Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Характеристика полипозного риносинусита и основные классификации 9
1.2. Основные представления об этиологии и патогенезе полипозного риносинусита 11
І.З.Клинико-иммунологический статус больных полипозным
риносинуситом 19
1 АОсновные методы лечения полипозного риносинусита 22
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных полипозным риносинуситом, методы исследования и использованные препараты.
2.1 .Общая характеристика обследуемых больных 29
2,2. Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования 33
2.3.ХарактеристикаПолиоксидонияиГепона 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Классификация больных полипозным риносинуситом по клинико-иммунологическим параметрам и их сравнительная характеристика 42
З.1. Критерии классификации больных ПРС 42
3.2.Сравнительная характеристика больных по клиническим признакам 44
3.3. Сравнительная характеристика больных по лабораторным признакам 51
ГЛАВА 4. Классификация больных по степени тяжести полипозного риносинусита и их сравнительная характеристика. , 62
4.1 .Клиническая характеристика ПРС и классификация по степени тяжести 62
4.2.Сравнительная характеристика больных по лабораторным данным 68
ГЛАВА 5. Лечение больных полипозным риносинуситом 72
5.1. Алгоритм лечения 72
5,2.Результаты лечения 83
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105
ПРИЛОЖЕНИЯ
- Характеристика полипозного риносинусита и основные классификации
- Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования
- Критерии классификации больных ПРС
- .Клиническая характеристика ПРС и классификация по степени тяжести
- Алгоритм лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Распространенность полипозного риносинусита (ПРС) среди населения варьирует по данным разных авторов: по данными СВ.Рязанцева - 0,05% [73], по V. Lund - 1 % [124], по данным Г.МЛортенко - 1,3% [62], по R. Mosges - 4% [132]. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу [124].
Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную и нерешенную проблему в современной медицине. В 2002 году создано международное общество ученых, которое будет координировать исследования по проблеме ПРС.
Последние десятилетия ознаменовались интенсивными исследованиями этиологии и патогенеза ПРС. Сформировалось несколько различных концепций развития этого заболевания: теория аллергического развития ПРС [48, 17], инфекционно-аллергического [21, 35, 88], теория инфекционного генеза заболевания [36, 74, 127, 152], грибкового происхождения [105,141], аутоиммунного генеза заболевания [1,66].
Все эти теории в качестве важного звена патогенеза заболевания рассматривают нарушения в иммунной системе. В связи с этим в настоящее время многие авторы уделяют большое внимание вопросам иммунных нарушений при ПРС и различных других формах ринитов [4, 21, 29, 35, 40, 64, 66, 85, 88, 103, 115, 146]. При этом представленные иммунологические данные сильно расходятся у разных авторов. В связи с этим нет ясности в том, нарушение какого звена иммунитета является ведущим при этом заболевании. Определение нарушенного звена иммунитета предоставляет возможность правильного выбора иммуномодулятора, действующего в первую очередь на клеточное, гуморальное звено иммунитета или фагоцитарное звено.
Известно, что ПРС имеет полиморфную картину и протекает по-разному у разных людей, что нашло отражение в различных классификацях: этиопатогенетической (по С.ЛТрофименко [85], RStammberger [148]), гистоморфологической (по С.В.Рязанцеву [75], М.П.Николаеву [48], H.B.Hellquist [116]), клинической (по Г.М.Портенко [162]. Следуя целям нашей работы выявить закономерности иммунных нарушений при ПРС, мы выделили группы больных с атонической, инфекционно-аллергической, смешанной формами ПРС и неаллергической формой ПРС и систематизировали клинико-иммунологические критерии этой классификации.
Все современные виды лечения ПРС оказывают лишь временный эффект. Анализ результатов хирургического лечения показывает, что процент рецидивов достаточно высок - от 17 до 40% [55, 116]. Среди консервативных методов лечения наиболее эффективным является гормонотерапия топическими и системными кортикостероидами [121, 125], подавляющими большинство этапов воспалительной реакции, в том числе эозинофильного воспаления. Недостатками данной терапии являются побочные эффекты и кратковременность результатов. В нашей работе мы попытались провести дифференцированный подход к лечению ПРС и научно обоснованное применение иммуномодуляторов в лечении данного заболевания.
Цель и задачи исследования.
Целью работы явилось: попытаться выделить главное патологическое звено в иммунном ответе и определить наиболее значимые клинико-иммунологические параметры у больных полипозным риносинуситом при выборе оптимального алгоритма лечения.
