Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Анатомо-функциональные изменения при диспластическом коксартрозе 10
1.2 Существующие классификации диспластического коксартроза 13
1.3 Современные подходы к лечению диспластического коксартроза 14
1.4 Проблемы эндопротезирования при диспластическом коксартрозе 15
Глава 2. Клинический материал и методы обследования 44
2.1 Общая характеристика больных 44
2.2 Методы обследования больных диспластическим коксартрозом 48
2.2.1 Клиническое обследование тазобедренного сустава 48
2.2.2 Рентгенологическое обследование 48
2.2.3 Биомеханическое обследование тазобедренного сустава 53
2.2.4 Создание стереолитографической модели тазобедренного сустава 56
Глава 3. Особенности предоперационного периода, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных диспластическим коксартрозом 59
3.1 Особенности предоперационного периода 59
3.2 Особенности операции ЭПТС при ДКА 62
3.2.1 Анестезия 62
3.2.2 Выполнение операции: основные этапы 63
3.3 Послеоперационная реабилитация больных 74
Глава 4. Оценка и обсуждение результатов, полученных на дооперационном и послеоперационном этапах лечения 89
4.1 Результаты обследования пациентов в дооперационном периоде с использованием программно-аппаратного комплекса "МБН-Биомеханика" 89
4.2 Результаты обследования тазобедренных суставов у больных диспластическим коксартрозом до и после эндопротезирования по шкале Harris 98
4.3 Результаты рентгенологического обследования в послеоперационном периоде 102
4.4 Результаты обследования пациентов в послеоперационном периоде с использованием программно-аппаратного комплекса "МБН-Биомеханика" 106
4.5 Результат применения стереолитографических моделей днспластически измененного тазобедренного сустава в предоперационном планировании 112
Глава 5. Ошибки и осложнения 114
5.1 Интраоперационныс осложнения 114
5.2 Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде 117
5.3 Осложнения, возникшие в позднем послеоперационном периоде 124
Заключение 128
Выводы 135
Список литературы 136
- Проблемы эндопротезирования при диспластическом коксартрозе
- Выполнение операции: основные этапы
- Результаты обследования тазобедренных суставов у больных диспластическим коксартрозом до и после эндопротезирования по шкале Harris
- Осложнения, возникшие в позднем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Деформирующий артроз составляет 70% от общего количества заболеваний тазобедренного сустава, является одной из причин развития инвалиди-зации трудоспособного населения (Загородний Н.В., 1993; Корнилов Н.В. с со-авт., 2000). Этиологически развитие артроза в тазобедренном суставе в 43% случаев обусловлено диспластическими изменениями (Поздникин Ю.И. с со-авт. 2002; Michel et al.,1995; Haddad F.S.,1999; Stullberg S.D.,2000), на фоне которых к 30-40 годам развиваются быстро прогрессирующие дегенеративно-дистрофические процессы, приводящие к разрушению сустава с развитием резкого болевого синдрома, ограничению опорной и двигательной функции, превращающие больного в инвалида (Бовтунов А.3.,2000; Хутиев А.В.,2000, Абельцев В.П.,2004).
По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения диспластического коксартроза в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящее время, благодаря хорошим отдаленным результатам, отмечается ежегодный рост количества этих операций, в то время как количество альтернативных операций на этом суставе уменьшилось с 12% до 2%. Несмотря на сложности эндопротези-рования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом, большинство авторов удовлетворены его результатами, поскольку задерживается прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в других крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, велик социальный эффект этой операции (Загородний Н.В., 1998; Корнилов Н.В. с соавт., 2000; Хутиев А.В., 2000; Артемьев Э.В., 2001; Spangehl M.J. et al., 2001; Fazio F. et al., 2002; J. Sanchez-Sotelo et al., 2002).
