Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы и анестезиологическое обеспечение аденомэктомии 11 - 23
1.1. Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы 12-18
1.2. Некоторые аспекты гериатрической проблемы сердечно-сосудистой системы 18 - 23
Глава 2. Материал и методы исследования 24 - 34
2.1. Общая характеристика обследованных больных 24 - 28
2.2. Методы обследования больных 28 - 34
Глава 3. Совершенствование комплексной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем использования ультразвуковой допплерографин простаты 35 — 55
3.1. Результаты клинико-инструментального и серошкального ультразвукового исследования больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции 35 - 40
3.2. Результаты допплерографических исследований простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции ...41 - 55
Глава 4. Место ультразвуковой допплерографин простаты в профилактике операционных кровопотерь при аденомэктомии 56-64
Глава 5. Особенности функционирования сердца у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции 65 — 73
5.1. Результаты сравнительного клинико-инструментального обследования функции сердца пациентов до операции 69-71
5.2. Результаты сравнительного клинико-инструментального обследования функции сердца пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах 71 - 73
Глава 6. Состояние большого и малого круга кровообращения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в раннем и позднем послеоперационном периоде 74 — 90
6.1. Характеристика изменений показателей центральной гемодинамики у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах в зрелом возрасте 74 - 75
6.2. Характеристика изменений показателей центральной гемодинамики у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах в пожилом возрасте 75-77
6.3. Характеристика изменений показателей центральной гемодинамики у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах в старческом возрасте 77 - 81
6.4. Состояние диастолической функции левого желудочка больных зрелого возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах 81 - 84
6.5. Состояние диастолической функции левого желудочка больных пожилого возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах 84-85
6.6. Состояние диастолической функции левого желудочка больных старческого возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах..85 - 87
6.7. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики малого круга кровообращения у оперированных больных в раннем и позднем послеоперационном периодах 87 - 90
Глава 7. Принципы комплексной интенсивной терапии при аденомэктомии 91 — 97
Заключение 98-113
Выводы 114- 115
Практические рекомендации 116
Литература 117-141
- Некоторые аспекты гериатрической проблемы сердечно-сосудистой системы
- Методы обследования больных
- Результаты допплерографических исследований простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции
- Место ультразвуковой допплерографин простаты в профилактике операционных кровопотерь при аденомэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы. С увеличением продолжительности жизни количество больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) неуклонно растет, особенно в старших возрастных группах [92, 256, 189, 235]. Нарушение функции нижних мочевых путей заметно снижает качество жизни этих мужчин [18, 13, 185, 267, 254].
Консервативные методы лечения ДГПЖ не оправдывают себя из-за малой эффективности [266], поэтому наиболее радикальным способом остается оперативное лечение - трансуретральная резекция и аденомэктомия [13, 2, 211, 219, 162, 245]. Урологи СНГ, в т.ч. Таджикистана, при открытой операции предпочтение отдают чреспузырной аденомэктомии [92, 39, 41]. Риск оперативного лечения ДГПЖ растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов заболевания [215, 176, 153, 253]. Частыми остаются осложнения во время операции в виде кровотечения [94, 40, 38, 104, 230, 255] и в послеоперационном периоде - гнойно-воспалительные и тромбогеморрагические [92, 108, 218, 220, 169]. Сочетание ДГПЖ с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) на фоне возрастных изменений серьезно повышает риск операции [18, 19, 97, 247, 187, 157]. Только в единичных работах исследовано состояние кровотока в простате больных ДГПЖ [152, 44, 239], гемокоагуляционные сдвиги и тромбогеморрагические осложнения [8, 111, 85], состояние центральной гемодинамики и функции сердца при ДГПЖ [29,41].
Современные успехи лечения связаны с эволюцией способов гемостаза при операции и применением новых анестезиологических пособий.
