Введение к работе
Актуальность проблемы
Операционный стресс служит основой функциональных расстройств, которые продолжают действовать и в послеоперационном периоде. Оптимальная анестезия блокирует передачу и восприятие болевых импульсов, однако по ее окончанию возможен «прорыв» боли, влекущий за собой целый ряд неблагоприятных последствий. В связи с этим, начиная с первых минут послеоперационного периода, должна обеспечиваться мощная антистрессовая защита, включающая адекватную анальгезию, коррекцию ОЦК, метаболизма, функции почек и печени, специальные меры респираторной терапии.
Болевой синдром после обширных оперативных вмешательств, в частности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, лежит в основе синдромокомплекса, приводящего к развитию различных послеоперационных осложнений - легочных, кардиальных и тромботических. Некупированная острая боль приводит к повышению ригидности мышц грудной клетки и диафрагмы, гиповентиляции и коллабированию альвеол, гипоксемии. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что создает условия для присоединения инфекции.
Острая боль приводит к гиперактивности симпатической нервной системы, что клинически проявляется гипертензией, тахикардией, повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска значительно повышается потребность миокарда в кислороде, и как следствие, вероятность ишемии и инфаркта миокарда.
Гиперактивность симпатической нервной системы вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию за счет повышения адгезивности тромбоцитов и подавления фибринолиза. Эти факторы, а также невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии.
Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму.
Некупированный болевой синдром приводит к периферической и центральной сенситизации ЦНС, что является причиной формирования хронических нейропатических болевых синдромов. Между тем, проблема послеоперационного обезболивания, особенно после обширных травматичных операций, далека от разрешения. По данным литературы лишь 28 - 50% пациентов удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания.
Рутинно применяемое дробное введение наркотических аналгетиков не может считаться удовлетворительной аналгетической методикой, так как всасывание препаратов из мышечной ткани и подкожной жировой клетчатки очень вариабельно, и концентрация препарата в плазме может колебаться от неэффективной до вызывающей остановку дыхания.
В последние годы стало возможным улучшение качества послеоперационной аналгезии в связи с применением методик, основанных на системном введении современных наркотических и ненаркотических аналгетиков (парацетамол, НПВП), применении комбинированных аналгетиков. Вместе с тем опыт применения этих методов в нашей стране ограничен, нет четких показаний для выбора того или иного варианта анестезии и послеоперационной аналгезии. Влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно, имеющиеся данные противоречивы.
Необходимость решения этих вопросов и послужила побудительной причиной к выполнению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи.
Цель и задачи работы
Целью настоящего исследования была оценка адекватности различных методов интраоперационной и послеоперационной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и разработка, на основании полученных данных, оптимальной методологии аналгезии в периоперационном периоде.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей оценить адекватность различных методов интраоперационной аналгезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Сравнить эффективность субарахноидального блока и комбинированной эндотрахеальной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.
3. Дать сравнительную характеристку эффективности системных методов послеоперационной аналгезии (опиоиды, НПВП, внутривенная форма парацетамола (Перфалган)).
4. Оценить эффективность и безопасность послеоперационной аналгезии комбинированным препаратом трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг (Залдиар).
5. Исследовать влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.
Научная новизна
Впервые в России проведена комплексная оценка эффективности и безопасности парацетамолсодержащих препаратов как компонента анестезии и послеоперационного ведения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Впервые в России для оценки качества аналгезии применена оценка динамической аналгезии (ВАШ при движении) и удовлетворенности пациента аналгезией с использованием вербальной шкалы Likert.
Впервые произведена динамическая оценка уровня стресс-гормонов в интра- и послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава. Проведена комплексная оценка влияния различных методов послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.
Впервые выполнено доказательное исследование эффективности трамадол 37,5 мг/парацетамола 325 мг и внутривенной формы парацетамола при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭПТС).
Практическая значимость
1. Разработан алгоритм выбора метода интраоперационной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Определены правила выбора метода послеоперационной аналгезии при ТЭПТС.
3. Разработана и обоснована методика применения парацетамолсодержащих препаратов для послеоперационного обезболивания в ортопедии.
Методика комплексного анестезиологического пособия и послеоперационной аналгезии позволила значительно снизить риск возможных осложнений и создать условия для быстрой послеоперационной реабилитации больных
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод анестезии и послеоперационной аналгезии внедрён в практику работы клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, анестезиолого-реанимационных отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 31 и ГКБ №7 г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используют в лекциях и семинарских занятиях курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при обучении аспирантов и ординаторов.
Положения, выносимые на защиту
-
При операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может быть эффективно использована субарахноидальная анестезия.
-
В послеоперационном периоде после ТЭТС можно применять парацетамол в разных формах в послеоперационном периоде, изолированно или в комбинации с опиоидами (в зависимости от выраженности болевого синдрома).
-
Оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) в покое и при физической нагрузке позволяет более эффективно контролировать послеоперационный болевой синдром.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
-
II Конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада, 7 декабря 2005 г.
-
III-ем Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, Российский Университет Дружбы Народов, 26 октября 2006 г.
-
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, кафедры факультетской хирургии РГМУ им. С.И. Спасокукоцкого, академической группы академика РАН и РАМН, профессора В.С. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №31; Москва, 21 сентября 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 61 отечественный и 234 иностранных источников. В работе содержится 54 таблицы и 6 рисунков.
