Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опыт сбережения крови при эндопротезировании тазобедренных суставов (обзор литературы ; 9
1.1. Возможности трансфузиологического обеспечения эндопротезирования суставов и факторы риска аутоге-мотрансфузий 9
1.2. Дооперационное резервирование крови и её компонентов для аутогемотрансфузий 14
1.3 Методы восполнения кровопотери при эндопротезировании тазобедренных суставов 22
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Общая характеристика групп больных 30
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Методика предоперационного обследования больных и определения кровопотери 35
2.2.2. Методика трансфузиологического пособия 38
2.2.3. Методика хирургического и анестезиологического пособия 39
Глава 3. Кровопотеря и её компенсация в исследуемых группах . 46
3.1. Объем и этапность кровопотери 46
3.2. Компенсация кровопотери 47
3.3. Возможность стандартизации аутогемотрансфузий 50
Глава 4. CLASS Результаты исследования гематологи ческих показателей CLASS 55
4.1. Динамика показателей эритрона 55
4.2. Динамика показателей белой крови 60
4.3. Динамика интегральных индексов 69
Заключение 78
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Возможности трансфузиологического обеспечения эндопротезирования суставов и факторы риска аутоге-мотрансфузий
- Дооперационное резервирование крови и её компонентов для аутогемотрансфузий
- Методика предоперационного обследования больных и определения кровопотери
- Динамика показателей эритрона
Введение к работе
Актуальность темы
Совершенствование и обеспечение широкой доступности специализированной медицинской помощи является приоритетной задачей социальной политики Российской Федерации [63,64] и воплощается в реорганизации системы здравоохранения [57]. Рассматривая качество медицинских услуг как степень достижения цели, следует обеспечить их эффективность, существенность, адекватность и рациональность [88]. При этом важнейшее значение имеет стандартизация оказания медицинских услуг [76].
К самым распространенным заболеваниям нашего времени относятся дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника и крупных суставов, из которых чаще всего поражается тазобедренный сустав. В случаях, когда утраченная функция тазобедренного сустава не компенсируется ортопедическими приемами и не может быть в достаточной для данного пациента мере восстановлена корригирующей остеотомией, артропластикой и другими методами, показано эндопротезирование [27,50].
Проведение операции по эндопротезированию этих суставов сопровождается достаточно высокой кровопотерей как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что связано с необходимостью рассечения хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства, а также с обязательным нарушением целостности костей (обработка вертлужной впадины, резекция головки и вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости) и трудностью их гемостаза [51]. Объем кровопотери составляет в среднем от 2 до 3,5 л, или 30%, объема циркулирующей крови [141]. Отсюда возникает необходимость решения двух важных задач: своевременная остановка кровотечения и адекватное возмещение кровопотери при продолжающейся коррекции имеющихся дефицитов объёма и нарушения состава крови. Восполнение дефицита функций излившейся крови пациента является задачей трансфузионной терапии [28,58,132].
Однако не все аспекты трансфузиологического обеспечения при операции эндопротезирования тазобедренного сустава охвачены на сегодняшний день. Так, при анализе больных после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов в пяти госпиталях Великобритании процент пациентов, получавших аллогенную кровь при плановых хирургических вмешательствах, варьирует от 17 до 81 (табл. 1) [Williamson L.M., 2004].
Учитывая риск, сопряженный с трансфузией аллогенной крови, необходимой представляется разработка оптимального методического подхода к трансфузиологическому обеспечению эндопротезирования тазобедренных суставов с использованием собственной крови пациента.
Цель работы: разработка и внедрение в клиническую практику новых рациональных и высокоэффективных программ трансфузиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренных суставов у больных тяжелыми формами коксартроза.
Задачи исследования:
Провести сравнительное изучение эффективности различных методов трансфузиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренных суставов.
Определить основные направления совершенствования трансфузиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренных суставов.
Разработать и внедрить в клиническую практику новые рациональные и высокоэффективные подходы трансфузиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренных суставов и определить возможности их индивидуализации.
Научная новизна
1. Обоснована необходимость стандартизации трансфузионной терапии при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях специализированного отделения многопрофильного лечебного учреждения.
Определены основные факторы, определяющие выбор метода трансфузионной терапии при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Установлены оптимальные сроки предоперационной подготовки для резервирования аутологичной крови.
Определены объемы резервирования аллогенной крови при различных режимах выполнения аутогемотрансфузий.
5. Определены основные направления дальнейшего совершенствования трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Практическая значимость
Определены эффективность различных методов трансфузиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренных суставов, а также основные направления совершенствования этой деятельности.
