Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения язвенного пилородуоденального стеноза
1.1 .Современные аспекты диагностики пилородуоденального стеноза 11 - 19
1.2. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза 19-26
1.3. Клиническое значение измерения внутрибрюшного давления 26-33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных больных 34 - 37
2.2. Методы исследования 37 - 40
2.3. Методика оперативного вмешательства 40 - 41
ГЛАВА 3. Диагностика пилородуоденального стеноза 42-56
Г ЛАВА 4. Предоперационная подготовка больных пилородуоденальным стенозом
4.1. Инфузионно-трансфузионная терапия 57 - 64
4.2. Противоязвенная терапия 64-65
4.3. Лечебное питание 65 - 71
ГЛАВА 5. Экономная резекция желудка по бильрот -в хирургическом лечении язвенной болезни 72-81
Глава 6. Послеоперационное ведение больных с пилородуоденальным стенозом 82 - 89
Заключение
- Предоперационная подготовка и хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза
- Клиническое значение измерения внутрибрюшного давления
- Методика оперативного вмешательства
- Противоязвенная терапия
Введение к работе
Актуальность работы. Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний со склонностью к частым рецидивам и возникновению различных осложнений. Частота заболеваемости и необходимость выполнения экстренных и плановых оперативных вмешательств в последние годы на территории Республики Таджикистан не уменьшаются [41,49,39]. Наиболее распространенным способом хирургического лечения является классическая резекция 2/3 желудка, выполняемая в различных модификациях. Она сопровождается развитием различных пострезекционных осложнений в 4-45% случаев [93, 28 146, 198]. Это требует поиска оптимальных методов хирургической коррекции при язвенной болезни.
Язвенный пилородуоденальный стеноз сопровождается развитием морфофункциональных изменений со стороны желудка, глубина и тяжесть которых зависит от длительности анамнеза и стадии заболевания. При этом наступают тяжелые водно-электролитные и белковые нарушения, которые в крайнем варианте проявляются хлоропривной гастрогенной тетанией [85,108]. Поэтому вопросы предоперационной подготовки, послеоперационной интенсивной терапии в зависимости от степени стеноза и нарушений показателей гомеостаза до настоящего времени остаются актуальными.
Изменения секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, характер и степень микробной обсемененности достаточно широко освещены в медицинской литературе [2, 35, 192]. Для их диагностики применяется множество методик, часть из которых являются дорогостоящими и инвазивными. Универсального способа, который бы мог охарактеризовать клиницисту необходимые параметры, в настоящее время не описано. С этой позиции актуальным представляется изучение
желудочного сока методом инфракрасной спектроскопии (ИКС) с целью выявления морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и степени ее хеликобактерной обсемененности.
В последние годы интенсивно дискутируется вопрос о значении интраабдоминальной гипертензии до и после выполнения плановых оперативных вмешательств [139, 194,195]. Развивающиеся вследствие неё изменения в региональном и органном кровотоке, существенным образом сказываются на состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой системы и в конечном итоге на результатах оперативного вмешательства, играя диагностическую и прогностическую роль. Однако исследованиям, посвященным влиянию абдоминальной гипертензии после резекции желудка и определению на ее основе тактики послеоперационной коррекции волемических нарушений различными методами, в современной литературе уделено недостаточно внимания. Все вышеизложенное является обоснованием к проведению научного исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных язвенным пилородуоденальным стенозом за счет комплексной диагностики, рациональной хирургической тактики и оптимизации методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов.
Задачи исследования.
1. Изучить диагностическую ценность ИКС желудочного сока при
язвенном пилородуоденальном стенозе.
2. Оптимизировать тактику предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения больных с язвенным пилородуоденальным
стенозом.
3. Определить показания и обосноватьцелесообразность экономных
резекций желудка по Бильрот-1 в хирургическом лечении язвенной
болезни.
4. Определить клиническое значение измерения внутрибрюшного
давления (ВБД) после резекции желудка и изучить динамику его
изменения в послеоперационном периоде.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургических
вмешательств.
Научная новизна исследования.
Впервые оценена диагностическая ценность инфракрасной спектроскопии в выявлении секреторных нарушений желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе. Также впервые этот метод использован для выявления хеликобактерной обсемененности желудка при этой патологии.
Оптимизирована тактика предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии после резекции желудка по поводу пилоростеноза.
Впервые выявленные изменения показателя внутрибрюшного давления у больных пилородуоденальным стенозом после оперативного вмешательства явились специфическим показателем, на основе которого возможно построение тактики послеоперационного ведения пациентов и прогнозирование вероятных внутрибрюшных осложнений.
Определена клиническая эффективность операции резекции желудка по Бильрот-1 в хирургическом лечении язвенной болезни и ее осложнений, установлены показания к ее применению. Проведен сравнительный анализ результатов резекции желудка по методам Бильрот-1 и Бильрот-2 в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практическая значимость.
Выявленные с помощью ИК-спектроскопии сведения являются информативными в комплексной диагностике функциональных изменений желудка при пилородуоденальном стенозе, определяя тактику подготовки больных к операции и их послеоперационной реабилитации.
Индивидуальный подход к предоперационной подготовке больных и их послеоперационного ведения на основе предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет рационально использовать по показаниям зондовый и парентеральный способы коррекции имеющихся нарушений.
Изменение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде
после резекции желудка является одним из ключевых показателей,
дающим возможность индивидуально подходить к вопросу о тактике *"-.