Создание исходной стабильности эндопротеза, подразумевающей контакт с костным ложем на большом протяжении, обеспечение адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращает эндопротезирование диспластически измененного тазобедренного сустава в непростую задачу. Если при лечении больных с коксартрозом идиопатического, постгравматиче-ского генезов подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать индивидуальное решение (Morsher E.W.,1995).
Основная причина неудовлетворительных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа; нестандартности хирургической техники; необходимости использования костной пластики; молодом возрасте пациентов; сопутствующем в ряде случаев ожирении; костном дефиците вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости; рассасывании применяемых трансплантатов (Gerber S.D. et al., 1986; Kevin L. et al., 1991; Paavilainen T.,1997).
РОС. НД"ИШі\,.іЬНАЯ
C.!',tu. J_,p«-
По данным исследований, проведенных в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, 14,9% пациентов, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, получают 1-ю группу инвалидности, а 6% больных субъективно не ощущают улучшения качества жизни. У пациентов, перенесших эндопротези-рование тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза, умеренный болевой синдром выявляется у 18%, а хромота различной степени выраженности у всех больных (Корнилов Н.В.,2000; Хутиев А.В.,2000).
Любое избыточное удаление костной ткани во -время ЭПТС отрицательно сказывается на исходе операции. Это связано с тем, что рассматриваемая патология проявляется у лиц молодого, работоспособного возраста, ведущих активный образ жизни. Износ полиэтиленовой чашки у них наблюдается через 12-17 лет, после чего они нуждаются в ревизионной артропластике, где основной проблемой является сохранение костной основы вертлужной впадины (Загородний Н.В.,1998).
В доступной нам литературе, посвященной эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, мы нашли разноречивые мнения относительно предоперационного планирования, отсутствие четких рекомендаций в выборе метода операции в зависимости от степени патологического процесса; ведутся споры относительно техники операции и послеоперационного ведения данной категории больных, остаются разногласия в отношении пластики крыши вертлужной впадины и установки чашки эндопро-теза на костном цементе (Justy М. et al.,1995; Inao S. et al.,1994; Paprosky W.G. et al., 1994; Rodriguez J.A. et al.,1995; Stinga G. et al.,1995; Morcher E.W.,1995; Silverston CD. et al.,1996).
С 1995 года на кафедре травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов при оперативном лечении больных диспластиче-ским коксартрозом применяется эндопротезирование тазобедренного сустава. Накопленный опыт привел нас к необходимости анализа материала и решения существующих проблем эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. Вопросы повышения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом явились основанием проведения научно-исследовательской работы.
Цель работы: улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом путем оптимизации системы лечения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
изучить варианты изменений, происходящих в опорно-двигательной системе у больных диспластическим коксартрозом;
разработать систему предоперационного планирования при подготовке к эндопротезированию диспластически измененного тазобедренного сустава путем применения новых технологий обследования;
оценить эффективность методов медиализации и костной пластики крыши вертлужной впадины для повышения стабильности тазового компонента эндопротеза, определить показания к этим операциям;
изучить ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопро-
тезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим кок
сартрозом.
Основные положения, выносимые на защиту
разработанная методика предоперационного планирования позволяет дифференцированно подходить к выбору оптимального метода лечения;
разработанные методики пластики крыши вертлужной впадины костным аутотрансплантатом и медиализации обеспечивают стабильную фиксацию вертлужного компонента эндопротеза у больных диспластическим коксартрозом;
тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным оперативным вмешательством при диспластическим коксартрозом.
Научная новизна работы
на основании использования оригинальных биомеханических методов диагностики изучены параметры походки у больных диспластическим коксартрозом на этапах лечения и создана система объективной оценки эффективности проводимого лечения;
впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии тазобедренного сустава (патент на полезную модель №40171 от 10.09.2004);
на основании результатов предоперационного планирования выработана тактика оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом;
определены показания к применению методов медиализации вертлужного компонента и костной пластики крыши вертлужной впадины, прослежена судьба костного трансплантата.
Практическое значение работы
Определены четкие показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.
Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии на этапе предоперационного планирования способствует выявлению и правильной трактовке диспластических изменений, их прогностической оценке, позволяет выявить наиболее типичные ситуации, затрудняющие эндопротезирование диспластически измененного тазобедренного сустава и определить пути их разрешения.
Продемонстрирована возможность стабилизации тазового компонента путем пластики крыши вертлужной впадины аутотрансплантатом и медиали-зацией вертлужной впадины, определены показания к этим операциям.
Использование современных компонентов эндопротезов при диспластическим коксартрозом позволило восстановить биомеханику сустава и достичь хороших функциональных результатов в отдаленные сроки наблюдения.
Разработана система послеоперационных реабилитационных мероприятий с объективной оценкой состояния опорно-двигательной системы на каждом этапе реабилитации.
Внедрение в практику
Методика предоперационного планирования, техники операции и послеоперационная реабилитационная программа внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений: ГКБ №13, г. Москва; Центрального научно-исследовательский института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва; МСЧ №123 Федерального Управления по Медикобиоло-гическим и экстремальным проблемам, г. Одинцово.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.
Апробация диссертационной работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Российской конференции по биомеханике "Биомеханика 99" (Усть-Качка, 1999);
Всероссийской юбилейной научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей" (Москва, 2003);
IV городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем" (Москва, 2004).
По теме диссертации издано 7 публикаций и получен 1 патент на полезную модель.
Все больные оперированы в ортопедическом отделении ГКБ №13 г. Москвы в период 1995-2004 гг.
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.
Список литературы содержит 213 работ. Из них 52 отечественных, 161 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 3 диаграммами и 21 таблицей.
Проблемы эндопротезирования при диспластическом коксартрозе
Тотальное ЭП в настоящее время получило широкое распространение при лечении травм и дегенеративных заболеваний ТС. Ориентировочная потребность взрослого населения России в выполнении данной операции составляет 296000, а ежегодная потребность составляет 20000-25000 (Кузьменко В.В.,1996; Корнилов Н.В.,1997; Загородний Н.В.,1998; Абельцев В.П.,2002; Рогозин А.О.,2002).
Еще К.М. Сиваш (1967) считал прямым показанием к ЭПТС артрозо-арт-рит, развивающийся у больных в возрасте 30-40 лет после врожденного двустороннего вывиха бедра, а при односторонней патологии с выраженными болями - эндопротезирование является операцией выбора, особенно у женщин.
В период широкого освоения ЭП, несмотря на предостережение J. Charnley (1971) хирургов от выполнения ЭПТС по поводу ДКА, казалось, что операция является наиболее удачным решением проблемы оперативного лечения последних стадий диспластического коксартроза (Harris W.H. et al.,1977).
Однако из-за анатомических и функциональных нарушений в диспласти-чески измененном ТС, а так же из-за последствий ранее выполнявшихся хирургических вмешательств в виде местных рубцовых изменений мягких тканей, участков остеопороза, чередующихся с очагами остеосклероза, нарушением формы образующих сустав костей, оказалось практически невозможным выполнение стандартной техники ЭП и использование стандартных имплантатов (Deaborn J.T. et al.,2000).
Особенности ЭПТС после перенесенных на нем оперативных вмешательств обусловлены нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих сустав, повышенной кровоточивостью местных тканей, большим риском нагноения, предрасположенностью к образованию параартикулярных осси-фикатов, возрастающей частотой осложнений со стороны седалищного нерва. Кроме того, у таких больных из-за нарушения структуры костной ткани крайне неблагоприятные условия для фиксации эндопротеза к костям (Шершер А.Я.,1994).
Сравнение результатов ЭП у пациентов с различными патологиями ТС, показали, что в группах с ДКА отдаленные результаты хуже, чем в других группах. Так в исследовании О. Furnes et al. (2001) сообщается о 94% удовлетворительных результатов через 10 лет после операции в группе пациентов с первичным остеоартритом и 88% удовлетворительных результатов в группе больных ДКА. Аналогичные результаты получены авторами, использовавших протезы Charnley с высоковязким цементом CMW (Sochart D.H. et al.,1997; Lie S.A. et al.,1998;IidaH.etal.,2000).