Было бы целесообразно изучить состояние кровообращения в предстательной железе больных ДГПЖ допплерографическими методиками и возможное использование полученных результатов в диагностике заболевания и предупреждении интраоперационного кровотечения. Возникает необходимость выявить при ДГПЖ группы повышенного риска в зависимости от состояния кровотока в простате, возраста больных, существующих заболеваний ССС. Важно изучить особенности и выраженность сдвигов основных параметров системы гемодинамики организма в зависимости от возраста пациентов, и влияние операции на эти системы, что позволит вовремя предупредить нарушение регуляторных систем организма до и после операции. Неясны сроки восстановления ССС у оперированных больных. Отсутствуют рекомендации по интенсивной терапии данной группы больных ДГПЖ.
Все эти нерешенные проблемы и вопросы обуславливают актуальность проведения данной работы.
Цель исследования. Улучшить результаты операции аденомэктомии путем разработки нового подхода к интраоперационному гемостазу, выявления и коррекции нарушений центральной и периферической гемодинамики, а также совершенствования послеоперационной терапии больных ДГПЖ.
Задачи исследования.
Изучить состояние кровотока простаты допплерографическими методами ЦДК и ИД у больных ДГПЖ в зависимости от возраста.
Оптимизировать диагностику ДГПЖ путем использования допплерографического исследования предстательной железы.
Выявить значение ультразвуковой допплерографии простаты для прогназирования и профилактики интраоперационного кровотечения при аденомэктомии.
Изучить состояние внутрисердечной и периферической гемодинамики с учетом возраста больных с ДГПЖ.
Выявить особенности динамики показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста больных ДГПЖ в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Разработать оптимальную тактику интенсивной терапии больных, подлежащих аденомэктомии, с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики.
Научная новизна. Впервые выявлены особенности кровотока простаты у больных ДГПЖ в зависимости от возраста. Впервые на основании данных ультразвуковой допплерографии предстательной железы предусмотрено предупреждение интраоперационного кровотечения из ложа удаленных аденоматозных узлов. Выявлены и проанализированы особенности и структура нарушения гемодинамики у больных ДГПЖ в зависимости от возраста. Проведен сравнительный анализ изменений показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Практическая значимость. Особенности изменений кровотока в капсулярных и периуретральных артериях простаты в зависимости от возраста позволят повысить возможность комплексной диагностики ДГПЖ. Разработанные допплерографические критерии усиления кровотока в простате больных ДГПЖ способствуют предупреждению интраоперационного кровотечения во время аденомэктомии из ложа удаленных аденоматозных узлов. Выявление особенностей изменений состояния центральной и периферической гемодинамики в зависимости от возраста позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия, снижающие риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
Ухудшение симптоматики заболевания и качества жизни, больных ДГПЖ прямо связано с возрастом, стадией развития заболевания и наличием сердечно-сосудистых заболеваний.
Изменения сосудистой ангиоархитектоники простаты при ДГПЖ проявляются увеличением сосудистой плотности (гиперваскуляризация) и изменением сосудистого рисунка (изогнутые и огибающие сосуды) капсулярных и периуретральных артерий, выраженность которых не связано с возрастом больных, но чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возрастов.
Усиление кровотока и периферического сосудистого сопротивления капсулярных и периуретральных артерий простаты при ДГПЖ не зависит от возраста и стадий заболевания.
Допплерографические показатели увеличения сосудистой плотности и усиление скорости кровотока простаты у больных ДГПЖ являются критериями планирования тактики предупреждения интраоперационного кровотечения из ложа простаты во время аденомэктомии.
Аденомэктомия влияет на течение послеоперационного периода, вызывает статистически значимое угнетение сократительной функции миокарда, а также нарушение диастолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.