В соответствии с целью исследования были поставлены и решались следующие задачи:
Изучить особенности клинического течения полипоза носа и околоносовых пазух у больных с атонической, инфекционно-аллергической, смешанной и неаллергической формами ПРС.
Параллельно с клиническими данными изучить и определить наиболее значимые показатели общего и местного иммунитета в группах больных ПРС.
Изучить микробиологическую флору полости носа у больных ПРС.
Изучить гистоморфологические особенности ткани полипов.
Провести сравнительно-сопоставительный анализ клинического течения полипоза носа и иммунологического исследования и попытаться определить ведущее патогенетическое звено в развитии ПРС.
Разработать алгоритм патогенетического лечения, включая периоперационное и профилактическое у больных ПРС.
Изучить действие иммунокорректоров Полиоксидония и Гепона на течение ПРС по динамике клинико-иммунологических показателей.
Научная новизна исследования.
Научной новизной данной работы явилась впервые проведенная систематизация дифференциально-диагностических критериев, на основе которых предложена клинико-иммунологическая классификация ПРС, выделяющая 3 аллергические формы ПРС (атопическую, инфекционно-аллергическую, смешанную) и неаллергическую форму ПРС. Впервые показана диагностическая значимость показателей иммунного статуса, прослеженная в выделенных формах, и подтверждена ведущая роль нарушения иммунитета в патогенезе ПРС. Впервые, согласно выделенным формам ПРС, разработан патогенетический алгоритм консервативного и хирургического лечения, включая периоперационное ведение. Впервые разработаны показания для проведения иммунокоррегирующей терапии Полиоксидонием и Гепоном и показана её эффективность (в 40-90% случаев) по динамике клинико-иммунологических показателей. Разработана новая схема диспансерного наблюдения больных.
Практическая значимость работы.
В работе показано, что комплексное клинико-лабораторное обследование больных ПРС с изучением состояния общего и местного иммунитета позволяет дать правильную оценку состояния больного и согласно предложенным дифференциально-диагностическим критериям позволяет разделить больных ПРС на 4 группы: с атонической, инфекционно-аллергической, смешанной, инфекционной формами ПРС. Разный механизм развития полипоза носа у разных групп больных отражает необходимость в выборе целенаправленной лечебной тактики для каждой группы больных; при атопической форме ПРС - мероприятия по элиминации аллергена и аллерген специфическая иммунотерапия в сочетании с медикаментозным и хирургическим лечением по показаниям; при инфекционно-аллергической - элиминация очага хронической инфекции в сочетании с АСИТ вакцинами, медикаментозным и хирургическим лечением по показаниям; при смешанной форме - все выше перечисленное лечение в комплексе, при неаллергической форме -хирургическое, противовоспалительное и противомикробное лечение. Иммунокоррегирующая терапия Полиоксидонием и Гепоном показана при ПРС и должна проводиться в клинической практике с учетом индивидуальных показателей клинических и иммунологических данных пациентов. Диспансерное наблюдение больных ПРС оториноларингологом совместно с аллергологом позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия и контролировать рост полипов.
Внедрение в практику. Основные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и клинического отделения бронхиальной астмы Института иммунологии МЗ РФ, МНПЦ оториноларингологии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Московского Научно-Практического центра (май, 2000), научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.), на Московском научно-практическом обществе оториноларингологов, открытой научно-практической конференции ЛОР-клиники РГМУ (12.03.04).
Публикации. По теме работы опубликовано 11 работ в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 11,9 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография включает 162 источника, из которых 95 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
Работа выполнялась на базе ЛОР-клиники РГМУ (1-я городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова), отделения бронхиальной астмы ГНЦ Института Иммунологии МЗ РФ.
Характеристика полипозного риносинусита и основные классификации
Полипозный риносинусит (ПРС) - это хроническое заболевание, характеризующееся полиповидными выростами слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, ПРС является, безусловно, актуальной проблемой, волнующей врачей и пациентов, в связи с рецидивирующим и прогрессирующим характером заболевания, требующим неоднократного хирургического вмешательства, осложняющегося гнойными синуситами, бронхиальной астмой и др. Такие симптомы как ухудшение или полная блокада носового дыхания, снижение или отсутствие обоняния, головная боль и состояние хронической гипоксии, значительно снижают качество жизни, а именно, снижают продуктивность труда, учебы, невозможно заниматься спортом и активным отдыхом, затрудняют сон.
Распространенность ПРС среди населения по разным авторам составляет: 0,05% [74], 1% [124], 1,3% [63], 4% [133].
В литературе встречается несколько классификаций ПРС, построенных на основе различных принципов.