Внедрены в клиническую практику новые высокоэффективные комбинированные подходы трансфузиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренных суставов с возможностью их индивидуализации.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику З ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, военных лечебных учреждений, используются в учебном процессе Военно-медицинской академии, Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наиболее эффективным направлением трансфузиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является комплексное и гармоничное использование различных кровосберегающих технологий с учетом индивидуальных особенностей больного.
Комплексное использование кровесберегающих технологий позволяет в значительной степени уменьшить потребность многих лечебных учреждений в запасах аллогенной крови.
Успешное решение задач кровесбережения у больных, которым показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава требует интеграции специалистов различного профиля (ортопедов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, лаборантов) на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
Апробация диссертации
Основные материалы исследования доложены и обсуждены на: совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2002-2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2005); Первом Национальном съезде трансфузиологов России (Москва, 2005); съезде гематологов и трансфузиологов (Москва, 2006); конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2007); Совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006-2007); 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза ( Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследований, собственные результаты исследований и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 157 источников (112 отечественных и 45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 5 рисунками.
Возможности трансфузиологического обеспечения эндопротезирования суставов и факторы риска аутоге-мотрансфузий
С выбором направления трансфузиологического обеспечения связывают достижение оптимального лечебного эффекта при плановых и экстренных хирургических операциях [3].
Наиболее частый вариант трансфузиологического обеспечения -применение компонентов донорской крови. В организационном отношении этот вариант является наиболее доступным, однако переливание донорской крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений [98-107, 155]. Кроме того, использование донорской крови значительно удорожает лечение [38]. Еще более дорогим методом является использование кровезаменителя с газотранспортной функцией - перфторуглеродные соединения. Реальной альтернативой аллогенной крови при возмещении операционной кровопотери является аутогемотрансфузия - переливание собственной крови больного или ее компонентов [29,49].
В настоящее время в клинической практике применяются следующие методы кровесбережения:
1. Предоперационная заготовка - заготовка и хранение на станции переливания крови аутоэритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы СЗП пациента до предполагаемой необходимости в ее переливании [37].
2. Интраоперационное резервирование крови (нормоволемическая гемоделюция) - выведение из сосудистого русла (эксфузия) некоторого объема крови в начале хирургического вмешательства с инфузией кровезамещающих (кристалоидных и коллоидных) растворов и возврат её во время или в конце операции [79].
3. Интраоперационная реинфузия - переливание аутологичных эритроцитов, полученных отмыванием крови собранной из операционной раны, с использованием аппаратов «спасателей крови» типа «Cell Saver», «C.E.T.S.» [46].
4. Послеоперационная реинфузия - переливание крови, собранной из дренирующих устройств «Hendy Vac», «Hemovac» [4].
Преимуществами использования аутологичной крови являются: - профилактика гемотрансмиссивных инфекций [16, 84,85,86,116]; - профилактика аллоиммунизации и иммуносупрессии, послеоперационной раневой инфекции [145]; - профилактика других побочных эффектов трансфузии, в первую очередь аллергических и фебрильных реакций, а также болезни «трансплантат против хозяина»; - сокращение расходов донорской крови [69,70,71,82]; - отсутствие необходимости индивидуального подбора крови (заведомо совместимая кровь) для пациентов с множественными аллоантителами [53]; - положительный эмоциональный настрой пациентов [73]; - стимуляция гемопоэза пациентов-аутодоноров [17].
Все перечисленные достоинства и многообразие методов аутогемотрансфузий предопределяют необходимость их широкого внедрения в практику. Как и в любом новом деле, успех его определяется наличием: подготовленных кадров, нормативно-методических документов, технического оснащения и способов контроля качества и безопасности [31-34].
Аутогемотрансфузия в различных ее вариантах при правильном их выборе и реализации является высокоэффективным и безопасным способом трансфузиологического обеспечения плановых и в ряде случаев экстренных хирургических вмешательств [136]. Ее применение основывается на глубоком понимании имеющихся у пациента патофизиологических изменений, обусловленных заболеванием (ранением, травмой), прогнозировании развития синдромокомплексов, требующих использования компонентов или препаратов крови (нарушение циркулирующего эритрона, геморрагические нарушения, гипоальбуминемия и др.)? а также на постоянной готовности медицинского персонала к выбору адекватного интересам больного и ситуации организационного решения [153].
Широкое внедрение аутогемотрансфузий в практику возможно только при условии достаточной подготовки в этой области всего врачебного персонала лечебных учреждений, наличия соответствующего оснащения, четкой согласованности работы лечебного отделения по подбору и обследованию больных-аутодоноров с распорядком работы «банка» крови станции переливания крови [65].