У больных ДГПЖ, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, аденомэктомия эффективна, что подтверждается достоверным ростом фракции выброса левого желудочка в послеоперационном периоде, улучшение диастолической функции левого желудочка.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии, анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и Б.Гафуровской ЦРБ Согдийской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ассоциации урологов Таджикистана (2008), Душанбинского общества урологов (2008), научно-практического общества урологов Согдийской области (2007; 2008; 2009), Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов Таджикистана (2008), IV съезда хирургов Таджикистана (2004), научно-практических конференциях ТИППМК с международным участием (2004; 2005; 2007; 2008; 2009), II республиканской конференции кардиологов Таджикистана с международным участием (2004), научно-практической конференции НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (2004), III республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов с участием зарубежных специалистов (2006), республиканской научно-практической конференции по новым технологиям с международным участием (2007), I пленума научного общества урологов Узбекистана (Ташкент, 2008), научно-практической конференции урологов и андрологов Киргизии (Бишкек, 2008), на межкафедральном заседании кафедр урологии и андрологии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в научных журналах, 4 в трудах съездов и конференций республики с международным участием, 3 работы за рубежом.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы. Работа включает 38 таблицы, 16 рисунков, 1 схему. Библиография содержит 272 источника, из них 152 на русском, 120 на иностранном языках.
Некоторые аспекты гериатрической проблемы сердечно-сосудистой системы
Интерес к проблемам людей пожилого и старческого возрастов усиливается. По данным ООН, к 2000 году численность людей старше 60 лет составляла 610 млн. человек, а к 2010 году должна превысить 1 млрд. (15% населения). К 2030 году количество пожилых людей возрастет и достигнет 20%, к 2050 году - 32% [116, 245].
В России сейчас около 34 млн. пожилых людей нуждаются в постоянной медико-социальной помощи [56, 57, 78]. В Таджикистане мужчины в возрасте старше 60 лет составляют 368, 200 человек или 10,4%) [32]. В последние годы достоверно возрастает доля геронтологических больных, находящихся на лечении в стационаре [10, 18, 120]. В настоящей работе мы учли паспортный возраст, инволютивные изменения и интеркуррентный фактор. Последний определяет степень операционно-анестезиологического риска (ОАР) и возможность или целесообразность проведения оперативного вмешательства. Инволютивные процессы, с одной стороны, обуславливают снижение функциональных резервов органов и систем, с другой - являются фоном или патогенетическими звеньями для возникновения ряда заболеваний, характерных для пожилых людей - ИБС, гипертопической болезни, сахарного диабета, болезни органов дыхания и т.д. [68, 25, 46, 19, 18, 80, 146, 139]. Риск периоперационных осложнений с возрастом увеличивается вследствие нарушений функционирования органов и систем организма, увеличения количества и тяжести сопутствующих заболеваний и летальности [115, 88, 167, 54]. Операции и анестезиологическое пособие таких пациентов являются одновременно гериатрической проблемой [271, 189].
В связи с этим приобретает актуальность вопрос коррекции этих состояний и при необходимости интенсивной терапии (ИТ) как в дооперационном, так и послеоперационном периодах у урологических больных пожилого возраста.
Увеличивается число больных пожилого и старческого возрастов, страдающих ДГПЖ, с тяжелой интеркуррентной патологией, значительно повышающие риск оперативного вмешательства. По данным Гориловского A.M. (1995), опыт лечения 561 больного (средний возраст 76,5 год) показал, что наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями являются: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, заболевания органов дыхания, артериальная гипертеизия, хронический пиелонефрит, сахарный диабет.
При выборе средств для интенсивной терапии, способа операции и вида обезболивания у больных пожилого возраста необходимо учитывать ряд патофизиологических особенностей [179, 187, 203].
Даже при отсутствии хронических заболеваний у пожилых людей уменьшены резервы сердечно-сосудистой системы, снижена контрактильная способность миокарда, пролонгирован период кардиальной релаксации, увеличен конечно-диастолический объем [116, 179, 247, 187]. Эта группа пациентов богата сопутствующей патологией [232] из-за неполноценного процесса метаболизма, уменьшения массы печеночной ткани, скорости клубочковой фильтрации. Для миокарда характерны фиброзные изменения, артерии теряют эластичность, снижается уровень адаптации и замедляется метаболизм лекарств [246, 266].
Клиническое течение ДГПЖ, связанные с ним проблемы могут вызвать изменения со стороны ССС или ДГПЖ развивается на фоне заболеваний ССС [1, 123, 102, 7, 100, 23, 177]. В единичных работах при ТУР простаты [24, 14] изучались изменения центральной гемодинамики. Под влиянием эпидуральной анестезии происходит благоприятная перестройка параметров центральной гемодинамики. Первостепенную роль в этом играет существенное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, а обусловленное им снижение постнагрузки на миокард способствует улучшению ударных характеристик сердца.
