Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогресс эндоскопической хирургии в нашей стране
за последние годы очевиден. Сложные эндоскопические исследования и операции на
трахеобронхиальном дереве (ТБД), желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), желчных
путях, а также торако- и лапароскопические вмешательства постепенно становятся
привычными методами не только диагностики, но и лечения. Порой они превращаются
в альтернативу полостным вмешательствам. Расширяются показания к
эндоскопическим операциям, которые, с позиций оценки хирургического стресса, являются более органосохраняющими, а, следовательно, менее травматичными (Петровский Б.В., 1989).
Однако появление новых концепций, методов и способов лечения влечет за собой широкий спектр пограничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль, Это отчетливо прослеживается во взаимоотношениях хирургии и анестезиологии: появление хирургических методов лечения вызвало к жизни развитие анестезиологии как средства защиты от хирургической агрессии, а прогресс анестезиологии расширил и постоянно расширяет возможности хирургии.
"Рутинная" эндоскопия пищеварительного тракта и ТБД (гастро- и бронхоскопии) на определенном этапе стимулировала развитие некоторых анестезиологических решений (например, инжекционного способа ИВЛ), но, являясь прикладной диагностической методикой, не привлекала пристального внимания анестезиологов (Sanders, 1967). Традиционно считалось, что специальных знаний и подготовки для проведения "наркоза при бронхоскопии" не требуется... Подобная логика на протяжении многих лет в большинстве стационаров приводила к тому, что эндоскопические вмешательства становились "полигоном" для молодых и не вполне опытных анестезиологов. Это лишь способствовало возрастанию числа осложнений, особенно у амбулаторных больных. Привычка к делению хирургии на "большую" и "малую" автоматически переносилась в область анестезиологии. Лишь позже было осознано, что "малой" анестезиологии даже в "малой" хирургии нет.
Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств на ТБД зачастую их амбулаторный характер, высокая рефлексогенность и травматичность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. Принципиально важным вопросом остается выбор
метода анестезии при эндоскопических вмешательствах на ТБД. В его решении необходимо исходить из трех основных посылок: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента (Бунятян А. А. и соавт., 1997).
Особенности эндоскопических вмешательств на ТБД, а также
лапароскопических операций в силу специфики их патофизиологических влияний требуют разработки новых концепций и методик анестезиологического обеспечения. Необходимо решить задачу адекватности защиты и управляемости анестезией при непродолжительных бронхоскопических исследованиях и операциях, оптимизировать вентиляционную поддержку, исключить нежелательные эффекты карбоксиперитонеума (КП) при лапароскопических операциях, особенно у пациентов с нарушенной функцией кровообращения. Фундаментальных комплексных исследований в этой области пока что явно недостаточно. Этим объясняется ограниченность сведений по данной проблематике в литературе, этим обусловлена актуальность данной работы.
Цель и задачи исследования. Целью предпринятого исследования стали разработка и внедрение в клиническую практику наиболее оптимальных и безопасных методик анестезиологического обеспечения в эндоскопической хирургии. Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:
-
Разработка показаний к общей анестезии и методологии анестезиологического обеспечения у стационарных и амбулаторных пациентов взрослого возраста при бронхоскопически исследованиях.
-
Разработка управляемых и безопасных методик тотальной внутривенной анестезии при бронхоскопиях и оценка их эффективности на основе анализа клинического течения, особенностей гемодинамического профиля, восстановления психомоторного статуса, побочных эффектов и осложнений у взрослых.
3. Разработка методик тотальной внутривенной анестезии с применением
ларингеалыюй маски для поддержания проходимости дыхательных путей при
фибробронхоскопии у детей различных возрастных групп, их сравнительная оценка.
4. Оптимизация существующих и разработка новых методик анестезиологического
обеспечения эндоскопических операций при стенозирующих заболеваниях трахеи и
бронхов на основе тотальной внутривенной анестезии и альтернирующей
искусственной вентиляции легких применительно к характеру вмешательств и виду
эндоскопическиой техники.
5. Разработка и оценка интраоперацнонного неинвазивного компьютерного
мониторинга при эндоскопических вмешательствах на трахеооронхиальном дереве как
компонента анестезиологического обеспечения.
-
Разработка оптимальных методик тотальной внутривенной анестезии, основанных на применении современных гипнотиков и анальгетиков с улучшенными фармакокинетическими характеристиками, при лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, оценка их адекватности и эффективности.