Постановка вопроса об аутогемотрансфузий (при наличии показаний) должна следовать непосредственно за предложением пациенту планового хирургического вмешательства [77]. Хирург, консультирующий амбулаторного больного, обязан разъяснить ему суть аутогемотрансфузий, при необходимости - направить на консультацию к врачу-трансфузиологу соответствующего лечебного учреждения [133].
В стационаре лечащий врач совместно с врачом, ответственным за переливание крови, уточняют показания к аутогемотрансфузий, вариант и программу ее проведения [130]. Вопросы интраоперационного резервирования крови в сочетании с гемодилюцией следует согласовывать с начальником центра анестезиологии и реаниматологии и по его указанию - со специалистом анестезиологом-реаниматологом.
Дооперационное резервирование крови и её компонентов для аутогемотрансфузий
Дооперационное резервирование крови практикуется в течение нескольких десятилетий, однако новый импульс развитие этой технологии получило с началом пандемии ВИЧ-инфекции. По данным Американской ассоциации банков крови (ААБК) около 8% донаций крови в США составляют аутологичные. Большое исследование по практике заготовки и переливания аутологичной крови в 25 странах по итогам 1997 г. провел Совет Европы. Интересно, что от участия в исследовании отказались Россия и Латвия по причине отсутствия необходимых данных. В целом в Европе аутологичные донации составляют около 4% (табл. 1.1). Интересно, что в странах Северной Европы (Дания, Норвегия, Великобритания) и Швейцарии полагают использование аутологичной крови менее экономичным с точки зрения профилактики инфекций (низкая распространенность ВИЧ и вирусных гепатитов, достаточное количество, строгий отбор и надежный контроль доноров аллогенной крови). В настоящее время эта позиция меняется, в частности, с расширением перечня гемотрансмиссивных инфекций (болезнь Крейтцфельдта-Якоба и пр.) [6]. Нет разногласий в высокой эффективности остальных видов аутодонорства [68].
Предоперационная заготовка аутологичных трансфузионных сред показана во всех случаях, когда для обеспечения оперативного вмешательства требуются компоненты крови (эритроциты, плазма, тромбоциты) [5]. Противопоказаниями к аутодонорству являются: - нарушение мозгового кровообращения; - сердечная недостаточность II стадии; - недостаточность регионарного кровообращения IV степени; - почечная недостаточность; - печеночная недостаточность; - дефицит массы тела более 10%; - гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.); - бактериемия и вирусемия; - геморрагический синдром; - содержание белка в крови менее 60 г/л; - нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда; - пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости; - нарушения сознания вследствие психического заболевания [67,157].
Совет Европы не рекомендует проводить предварительное резервирование крови у лиц, инфицированных ВИЧ, вирусами гепатитов В и С [39].
Надлежит более внимательно определять показания к аутодонорству у пациентов старше 70 лет или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет [118,126].
Программу заготовки аутологичных сред выбирают при определении трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Учитывают особенности операции и планируемые сроки ее проведения, состояние больного, возможность применения методов плазмоцитафереза и криоконсервирования крови [130].
Для больных с массой тела более 50 кг обычно заготавливается доза крови объемом 450±50 мл. Дозы малого объема (менее 360 мл) хранят, не фракционируя, поскольку при получении плазмы из таких доз соотношение «антикоагулянт/плазма» не соответствует норме. Для больных с массой тела менее 50 кг объем заготавливаемой крови должен быть пропорционально снижен до величин, не превышающих 15% ОЦК донора [147].
Объем резервируемых трансфузионных сред определяют с учетом величины прогнозируемой операционной кровопотери (табл. 1.2).
Способ хранения аутологичных компонентов крови выбирают в зависимости от сроков оперативного вмешательства (табл. 1.3). При заготовке эритроцитов и плазмы на срок до 30 сут оптимально организовать хранение компонентов крови в отделении переливания крови госпиталя, а при необходимости более длительного хранения используют технологии криоконсервирования, имеющиеся, как правило, в региональных центрах крови [14].
Методика предоперационного обследования больных и определения кровопотери
В предоперационном периоде больным проводили стандартные общеклинические исследования, включавшие в себя: общеклинические анализ крови, биохимические исследования и электролиты крови, коагулограмму, общий анализ мочи, фиброгастроскопию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки, функцию внешнего дыхания. Полученные результаты проведенных клинических и лабораторных обследований соответствовали стадиям компенсации или субкомпенсации основного и сопутствующих заболеваний. Также определяли фенотип эритроцитов по системам групп крови АВО и Резус, проводили исследование маркеров ВИЧ, вирусных гепатитов В и С, сифилиса в периферической крови.
