском возрасте только среди ушной патологии составляет 25-40% [Козлов М.Я., 1986]. При этом бурное развитие антибактериальной терапии и ее широкое применение в последние годы значительно изменили клиническое течение и исходы острых средних отитов у детей.
Формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО возможно как при переходе в хронический средний гнойный отит, так и длительном сохранении воспалительного экссудата в полостях среднего уха с последующим развитием экссудативного, а затем адгезивного среднего отита.
К сожалению, в настоящее время только начинают разрабатываться единые стандарты оказания комплексной медицинской помощи детям с ОСО, которые должны регламентировать не только медикаментозную терапию и показания к хирургическому лечению в остром периоде заболевания, но и определять обязательность и фиксировать сроки и методы контроля за восстановлением слуховой функции. Последнему аспекту зачастую уделяется недостаточное внимание врачей-педиатров и оториноларингологов ввиду ряда объективных (сложность исследования слуховой функции у детей раннего возраста, необходимость дорогостоящей аппаратуры) и субъективных причин.
Тем не менее, появление новых методов обследования в современной оториноларингологии сделали возможным по-новому осветить проблему ОСО и его клинико-аудиологических исходов у детей раннего возраста. Внедрение микроотоскопии, видеоотоскопии, эндоскопии верхних дыхательных путей и компьютерной томографии височных костей позволило более достоверно судить о морфологическом субстрате, лежащем в основе всего спектра функциональных нарушений со стороны органа слуха при ОСО. Разработка объективных методов исследования слуховой функции (акустическая импедансометрия, оценка функции слуховой трубы), в свою очередь, расширила возможности раннего выявления тугоухости у детей раннего возраста.
Таким образом, появление всех указанных методов сделало возможным проведение настоящего исследования.
Данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о повышении распространенности кондуктивной тугоухости среди детского населения [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002; Отвагин И.В., 2005], по-видимому, указывают на необходимость более активной диагностической и лечебной тактики, направленной на предупреждение стойкого снижения слуха у детей с воспалительной патологией среднего уха.
Цель работы
Повысить эффективность диагностики и лечения затяжных форм острого среднего отита и последующей реабилитации слуховой функции у детей раннего возраста с помощью учета современных особенностей течения заболевания.
Задачи исследования
1. Провести комплексное обследование детей раннего возраста с острым средним отитом и определить допустимую (типичную) длительность постперфоративной и репаративной стадий заболевания на современном этапе.
2. Изучить распространенность случаев превышения допустимой длительности течения острого среднего отита у детей раннего возраста.
3. Выявить факторы, способствующие удлинению постперфоративной и репаративной стадий острого среднего отита у детей раннего возраста.
4. Определить сроки и необходимый объем обследования детей раннего возраста в случаях превышения допустимой длительности постперфоративной стадии острого среднего отита.
5. Оценить влияние парацентеза на течение и клинико-аудиологический исход ОСО.
6. Обосновать схему активной лечебной тактики, направленной на предупреждение стойких нарушений слуха в зависимости от выявленных предрасполагающих факторов и их значимости.
Научная новизна
Впервые на основании динамического наблюдения с применением современных объективных методов обследования (эндоскопического и аудиологического) определены и систематизированы факторы, влияющие на течение ОСО у детей раннего возраста.
Подробно изучены динамические изменения в среднем ухе в зависимости от выявленных этиологических, клинических и анатомо-физиологических факторов.
Впервые определена допустимая длительность постперфоративной и репаративнои стадий при современной терапевтической тактике ведения детей раннего возраста с ОСО.
Впервые проведена стратификация факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха как стадии течения ОСО на основании многофакторного статистического анализа.
Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха, направленный на предупреждение стойкой кондуктивной тугоухости.
Практическое значение работы
В результате комплексного обследования детей раннего возраста с ОСО были получены данные о допустимых временных характеристиках течения заболевания, что в последующем позволило использовать их для определения диагностической и лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях.
Определение допустимой длительности восстановления слуховой функции после перенесенного ОСО послужило ориентиром для разработки оптимальных сроков контрольного аудиологического обследования. Показана высокая диагностическая ценность акустической импедансометрии в оценке функционального состояния среднего уха у данной категории больных.
Анализ предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха при ОСО позволил, во-первых, определить необходимый объем обследования детей раннего возраста с ОСО (акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование носоглотки, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, в ряде случаев -аллергологическое обследование), во-вторых, обосновать необходимость активной и дифференцированной лечебной тактики, направленной на скорейшую реабилитацию слуховой функции.
Прогнозирование клинико-аудиологического исхода ОСО на основании данных о наличии предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха дает возможность безотлагательно начать проведение мероприятий по предупреждению стойкой кондуктивной тугоухости.