Ранняя аденомэктомия часто способствует ликвидации функциональных изменений со стороны центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда [123, 23, 35, 99, 42, 40, 29]. Заболевания ССС при ДГПЖ нередко затрудняют или делают невозможным проведение оперативного вмешательства [72, 1, 91, 18, 97, 242]. Поэтому ряду больных вынужденно рекомендуют консервативное лечение [7].
При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем у больных с ДГПЖ возникают сложности при выборе оперативного пособия. Физиологические изменения у людей старше 65 лет имеют уникальный характер с индивидуальными особенностями, функция большинства жизненно важных органов и систем снижается ежегодно с 30 лет на 1-1,5% [178].
Методы обследования больных
Одной из актуальных задач на этапах диагностики ДГПЖ является стандартизация применяемых методов исследования и выработка диагностического алгоритма. Обследование больных ДГПЖ в предоперационном периоде включало в себя стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методики, рекомендованные при диагностике этого заболевания (Материалы 4-го Международного согласительного совещания по проблеме ДГП - Proceedings of the Fourth International Consultations on Benign Prostatic Hyperplasic; Paris, 1997). При составлении плана обследования больного мы исходили из «Рекомендаций по диагностике и лечению ДГПЖ» Европейской ассоциации урологов (Женева, 2001), адаптированный перевод которых был подготовлен и издан НИИ урологии МЗ РФ (Аполихин О.Л. и соавт., 2003). Согласно рекомендациям, диагностические манипуляции классифицируются как обязательные (должны быть произведены каждому больному), рекомендуемые (имеются доказательства целесообразности их выполнения), факультативные (решение об их целесообразности принимает врач) и не рекомендуемые (доказательства целесообразности этих исследований отсутствуют).
Из обязательных методов исследования мы проводили изучение анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов (СОС) IPSS и шкалы оценки качества жизни QOL, заполнение дневника мочеиспускания (регистрация частоты и объема мочеиспускания), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование ПЖ и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценку функционального состояния почек (определение уровня креатинина крови), традиционное базовое серошкальное ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря и почек [138, 67, 159].
При показателе IPSS более 28 вероятность инфравезикальной обструкции (ИВО) превышает 0,91. Если сумма больше 15 баллов, то вероятность ИВО достигает 0,91 [209,217].
Ультразвуковое серошкальное исследование предстательной железы проводилось с помощью ультразвуковой системы «Aloka SSD 3500 (Япония)» с использованием мультичастотного датчика UST - 9123 (2 - 6МГц) трансабдоминально продольно и поперечно по методике Н.С. Игнашина (1997).
Объем гиперплазированной ткани простаты определяли, исходя из объема всей железы. Объем предстательной железы и аденоматозных узлов достаточно четко коррелируют между собой [20].
Игнашин Н.С. (1987), Cooner W. (1994) считают объем ПЖ у здоровых равным до 20 - 24 см3. Однако в литературе последних лет [20, 136, 152, 181] указывают на цифры, не превышающие 30см3. При этом размеры и объем ПЖ варьируют в зависимости от возраста [21]. Проведенный регрессионный анализ Громовым А.И. (1999) показал линейный характер этой зависимости, которую можно выделить формулой:
VnVK=l 6,4+0,13х, где х - возраст в годах. Определяли тип распространения аденомы, контуры (ровные, неровные, деформированные), эхогенность по долям (гипо, - гипер, — норма), эхоструктуру (однородность, неоднородность), сочетание эхоструктуры (диффузность, локальность), целостность капсулы (нарушена, не нарушена), характер долей и расположенных в них узлов (одиночные, множественные).
Затем исследовали мочевой пузырь по методике Hakenberg (1993) с определением остаточной мочи. Трансабдоминальное сканирование является простым в исполнении, точным и неинвазивным методом [251].
Из рекомендуемых методов использовали ультразвуковое определение количества остаточной мочи и урофлоуметрию [95, 70, 64, 31, 209, 228, 236].