Кровопотеря складывалась из интраоперационной и послеоперационной. Интраоперационная состояла из объема жидкости, собранной из операционной раны, минус объем жидкости, применяемый для промывания раны, и прибавлялась разница веса операционного материала после взвешивания в конце операции.
Послеоперационная кровопотеря складывалась из вытекающей из раны крови по дренажам в первые 2 сут после операции (с учетом крови, собранной системой для реинфузии крови «Hemovac»).
Для решения задач исследования была введена строгая этапность определения клинико-лабораторных показателей периферической крови.
Этапы исследования показателей периферической крови и гемостаза: I - исходный, перед операцией; II - сутки после операции в ОРИТ; III - первые сутки после операции; IV - третье сутки после операции; V - седьмые сутки после операции; VI - десятые сутки после операции; VII - четырнадцатые сутки после операции;
Вышеуказанные сроки соответствуют протоколу обследования пациента, принятому в З ЦВКГ им. А.А.Вишневского.
Содержание гемоглобина периферической крови, величина гематокрита и количество клеток определяли на аппарате COBAS MICROS (Roche).
Показатели кислотно-щелочного состояния, газы крови определяли на аппарате CIBA-CORNING 248 (Ciba-Corning). Уровень глюкозы сыворотки крови определи на аппарате B-GLUCOSE ANALYZER (Hemocue).
Параметры гемодинамики: частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление и центральное венозное давление, измерялись с помощью аппарата "SERICUT -732" (Siemens).
Определение ударного объёма сердца, общего периферического сопротивления сосудов и сердечного индекса проводилось ультразвуковым методом с использованием аппарата "ACCUCOM-2" (Datascope), супрастернальным доступом.
Датчик устанавливался в область яремной вырезки так, чтобы положение луча датчика было близко к центру восходящей аорты, при этом ось луча была максимально параллельна направлению течения крови. По показаниям прибора определялся наиболее интенсивный эхо-сигнал, который выражался в процентах от идеального, и производилось снятие показаний прибора. В дальнейшем на всех этапах исследования снятие показаний с прибора производилось при одинаковой интенсивности эхо-сигнала. Интенсивность эхо-сигнала во всех измерениях составляла 96,0±1,0%.
Для оценки системы гемостаза были исследованы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время. При оценке значимости показателей гемостаза следует учесть, что все пациенты в послеоперационном периоде получали антиагреганты (аспирин, трентал) и подкожные инъекции гепарина 2,5-5 тыс. ЕД 2-4 раза в сутки, дозы подбирались в индивидуальном порядке, с учетом показателей АЧТВ, ВСК и протромбина. Такой подход является традиционным и позволяет избежать тромбоэмболических осложнений.
Биохимические анализы крови проводились на автоматическом анализаторе крови "Хитачи 917" производства Японии. Общий анализ крови проводился на анализаторе крови "ADVIA 120" производства английской фирмы "Bauer". Коагулограмма крови проводилась на французком приборе "STA-Kompact" фирмы "Ruche". Нормальными показателями коагулограммы являлись: протромбиновое время - 70-120%; АЧТВ - 28-40 с; Фибриноген - 2,0-4,0 г/л. Представления об общем адаптационном синдроме и адаптационных реакциях организма [18] в значительной мере связаны с оценкой количественно-качественных изменений лейкоцитарной формулы периферической крови. При использовании математических интегральных показателей появляются дополнительные возможности оценки этих изменений.
Динамика показателей эритрона
Исходный уровень гемоглобина периферической крови у пациентов всех групп был в пределах нормальных величин и колебался от 123,2±6,9 г/л (группа IV) до 135,0±9,6 г/л (подгруппа IA). Статистически значимых отличий между группами (табл. 4.1) не зарегистрировано. Послеоперационная анемия компенсировалась аутологичной и аллогенной кровью, как указывалось в главах 2 и 3, с тем чтобы не допустить снижения уровня гемоглобина менее 80 г/л. операции (группа IV), чаще всего - на третьи сутки после операции (подгруппы ІБ, IB, ПБ и III), либо на седьмые сутки после операции (группа I).
Величина доли снижения концентрации гемоглобина от исходных значений колебалась в пределах 13-23%. В наибольшей степени концентрация гемоглобина в послеоперационный период снизилась у пациентов с предоперационным резервированием и послеоперационной реинфузией крови (подгруппа IB) на 103,8+8,3 г/л, или 23,1%, в наименьшей - у пациентов без предоперационной заготовки, но с интраоперационнои и послеоперационной реинфузией - на 116,3+8,1 г/л, или 10,8%. В остальных группах снижение происходило на промежуточном уровне: в группе IV — на 107,1+6,3 г/л, или 13,0%; в подгруппе ПБ - на 110,0+7,8 г/л, или 14,1%; в группе III - на 114,5±6,0 г/л. или 14,3%; в подгруппе IA - на 113,2±6,4 г/л, или 16,3%; в подгруппе ІБ -на 108,2±7,0 г/л, или 18,8%.