Клиническая картина и особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста
С практической точки зрения адекватно раскрывает патогенез и клиническую картину ОСО классификация по стадиям развития, предложенная В.Т.Пальчуном, А.И.Крюковым, Д.Л.Муратовым (2000, 2003).
I. Стадия острого евстахеита, когда отмечается лишь воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушение функции последней. Это не может не сказаться на состоянии и функции среднего уха. Прежде всего, имеет место снижение давления в полостях среднего уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствия или ограничения поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим появляется ощущение заложенности и шум в ухе. Чаще всего дети раннего возраста не предъявляют подобных жалоб. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ, явившейся причиной заболевания.
II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие дальнейшего значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Снижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но эти симптомы уходят на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавления болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь потом по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние ребенка, появляется лихорадка.
III. Доперфоративная стадия гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха, и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, вызывая резкое беспокойство ребенка. Отоскопически, наряду с яркой гиперемией и отечностью, определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Температура тела, как правило, фебрильная.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Перфорация наступает вследствие высокой протеолитическои активности гнойного экссудата и его механического давления на барабанную перепонку, а также микроциркуляторных изменений [51]. Боль значительно ослабевает, отмечается гноетечение из уха, сохраняется выраженное снижение слуха.
V. Репаративная стадия. Перфорация закрывается рубцом. Небольшие перфорации (до 1 мм.) закрываются довольно быстро. При больших размерах перфорации местный фиброзный слой на месте дефекта обычно не регенерирует. В таких случаях восстанавливаются только эпидермальный слой снаружи и слизистая оболочка изнутри. Может сохраняться снижение слуха [62,66].
При этом в доступной литературе отсутствуют данные о средних нормативных сроках полного восстановления слуховой функции. Типичное течение острого среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса.
В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в среднем ухе скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается адгезивный процесс в барабанной полости [68].
Характерной чертой острого воспаления среднего уха у детей раннего возраста является быстрая генерализация процесса, благодаря чему острый средний отит у них протекает с более или менее выраженным токсикозом [8].
В настоящее время все чаще встречаются отклонения от «классического» развития ОСО в сторону одной из двух возможных форм его хронизации. В результате возникает угроза его исхода в аперфоративную (по типу экссудативного среднего отита) либо в перфоративную форму среднего отита [51 ].
Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии
Всем детям в исследуемой группе проводилась акустическая импедансометрия (АИ) с использованием импедансометра GSI 38 AutoTymp фирмы Grason-Stadler (США) (рис.3). Исследование проводилось при первичном обследовании детей с ОСО при условии отсутствия перфорации барабанной перепонки или до выполнения парацентеза. С целью динамической оценки состояния среднего уха и слуховой функции АИ проводилась через 1,2,4,6,8 и, в части случаев, 12 недель после начала настоящего заболевания. АИ не проводилась, если к предполагаемому сроку исследования сохранялось нарушение целостности барабанной перепонки (перфорация или парацентезное отверстие).
Отоскопическая картина не всегда позволяет однозначно судить о состоянии среднего уха, что делает очевидной потребность в применении АИ, тем более что по данным исследования можно в определенной степени судить и о слуховой чувствительности.
Динамическая импедансометрия у детей раннего возраста позволяет выявить скрытые, бессимптомные нарушения функции среднего уха, что крайне важно для профилактики стойкой кондуктивной тугоухости, в частности после перенесенного ОСО.
Перед АИ при наличии избытка серных масс, слущенного эпидермиса или гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе производили его туалет и только после этого выполняли исследование.
В слуховой проход с помощью специального обтуратора герметично устанавливался зонд, содержащий миниатюрный микрофон, телефон и воздушный насос. Необходимым условием для выполнения АИ является наличие герметичности в наружном слуховом проходе, что обеспечивается правильным подбором обтуратора. Во время обследования ребенок должен сидеть спокойно (на коленях у матери), т.к. движения ребенка, глотание, плач искажают результат и являются причиной артефактов. Для достоверности результата регистрация АИ повторялась трехкратно.
Обследование включало: тимпанометрию с определением типа тимпанограммы, измерение объема наружного слухового прохода, интратимпанального давления, относительного градиента, статической податливости (maximal compliance) и акустическую рефлексометрию с измерением порогов акустического рефлекса стременной мышцы.