Вызывает беспокойство у ортопедов, занимающихся ЭП диспластически измененных ТС, повышенный износ полиэтиленового вкладыша, развитие ос-теолиза вокруг компонентов, миграция компонентов. Изучаются причины этих явлений (Gonzales D.V. et al.,2001).
ЭПТС по поводу ДКА требует от хирурга особых технических навыков, делает вмешательство более длительным, что увеличивает опасность развития инфекционных осложнений (Boos N. et al.,1997; Orlic D. et al.,1997).
Основная причина неудовлетворительных исходов ЭПТС по поводу ДКА заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа; нестандартности хирургической техники; необходимости использования костной пластики; молодом возрасте пациентов; сопутствующем в ряде случаев ожирении; костном дефиците ВВ и бедра; рассасывании применяемых трансплантатов (Gerber S.D. et al.,1986; Kevin L. et al.,1991; PaavilainenT.,1997).
Выявлена корреляция между степенью ДКА и отдаленными послеоперационными осложнениями в виде асептического расшатывания компонентов: чем более выражены анатомо-функцнональные изменения в оперируемом суставе, тем выше процент развития асептической нестабильности. Процент ревизий при ДКА третьей и четвертой стадии по Crowe в два раза больше, чем при первой и второй стадиях (Charnley J. et al.,1971; Garvin K.L. et al.,1991; Jasty M. et al., 1995; Numair J. et al.,1997).
Средний возраст больных ДКА, которым выполняется ЭПТС, составляет 40-55 лет. В большинстве это женщины, пользующиеся средствами дополнительной опоры и ортопедической обувью, с наличием болевого синдрома в ТС разной интенсивности и укорочением пораженной конечности (Doehring Т.С. et al.,1996; Jaroszinski G. et al.,2001).
Применение ЭП должно быть своевременным, когда восстановление подвижности и опороспособности ТС носит еще радикальный характер и, кроме того, является профилактической мерой для предупреждения развития и про-грессирования нарушений в других звеньях опорно-двигательной системы (ReikeraasO.,1996).
Проблема ЭПТС складывается из 4 аспектов (Плоткин Г.Л.,1999):
характеристик имплантата;
биомеханических взаимоотношений между ним и костным ложем;
реакцией костной ткани на инородное тело;
медицинских параметров, включающих предоперационное обследование и подготовку больного, определение показаний и противопоказаний к эндопро-тезированию, ведению послеоперационного периода.
Наибольшее количество проблем встает перед хирургом в период предоперационного планирования и выполнения эндопротезирования у пациентов, ранее перенесших корригирующие операции на суставе и при ДКА 3-4 степени по Crowe (Shinar A.A.et al.,1998; Jaroszinski G. et al.,2001).
Предоперационное планирование при ДКА
Каждая операция ЭПТС должна быть спланирована заранее и требует большого внимания на догоспитальном этапе (Бесединский С.Н.,1999; Магомедов Х.М.,2000; Babisch J. et al.,2001).
Необходимость обращения к вопросу предоперационного планирования при ЭПТС по поводу ДКА вызвана сложностью проблем, решаемых в ходе этой операции (Paavilainen Т., 1997). Целью операции является не только избавление пациента от болей, но и восстановление подвижности в суставе, создание опо-роспособной конечности, обеспечение нормальной походки без выраженной хромоты. Во время планирования хирург изучает анатомические особенности оперируемого сустава, без психологического давления операции определяет задачи и проблемы, стоящие перед ним, технические сложности и пути решения таких проблем. Основными из них являются: устранение укорочения конечности, осложнением которого может быть повреждение седалищного, бедренного нервов и развитие синдрома гиперпрессии в искусственном суставе; "нестандартность" используемых имплантатов, особенности их установки, связанные с анатомическими изменениями в суставе; решение вопросов о целесообразности применения костной пластики (Магомедов Х.М.,2000; Hoikka V.et al.,1993).