Так, Г.М.Портенко [162] представлена клиническая классификация ПРС:
- по распространенности: 1. односторонний 2. двусторонний
- по форме заболевания: 1 .первичный 2. вторичный
- по локализации: 1.решетчатый лабиринт 2.верхнечелюстная пазуха З.сфеноидальная пазуха 4.лобная пазуха 5.сочетанная (гайморо этмоидит, гемисинусит, пансинусит и др.)
- ПО СОДерЖИМОМу ПазуХ 1. ПОЛИПОЗНЫЙ 2.ПОЛИПОЗНО-ГНОЙНЫЙ.
На основе клинико-патогенетических характеристик основана классификация С.Л.Трофименко [85]:
1. системные генетически обусловленные - муковисцидоз, синдром Картегенера;
2. псевдоаллергическое заболевание - «астматическая триада», при которой полипы определяются как аспирининдуцированные;
3. хронический полипозно-гнойный риносинусит, полипы, как правило, односторонние «нейтрофильные»;
4. локальная патология в остиомеатальном комплексе, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса в пазухах и формированию продуктивного процесса в них с развитием осложнения в виде хоанального полипа;
5. хронические инфекционно-зависимые аллергические риносинуситы, конечной стадией которых являются полипозно-аллергические риносинуситы, полипы носа всегда двусторонние, «эозинофильные».
Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования
Комплексное обследование 84 больных включало: обследование оториноларингологом, аллергологом, иммунологом по стандартной схеме с применением следующих лабораторно-инструментальных методов исследования.
Инструментальное исследование включало: рентгенограмму околоносовых пазух с введением рентгеноконтрастного вещества (верографина или омнипака) в верхнечелюстные пазухи при отсутствии противопоказаний, при необходимости компьютерную томографию внутриносовых структур и околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, риноманометрию, R-грамму легких и пневмоманометрию для исследования функции внешнего дыхания по показаниям.
Эндоскопическое исследование проводили эндоскопами фирмы Storz с углом зрения 0, диаметром 4,4 мм; 30, диаметром 4,0 мм и 2,7 мм; 70, диаметром 2,7 мм.
Переднюю активную риноманометрию проводили на риноманометре РС-200 фирмы «Атмос» (Германия).
Функцию внешнего дыхания исследовали на аппарате Eger (Германия).
Лабораторное исследование включало: общеклинический анализ крови (особое внимание обращали на количество эозинофилов, признаки воспалительной реакции), мочи, биохимический анализ крови, цитологическое исследование мазков из полости носа и мокроты с определением степени активности воспалительного процесса.
Биопсийный материал, полученный в результате хирургических вмешательств, исследован гистологически (на кафедре патологической анатомии л/ф РГМУ). Изготовлялись срезы толщиной 7-9 мкм, окрашивались гематоксилином и эозином, просматривались в микроскопе.
Микробиологическая диагностика мазков из полости носа и бронхиальной мокроты осуществлялась в лабораториях 1ГКБ, Института иммунологии и диагностического центра «АМИКО». Оценка результатов производилась из расчета числа колоний в единице исследуемого материала. Клиническая оценка патогенносте микроорганизма соответствовала степени разведения материала, превышающей условно принятую норму: для S.aureus 102, S.epidermidis, S.viridans 104, S.pneumoniae, S.naemolyticus, S.pyogenes, H.influenzae 10 -10 , N.perflava, N.subflava 104, E.coli, K.pneumoniae, P.vulgaris, Enterobacter, Citrobacter 103, P.aerugenosa 101, F.necrophorum 101-102, C.albicans 103.
Проводилось вирусологическое исследование: в назальном смыве методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялись фрагменты генома вируса простого герпеса фагогруппы 1 (HVS-1), цитомегаловируса (CMV), микробов рода хламидии (C.pneumonia), микоплазмы (M.pneumonia). Результат выражался качественным методом. Реакция считалась положительной при регистрации прибором флуоресценции, при отсутствии детекции флуоресценции результат считался отрицательным. Для данного анализа использовался ДНК-детектор «Джин» и диагностические наборы фирмы «ДНК-Технология» (Москва).
Критерии классификации больных ПРС
Как было отмечено выше, целью настоящего исследования явилось изучение клинических и иммунологических параметров у больных ПРС. Согласно цели для удобства анализа иммунологических данных была разработана классификация ПРС на основе дифференциально-диагностических критериев, представленных в таблице 3.
Классификация БА представлена по А.Д. Адо и ILK, Булатову (1969); диагностика аллергических ринитов производилась согласно методическим стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы (2000); деление АР на неинфекционно-аллергический (атопический) и инфекционно-аллергический осуществлено согласно классификации Н.Д.Беклемишева (1968) и С.Л.Трофименко (2001).