Урофлоуметрия (УФИ) - измерение количества мочи, проходящее через мочеиспускательный канал при мочеиспускании в единицу времени. Метод позволяет выразить количественно функцию опорожнения мочевого пузыря, оценить эвакуаторную способность его и уретры. Урофлоуметрия выполнялась больным ДГГОК, за исключением пациентов с цистостомическими дренажами и наличием камней в мочевом пузыре, т.к. в этих случаях результаты исследования были неинформативными.
За неимением специальной аппаратуры мы пользовались упрощенной методикой урофлоуметрии [110, 70].
Нормальный показатель УФИ (объемная скорость мочеиспускания) находится в пределах 15-45 мл/сек, общая длительность мочеиспускания не более 20 сек. Нижней границей скорости потока мочи, при которой отсутствует ИВО, является 15 мл/сек. Однако доказано, что с 50-летнего возраста она может уменьшаться на 2 мл/сек. каждые 10 лет [154]. Исследование считается достоверным, если объем выделенной мочи превышает 150 мл [171]. УФИ проводили до и после оперативного лечения.
Из факультативных методов для углубленного обследования применяли допплерографию ПЖ, исследование системы гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, общую и интраоперационную кровопотерю.
Допплерография предстательной железы проводилась из трансректального доступа по принятой методике [145, 136]. Для визуализации артерий использовали цветовую шкалу с максимальными скоростями 0,05-0,06 м/с, частотный фильтр для регистрации возможно низких скоростей кровотока порядке 3,5-5 см/с. Датчик UST - 672 (5-7,5 МГц), защищенный специальным резиновым колпачком, вводился в прямую кишку на глубину 5-6 см.
Начинали с цветового допплеровского картирования ЩДК). Оценивали морфологическое состояние крупных артерий, определяли взаимоотношение или сохраненость анатомического хода артериальных сосудов во всех долях, в парауретральной зоне и капсуле ПЖ и интенсивность сосудистого рисунка в целом (гипо, — гипер, - аваскулярный).
Результаты допплерографических исследований простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции
Ультразвуковой метод, в целом, обладает большими возможностями в диагностике заболеваний предстательной железы. Дополнение традиционного базового серошкального ультразвукового исследования в В-режиме теми или иными допплерографическими методами увеличивает эти возможности.
Нами исследованы 15 здоровых лиц (добровольцев) в возрасте 46 - 50 лет методами ЦДК и ИД. У здоровых людей при ЦДК предстательной железы визуализируется сосудистый рисунок, который характеризуется симметричностью сосудов и отсутствием очаговых или диффузных изменений, т. е. отсутствием усиления или обеднения рисунка. В поле зрения (1см2 площади скана) обычно определялись 2-4 сосуда (сосудистая плотность как в капсуле ПЖ, так и во внутренней части железы (периуретральные) была одинаковой). Это количество сосудов (сосудистая плотность (СП)) принято как показатель нормальной васкуляризации железы.
Результаты импульсной допплерографии предстательной железы у здоровых лиц, обследованных нами, приведены в табл. 8.
У больных ДГПЖ при проведении ЦДК отмечаются изменения сосудистой архитектоники. Степень изменений сосудистого рисунка варьирует в зависимости от объема предстательной железы и характера роста аденоматозных узлов в хирургической капсуле, гиперплазированной ткани и парауретральных зонах. В одних случаях (20,5%) отмечается оттеснение (отклонение) периуретральных сосудов за счет гиперплазированных аденоматозных узлов. В то же время капсулярные сосуды (артерии) не имеют видимых отличий от сосудов предстательной железы здоровых лиц. В других случаях (23,0%) хорошо выделяются увеличенное количество капсулярных и периуретральных артерий. При этом капсулярные артерии огибают аденоматозные узлы, а периуретральные чаще оттеснены медиально (к середине). В третьем случае (56,5% ) капсулярные сосуды приобретают более изогнутый вид, идя в основном по периферии гиперплазированных узлов (рис.4).