Все случаи дисплазии характеризуются укорочением конечности и смещением центра вращения сустава. Достижение поставленных целей возможно лишь в случае положения центра ротации искусственного сустава на анатомическом уровне как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости с восстановлением функции отводящих мышц (Morsher E.W.,1995).
Результатом предоперационного планирования является разработка хирургической тактики, уточняющей этапы операции и порядок их выполнения, определение конечного результата операции.
Существующие в настоящее время этапы планирования типичны и осуществляются с помощью рентгенограмм и шаблонов. Предоперационное определение размеров компонентов эндопротеза с помощью чертежей-скиограмм, созданных на основе рентгенограмм, и оценка возможностей использования костной пластики носит зачастую предварительный характер. По данным Eggly S, et al. (1998) в 54% случаев размеры эндопротезов подбираются не точно, что связано с погрешностями рентгенологического метода.
Для успешного эндопротезирования важны правильный подбор эндопротеза и точная оценка состояния костного ложа для ацетабулярного компонента. Обращается внимание на возможность установки вертлужного компонента с совпадением центра вращения эндопротеза с центром вращения сустава. Если вследствие дефектов и деформации кости это не удается, то рассматривается возможность применения другого имплантата, либо оценивается возможность закрепления имеющихся вертлужных компонентов в другой позиции с использованием костной пластики. При выборе бедренного компонента изучаются изгибы бедренного канала и оценивается возможность введения бедренного компонента.
Возможности использования трехмерной реконструкции изображения при КТ ВВ и проксимального отдела бедренной кости при различных патологических состояниях в диагностике и предоперационном планировании описаны в работах многих авторов (Sugano N. et al.,1998; Lahmer A. et al.5 1999; Dai X. et al., 2000).
H.B. Загородний (1998) обращает внимание на то, что подбор чашки возможен только во время операции после пластики крыши впадины; для бедренного канала возможно использование специальных эндопротезов с тонким корпусом и короткой латерализованной шейкой; при использовании обычных протезов рекомендуется применение самых малых размеров.
Выполнение операции: основные этапы
Во время операции медицинский персонал одет в операционные костюмы и халаты, закрывающие полностью спину и по длине достигавшие середины голеней. Шапочки и маски использовались только одноразовые. Вся операционная бригада работала в двух парах хирургических перчаток.
Положение больного на операционном столе на здоровом боку с валиком под шеей и упорами, установленными в область крестца и лобка.
Операционное поле трижды обрабатывалось раствором йодоната, после чего отгораживалось стерильным бельем. Кожу над большим вертелом бедра обезжиривали с помощью спирта и наклеивали стерильную липкую пленку. Налаживали систему коагуляции и отсоса. Далее операцию выполняли поэтапно.
Доступ к тазобедренному суставу
Во всех случаях доступ к ТС осуществлялся по Хардингу. Производили продольный оси бедра разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над боль 64 шим вертелом длиной 15-20 см, глубина разреза доходила до широкой фасции бедра. Тщательный гемостаз. Далее ножницами рассекали широкую фасцию бедра вдоль линии кожного разреза и устанавливали рамочный ранорасшири-тель. После разреза мягких тканей и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра, среднюю ягодичную мышцу рассекали вдоль волокон на границе средней и передней ее трети. Далее разрез продвигали через наружнобоковую широкую мышцу по боковой поверхности бедра. В области большого вертела электроножом субпериосталыю отделяли мягкие ткани от передней половины вертела и подвертельной области. В результате образовывался единый мышечно-сухо-жильный блок, который при наружной ротации бедра смещался кпереди от большого вертела, обнажая капсулу сустава. Последнюю иссекали с целью вывихивания головки бедра в рану. Затруднений при вывихе головки бедра не было. Если имелись металлические конструкции, оставшиеся после ранее проведенных операций, их удаляли.
