Введение к работе
Актуальность проблемы:
Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике - это специфическое направление в медицине, позволяющее расширить показания к проведению лечебной помощи и диагностическим манипуляциям в амбулаторных условиях, что в свою очередь способствует снижению отрицательного влияния «госпитализации» на психоэмоциональное состояние больного, позволяет уменьшить экономические затраты на пребывание больного в стационаре. В настоящее время всё шире используется анестезиологическое обеспечение в общехирургической, урологической, онкологической, гинекологической, педиатрической, стоматологической и др. амбулаторной практике. Открытие клиник амбулаторной хирургии и стационаров одного дня обуславливает необходимость развития амбулаторной анестезиологии как науки. Основными требованиями предъявляемыми к амбулаторной анестезиологии являются: наличие высококвалифицированного медицинского персонала, наркозно -дыхательной аппаратуры, медикаментов для экстренной помощи и пре-медикации, препаратов для общей анестезии применение которых не вызывает длительную депрессию ЦНС (Кирилин Е.В. 1975г.; Лейдер-ман М.М. 1975г.; Горбаченко А.В. и соавт, 1998г; Острейков И.Ф. и со-авт., 1998г.; Срыбник А.Д. и соавт, 1998г.; Дубикайтис А.Ю. и соавт., 1999г.; Coranza R. et al., 2000; Djani G. et al.,1999; Macmillan С al., 2000; Simpson R. et al., 1999 и др.).
Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной практике применяется давно. Основная проблема заключается в необходимости соответствовать требованиям амбулаторной анестезиологии, при которых должны быть разработаны наиболее безопасные и эффективные методики общих анестезий, позволяющие выполнить достаточно большие объёмы хирургических или терапевтических вмешательств различной длительности и сложности и способствующие быстрой постнаркозной реа-доптации больных.
Актуальность разработки таких методик обусловлена прежде всего с тем, что не у всех стоматологических больных возможно применение современных местных анестетиков.
Несмотря на однотипность стоматологических операций в амбулаторных условиях, следует использовать дифференцированный подход к пациентам уже на уровне предоперационной подготовки с последующим использованием средств и их комбинаций в зависимости от состояния больных и требований амбулаторной анестезиологии.
Известно, что лечение зубов без обезболивания или с использова-
ниєм местных анестетиков у многих больных вызывает отрицательные реакции. Помещение больного в стоматологическое кресло, вид инструментария для лечения и удаления зубов, страх перед возможностью появления болевой реакции - всё это нередко приводит к возникновению вегетативной реакции у пациента (покраснение и потливость кожного покрова, сухость во рту, учащение частоты сердечных сокращений и др.), и порой больной не только препятствует осмотру полости рта, но и отказывается от лечения. В особенности это касается лиц с «лабильной» нервной системой, наркоманией, хроническим алкоголизмом и др. С другой стороны, у лиц с соматическими заболеваниями (гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца, перенёсшими инфаркт миокарда, ИБС, эпилепсией и др.) даже малейшая психоэмоциональная и физическая травма могут вызвать обострение заболевания с нежелательными последствиями. Кроме того, в применении общей анестезии нуждаются пациенты с выраженными аллергическими реакциями на местные анестетики и больные, у которых имеется множественное поражение зубов. Однако в доступной литературе нам не встретились указания о возможности и тактике ведения общей анестезии при санации полости рта в амбулаторных условиях у этой группы лиц.
Вместе с тем в литературе недостаточно уделено внимания использования общей анестезии в стоматологической практике (Буравцев В.А. и соавт., 1997г.; Егоров В.М. и соавт., 1996г.; Срыбник А.Д. и соавт., 1998г. и др.). В качестве препаратов для внутривенной анестезии авторы использовали в различных сочетаниях и дозах калипсол, диприван, рела-ниум, фентанил, дроперидол, тиопентал - натрия и др. Более того, некоторые авторы считают, что санацию зубов без интубации трахеи проводить нельзя (Демидов В., 1997).
В литературе нам не встретились указания о возможности использования малых доз калипсола при одномоментном лечении до 28 зубов, нет данных об обосновании комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок с учётом общего состояния больного и требований, предъявляемых к амбулаторной анестезиологии. Также нам не встретились данные о влиянии венопункции на некоторые показатели гемодинамики при подготовке больного к общей анестезии, при различном положении пациента в кресле и наличии или отсутствии музыкального сопровождения с учётом индекса Кердо. Поэтому в своей работе мы постарались восполнить этот пробел.
