Введение к работе
Актуальность темы
Использование современных высоких технологий в ортопедии и анестезиологии-реаниматологии позволяет сегодня оказывать квалифицированную помощь при хронических заболеваниях крупных суставов нижних конечностей. Наиболее радикальным методом лечения заболевании и травматических повреждении тазобедренного и коленного суставов, сопровождающихся болевым синдромом и тугоподвижностью, является их эндоттротезирование. По данным Н.В.Загороднего [2000], в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет не менее 250-300 тысяч операций в год, или 10 операций на 10000 жителей; в Западно-сибирском регионе, по данным Б.М.Прохоренко [2001], — 33,2 операции на 10000 жителей, В эндопротезирование коленного сустава нуждаются 12,8 из 10000 жителей Западной Сибири [Прохоренко В.М., 2001]. В других странах, в частности в Австралии, потребность в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов приблизительно равна и в течение 4-х лет с 1997 по 2001 г.г. возросла на 30% [Graves S.E., 2004].
Операции эндопротезировапия крупных суставах находятся в ряду высоко травматичных вмешательств в ортопедии [Кустов B,M,f 1994; Корнилов Н.В., 1996]. Хирургический доступ к суставам сопровождается рассечением большого массива мягких тканей и манипуляциями вблизи крупных нервных стволов. Вывих головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости специальными фрезами, обработка суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и агоиткация костного цемента являются наиболее болезненными этапами оперативного вмешательства. В процессе установки ножки эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости может развиться синдром жировой эмболии, сопровождающийся опасными респираторными и гемодинамиче-скими сдвигами [Кустов В.М., 1996; Аітоуо J.S., 1994; Caton J., 2002; Gelinas J J., 2000; Hirota K.s 2004], Токсическая реакция на костный цемент проявляется системной вазодшгатацией, приводящей к относительной гиповолемии и нарущению кровообращения жизненно важных органов [Peebles D.J., 1972; Johansen LJ979; Samii К,, 1979,1980].
Р\
Среди нуждающихся в этих операциях пациентов увеличивается доля пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, такими как гипертоническая болезнь и ише-мическая болезнь сердца [Корнилов Н.В., 1995; Барабаш Н.В,, 1997]. Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных как интра-, так и послеоперационных осложнении [Кондратенко Е.М., 2002; Кустов В.М., 1998].
При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия, однако традиционная общая анестезия вызывает сомнения в плане адекватной защиты структур центральной нервной системы от ннтраопераци-онной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса [Осипова НА., 1988; Женило ВЛ1, 1998]. Подавляющее большинство гипнотиков, в том числе внутривенные, в рекомендуемых для ортопедии дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда которое длительно сохраняется в послеоперационном периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного [Зильбер А.П., 1994; Малышев В.Д., 1994; Осипова НА., 1999; Grounds R.M, 1985; Paoletti F., 1989]. Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено, особенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова НА., 1994], Поясничные нейроаксиальные блокады при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивают эффективную анальгезию и стресс-протекцию fDesborough J.P., 2000; Овеч-кин A.M., 1999]. Однако их изолированное применение у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно в положении больного на боку, сопря-
случае развития угрожающих жизни осложнений на травматичных этапах операции и при применении костного цемента. Всё больше сторонников приобретает продлённая эпидуральная блокада, обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24-72 часов после операции.
Сведении о применении при зндопротезіфовании крупных суставов нижних конечностей комбинированных методРв анестезии и об их влиянии на гемодинамику у больных с сердечтто-соеУДисто# патологией немного и они носят противоречивый характер [Boi'gh1 В,, 2002; Blinker M.R., 1997; Dauphin А., 1997].
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является" разработка анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальну^ защиту больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболевание от хирургической агрессии и болевого синдрома в периоперационном периоде при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечносте-
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить факторы, вызывающие дестабилизацию гемодинамики во время и после операций экдоггротезировани/ крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием тиопентал натрия в качестве основного гипнотика при операция* эндопротезйрования крупных суставов нижних конечностей и в ран**^ послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием пропофола в качестве основного гипнотика при операция* эндопротезйрования крупных суставов нижних конечностей и в раннем дослеоперацнонном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинации поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией и ИВЛ воздушно-кислородной смесью при операциях эндопротезйрования крупных суставов нижние конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с с^тс,1^ющими сердечнососудистыми заболеваниями.
Научная новизна исследования
Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гиггнотиками,
Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, заключающаяся в комбинации поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом, и доказана ее высокая эффективность. Она позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических агентов на миокард и, тем самым, снизить частоту гемодинамических расстройств в периоперацион-ном периоде у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.
Методом выбора послеоперационного обезболивания пациентов с сердечно-сосудистой патологией является продлённая поясничная эпиду-ральная блокада, в условиях которой улучшается почечный кровоток и снижается активность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.
Практическая значимость работы
Разработанная методика комбинирования эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на нижней половине тела и страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией. Методика применяется в отделении анестезиологии-реанимации ГУН ЦИТО им. Н-КПриорова.
"Положения, выносимые на защиту
1. Комбинация эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на фоне ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую
защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных страдающих сердечно-сосудистой патологией. Применение разработанной методики значительно снижает частоту периоперационньгх гемодинамиче-ских нарушений,
2. Послеоперационное обезболивание с помощью продлённой эпи-дуральной блокады адекватно защищает больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от болевого синдрома, способствует их ранней активизации в кровати, улучшает почечный кровоток, способствуя подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура работы
Диссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н списка литературы. Материал иллюстрирован 21 рисунком и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 192 работу, из них 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.