Остеотомия шейки бедренной кости являлась важным этапом операции, так как ее плоскость должна была соответствовать плоскости воротника эндо-протеза. Остеотомию выполняли под углом более 50-55 к оси диафиза бедренной кости на 2 см выше малого вертела осцилляторной пилой или пилой Джиг-ли. Преимущество отдавали последней, так как при работе с ней отсутствовало термическое повреждение костных структур на уровне опила. Уровень остеотомии должен располагаться на уровне или выше на 2 см малого вертела, так как при более дисталыюй резекции уменьшается угол антеверзии шейки ножки эн-допротеза. Учитывая укороченность шейки, нами выполнялась субкапитальная остеотомия.
Извлекали резецированную головку и шейку и иссекали остатки капсулы сустава и связочного аппарата. Головка бедра при ДКА неправильной формы, с буграми, бороздами и дефектами хряща, с очагами его некроза и пролифератив-ными изменениями. Отмечалось увеличение жировой подушки, удлинение lig. capitis femoris. Элеваторами Гомана отводили мягкие ткани вокруг впадины и бедренной кости для обеспечения доступа к ВВ. В конце операции мышцы сшивали с приданием им анатомической целостности. Поскольку задние порции средней ягодичной мышцы и наружно-боковой широкой мышцы при доступе Хардинга оставались фиксированными к кости, в послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активизация пациента.
Техника операции на вертлужной впадине
Разработка ВВ состояла из следующих этапов.
1. Первичное резекционное моделирование костного ложа под выбранный в процессе предоперационного планирования тазовый компонент.
Начинали с определения уровня расположения истинной ВВ (рис.11.3).
Ориентиром для нас являлось запирательное отверстие и остатки lig. capitis femoris. Истинное дно ВВ в большинстве случаев идентифицировалось в ходе рассверливания.
После определения уровня размещения впадины приступали к ее формированию под чашку. Остатки хряща удаляли острой ложкой (рис. 12.3).
По нашему мнению, разработку следует начинать с небольших размеров риммеров: мы применяли обычно риммер диаметром 40 мм. Начинаем рассвер ливание точно по центру ВВ; последний размер риммера выбирали так, чтобы он равномерно удалил кость с передней и задней стенки впадины. Направление риммеров по центру и кзади до соприкосновения с внутренней стенкой впадины (техника медиализации тазового компонента). Старались не рассверливать пе реднюю стенку, так как при ДКА она уменьшена и истончена. Далее проводили углубление в медиальную стенку впадины, контролируя глубину рассверлива ния специальным инструментом. Риммер последнего размера ориентировали в анатомически правильную позицию (45 и 11 град) и рассверливали до тех пор, пока риммер не двигался по внутренней стенке впадины. Рассверливание закан чивали, когда до внутреннего кортикала оставалось примерно 1 мм. На послед них этапах использовали ручные риммеры, так как при использовании электри ческих иструментов опасность перфорации медиальной стенки впадины на много выше (рис. 13.3).
Незначительная перфорация медиальной стенки впадины, произошедшая в 4 случаях, устранялась использованием кусочковых трансплантатов, полученных из резецированной головки бедра.
В сформированную впадину вставляли тестовую чашку. Если более 70% тестовой чашки находилось во впадине (характерно для пациентов 1 группы), установка чашки проводилась без использования костной пластики (рис. 14.3).
Если тестовая чашка покрыта костью менее 70% (характерно для пациентов 2 группы), выставляли показания к использованию костной пластики.
Во всех случаях применения костной пластики ВВ для достижения положительных результатов после операции мы придерживались следующих принципов:
1. необходимо достижение стабильности и прочной фиксации аутотрансплан-тата в зоне дефекта ВВ;
2. необходимо достижение наибольшей площади контакта между аутотранс-плантатом и воспринимающим костным ложем;
3. необходимо обеспечение хорошего качества воспринимающего костного ложа без участков аваскулярной склерозированой кости;
4. необходимо обеспечить изоляцию зоны контакта между тазовой костью и ау-тотрансплантатом от попадания в нее различных агентов, в первую очередь костного цемента при цементной фиксации тазового компонента.
