Введение к работе
Актуальность проблемы: В аспекте анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных вмешательств пациенты пожилого и старческого возраста представляются особой группой, что определено, с одной стороны -инволюционными процессами, с другой стороны - фоном имеющихся заболеваний. Синергизм этих факторов имеет своим следствием значительное снижение функциональных резервов и создаёт неблагоприятный фон как при проведении анестезии, так и в послеоперационном периоде. Использование общей анестезии, до настоящего времени являющейся методом выбора в данной клинической ситуации, сопряжено с негативным влиянием на витальные функции, а эффекты постмедикации как следствия глубокой центральной блокады в значительной степени осложняют течение послеоперационного периода (К. А. Цыбырне и Г. Л. Кравчик, 1984; Davenport Н. Т., 1983). Следствием указанной ситуации является повышенная летальность пожилых пациентов как во время обширных полостных вмешательств, так и в послеоперационном периоде [Kraas Б., Schuvermann R., 1979]. Поэтому в качестве альтернативного метода при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых представляется перспективным использование эпидуральной анестезии, позволяющей значи- " тельно улучшить результаты хирургического лечения (Н. А. Боровских, 1993, W. R. Ко, 1994).
Однако при использовании эпидуральной блокады как базиса анестезии при обширных полостных вмешательствах у пожилых больных сохраняются нерешенными проблемы гемодшшшческнх осложнений и оптимизации нейровегетативного торможения (В. А. Светлов, С. П. Козлов., 1995; I. Ianchulev, Е. Ianev 1991, С. Elmas, Y. Elmas, 1989). Распространённые в настоящее время пути решения этих проблем: увеличение полемической инфузионной нагрузки, использование адреномиметиков в вазоконстрикторной дозировке, методика «step by step» недостаточно эффективны и безопасны для профилактики неуправляемой гипотонии у пожилых пациентов; увеличение дозы общих анестетиков для оптимизации нейровегетативного торможения при полостных операциях во многом лишает эпидуральную блокаду её главного преимущества - сохранения интегративной активности ЦНС. С другой стороны, имеются теоретические предпосылки и определенный клинический опыт оптимизации анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады. Предполагаемый путь решения вышеуказанных проблем основан на современных патофизиологических представлениях о механизмах адаптации к десимпати-зации и возможности обеспечения нейровегетативиой стабильности методикой ганглионарной блокады без гипотонии (И. П. Назаров и соавт., 1981; М. И. Неймарк, И. Д. Райкин, И. Д. Меркулов, 1994). Однако число наблюдений ограничено, отсутствует теоретическое обоснование и методологическое оформление предлагаемого анестезиологического обеспечения.
Таким образом, несмотря на большой интерес к использованию эпидуральной блокады для обеспечения обширных полостных операций у больных пожилого возраста, остаются во многом нерешёнными проблемы, связанные с обеспечением безопасности проведения оперативных вмешательств: профилактика гемодинамических осложнений н оптимизация нейровегетативного торможения в схеме анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады. Исходя id указанных проблем, были сформулированы цели и задачи исследования:
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать и внедрить оптимальный вариант сбалансированной регионарной анестезин на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста.
-
Разработать эффективный метод профилактики гемодинамических осложнений высокой эпидуральнои блокады;
-
Найти пути оптимизации нейровегетативной блокады в условиях сбалансированной регионарной анестезии;
-
В клиническом исследовании провести сравнительное изучение показателей гемодинамики и дыхания, маркеров операционного стресса, особенностей течения ближайшего послеоперационного периода при использовании различных вариантов сбалансированной анестезии во время обширных абдоминальных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста;
-
Дать практические рекомендации по клиническому применению исследуемого варианта сбалансированной регионарной анестезии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработан и апробирован новый вариант анестезиологического пособия при обширных абдоминальных вмешательствах, сочетающий в себе высокую эффективность защиты от операционного стресса и увеличение резервов витальных функций при минимальном влиянии на функции ЦНС.
Впервые исследована динамика изменений витальных функций организма при длительных полостных оперативных вмешательствах у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях сочетания эпидуральнои анестезии и предшествующего ей во времени развития ганглионарного блока без гипотонии.
Проведено сравнение показателей жизненно важных физиологических функций, маркеров операционного стресса, а также течения послеоперационного периода при различных вариантах сбалансированной анестезин.
Разработан и внедрен в клиническую практику доступный, эффективный и безопасный метод сбалансированной регионарной анестезин для обеспечения длительных обширных абдоминальных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста.
В работе показано, что исследуемый вариант сбалансированной регионарной анестезии обеспечивает высокий уровень защиты от операционного стресса, превосходящий другие распространенные в настоящее время варианты анестезиологического пособия, при минимальной медикаментозной депрессии центральной нервной системы.
Гемодинамическая стабильность достигалась применением в схеме развития эпидуралыгого блока техники ганглионарной блокады без гипотонии, основанной на использовании эффектов высокоселективного адреномиметика, дозирующих устройств и возможностей современного мониторинга. Исследуемый вариант анестезиологического пособия вызывал благоприятные изменения показателей кардиореспираторной системы и микроциркуляции. Удалось достигнуть шгграоперашюшюго улучшения биомеханики дыхания и вентиля-ционно-перфузионных взаимоотношений, нашедшее отражение в показателях спирометрии, механических свойств легких и КОС. Отказ от интраоперацион-ного использования миорелаксантов (использование сегментарной мисплепш, индуцированной эпидуральнои блокадой), создавал удовлетворительные условия для хирургических манипуляций, обеспечил ранний перевод пациентов на спонтанную вентиляцию. Пробуждение больных и течение послеоперационного периода характеризовались благоприятной динамикой - быстрое и комфортное для пациента пробуждение, значительное сокращение времени продленной ИВЛ, ранняя экстубация, нивелирование послеоперационной мышечной гиперактивности, выраженная анальгезия области операции, ранняя акти-
визация пациентов и восстановление перистальтической активности желудочно-кишечного тракта.
Работа выполнена в соответствии с планом научных работ кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, в период обучения в заочной аспирантуре на указанной кафедре. Номер государственной регистрации - 01930007675.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Исследуемый вариант сбалансированной регионарной анестезии используется при обеспечении обширных полостных вмешательствах у больных высокого операционного и анестезиологического риска в Главном клиническом военном госпитале Федеральной пограничной службы РФ.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, список которых приведён в конце автореферата.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертационная работа представлена на 127 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 2 частей, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 литературных источников (110 отечественных, 57 зарубежных). Полученные в ходе исследования результаты представлены в 20 таблицах, 3 рисунках.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА имени И. М. Сеченова 20 февраля 1998 года.