В соответствии с результатами тестирования по выше перечисленным критериям определились группы больных с атомической, инфекционно-аллергической, смешанной и неаллергической формами ПРС (рис. 5).
Из рисунка видно, что подавляющая часть больных - 80 чел. (95%) -сенсибилизированы к различным аллергенам, и лишь у 4 чел. (5%) каких-либо данных за аллергию не выявлено.
В дальнейшем для удобства работы выделенные группы обозначались как 1,2,3,4 клинические группы.
Согласно задачам данной работы в дальнейшем были изучены клинико-лабораторные данные у пациентов по выделенным группам.
.Клиническая характеристика ПРС и классификация по степени тяжести
В предыдущей главе был изучен ПРС с клинико-иммунологических позиций. Целью данной главы явилось распределение больных по степени тяжести клинического течения ПРС, изучение корреляции между клиническим течением ПРС, сопутствующей патологией и характером изменения иммунологических показателей.
Жалобы больных ПРС разноплановы, но ведущими были жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение заложенности носа, вьщеления из носа, приступы чихания, снижение или отсутствие обоняния. При обострении заболевания больные отмечали усиление всех симптомов, особенно приступов чихания и выделений из носа слизистого и слизисто-гнойного характера. Большинство больных обращало внимание на головную боль, общую слабость, недомогание, снижение работоспособности.
В анамнезе больные отмечали частые простудные заболевания, что нередко служило причиной очередного рецидива заболевания. Так, у 45 пациентов (54%) развитию полипозного процесса предшествовала затянувшаяся ОРВИ. После очередной вирусной инфекции у больного длительно сохранялось затруднение носового дыхания, отмечались приступы чихания.
Риноскопически не представляло большого труда поставить диагноз ПРС по наличию полипозных образований в носовых ходах и/или слизистой оболочке носовых раковин. Вид слизистой оболочки носил полиморфный характер и зависел от наличия и степени выраженности воспаления: от легкой отечности в области нижних носовых раковин до диффузного отека по всем стенкам полости носа; окраска встречалась бледно-розового, цианотичного, розового, красно-бурого оттенков, равномерная или пятнистая.
Характер воспалительных изменений в полости носа различался у больных ПРС. Гнойно-полипозные формы синусита по данным осмотра и по анамнестическим данным имелись у 27% больных ПРС, причем у некоторых больных обострение гнойного процесса отмечалось редко (1-2 раза в жизни), у других больных - часто (до нескольких раз в год).
Степень выраженности воспалительного процесса значительно различалась у больных на момент обращения и характеризовалась как слабое воспаление (0-1 балл), умеренно выраженное воспаление (2-3 балла), выраженное воспаление (4-5 балла). Клиническими показателями степени выраженности воспаления были частота приступов чихания, выраженность зуда в носу, количество выделений из носа, степень назальной обструкции и нарушение функции обоняния. Риноскопическими признаками явились выраженность отека слизистой оболочки и распространенность отека по стенкам полости носа, степень изменения окраски.
Алгоритм лечения
Перед выбором лечебной тактики больных ПРС были выделены все основные патогенетические моменты заболевания, на которые последовательно были направлены лечебные мероприятия.
Результаты исследований показали, что у больных ПРС в 95% случаев имелась сенсибилизация к аллергенам, имелись сопутствующие аллергические заболевания, хронические инфекционные заболевания, увеличение степени бактериальной, вирусной и грибковой обсемененности полости носа, снижение активности иммунной системы.
В связи с этим лечебные мероприятия были направлены на:
1.противоаллергическое лечение (элиминация аллергена, аллерген специфическая иммунотерапия, антигистаминные, антилейкотриеновые препараты)
2.лечение хронических инфекций (выявление и санация очагов хронической инфекции, лечение персистирующей инфекций)
3.коррекция иммунитета
4.хирургическую или медикаментозную полипотомию.
Порядок действий определялся формой ПРС, степенью тяжести и осуществлялся по составленному нами поэтапному алгоритму лечения (см. схему).
Первым этапом лечения при наличии сенсибилизации у больного была элиминация аллергена. Тяжесть аллергического заболевания и динамика его развития напрямую связаны с концентрацией аллергенов в окружающей среде. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность симптомов (заложенности носа, ринореи, зуда) и потребность в медикаментозном лечении. Для проведения элиминационных мероприятий необходимо выявить наиболее значимые аллергены, знать их особенности и методы устранения.