Тимпанограммы трактовались по общепринятой классификации J. Jerger (1970) (рис.4): Тип «А» (с регистрацией акустического рефлекса) — соответствовал норме; Тип «В» при условии целостности барабанной перепонки ассоциировался с наличием выпота или адгезивных явлений в барабанной полости. В данном типе тимпанометрической кривой выделялось два подтипа - горизонтальный и восходящий. Значение имела крутизна восхождения кривой тимпанограммы, которая характеризовалась величиной compliance измеряемой при отрицательном давлении -400мм вод.ст. или величиной угла наклона кривой (чем больше значение compliance в точке измерения или чем больше угол, тем более благоприятен прогноз восстановления функции среднего уха);
Тип «С», регистрируемый при нарушении эквипрессорной функции слуховой трубы, оценивался более объективно с оценкой градиента тимпанограммы (как правило, при сочетании типа «С» с малыми значениями градиента чаще наблюдалось отсутствие акустического рефлекса);
Несколько меньшее диагностическое значение в рамках нашего исследования имели тимпанограммы типа «D», характерные для очаговых изменений податливости барабанной перепонки (отдельные рубцы и участки атрофии); типов «Ad» и «Е», свидетельствующие о нарушении целостности цепи слуховых косточек; типа «As», которые регистрируются в случаях фиксации слуховых косточек.
Диапазон нормальных значений импеданса оценивался в пределах от +50 до —100 декапаскалей (даПа) (,или мм.вод.ст.) при частоте зондирующего сигнала 226 Гц со скоростью записи тимпанограммы 400 даПа/с. Проводился анализ следующих параметров тимпанограммы: интратимпанальное давление (ИД) ИД - это парциальное давление на пике тимпанограммы, т.е. когда давление с обеих сторон равно [61, 148]. Измерение ИД выполнялось в диапазоне от -400 до +200 даПа. статический комплаенс (СК) - это максимальная высота (амплитуда) на кривой тимпанограммы [147,173].
Пороги акустического рефлекса стременной мышцы определялись при ипсилатеральной стимуляции на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц, при давлении, адекватном интратимпанальному, в диапазоне громкостей с 80 до 115 дБ НПС. Порог акустического рефлекса и его амплитуда коррелировали с конфигурацией тимпанограммы. Нормальными считались пороги акустического рефлекса в пределах 85-95 дБ.
Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха
Диагностическая эндоскопия носоглотки проводилась всем детям с ОСО после- нормализации самочувствия ребенка и купирования общей симптоматики, т.е. через 1-2 недели после начала заболевания. В случае необходимости (при наличии выраженных воспалительных явлений в носоглотке) эндоскопия проводилась повторно через 2-4 недели для оценки эффективности лечения и определения дальнейшей тактики.
Предварительно проводилась анемизация слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими средствами (0,05% нафтизин) и, при необходимости, аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа и носоглотки 10% лидокаином. Во время исследования ребенок находился на руках у матери или ассистента.
У большинства детей 2-го года жизни исследование выполнялось с помощью ригидного эндоскопа «Richard Wolf» (Германия) диаметром 1,9 мм и углом обзора 5 или ринофаринголарингофиброскопом «Otopront» (Германия) (рисЛ), а детям более старшего возраста — ригидными эндоскопами фирмы «Karl Storz» (Германия) и «Азимут» (Россия) диаметром 2,7 мм. с торцевой и 30 оптикой (рис.2). Все эндоскопы при помощи осветительного кабеля соединяются с источником света, в качестве которого используется галогеновый/ксеноновый генератор интенсивного холодного света, позволяющий рассматривать мельчайшие детали.
Нами использовалась трансназальная (прямая) техника эндоскопии: эндоскоп проводился через общий носовой ход по дну полости носа до хоан. С помощью эндовидеостойки изображение транслировалось на экран монитора, а также производилась фото- и видеодокументация на DVD-носитель.
При осмотре полости носа и носоглотки с помощью оптических систем оценивались: состояние носовой перегородки, носовых раковин, носовых ходов, цвет, наличие отека слизистой оболочки носоглотки, форма носоглотки, размер и характер роста аденоидов, предлежание к хоанам или пролабирование их в задние отделы полости носа. Возможность изменения угла зрения эндоскопов позволяла детально оценить состояние глоточных устьев слуховых труб, прикрытие их аденоидными вегетациями. Определялось наличие и расположение трубных миндалин и трубных валиков относительно глоточных устьев слуховых труб. В случае подозрения на рефлюкс носоглоточного отделяемого в глоточное устье слуховой трубы проводилась проба с протарголом 2%, при которой лекарственное вещество вводилось в полость носа, после чего оценивалось направление транспорта окрашенного протарголом секрета, в т.ч. заброс отделяемого в глоточное устье слуховой трубы.
Всем детям в исследуемой группе проводилась акустическая импедансометрия (АИ) с использованием импедансометра GSI 38 AutoTymp фирмы Grason-Stadler (США) (рис.3). Исследование проводилось при первичном обследовании детей с ОСО при условии отсутствия перфорации барабанной перепонки или до выполнения парацентеза. С целью динамической оценки состояния среднего уха и слуховой функции АИ проводилась через 1,2,4,6,8 и, в части случаев, 12 недель после начала настоящего заболевания. АИ не проводилась, если к предполагаемому сроку исследования сохранялось нарушение целостности барабанной перепонки (перфорация или парацентезное отверстие).