Таким образом, сосудистая архитектоника простаты при развитии ДГПЖ изменяется за счет оттеснения или огибания капсулярными и периуретральными артериями аденоматозных узлов.
Степень васкуляризации (сосудистая плотность) также была различной в возрастных группах при разных стадиях ДГПЖ. СП определялась в уретральных, а также капсулярных артериях простаты (табл. 9).
В капсулярных артериях СП была определена в разных долях простаты (правой, левой и центральной). Сравнение данных показывает, что цифровые величины в этих долях практически мало отличаются друг от друга, выражая общую тенденцию. Поэтому мы для дальнейшего анализа использовали объединенные усредненные показатели по капсулярным артериям.
Как видно (рис. 4), СП в различных участках железы, снабжаемых капсулярными и периуретральными артериями, характеризовалась разными типами васкуляризации. В зависимости от количества сосудов в поле скана при ЦДК мы различали несколько типов васкуляризации простаты: нормоваскулярный тип (количество сосудов равняется 2-4, рис. 5), гиперваскулярный тип (количество сосудов равняется 5 и более), гиповаскулярный тип (количество сосудов равняется 1) и аваскулярный тип (отсутствие сосуда в поле скана) СП.
При практически одинаковой плотности периуретральных сосудов (5-8 сосудов в поле скана) этот тип васкуляризации чаше встречался у больных старческого и пожилого возрастов (у 32,8% и 41,0% ), реже - у больных ДГПЖ в зрелом возрасте (у 10,7%). Нормо - и гиповаскулярный тип чаще встречались у больных зрелого и пожилого возрастов. Плотность капсулярных артерий также у большинства больных (93 пациента или 76,2%) носила гиперваскулярный характер. Разброс количества артериальных сосудов в поле обследования также доходил до 5-8. Этот тип кровоснабжения чаще встречался у больных старческого и пожилого возрастов (у 38,5% и 28,7%), чем у больных в зрелом возрасте (у 9,0%). Нормо - гиповаскулярный типы сосудистой плотности капсулярных артерий также чаще обнаруживались в группе больных зрелого возраста. При сравнении аналогичных показателей сосудистой плотности по капсулярным и периуретральным артериям в предстательной железе больных разных возрастных групп между собой разница оказалось несущественной и статистически недостоверной (Р 0,05).
Из-за того, что в каждой возрастной группе были больные разных стадий ДГПЖ, мы провели сравнительный анализ между показателями стадий болезни. Существенных изменений показателей СП в зависимости от клинических стадий в каждой возрастной группе, а также между возрастными группами не было.
СП предстательной железы была определена также у больных ДГПЖ без ССЗ и имеющих ССЗ. Критерием отбора больных было наличие или отсутствие ССЗ, независимо от стадии ДГПЖ и возраста обследованных.
Место ультразвуковой допплерографин простаты в профилактике операционных кровопотерь при аденомэктомии
Из 122 оперированных больных ДГПЖ основной группы, плановая одномоментная аденомэктомия предпринята у 48 больных (39,4%), двухмоментная (второй этап) - у 17 (13,9%), неотложная аденомэктомия - у 57 (46,7%). Наиболее часто подвергались операции больные во II стадии заболевания (101 больных, 82,8%).
В III стадии ДГПЖ оперированы 15 пациентов (12,3%), в I стадии - 6 (4,9%). Операции подвергались в основном больные ДГПЖ в пожилом (46 больных, 37,7%) и старческом (55 больных, 45,1%) возрастах. В первой возрастной группе оперированы 21 (17,2%) больных.
Вместе с тем благодаря оптимизации оперативного подхода, анестезиологических пособий, послеоперационного подхода по материалам нашего наблюдения привело к заметному снижению развития ранних послеоперационных осложнений в основной группе. Планированный гемостаз способствовал уменьшению кровотечения - в 5 раз, тромбоэмболических осложнений — в 2 раза, инфаркта миокарда - в 2 раза, отмеченное массивное кровотечение у больных сравнительной группы, которое не наблюдалось в основной, явилось причиной отсутствия возникновения диссеминированного свертывания крови. Сокращение пребывания больных на койке уменьшило развитие нозокамиальной инфекции, как уретриты, эпидидимоорхиты, уросепсис вдвое (табл. 14).
