Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1: Современное представление проблемы хронического тонзиллита 14
1.1. Актуальность проблемы хронического тонзиллита 14
1.2. Анатомо-физиологические особенности небных миндалин и их роль в организме человека 16
1.3. Этиология и патогенез хронического тонзиллита 24
1.4. Морфологические и функциональные изменения при хроническом воспалении небных миндалин 27
1.5. Методы лечения хронического тонзиллита 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных больных 48
і 2.2. Оториноларингологический осмотр 49
2.3. Исследование функциональной активности небных , миндалин 50
2.4. Исследование функционального состояния вегетативной і нервной системы ^... 52
2.4.1. Ритмокардиография 52
! 2.4.2. Пупиллометрия 54
2.5. Морфологическое исследование 56
2.6. Методы лечения 57
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты первичного обследования больных хроническим тонзиллитом 59
3.1. Клиническая характеристика больных до лечения 59
3.2. Результаты исследования функциональной активности | небных миндалин 61
3.3. Строение небных миндалин до лечения растворами 1 мирамистина 70
3.4. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 78
3.4.1. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма и вегетативного тонуса 78
3.4.2. Результаты исследования зрачковых реакций 88
ГЛАВА 4. Оценка эффективности лечения і хронического тонзиллита исследуемыми растворами 90
4.1. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина 91
4.1.1. Динамика клинической картины 91
4.1.2. Динамика функциональной активности небных миндалин 91
4.1.3. Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,01% раствором мирамистина 94
4.2. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин 0,05% раствором мирамистина 97
4.2.1. Динамика клинической картины 97
4.2.2. Динамика функциональной активности небных миндалин 97
4.2.3. Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,05% раствором мирамистина 101
4.3. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин раствором фурацилина(1:5000) 103
4.3.1. Динамика клинической картины 103
4.3.2. Динамика функциональной активности небных миндалин 104
ГЛАВА 5. Динамика показателей функционального состояния вегетативной нервной системы 107
5.1. Динамика показателей ритмокардиографии после лечения 106
5.2. Динамика показателей пупиллометрии после лечения 115
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов и их оценка 116
6.1. Оценка клинического эффекта после курса лечения у больных хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом 117
6.2. Динамика функциональной активности небных миндалин на фоне проводимого лечения 120
6.3. Морфологические изменения ткани небных миндалин после применения растворов мирамистина в различных концентрациях 123
6.4. Динамика показателей ритмокардиографии и пупиллометрии на фоне проводимого лечения у больных хроническим неспецифическим компенсированным и декомпенсированным тонзиллитом 126
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Литература
- Анатомо-физиологические особенности небных миндалин и их роль в организме человека
- Исследование функционального состояния вегетативной і нервной системы
- Строение небных миндалин до лечения растворами 1 мирамистина
- Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,01% раствором мирамистина
Введение к работе
Методам диагностики и лечения хронического тонзиллита посвящены многочисленные исследования, но несмотря на это, удельный вес хронического тонзиллита и его осложнений в общей патологии не снижается [60, 75. 123] и составляет около 15% [107,128]. Вопрос о целесообразности I удаления небных миндалин на той или иной стадии хронического тонзиллита остается открытым из-за отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностики этого заболевания.
Тенденция к применению органосохраняющих методов лечения обоснована способностью небных миндалин как иммунокомпетентного органа обеспечивать первую линию защиты при внедрении антигенов через верхние дыхательные пути и выполнять антиген представляющую функцию в организме для более быстрого иммунного ответа при повторной встрече с антигеном. Обнаруженная в последние годы полиэтиологичность заболевания [26, 28] позволяет высказать предположение о том, что лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на элиминацию из глубины лакун всех видов патогенных возбудителей и ликвидацию иммунопатологии.
