Введение к работе
Актуальность проблемы
Демографические показатели, опубликованные ООН, дают возможность предположить, что в XXI веке 590 миллионов человек (9,65%) планируемого населения земли будут в возрасте 60 лет и старше (Д. Фолкес-Крэбб, 1993).
В 1980 г. в Европе насчитывалось около 16% населения старше 60 лет, в 2000 г. - 20% населения, а к 2030 г. ожидается увеличение численности населения старше 65 лет до 30% (В. Лист, 1997).
Старость, в строгом смысле слова, является не заболеванием, а особым состоянием организма, требующим сугубой осторожности при любом анестезиологическом вмешательстве (Г.А. Рябов, В.Н. Семенов, Л.М. Те-
n<.|Fi«i.o tOOI-n^ Wnm.» 1ОО0 \Л A \y»«r lOOQ. С N/f,— <,,.~v.;~b 100-7.
P.H. Лебедева и др.; 1983; Э.К. Николаев и др., 1991). Процесс старения человеческого организма ведет к уменьшению его адаптационных возможностей, сопровождается увеличением частоты и тяжести сопутствующих заболеваний (О.А. Долина и др., 1999; М.С. Меньших, 1999; В.А. Гурьянов и др., 2000). Данные литературы свидетельствуют о наличии 3-4 сопутствующих заболеваний у 70-80% больных этой категории (Г. Гальдеманн, 1981; О.А. Долина и др., 1991, 1993, 1999; Н.А. Кузнецов, 1996; D.J. Mahoney, R.M. Restak, 1998).
Физиологические особенности стареющего организма характеризуются понижением ударного и минутного объема сердца, повышением сосудистого сопротивления, снижением потребления кислорода и рОг артериальной крови, замедлением функции почек, снижением количества общей жидкости, в том числе и внутриклеточной (недостаток К+), снижением концентрации альбуминов и повышением глобулинов, системным поражением коронарных, мозговых, почечных сосудов, вследствие чего наблюдается неполноценность ауторегуляции мозгового кровообращения (Д.Ф. Чеботарев, 1980; Г. Гальдеманн, 1981; Д.Ф. Чеботарев, Н.Б. Мань-ковский, 1982; В.В. Фролькис, 1990; О.В. Коркушко, 1990; В.И. Белоко-нев и др., 1995; В.Г. Вогралик, 2000).
С возрастом увеличивается перечень показаний к хирургическому лечению у данной группы пациентов. По сообщению Г.А. Рябова, Ю.С. Серегина, количество операций у стариков составляет примерно 50% от всех выполняемых хирургических вмешательств.
Операция в преклонном возрасте предъявляет особые требования к организму, однако снижение функциональных возможностей повышает опасность развития серьезных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Поэтому неудивительно, что гериатрическая хирургия, а вместе с ней гериатрическая анестезиология, привлекает большое внимание практических врачей (Фролькис, 1990; Белоконев В.И., 1995; Бе-лопухов В.М, 1996; А.А.Адамян, 2000; Бочаров В.А., 2000; Гаврилова О.В., 2000; C.R. Stephen, 1986; С.Н. Мс Les Key, 1997; T.J. Ebert, 1999).
Общеизвестно, как у лиц пожилого и старческого возраста нередко возникают сложности в коррекции нарушенной функции сердечнососудистой системы, как подчас трудно преодолеть гипо- или гипертен-зию, нарушения ритма и т.д. Поэтому возникает настоятельная необходимость при подборе анестезиологических средств ориентироваться не столько на их фармакологические эффекты, обусловливающие изменения тех или иных параметров гемодинамики, корректировать которые не всегда удается, сколько на состояние ауторегуляторных процессов с тем, чтобы предупредить эти изменения.
Вместе с тем можно предположить, что изменения физиологических функций, включая и нарушение процессов ауторегуляции, могут ограничивать круг препаратов, которые можно без опасений применять для анестезии у людей пожилого и старческого возраста.
В доступной литературе опубликованы единичные исследования, посвященные изучению изменения параметров мозгового кровотока под влиянием анестетиков в возрастном аспекте. Известны и единичные исследования, изучающие процессы ауторегуляции системной гемодинамики при анестезии. Однако комплексных исследований ауторегуляции системной и церебральной гемодинамики в условиях применения широкого круга современных анестезиологических средств в доступной литературе мы не встретили.
Цель работы
На основании изучения механизмов ауторегуляции системной гемодинамики и мозгового кровотока определить оптимальный вариант анестезиологической защиты лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
-
Изучить особенности взаимовлияния интегральных параметров системной гемодинамики в старших возрастных группах больных.
-
Изучить состояние регуляторных процессов системной гемодинамики у лиц пожилого возраста при различных вариантах сбалансированной анестезии.
-
Изучить особенности взаимовлияния интегральных параметров системной и церебральной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Изучить непосредственное влияние современных анестезиологических средств на гладкомышечную клетку мозговых артерий.
-
Изучить состояние мозгового кровотока и его ауторегуляции в условиях применения различных методов анестезии и на основании этого определить наиболее предпочтительный метод.
Научная новизна
1. Впервые у пожилых пациентов осуществлен комплексный анализ вариабельности параметров кровообращения при применении основных анестезиологических средств.