Таким образом, хотя общая анестезия всё больше используется в амбулаторной практике, тем не менее ряд вопросов требуют своего ре-
шения применительно к одномоментному лечению большого числа зубов у больных амбулаторно под общей анестезией.
Цель исследования: выработать и обосновать наиболее эффективную и безопасную методику анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологии.
Задачи исследования:
-
Оптимизировать режимы предоперационной подготовки и пре-медикации у стоматологических больных в амбулаторной практике.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору анестезиологического обеспечения в зависимости от состояния больных, сопутствующей патологии и объема стоматологического вмешательства.
-
Обосновать комбинации внутривенных анестетиков и их дозировок в зависимости от требований предъявляемых к амбулаторной анестезиологии.
-
Разработать мероприятия по профилактике и лечению осложнений и побочных явлений при анестезиологическом обеспечении.
Научная новизна: На основании лечения 3306 амбулаторных больных впервые доказали возможность одномоментного лечения большого числа зубов у больных с применением различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях; разработана классификация степеней операционного риска, адаптированная к амбулаторным стоматологическим вмешательствам; клинически обоснован дифференцированный подход к предоперационной подготовке больных и индукции наркоза в амбулаторных условиях с учётом состояния пациентов, наличия у них сопутствующих заболеваний и их характера; доказана возможность эффективного использования малых доз калипсола в амбулаторных условиях, уменьшающих длительность периода постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных; доказано, что правильная организация анестезиологического обеспечения в амбулаторных условиях существенно снижает риск возникновения побочных явлений и осложнений.
Практическая значимость:
-
Разработаны показания к лечению и удалению большого числа зубов под общей анестезией с учётом возраста и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
-
Даны разработки и апробированы рекомендации по использованию различных методов общей анестезии в амбулаторных условиях с учётом объёма работы (числа и патологии зубов) и наличия у больных сопутствующих заболеваний и состояний таких, как: гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия, перенесённый инфаркт в прошлом, наркома-
ния, алкоголизм, бронхиальная астма, аллергозы, олигофрения, эпилепсия и т.д.
-
Предложены отработанные оптимальные схемы и дозы внутривенных анестетиков, для лечения больных с различным количеством зубов и патологией в амбулаторных условиях, обеспечивающих достаточную адекватность анестезии, быструю постнаркозную реабилитацию пациента.
-
Разработаны функциональные пробы и предложения для профилактики и лечения побочных явлений и осложнений, возникших в период предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных, основанные на положении пациента в стоматологическом кресле, музыкальном сопровождении, на основании клинико —лабораторных данных, и объективного состояния перед операцией.
Внедрение в практику
Предложенный комплекс методов общей анестезии при одномоментном множественном лечении зубов внедрён в практику лечения стоматологических больных в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга: в больнице № 9, в ООО «Медиана», 000 «Ника», 000 «Здоровье», 000 «Одонт», используется в научной и практической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб. МАПО
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации докладывались на седьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2000г.), на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов С.-Петербурга, по основным вопросам диссертации опубликовано четыре журнальных статьи.
Основные положения выносимые на защиту:
-
В амбулаторных условиях возможно одномоментное лечение у больных большого числа зубов (до 28) с различной патологией под общей анестезией.
-
Дифференцированный подход к предоперационной подготовке, выбор схем и доз внутривенных анестетиков для обезболивания в амбулаторных условиях у больных должны проводиться с учётом состояния пациента, наличия и характера сопутствующих заболеваний и состояний.
-
Оптимальные и дозы и способы применения внутривенных анестетиков, используемых в амбулаторных условиях для лечения зубов у больных, позволяют обеспечить достаточную глубину анестезии, и способствуют быстрой постнаркозной реабилитации пациентов, предотвращают или полностью профилактируют осложнения.
4. Использование малых доз калипсола в амбулаторной анестезиологии позволяет проводить терапевтическое и хирургическое лечение зубов, укорачивает периоды постнаркозной депрессии и поздней реабилитации больных.