2. Фигурное формирование аутотрансплантата из резецированной головки бедра.
В качестве материала для костной пластики использовали резецированную головку бедренной кости. Костными кусачками трансплантату придавали необходимую форму. В той части головки, которая обращена к тазовой кости, желобоватым долотом готовили углубление в виде полукруглой канавки, в которую входит верхний край ВВ вместе с остеофитом. Остатки хряща на поверхности трансплантата удаляли долотом или осцилляторной пилой до субхондраль-ной пластинки, как показано на рисунке 15.3.
Результаты обследования тазобедренных суставов у больных диспластическим коксартрозом до и после эндопротезирования по шкале Harris
Как видно из таблицы 13.4, большинство больных в обеих группах до операции охарактеризовало боль в ТС как сильную и умеренную, что явилось основным показанием для оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде боли у 5 больных локализовались в области большого вертела (подтвержденный ультразвуковым исследованием трохантерит). У 4 больных боли были по задней поверхности ягодичной области, их появление мы связываем с чрезмерным натяжением ягодичных мышц и широкой фасции бедра. У этих 4 больных также отмечалось ограничение приведения и ротационных движений.
У всех больных до операции имелась функциональная асимметрия нижних конечностей при ходьбе. Она объясняется наличием абсолютного - за счет деформации головки и шейки бедренной кости, и относительного - за счет пространственных нарушений соотношения элементов ТС, укорочения нижней конечности, а так же положением таза. Сохранение хромоты у 95,9% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде мы объясняем рядом факторов. Во-первых, остающейся разностью длины ног выше физиологического предела, приводящей к формированию относительного укорочения опорной ноги. Это приводит к затруднению переноса контрлатеральной здоровой конечности. Во-вторых, остается дисбаланс между мышцами-антагонистами.
Больные, страдающие поражением ТС, как правило, всегда пользовались дополнительной опорой в виде трости для разгрузки конечности и обеспечения лучшей стабильности. Отказ от использования костылей объясняется молодым возрастом пациентов. После операции и ежегодных курсов реабилитационной терапии необходимость в использовании СДО сохранилась у 31% пациентов, что мы объясняем сформировавшейся патологической походкой.
Относительное укорочение пораженной конечности до операции определено у 97% пациентов, в среднем составило 2,7 см (от 0,5 см до 5 см). У 3% пациентов длина нижних конечностей до операции была одинакова из-за симметричности патологических процессов в ТС. Укорочение нижней конечности способствовало появлению неблагоприятных компенсаторных приспособлений в виде латероверсионного наклона таза, сколиотической установке позвоночника и усилению поясничного лордоза. Компенсация укорочения конечности осуществлялась подгибанием здоровой (или менее пораженной) конечности в тазобедренном и коленном суставах или латероверсионным наклоном таза в сторону пораженной конечности.
Функциональное состояние ТС по шкале Harris до операции у пациентов 1 группы составило 41,7 балла, у пациентов 2 группы - 27,9 балла. Функциональное состояние ТС по шкале Harris после операции у пациентов 1 группы составило 90,8 балла, у пациентов 2 группы - 84,6 балла. Результаты оценки состояния ТС до и после оперативного лечения по шкале Harris представлены в виде таблицы 14.4.
Осложнения, возникшие в позднем послеоперационном периоде
Данное осложнение встретилось в 10 случаях (5,2%). Такой низкий процент образования послеоперационных гетеротопических оссификатов мы объясняем проводимыми в ходе операции и в послеоперационном периоде профилактическими мероприятиями. Во время операции пользовались только низкооборотными или ручными дрелями, осуществляли тщательный гемостаз, в ходе операции, для удаления попавших в мягкие ткани при обработке впадины и бедренной кости мелких костных отломков, неоднократно промывали рану перекисью водорода и физиологическим раствором. В послеоперационном периоде назначали индометацин по 25 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней. Не рекомендовали нашим пациентам в послеоперационном периоде применение физиотерапевтических процедур на область оперированного сустава.