-
Выявлен феномен разобщения сердечного ритма с объемной и ба-рорегуляцией, что, по-видимому, связано с механизмом адаптации ритма из-за долговременного отсутствия участия его в регуляторных процессах. Установлено, что вариабельность ритма при анестезии у лиц пожилого возраста носит частный характер.
-
У пожилых больных обнаружен синдром перенапряжения регуляторных механизмов от тотально высокой колебательной активности до разобщения вариабельности УО и ЧСС с АД, пульсацией аорты и микрососудов, с сократимостью сердца.
-
Впервые изучены механизмы ауторегуляции и взаимовлияния системной и мозговой гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях различных вариантов анестезии.
-
Впервые с помощью комплексной оценки взаимовлияния системной и церебральной гемодинамики сформулированы положения относительно уровня агрессивности некоторых вариантов анестезии.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований предложены практические рекомендации:
для лиц пожилого и старческого возраста анестезия на основе дорми-кума и дипривана должна быть признана методом выбора;
больным общехирургического профиля с исходно нарушенной ауторе-гуляцией мозгового кровотока, особенно при значительном снижении резерва вазодилятации, применение НЛА для анестезии должно быть противопоказано, а использование тиопентала натрия существенно ограничено;
больным офтальмохирургического профиля противопоказано применение кетамина;
для лиц пожилого и старческого возраста в программу интраопераци-онного мониторинга гемодинамики необходимо включать регистрацию параметров сердечного выброса.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Процесс ауторегуляции системной и мозговой гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста существенно отличается от такового у молодых пациентов. Основные отличия заключаются в том, что у пожилых людей имеют место нарушения основных взаимосвязей параметров сердечного выброса, артериального давления и периферического сосудистого сопротивления. Нарушается объемная регуляция поддержания ударного объема сердца, отмечаются смещение регуляции АД в гуморально-метаболическую сторону, незначительное участие ритма сердца в регуляции кровообращения. Смещение регуляции гемодинамики происходит на фоне увеличения общего вегетативного напряжения (общей мощности колебаний).
-
У пожилых больных все используемые анестетики в той или иной мере являются регуляторными симпатолитиками и активаторами гумо-
рально-метаболического регулирования вплоть до срыва объемной и баро-регуляции, что сопровождается эффектом автономизации.
-
Особенности взаимосвязей церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста состоят в том, что появляется извращенная реакция периферического сопротивления пиальных сосудов на изменения церебрального перфузионного давления (ЦПД), в связи с чем при повышении (снижении) ЦПД снижается (повышается) периферическое сосудистое сопротивление и возникает реальная опасность гиперперфузии (гипоперфузии) мозга.
-
Наиболее агрессивным методом анестезии при общехирургических операциях является нейролептаналгезия (НЛА). В условиях НЛА полностью подавляется ауторегуляция мозгового кровообращения: устойчивое снижение церебральной перфузии при весьма незначительных проявлениях компенсаторных реакций со стороны микрососудов мозга.
-
Наименее агрессивными являются методы анестезии на основе дормикума и дипривана. В условиях анестезии дормикумом при любых изменениях в параметрах системной гемодинамики включение компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока обеспечивает стабильный статус церебрального гомеостаза. При анестезии диприваном, так же как при анестезии дормикумом, полностью сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока. При анестезии на основе дормикума и дипривана создаются условия для снижения внутриглазного давления.
-
Промежуточное положение занимает анестезия тиопенталом натрия. При ней, особенно на травматичном этапе операции, отмечается заметное, но менее выраженное, чем при НЛА, снижение мозговой перфузии и проявление парадоксальной реакции пиальных сосудов, усугубляющих в условиях снижения ЦПД нарушения мозгового кровотока. В отличие от НЛА, при анестезии тиопенталом Na все негативные проявления препарата прекращаются на заключительном этапе исследования.
-
Наиболее агрессивным методом в офтальмохирургии является анестезия на основе кетамина. При использовании кетамина повышается внутриглазное давление. На высоте максимального действия препарата следует ожидать существенного повышения церебрального перфузионного давления при пониженном сопротивлении пиальных сосудов мозга, что чревато реальной опасностью гиперперфузии.
-
Анестезиологическое обеспечение на основе дормикума и дипривана для лиц пожилого и старческого возраста следует предпочесть любым другим вариантам внутривенной анестезии.
Публикации и внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе одна монография (1991г.), 4 работы - в центральных журналах, 4 - за рубежом, методические рекомендации Министерства здравоохранения Свердловской области (2000 г.). Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ЦГКБ № 1,
ГКБ № 40, ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга, ОКБ № 1, Областного психоневрологического госпиталя ветеранов войн, БСМП г. Челябинска.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены на Международных конгрессах анестезиологов и реаниматологов в г. Гамбурге (1986 г.), г. Монреале (2000 г.), Международном симпозиуме, посвященном 50-летию Института общей реаниматологии (1986 г.), Международном конгрессе геронтологов в г. Ванкувере (2001 г.), III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Риге (1983 г.),VI и VII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов в г. Москве (1998 г.), г. Санкт-Петербурге (2000 г.), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в г. Екатеринбурге (1998 г.), Республиканских и региональных конференциях анестезиологов и реаниматологов, офтальмологов (1983, 1997-2001 гг.).
Объем и структура работы