Токсическое действие микроорганизмов приводит к угнетению окислительно-восстановительных процессов в миндалинах, происходящих при участии ферментов. Недостаточность ферментной системы оказывает влияние на трофику лимфаденоидной ткани; изменения нервного аппарата усиливают вызванные хроническим воспалением функциональные расстройства и структурные изменения миндалин, усугубляют нарушения их барьерной функции. Учитывая, что антибактериальные препараты, используемые для элиминации микроорганизмов, сами обладают цитостатическим и иммуносупрессивными свойствами [39], возникает необходимость подбора препаратов, осуществляющих санацию небных миндалин и восстанавливающих их защитную функцию. Препаратом выбора, способным оказывать антибактериальное, противовирусное, противогрибковое и иммуномодулирующее действие, является мирамистина, относящийся к группе катионных синтетических поверхностно-активных веществ. В оториноларингологии проводилась оценка эффективности j лечения мирамистином таких заболеваний как хронический фарингит [87], острый и хронический гайморит [49]. При этом была подтверждена его безопасность, достаточная антибактериальная эффективность в отношении основной гаммы патогенной флоры, вызывающей заболевания ЛОР-органов. В исследованиях также было показано, что применение мирамистина способствует нормализации исследованных показателей местного иммунитета. Проводились исследования по влиянию различных концентраций этого препарата на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов [65]. Данные о клинической эффективности мирамистина при лечении хронического тонзиллита отсутствуют. і До настоящего времени актуальным остается вопрос о диагностике хронического тонзиллита и выборе тактики лечения. Имеющиеся в распоряжении диагностические признаки обладают субъективизмом и не могут быть оценены количественно. Единственным объективным диагностическим тестом, который может выражаться количественно, является оценка функциональной активности небных миндалин. Учитывая наличие при хроническом тонзиллите повышенной проницаемости тканей небных миндалин, изменения их нервного аппарата и, вследствие этого, наличие раздражающего воздействия на вегетативную нервную систему и тонзиллокардиального рефлекса, нами предложена оценка состояния вегетативной нервной системы по данным ритмокардиографии и пупиллометрии для оценки эффективности консервативного лечения.
В последние десятилетия возрос интерес к лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками. Исследователи все чаще обращают внимание на строение и функции разных миндалин в составе глоточного лимфоидного кольца как органов, формирующих иммунный барьер слизистых оболочек и, одновременно, резервуар очаговой хронической инфекции [14, 121, 145]. Последнее обстоятельство обусловливает проведение комплексных, клинико-морфологических исследований небных миндалин при хроническом тонзиллите.
Анатомо-физиологические особенности небных миндалин и их роль в организме человека
Анатомо-физиологические особенности небных миндалин и их , роль в организме человека Небные миндалины являются частью большой лимфоидной системы организма и входят в состав лимфоидного глоточного кольца, описанного Н.И. Пироговым (1859) и Waldeyer (1884). Небные миндалины парные, располагаются в миндаликовой ямке, которая представляет собой углубление ! ]\кежду расходящимися книзу небно-язычной дужкой спереди и небно-глоточной дужкой сзади.
В них различают псевдокапсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. По данным К.А. Орлеанского (1934) [90] над небной миндалиной обычно имеется гладкостенная небольшая надминдаликовая ямка. У верхней стенки этой ямки иногда виден небный карман, достигающий глубины 1,5-2 см, в стенке которого может находиться небная долька миндалины. Форма миндалины овоидная. В отличие от других миндалин глотки, небные имеют многочисленные (15-20) каналы, которые называются лакунами (криптами), последние начинаются, как правило, на внутренней поверхности, проникают вглубь миндалины и заканчиваются слепо, иногда сообщаются между собой. В лакунах можно обнаружить скопления серозно-слизистого экссудата с примесью лимфоцитов, эпителиальных клеток, микроорганизмов.
1 Свободная (зевная) поверхность миндалин, а также стенки крипт выстланы многослойным плоским эпителием, который служит первым барьером на пути антигенов. На свободной поверхности миндалин насчитывается 6-10 рядов клеток, а в глубине крипт меньше. В криптах эпителий может вообще отсутствовать, что способствует выраженной активности иммуногенеза в миндалинах. Базальная мембрана поверхностного слоя непрерывна, в области крипт она прерывается. При исследовании ультраструктуры базальной мембраны было установлено, что эта мембрана пронизана многочисленными порами диаметром 0,5-20 мкм, через которые свободно мигрируют клетки и к которым близко подходят перфорированные синусоиды (гемокапилляры) диаметром 20-40 мкм, окруженные коллагеновыми фибриллами [121].