В работе мы пользовались рентгенологической классификацией параарти-кулярных оссификатов Brooker с соавт. (1973) рис.53.5., таблица 20.5
Параартикулярные оссификаты 1 и 2 классов не препятствовали функционированию ТС и не вызывали жалоб у пациентов; оссификаты 3 и 4 классов, развившиеся у 2 пациентов из 2 группы, являлись причиной ограничения амплитуды движений и появления умеренных болей в ТС после длительной ходьбы. Пациенты были удовлетворены исходом эндопротезирования и от удаления оссификатов отказались.
Данное осложнение отмечено в 2 случаях. Первые признаки глубокого инфицирования (постоянная прогрессирующая боль, увеличение температуры над оперированным суставом) развились у пациентов (истории болезни №46832, 32114) после перенесенных инфекционных заболеваний: крупозная пневмония и острый пиелонефрит через 3 и 6 лет после операции.
После появления рентгенологических признаков глубокой инфекции и получения гноя при пункции ТС обоим больным проводилось удаление эндо-протеза с тщательной санацией костномозгового канала и области вертлужной впадины - операция Girdlestone.
Для создания опороспособной нижней конечности нами применялась разработанная на кафедре Травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов операция формирования подвешивающей связки бедра. Ход операции: после удаления компонентов эндопротеза и нежизнеспособных тка 126 ней, окружающих ТС, мобилизовали от рубцов проксимальный отдел бедра и ВВ. Из широкой фасции бедра выкраивали ленту шириной 1,5-2 см, длиной 12-16 см, у нижнего края отсекали, сворачивали в трубочку диаметром 0,6-0,8 см, путем прошивания и армирования лавсановой лентой. Верхний отдел формируемой связки оставался связан с тканями на уровне подвздошной кости выше ВВ. Затем в наружном отделе ВВ на расстоянии 1-1,5 см от края формировали отверстие - канал диаметром 0,8 см, через которое проводили дистальный конец сформированной связки, подтягивали максимально вниз до натяжения. Конец связки проводили в опил проксимального конца бедренной кости и выводили через отверстие в бедренной кости снаружи на 3-4 см ниже опила бедренной кости. Проксимальный отдел бедра максимально приближали к ВВ, натягивая сформированную связку, после чего дополнительно фиксировали ее внутрико-стными швами вблизи сформированных отверстий-каналов в подвздошной и бедренной кости. Операцию заканчивали установкой проточно-промывной системы, которая функционировала 7-Ю дней в послеоперационном периоде. На фоне антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, применения иммуномодуляторов, УФО крови заживление послеоперационных ран произошло per primam intentionem. В настоящее время пациенты готовятся к повторной установке эндопротезов.
Нами выявлено 2 случая асептического расшатывания ножки эндопротеза у пациентов 1 группы и 1 случай у пациента 2 группы. Первые клинические симптомы появились через 7, 9 и 10 лет после операции. Оценка функции ТС на момент осмотра составила 80,1±3 баллов по шкале Harris. Рентгенологически выявлено появление выраженной линии просветвления вокруг ножки (цементной мантии) протеза практически на всем протяжении и оседание ножки эндопротеза. Несмотря на боли при ходьбе и ограничение функции оперированного сустава от предложенного ревизионного эндопротезирования пациенты отказались.
Осложнения, имевшие место в ходе нашей работы, представлены в таблице 21.5.
Незначительно больший процент осложнений у пациентов 2 группы свя зан с более выраженными анатомическими изменениями ТС, следствием чего являлось удлинение времени операции, необходимость использования нестандартных приемов во время операции.
Специфических осложнений, связанных с использованием костной пластики не выявлено.