Сравнительная оценка результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха
Всем детям, которым был выполнен парацентез, а также имеющим перфорацию барабанной перепонки с помощью стерильного ватного тампона был произведен забор материала для микробиологического исследования отделяемого из среднего уха с целью определения тактики или коррекции антибактериальной терапии. Результаты бактериологических исследований представлены в табл.7.
Как видно из табл.7 рост патогенной микрофлоры отмечен в 89,8% случаев. Лидирующие места в структуре возбудителей острого среднего гнойного отита принадлежали гемолитическому стрептококку (35,2%) и пневмококку (26,6%). Кроме того, рост гемофильной палочки и золотистого стафилококка был отмечен в 10,2 и 11,2% случаев соответственно. Нетипичная для ОСО флора, а именно Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis, была выделена в 2,5% случаев. Микробные ассоциации были выявлены в 3,1% наблюдений.
Всем детям в день обращения начиналась или продолжалась антибактериальная, а также гипосенсибилизиругощая, муколитическая терапия, местное лечение.
Для стартовой терапии использовались антибиотики широкого спектра действия: защищенные и незащищенные аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I-III поколения (цефазолин, цефуроксим аксетил, цефиксим, цефтриаксон, цефтазидим). При наличии в анамнезе указаний на аллергические реакции на препараты пенициллинового ряда использовались антибиотики из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин). Выбор конкретного антибактериального препарата и пути его введения основывался на тяжести настоящего заболевания и данных анамнеза о предшествующем использовании антибиотиков по поводу других инфекционно-воспалительных заболеваний. Длительность антибактериальной терапии в большинстве случаев составляла от 7 до 12 дней. Спектр используемых антибактериальных препаратов представлен в табл.8
Смена антибактериального препарата потребовалась в 13 случаях и была обусловлена клинической неэффективностью проводимой терапии (сохранение гноетечения, лихорадки) и/или данными о резистентности микроорганизма, полученными при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха.
Кроме того, перорально назначались блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I (Тавегил, Супрастин) или II поколения (Зиртек, Кларитин); препараты с прямым муколитическим действием (Флюдитек, Флуифорт).
Местное лечение включало тщательный туалет наружного слухового прохода с целью удаления гнойных масс, препятствующих оттоку патологического отделяемого из среднего уха и проникновению в него лекарственных средств; при наличии сообщения с барабанной полостью посредством перфорации или парацентезного отверстия - использование турунд с гипертоническим раствором, антибактериальных капель (Отофа), при целостной барабанной перепонке - спиртосодержащие средства (Отипакс, левомецитиновый спирт 0,25%, борный спирт 3%) на турундах или в виде капель.
Особое внимание уделялось местной терапии воспаления полости носа и носоглотки. Производились туалет полости носа и носоглотки с использованием изотонических солевых растворов (Аква Марис, Физиомер Маример, Аквалор) и тщательной аспирацией патологического отделяемого; аппликация сосудосуживающих (ксилометазолин 0,05%, нафазолин 0,05%, оксиметазолин 0,025%, Ринофлуимуцил) и топических антибактериальных средств (Изофра, Полидекса с фенилэфрином, протаргол 2%, колларгол 2%).
Широко используемые в настоящее время методы исследования носоглотки у детей не всегда выполнимы и мало информативны. Детям раннего возраста невозможно проведение задней риноскопии, пальцевое исследование носоглотки вызывает крайне негативную реакцию у ребенка и затрудняет его дальнейшее обследование. Рентгенография часто оказывается безрезультатной из-за беспокойного поведения ребенка.
Диагностическая эндоскопия носоглотки была проведена всем детям в исследуемой группе (181 ребенок). Данный вид исследования производился после нормализации самочувствия ребенка и купирования общей симптоматики, т.е. через 1-2 недели после начала заболевания.
У детей с патологией среднего уха является важным оценить не только размер глоточной миндалины, но и состояние глоточных устьев слуховых труб (наличие их обструкции или зияния, рефлюкса отделяемого в слуховую трубу), а также анатомическое взаиморасположение структур носоглотки относительно друг друга.
Эндоскопическое исследование с видеодокументацией проводилось с использованием жестких и гибких эндоскопов. Мы обращали внимание на особенности строения полости носа (носовых раковин, носовой перегородки), размер аденоидов, предлежание их к хоанам или пролабирование в задние отделы полости носа, состояние глоточных устьев слуховых труб, трубных валиков.