С помощью иммуногистохимического метода при использовании антител к кератину было установлено, что инфильтрация лимфоцитов в эпителий крипт небных миндалин способствует изменениям содержания кератина в эпителиальных клетках. Макромолекулярный кератин является основой цитоскелета, регулирующего форму, гибкость и напряжение эпителиальных клеток. Очень близко к эпителию располагаются кровеносные капилляры, что обеспечивает тесный контакт ткани эпителия с экстракапсулярными иммуноглобулинами.
Наружная поверхность небной миндалины покрыта плотной соединительнотканной оболочкой, через которую проходят сосуды і псевдокапсулой, которая является частью щечно-глоточной фасции [153]. От капсулы отходят вглубь миндалины соединительнотканные тяжи, которые делят ее на дольки. «Капсула» миндалины образована преимущественно коллагеновыми волокнами, в ней обнаружены также пучки мышечной ткани, прослеживаемой в пределах трабекул, сокращение которых, возможно, способствует опорожнению крипт от содержимого. Строма небных миндалин і представлена септотяжами или трабекулами.
Паренхима небных миндалин представлена диффузной лимфоидной тканью и расположенными в ней плотнолежащими скоплениями клеток лимфоидными узелками. Лимфоидная ткань состоит из ретикулярной стромы и расположенных в ее петлях различной величины лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и других клеток. A. Fioretti [172] и Н.М. Хмельницкая [144] в качестве анатомической единицы выделяют в небной миндалине «криптолимфон» в состав которого входят: 1) просвет крипты; 2) ее эпителиальная выстилка, инфильтрированная лимфоцитами, над одним лимфоидным узелком; 3) вторичный лимфоидный узелок, состоящий из лимфоцитов, с мантией полулунной формы, обращенной к эпителию крипты, и светлым центром (центром размножения); ! 4) лимфоретикулярная ткань (диффузная лимфоидная) между криптой и лимфоидным узелком с располагающимися в ней посткапиллярными і I венулами, через стенки которых происходит миграция лимфоцитов. Четких границ у криптолимфона нет.
Наличие узелков возле крипт и обилие кровеносных сосудов отражают морфофункциональные особенности миндалин. Именно в области і эпителиального покрова миндалин и, особенно, рядом с криптами осуществляется наиболее интенсивное взаимодействие антигена и лимфоидной ткани миндалины, направленное на обеспечение как местной, так и общей защиты. Диаметр лимфоидных узелков [121] без центра размножения - 61-818 мкм. Лимфоидные узелки с центром размножения в 3-4 раза крупнее. Более крупные центры размножения имеются у узелков, находящихся возле эпителия, покрывающего свободную (зевную) поверхность небной миндалины. Мантия узелка толще на стороне, обращенной в сторону эпителия.
Исследование функционального состояния вегетативной і нервной системы
Для комплексной объективной оценки степени адаптации и вегетативных показателей использовался метод ритмокардиографии. і Известно, что хронический воспалительный процесс в небных миндалинах способен вызывать реакции со стороны ВНС и сердца, а также оказывать влияние на адаптационные возможности организма. В качестве индикатора адаптационно-приспособительных реакций организма можно использовать і показатели, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы. Универсальной реакцией организма в ответ на любую нагрузку является изменение ритма сердечных сокращений.
Для количественной оценки рассчитываются статистические і показатели, которые отражают определенные свойства распределения кардиоинтервалов на дискретном участке изучения сердечного ритма. Применение РКГ позволяет судить о влиянии вегетативной нервной системы на регуляцию синусового ритма и оценить функциональное состояние ВНС. Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма і і производили с помощью медицинской диагностической системы «В А ЛЕНТА», разработанной НЛП «НЕО».