Во всех группах, кроме группы IV (пациенты, которым не выполнялись аутогемотрансфузии), средний уровень гемоглобина восстанавливался до границ нормы к десятым суткам после операции. Реципиенты аллогенной крови выписывались в состоянии умеренной анемии. В подгруппе ПА и группе III к моменту выписки уровень гемоглобина был выше (129,0±5,0 и 128,8±5,4 г/л соответственно), чем у пациентов группы IV (113,4+8,1 г/л) - единственные значимые отличия этого показателя между группами в течение всего периода наблюдения.
Ни у одного из пациентов не выявлено также врожденной или приобретенной патологии других ростков кроветворения. Исходный уровень содержания лейкоцитов периферической крови (табл. 4.4) колебался от 5,9±0,6 млрд/л (группа IV) до 6,9±1,1 (подгруппа ПА), то есть был в пределах нормы и статистически значимо не отличался в различных группах. После операции, как правило, развивался умеренный лейкоцитоз, содержание лейкоцитов увеличивалось на 40-90%.
Максимальное значение содержания лейкоцитов в периферической крови после операции зафиксировано у реципиентов аллогенной крови (группа IV) -11,9+1,1 млрд/л (увеличение на 201,7%). Минимальное значение содержания лейкоцитов в периферической крови после операции зафиксировано у реципиентов аутологичной крови (группа III) - 8,8±1,0 млрд/л (увеличение на 37,5%). В остальных группах также операция генерировала лейкоцитоз различной степени. Прирост содержания лейкоцитов в периферической крови после операции составил в среднем: в подгруппе IA - 3,0 млрд/л (увеличение на 47,6%), в подгруппе ІБ - 3,4 млрд/л (увеличение на 56,7%), в подгруппе IB - 3,3 млрд/л (увеличение на 52,4%), в подгруппе ПА - 3,5 млрд/л (увеличение на 50,7%), в подгруппе ПБ - 4,6 млрд/л (увеличение на 75,4%). Таким образом, в большей степени послеоперационный лейкоцитоз ассоциировался с трансфузией аллогенных компонентов крови: содержание лейкоцитов после операции в IV группе (пациенты получали только компоненты донорской крови) статистически значимо выше, чем у пациентов подгруппы IA (предоперационный забор собственной крови, интраоперационная и послеоперационная аутогемотрансфузия) и группы III (все виды аутогемотрансфузий, отсутствие переливания компонентов донорской крови).
В послеоперационном периоде содержание лейкоцитов периферической крови нормализовалось. В большей степени лейкоцитоз сохранялся у реципиентов аллогеннои крови. В первые сутки после операции статистически значимых отличий содержания лейкоцитов в периферической крови не зарегистрировано. Однако во всех группах намечалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов, что может быть свидетельством разрешения операционного стресса. Через несколько часов после операции содержание лейкоцитов в среднем снижалось: в подгруппе IA - на 0,1 млрд/л (снижение на 1,1%), в подгруппе ІБ - на 0,4 млрд/л (снижение на 4,3%), в подгруппе ПА - на 1,1 млрд/л (снижение на 10,6%), в подгруппе ПБ - на 1,1 млрд/л (снижение на 10,3%), в группе III - на 0,2 млрд/л (снижение на 2,3%), в группе IV - на 1,9 млрд/л (снижение на 16,0%).
Гиперлейкоцитоз у реципиентов аллогеннои крови был выражен и на третьи сутки после операции. В частности, уровень лейкоцитов в группе IV на 19,8% выше, чем у пациентов группы III. В этот период сохранялась тенденция к снижению содержания лейкоцитов, что отражало дальнейшее разрешение операционного стресса. Спустя три дня после операции содержание лейкоцитов в большинстве групп в среднем снизилось: в подгруппе IA - на 0,8 млрд/л (снижение на 8,7%), в подгруппе ІБ - на 0,8 млрд/л (снижение на 8,9%), в подгруппе ПБ - на 0,3 млрд/л (снижение на 3,1%), в группе III - на 0,5 млрд/л (снижение на 5,8%), в группе IV - на 0,3 млрд/л (снижение на 3,0%). Однако в подгруппе ПА в этот период зафиксировано незначительное увеличение содержания лейкоцитов - на 0,2 млрд/л (прирост на 2,2%).