Как указывалось ранее, среди интра - и послеоперационных осложнений самым опасным является кровотечение из ложа простаты после удаления аденоматозных узлов. Тяжесть кровопотери при хирургических заболеваниях подразделяют на три, иногда четыре, степени [149]. При этом учитывают клинико-лабораторные признаки: количество эритроцитов на литр крови, гемоглобин, гематокритное число, ОЦК, частоту пульса, систолическое артериальное давление и т.п.
При производстве аденомэктомии массивных кровопотерь - до 30 - 40% от глобулярного объема — практически не бывает. Кровотечение после удаления узлов гиперплазии простаты может быть незначительным, умеренным и выраженным [92]. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляют временным тампонированием ложа на 5 - 7 минут марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина, 10% растворе спирта, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты. При умеренном или выраженном кровотечении его останавливают с помощью постоянных или съемных гемостатических швов. Обычно на простатическое ложе в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от уретрального катетера, накладывают 2-3 поперечных кетгутовых шва 8 - образной формы. Варианты разные: кисетный шов, ушивание краев капсулы и слизистой оболочки мочевого пузыря, глубокие поперечные швы на шейку мочевого пузыря. Применяют также провизорные съемные гемостатические лигатуры на заднюю стенку мочевого пузыря, накладываемые до начала производства вылущивания аденоматозных узлов. Дополнительный гемостаз осуществляют натяжением уретрального баллонного катетера на 3-7 часов. Обычно выбор метода гемостаза проводит врач-оператор во время операции аденомэктомии субъективно с визуальным учетом кровотечения, его интенсивности, личного опыта и владения техникой остановки кровотечения и т.д.
По величине обескровливания на основании клинико-лабораторных признаков оперированных больных ДГПЖ мы подразделяли на три подгруппы - с незначительной, умеренной и выраженной кровопотерей.
Критерии определения степени кровопотери у оперированных больных ДГПЖ, использованные нами, приведены в табл. 15.
Как видно, кровотечение из ложа ПЖ преимущественно (у 73%) является незначительным и быстро останавливается. Большая кровопотеря встретилась у 19 (18,3%) больных в умеренной и у 9 (8,7%) больных - в выраженной степени. Притом, значительное кровотечение чаще встречается в группе больных зрелого возраста (у 36,4%), чем в группах пожилого (у 23,8%) и старческого (у 27,4%) возрастов. Кроме того, у 6 (5,8%) больных отмечалось кровотечение из ложа простаты в ближайший послеоперационный период, остановленное консервативным (у 4 больных проведением гемотрансфузий и назначением гемостатиков) или оперативным (у 2 больных) путем (ревизия ложа ПЖ с ушиванием ложа и ШМП). Кровотечение в ближайший послеоперационный период указывает на недостаточность или неправильный выбор эмпирическим путем метода остановки кровотечения во время операции.
Результаты допплерографических исследований предстательной железы у больных ДГПЖ основной группы при поступлении, приведенные в предыдущем разделе главы 3, показали, что основными изменениями является увеличение плотности сосудов в простате и усиление скорости кровотока в ней.
При этом скорости кровотока колебались в широких пределах. Колебания МССК в периуретральных артериях в разных возрастных группах и в разных стадиях ДГПЖ находятся в пределах 7,9см/с - 40,9см/с, в капсулярных артериях - от 8,6см/с до 65,2см/сек. МДСК в разных возрастных группах и в разных стадиях ДГПЖ колебается в периуретральных артериях в пределах 3,1 см/с - 15,5см/с, в капсулярных артериях - от 4,5см/с до 23,4см/с. Как видно, у части больных МССК и МДСК не превышают границы нормальных величин.
У больных с нормоваскулярным и гиповаскулярным типами сосудистой плотности скорости кровотока в артериях железы обычно находятся в пределах нормальных величин или их усиление не превышает 20-25см/с.
Однако среди больных с гиперваскулярным типом сосудистой плотности преобладал резко усиленный артериальный кровоток (рис. 9).