Диагностическая система «ВАЛЕНТА» позволяет проводить і компьютерный анализ ритмокардиограмм, которые представляют собой і і ! I диаграмму длительности ряда последовательных интервалов RR на электрокардиограмме (ЭКГ).
Для проведения исследования пациенту накладывали электроды для регистрации ЭКГ в стандартных отведениях. Электроды через аналого цифровой преобразователь соединялись с компьютером IBM PC /AT 486. Во j время исследования на мониторе отображалась ЭКГ во II отведении, ритмограмма и частота сердечных сокращений (ЧСС) в данный момент І времени. j Исследование проводили в положении «лежа» после 15-минутного отдыха. Построение РКГ осуществляли по записи 400 кардиоинтервалов (интервалов RR) во II стандартном отведении ЭКГ. Во время записи исключалось воздействие каких-либо раздражающих факторов, обследуемому запрещалось разговаривать. Перед началом записи РКГ измеряли АД. Запись вели в режиме «РКГ ПРОБЫ». После регистрации 200 кардиоинтервалов в положении «лежа» запись прерывали, и переводили испытуемого в вертикальное положение, после чего измеряли АД и записывали еще 200 кардиоциклов. Анализ РКГ осуществлялся по гистограммам распределения интервалов RR во времени, волновой структуре ритма сердца, статистическим и комбинированным характеристикам синусового ритма сердца. Методом статистических оценок определялись мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), индекс напряжения (ИН), СКО всех RR-интервалов, показатель pRR50 (количество RR-интервалов, различающееся более чем на 50 мсек, деленное на общее число ! RR-интервалов). Спектральным методом определяли быстрые волны (БВ), медленные волны малого периода (МВ2) и медленные волны большого і периода (MB 1).
Функциональное состояние вегетативной нервной системы изучали с помощью комплексного анализа вегетативного тонуса и вегетативной реактивности.
Вегетативный тонус (ВТ) отражает работу вегетативных нервных регуляторных аппаратов, направленную на поддержание метаболического равновесия организма в состоянии покоя. За исходный вегетативный тонус принимали стабильные характеристики вегетативной нервной системы в период расслабленного бодрствования. ВТ оценивали как «нормальный», «повышенный» или «пониженный». і
Вегетативная реактивность (ВР) представляет собой комплекс ответных вегетативных реакций на внешние и внутренние раздражения. Для і оценки ВР использовали активную ортоклиностатическую пробу.
Наблюдаемые при этом реакции расценивали как «нормэргические», «гипоэргические» или «гиперэргические».
Строение небных миндалин до лечения растворами 1 мирамистина
Строение небных миндалин до лечения растворами мирамистина Свободная поверхность небной миндалины очень неровная, содержит множество углублений - миндаликовые ямки. Они продолжаются в толщу вещества миндалин в виде щелей разной ширины - миндаликовых крипт (ем. рис.4). Свободная поверхность миндалин нередко покрыта экссудатом, і который содержит разные клеточные элементы, в том числе лимфоциты и эпителиоциты. Крипта также нередко содержит экссудат и клетки в разном количестве. Эпителиальный покров миндалины разрыхлен в разной степени, содержит лимфоидные элементы. Капсула миндалины имеет разную толщину и плотность в зависимости от содержания и толщины пучков коллагеновых волокон. От капсулы в толщу вещества миндалины отходят і трабекулы разной толщины и плотности, они нередко анастомозируют.
Вместе с трабекулами в миндалину входят сосуды. Вокруг их стенок в і первую очередь сосредоточены пучки коллагеновых волокон. Они распространяются в веществе миндалины вдоль трабекулярных сосудов. Трабекулы с сосудами чаще всего входят в промежутки между криптами. Окружающая их соединительная ткань также служит местом сосредоточения коллагеновых волокон. Трабекулярные сосуды имеют широкий просвет, ширина микрососудов в веществе миндалины неодинакова на их протяжении (см. рис.5, 6). Чем больше выражен фиброз небных миндалин, тем меньшую площадь среза занимает лимфоидная ткань. Вокруг и вдоль стенок кровеносных сосудов, в первую очередь трабекулярных, могут располагаться в разном количестве тучные клетки, иногда - эозинофилы. В паренхиме і ! тучные клетки встречаются гораздо реже и в гораздо меньшем количестве, I обычно они находятся около микрососудов (рис. 7). Эозинофилы были і обнаружены в случае с сильно выраженным фиброзом. Количество тучных клеток при этом также большое, они составляют значительные перивазальные скопления в трабекулах миндалин. Сосуды имеют широкий просвет, ширина микрососудов неодинакова на их протяжении.