-
Внедрение и оценка эффективности медикаментозной профилактики ондансетроном синдрома послеоперационной тошноты и рвоты как составной части различных методик анестезии при лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна. Настоящая работа является первым в отечественной анестезиологии комплексным научно-практическим исследованием в области современного анестезиологического обеспечения в эндоскопической хирургии. Разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на трахеооронхиальном дереве: тактика обследования амбулаторных больных; показания к общей анестезии (ОА) в стационаре и амбулаторных условиях применительно к виду бронхоскопии; доказана необходимость т н. «анестезии сопровождения», предполагающей при местной анестезии (МА) проведение седации, неинвазивного компьютерного мониторинга (КМ) основных жизненных функций и постоянную готовность к общей анестезии и интенсивной терапии. Разработаны и изучены разные методики тотальной внутривенной анестезии (ТВА) при бронхоскопиях, основанные на применении пропофола - управляемого и максимально безопасного гипнотика с улучшенной фармакокинетикой. Доказана целесообразность включения в схему анестезии на основе пропофола минимальной дозы кетамина, нормализующей гемодинамику на этапе индукции и не влияющей на восстановление психики. Изучены осложнения и побочные эффекты, связанные с медикаментозным спектром анестезии. Определены т.н. критерии, «безопасной выписки» на основе сравнения клинического течения, гемодинамических характеристик и восстановления психомоторного статуса пациентов после различных методик ТВА. Обоснованы и разработаны методики ТВА с использованием ларингеальной маски (ЛМ) как средства поддержания проходимости дыхательных путей при фибробронхоскопии (ФБС) у детей различных возрастных групп. Эффективность применения ЛМ доказана не только для снижения травматичное бронхоскопии, но и для расширения технических
возможностей ФБС, способной в части случаев стать альтернативой ригидной бронхоскопии (РБС) у детей.
Впервые проанализированы особенности методик ТВА при эндоскопических операциях по поводу стенозирующих заболеваний ТБД с позиций оптимизации их медикаментозного спектра и характера ИВЛ применительно к типу вмешательства и применяемой эндоскопической технике. Изучены причины ятрогенной гипоксемии. Разработаны и обоснованы техника альтернирующей ИВЛ и методика «контролируемого апное» для создания условий хирургического комфорта. Разработана система неинвазивного КМ, рассматриваемого как обязательный компонент современного анестезиологического обеспечения подобных вмешательств.
С учетом патофизиологических влияний КП при ЛХЭ разработаны эффективные, максимально управляемые и безопасные методики ТВА для больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Доказана важность контроля за режимом КП в целях предупреждения гемодинамических нарушений у таких больных. Впервые в нашей стране обоснована, применена и изучена ТВА на основе первого в мире эстеразометаболизируемого ц-опиоидного анальгетика -ремифентанила гидрохлорида, обеспечивающая реальный контроль за анальгетическим компонентом общей анестезии. Доказана эффективность медикаментозной профилактики синдрома ПОТР с помощью ондансетрона.
Практическая значимость работы. Методология анестезиологического обеспечения бронхоскопии, учитывающая ее цель и вид, характер эндоскопической техники, условия осуществления (стационарные или амбулаторные) - легко воспроизводима в практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами торакальной хирургии. Разработанные методики ТВА для бронхоскопий и эндоскопических операций на ТБД (в комплексе с вентиляционным обеспечением при различной локализации стенозирующих заболеваний трахеи) подробно описаны и могут применяться в специализированных профильных клиниках при наличии специального дыхательного и мониторного оборудования. Разработанная методика ТВА с использованием ЛМ для поддержания проходимости дыхательных путей у детей достаточно изучена и безопасна, что в значительной части случаев может способствовать более широкому применению ФБС как альтернативы РБС в практике детских стационаров, занимающихся легочной хирургией и оториноларингологией. Методики ТВА для обеспечения ЛХЭ расширяют возможности безопасного использования лапароскопической техники оперирования больных с сопутствующими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка принципиально новой методики ТВА на основе пропофола и ремифентанила для обеспечения ЛХЭ -серьезный шаг в решении проблемы управляемой анестезии с помощью препаратов с органонезависимым метаболизмом, повышающий безопасность пациента в восстановительном периоде. Медикаментозная профилактика ПОТР с помощью блокатора 5-гидрокситригггаминовых рецепторов 3 типа (5-ГТз) - ондансетрона -должна рассматриваться как важный и достижимый компонент современного анестезиологического обеспечения лапароскопических операций.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделоз анестезиологии РНЦХ РАМН, МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, при обучении клинических ординаторов РНЦХ РАМН и ММА им.И.М.Сеченова, а также при повышении квалификации врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:
на V Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 1989 г.
II съезде анестезиологов и реаниматологов, Минск, 1991 г.
конференции «Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии», Москва, 1992 г.
Ученом совете НЦХ РАМН, 1993 г.
заседании Европейской академии анестезиологии, Порту, Португалия, 2.09.1993 г.
IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1994 г.
9-м Европейском конгрессе анестезиологов, Иерусалим, 2-7.10.1994 г.
Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии, Москва, 1994 г.
1-м международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия», Москва, 16-18.05.1995 г.
Ученом совете РНЦХ РАМН, 3.05.1995 г.
11-м Всемирном конгрессе анестезиологов, Сидней, Австралия, 1996 г.
симпозиуме «Осложнения эндоскопической хирургии», Москва, 22-23.05.1996 г.
5-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996 г.
2-м международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия», Москва, 1997 г.
конгрессе Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов (ЕАСТА 97), Салоники, Греция, 1997 г.
Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии», Москва, 12.03.1998 г.
7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 25-29 09.2000 г.
- научной конференции «Достижения анестезиологии в реконструктивной,
восстановительной и трансплантационной хирургии», Москва, 12.10. 2000 г.
- 2-й сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов,
Голицыне, 03.2001 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ. Структура работы. Диссертация написана в монографическом стиле на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и содержит 50 таблиц. Список литературы содержит 280 источников, из них 93 на русском и 187 на иностранных языках.
