Введение к работе
Актуальность работы
Совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение новых технологий, достижения фармакологии, анестезиологии и реаниматологии значительно расширили показания к различным оперативным вмешательствам, в том числе и реконструктивным операциям на тазобедренных суставах. Пациенты, подвергнутые данным операциям, представляют группу повышенного анестезиологического риска не только по возрастному критерию и сопутствующей патологии, но и по агрессивности этих операций, где значимыми факторами являются травматичность, шокогенность, массивность крово-потери и жировая гиперглобулемия.
Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который, постепенно вытесняется тотальной внутривенной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием пациентов. Препараты, используемые в фармакологических схемах данных видов обезболивания, воздействуют преимущественно на конечное звено формирования боли — перцепцию, что является основной причиной их недостаточной эффективности. Процессы же трансдукции и трансмиссии ноцицеп-тивного раздражения остаются незаблокированными, что вызывает каскад взаимосвязанных нейрофизиологических изменений в нейронах задних рогов спинного мозга с развитием центральной сенсити-зации (ФеррантеФ.М., 1998; Овечкин A.M. и соавт., 1999; Kehlet Н, 1994; Breivik, 1995).
Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются массивной кровопотерей, общий объем которой во время операции и в раннем послеоперационном периоде может достигать 50 % и более от объема циркулирующей крови. При повторных реконструктивных операциях объем геморрагии может увеличиваться в 1,5—2 раза.
Гиперволемическая гемодилюция остается основным способом восполнения кровопотери, особенностью которого является 2—3-кратное превышение объема инфузии над объемом геморрагии. По мнению Л.В.Усенко (1990) и Р.Н.Лебедевой (1979) данный способ позволяет лишь непродолжительное время обеспечивать стабильность гемодинамических показателей. Работами С.Н.Бочарова, (1994), И.П. Тетериной (1999) доказано, что использование гиперволеми-ческой гемодилюции сопровождается нарушением транскапиллярного обмена и отеком интерстициального пространства.
Реконструктивные операции на тазобедренных суставах также сопряжены с высокой степенью риска возникновения жировой гиперг-лобулемии. По литературным источникам (Arroyo J.S., 1994; Johnson M.J., 1996; Barrack R.L., 2003) частота фатальных случаев жировой гиперглобулемии достигает 3—5 % от числа диагностированных. Традиционное использование эмульгатора жира - липостабила, эс-сенциале, дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузионно-трансфузи-онной терапии не всегда обеспечивает желаемый клинический эффект.
Из вышеизложенного следует, что необходимость разработки принципиально нового способа анестезиологического пособия, обеспечивающего надежную защиту пациентов при тотальном эндопро-тезировании тазобедренного сустава, представляется актуальной.
Цель работы
Разработать систему мероприятий анестезиологического обеспечения, позволяющую снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при тотальном эндопроте-зировании тазобедренного сустава.
Задачи исследования
Изучить эффективность антиноцицептивной защиты в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, субарах-ноидальной и пролонгированной эпидуральной анестезии.
Исследовать зависимость объемов геморрагии от вида анестезии, кратности операций и послеоперационной антикоагулянтной терапии.
Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в условиях различных видов анестезии.
Исследовать функциональное состояние системы внешнего дыхания в послеоперационном периоде.
Оценить волемическую нагрузку при гиперволемической ге-модилюции и разработанном способе восполнения кровопотери.
Изучить состояние транскапиллярного обмена при использовании традиционной гиперволемической гемодилюции и разработанного способа восполнения кровопотери.
Оценить эффективность применения липостабила и глюкозо-спиртовой смеси с целью профилактики жировой гиперглобулемии.
Определить тип адаптационных реакций организма в условиях различных способов анестезии по результатам исследований функционального состояния симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой, сердечно-сосудистой систем и потреблению 02 миокардом.
9. Провести сравнительный анализ эффективности применения
различных способов анестезиологического обеспечения.
10. Определить оптимальный способ анестезиологического обес
печения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Научная новизна
Впервые разработана система мероприятий анестезиологического обеспечения, включающая способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена (патент № 2195169 от 23.02.1999 г.), способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей (патент № 2219918 от 05.02.2001 г.) и способ профилактики и лечения жировой гиперглобулемии, позволяющий снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
На основании изучения стратегии адаптационных реакций организма пациентов, перенесших реконструктивные операции на тазобедренных суставах в условиях различных способов анестезиологического обеспечения установлено, что в условиях комбинированного эн-дотрахеального наркоза и тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием она реализуются по резистентному, а на фоне регионарных способов анестезии — по толерантному типу.
Выявлено, что пролонгированная эпидуральная и субарахноидаль-ная анестезии превосходят тотальную внутривенную анестезию и комбинированный эндотрахеальный наркоз по эффективности антиноци-цептивной защиты и лишены их недостатков, а пролонгированная эпидуральная — в отличие от всех исследованных способов обезболивания в два раза снижает объем интраоперационной кровопотери.
Доказано, что разработанная система мероприятий анестезиологического обеспечения является оптимальной при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.
Практическая значимость
Установлено, что пролонгированная эпидуральная анестезия имеет преимущества перед комбинированным эндотрахеальным наркозом, тотальной внутривенной анестезией, субарахноидальной анестезией и лишена недостатков последних.
Применение глюкозо-спиртовой смеси достоверно снижает частоту жировой гиперглобулемии, а раннее, через 6 ч после операции, назначение фраксипарина обеспечивает эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений.
Использование разработанного способа восполнения кровопотери позволяет уменьшить объем инфузионно-трансфузионной терапии в сравнении с гиперволемической гемодилюцией в 1,6 раза.
Применение разработанной системы анестезиологического обеспечения снижает риск оперативного вмешательства, частоту интра-и послеоперационных осложнений, а также расширяет показания к оперативному лечению у пациентов различных возрастных групп.
Характер адаптационных реакций организма является критерием эффективности анестезиологической защиты пациентов и позволяет обосновывать пути дальнейшего совершенствования способов анестезиологического обеспечения.
Положения, выносимые на защиту
Способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, в отличие от гиперволемической гемодилюции позволяет снизить волемическую нагрузку в 1,6 раза и обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и гемостаза.
Регионарные виды анестезии формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма.
Пролонгированная эпидуральная анестезия обладает крово-сберегающим эффектом, обеспечивает соответствие хирургической агрессии и анестезиологической защиты и является оптимальными способом обезболивания при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, оформлении документов на получение патентов, сборе клинического материала и проведении статистического анализа полученных результатов исследования.
Апробация основных положений работы
Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов и ортопедов (2001-2002 гг.), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов в Санкт-Петербурге (2000 г.), на 2-м международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» в Феодосии (2003 г.), на заседании Президиума СО РАМН (2003 г.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, глава в монографии «Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии», получено 2 патента «Способ восполнения массивной
кровопотери», № 2195169 от 23.02.1999 г., «Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей», № 2219918 от 05.02.2001 г.
Реализация работы
Методика внедрена в МУЗ ГБ № 3 г. Иркутска, клинике ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и Республиканской клинической больнице им. Н.А Семашко г. Улан-Удэ.
Объем и структура работы