Паренхима небной миндалины состоит из лимфоидных узелков и межузелковой лимфоидной ткани. Лимфоидные узелки обычно располагаются около свободной поверхности миндалины, вдоль ее крипт.
Нередко лимфоидные узелки были размещены в 2 ряда. Лимфоидные узелки обычно имели герминативные центры. Размеры узелков были неодинаковы (см. табл. 11). Примерно 40% из них имели диаметр 100-240 мкм (мелкие), около половины узелков - 250-400 мкм (средние), 10% узелков - до 900 мкм (крупные). Увеличение размеров лимфоидных узелков происходило за счет герминативных центров: гиперплазированные узелки имели в 1,5-2,7 раза і больший диаметр и в 2,5-7,3 раза большую площадь, чем большинство узелков, а их герминативные центры - в 1,9-3,6 раза больший диаметр и в 3,5-12,6 раза большую площадь, на них приходится 46% всей площади і мелких, 64% площади средних и до 80% крупных узелков. Мелкие узелки обычно имели округлую форму, средние узелки - округлую или овальную, крупные узелки могли иметь эллипсовидную форму, причем наибольший диаметр был параллелен свободной поверхности миндалины. Вещество в герминативном центре крупных узелков заметно разрыхляется, содержит много дегенерирующих и мало лимфоидных клеточных элементов. Мелкие лимфоидные узелки сосредоточены в толще миндалины, около дна широких крипт или вокруг узких крипт. Средние и особенно крупные узелки сосредоточены около свободной поверхности миндалины, миндаликовых ямок, широких крипт. Таким образом, чрезмерная антигенная стимуляция обуславливает не просто избыточный рост лимфоидных узелков около свободной поверхности миндалин, но и в толщине их паренхимы. Этому могло способствовать ухудшение ее питания в связи с фиброзом, который і сопровождается сдавлением микрососудов в межузелковой лимфоидной ткани. В лимфоидных узелках отмечается расширение кровеносных капилляров и посткапилляров (см. рис. 5, 6).
Клеточный состав небных миндалин при хроническом тонзиллите был неодинаков у больных с разной степенью выраженности фиброза в миндалине. Особенно заметны различия при сравнении крайних вариантов ее строения (см. табл.12, 13). Общее количество лимфоцитов в межузелковой лимфоидной ткани при сильном фиброзе было в 1,4-1,5 раза меньшим, чем при слабом фиброзе, в том числе средних лимфоцитов - в 1,3-1,4 раза меньше, а в герминативных центрах лимфоидных узелков - в 1,3-1,4 раза и в ,4-1,5 раза, соответственно.
Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,01% раствором мирамистина
Проводилось морфологическое исследование удаленных небных миндалин больных хроническим неспецифическим декомпенсированным тонзиллитом. До удаления проводилось промывание правой небной миндалины 0,01% раствором мирамистина, левой - раствором фурацилина.
Анатомическое строение и гистоструктура небной миндалины после курсовой обработки 0,01% раствором мирамистина не изменились. В частности, сохранились признаки фиброза, двухрядное размещение полиморфных лимфоидных узелков, гиперплазия части из них.
Клеточный состав небной миндалины после обработки 0,01% раствором мирамистина претерпел определенные изменения (см. табл. 23, 24). Эозинофилы не были обнаружены. Тучные клетки местами сохранялись около трабекулярных сосудов, но их число уменьшилось. В межузелковой іимфоидной ткани общее количество лимфоцитов немного увеличилось, но это изменение было незначительным, и статистически недостоверным (при оценке по критерию Стьюдента) На контрольном уровне остались число плазмоцитов и макрофагов. Количество базофилов уменьшилось вдвое. Более существенные сдвиги в клеточном составе были выявлены в герминативных центрах лимфоидных узелков. Общее количество лимфоцитов, а также малых и средних лимфоцитов в них также не изменилось, а число бластов увеличилось в среднем на 11%, макрофагов - на 21%, митотически делящихся клеток - на 45%. Одновременно, количество дегенерирующих клеток уменьшилось на 17%.
Таким образом, паренхима небной миндалины практически не изменилась. Отмечается активация герминативных центров лимфоидных узелков, очевидно, в связи с усилением макрофагальной реакции. Результаты морфологического исследования представлены в табл. 23 и 24.
Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин 0,05% раствором мирамистина
Динамика клинической картины Методом промывания лакун небных миндалин 0,05%) раствором мирамистина пролечено 30 человек, страдающих хроническим і неспецифическим компенсированным тонзиллитом. В результате проведенного лечения 70% пациентов отметили субъективное улучшение самочувствия. Незначительные боли и дискомфорт в горле после лечения сохранились у 13,3% пациентов, неприятный запах изо рта после лечения никто не отмечал. При оценке объективных признаков хронического тонзиллита уменьшение размеров небных миндалин наблюдалось в 73,3%) случаев, уменьшение гиперемии у 35%) больных. Гнойно-казеозные пробки после лечения сохранились у 10% пролеченных больных. При оценке сроков наступления клинического улучшения было выявлено, что субъективное улучшение самочувствия у большинства пациентов наступало на 5-й день после начала лечения, неприятный запах исчезал на 3-й день, то есть на 2 дня раньше, чем при применении 0,01% раствора мирамистина. Исчезновение гнойно-казеозных пробок и уменьшение миндалин в размерах наблюдалось на 5-й день после начала курса лечения. На 9-й день после начала терапии уменьшалась гиперемия небных дужек, что на 2 дня позже, чем в 1-й группе.
При исследовании ФАНМ среди пациентов 2-й группы коэффициент «К» со значениями больше 10 наблюдался у 16,7%), коэффициент «К» со значениями меньше 10, соответственно, у 83,3% больных хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом. У больных с изначальными значениями коэффициента «К» более 10 после лечения наблюдалась тенденция к снижению количество лимфоцитов в смыве в среднем на 61,0±16,0%, и в большинстве случаев был достигнут уровень, характерный для «спокойного» состояния небных миндалин. Однако на фоне уменьшения общего бактериального обсеменения лакун небных миндалин произошло увеличение десквамации эпителия в среднем на 73,0%. Уровень бактериального обсеменения уменьшился в 6,5 раз. Среднее значение і коэффициента «К» возросло до 42,0±11,2.
В группе больных со значениями коэффициента «К» меньше 10 до лечения наблюдалось снижение количества лимфоцитов в смывах, повышенная десквамация эпителия на фоне еще более повышенного бактериального обсеменения. После проведенного лечения наблюдалась тенденция к незначительному увеличению количества лимфоцитов в смывах в среднем на 16% по сравнению с исходным уровнем, при этом десквамация эпителия увеличилась на 62%. Уровень бактериального обсеменения уменьшился в 5,2 раза. Значение коэффициента «К» увеличилось до 21,3±7,2. Динамика функциональной активности небных миндалин после консервативного лечения 0,05% раствором мирамистина представлена в табл. 25.
Таким образом, после лечения в обоих подгруппах наблюдалось увеличение десквамации эпителия; прирост количества лимфоцитов был меньше, чем в 1-й группе.
Наблюдалось значительное уменьшение бактериального обсеменения. При микробиологическом исследовании содержимого лакун небных миндалин после лечения БГС выявлен только у 5,2% ранее инфицированных им больных, золотистый стафилококк - у 21,4%. Пневмококк и гемофильная палочка при повторном исследовании не были выявлены ни в одном случае. Дрожжеподобные грибы рода Candida при повторном исследовании сохранились у 33,3% ранее инфицированных пациентов.