послеоперационной интенсивной терапии и раннему выявлению
внутрибрюшных осложнений. "* ;},
Экономная резекция желудка по Бильрот-1 с поперечным
терминолатеральным гастродуоденоанастомозом является *.,«- - '
органосберегающим оперативным вмешательством и может применяться для хирургического лечения пациентов с пилородуоденальным стенозом.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом нуждаются в комплексной оценке нарушений водно-электролитного, белкового обменов в зависимости от стадии заболевания и их коррекции, определяемой состоянием пациента и функциональным состоянием желудка. 2. Инфракрасная спектроскопия может служить диагностическим тестом, который характеризует состояние секреторной функции желудка и его обсемененность кампилобактер пилорус у больных язвенным пилородуоденальным стенозом.
3. Изменение внутрибрюшного давления при пилородуоденальном стенозе является важным показателем, который в совокупности с традиционными параметрами определяет тактику послеоперационного ведения пациентов.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения ЦРБ Б.Гафуровского района Согдийской области, используются при проведении занятий с курсантами на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии ХО ТИППМК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества хирургов Согдийской области (Худжанд, 2007), заседании экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127
страницах, состоит из введения, обзора литературы и методов
исследования, 4 глав, отражающих полученные результаты, заключения,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа
содержит 15 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками. В указателе
литературы приведены 206 источников (99 на русском и 106 на иностранном языках).
Предоперационная подготовка и хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза
Анализ современной литературы показывает, что существует различная тенденция в отношении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В медицинской литературе Западной Европы и Америки все меньше сообщений о плановых операциях [173]. Основным показанием к операции является кровотечение [22, 120, 201] и перфорация [198, 206]. При этом послеоперационная летальность стабильно остается на уровне 8%. В сообщениях из стран СНГ [21, 32, 89, 90] продолжаются активные дискуссии о показаниях к хирургическому лечению неосложненной язвенной болезни : и ее хронических осложнений (пилоростеноз, пенетрация).
Основным и абсолютным показанием к проведению планового оперативного вмешательства при язвенной болезни в настоящее время является наличие пилородуоденального стеноза [193, 198]. Язвенный ПДС наблюдается у 4-46% больных язвенной болезнью. Причиной формирования ПДС являются ранее перенесенные операции по поводу язвенного кровотечения и перфорации, завершившиеся ушиванием язвы, длительная консервативная терапия с частыми обострениями заболевания, сопровождающиеся рубцовой деформацией пилородуоденального канала, индивидуальные особенности больного и наследственность [4, 68, 69].
Тяжесть состояния больных при пилородуоденальном стенозе обусловлена хроническим голоданием. При этом происходят тяжелые водно-электролитные и белковые нарушения, изменение многих звеньев гомеостаза, морфологические изменения в слизистом и мышечном слоях желудочной стенки, тяжесть которых зависит от степени стеноза, давности страдания пациента [82, 126].
Предоперационная подготовка больных язвенным пилородуоденальным стенозом является одним из основополагающих принципов успешного лечения больных. В настоящее время рассматриваются 3 основных способа предоперационной подготовки: энтеральный [52, 83], энтеральный зондовый [105] и парентеральный методы [23]. Наряду с этим существует также смешанный способ предоперационной подготовки, предусматривающий комбинирование вышеуказанных методов, и в частности, энтерального и парентерального питания. Показания к проведению того или иного метода подготовки основаны на определении стадии пилородуоденального стеноза, степени проходимости пилородуоденального канала, резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции желудка, динамики изменений в предоперационном периоде [43, 140].
Неоспоримыми преимуществами энтеральных способов подготовки больных является их физиологичность. Это подчеркивается многими авторами [52]. Однако их применение лимитировано степенью сужения пилородуоденального канала и возможностями эвакуаторной— функции желудка. Так, по некоторым данным [31], в декомпенсированной стадии заболевания применение энтеральной подготовки в большинстве наблюдений не удается осуществить.
Состав средств, применяемых при энтеральной подготовке, сильно варьирует и зависит от региона, диетических привычек больного и возможностей клиники. Так, существующие дорогостоящие питательные смеси не смогли завоевать широкой популярности, особенно в предоперационном периоде, когда имеются альтернативные недорогие препараты.
Энтеральное зондовое питание предусматривает введение пищевых продуктов через тонкий ниппельный зонд, проведенный под эндоскопическим контролем [78]. При этом состав пищевых продуктов предусматривает в основном применение жидкой и полужидкой пищи и пищевых взвесей [16].
Парентеральное питание имеет ряд отрицательных моментов, среди которых следует отметить частые аллергические реакции на введение лекарственных препаратов, флебиты центральных и периферических вен, дороговизну препаратов. В тоже время, по данным Борисова А.Е. с соавт. (1999), не всегда удается произвести адекватную коррекцию при помощи энтеральных способов подготовки, и тогда показано применение смешанного питания или полной парентеральной подготовки. В частности, на фоне такого грозного осложнения пилородуоденального стеноза, как гастрогенная тетания, единственно возможным способом подготовки остается парентеральное питание. В ряде наблюдений, когда удается провести зонд через стенозированный участок, производят смешанное парентеральное и зондовое кормление больных.
Критериями подготовленности пациента к оперативному вмешательству, по единодушному мнению, является исчезновение или уменьшение застойных процессов в желудке, уменьшение количества остаточной жидкости натощак, увеличение массы тела в ходе предоперационной подготовки на 2-4 кг, нормализация показателей водно-электролитного баланса и суточного диуреза [10, 69].
Клиническое значение измерения внутрибрюшного давления
В последние годы одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у больных в критическом состоянии считают интраабдоминальную гипертензию (ИАГ). Синдром ИАГ (СИАГ) - в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome - это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности (ПОН) [50, 113, 158, 161, 195].
До настоящего времени остается предметом дискуссий критическая величина давления в брюшной полости, по достижению которой можно думать о развитии СИАГ, так как ведущую роль в формировании данного осложнения играют физиологические особенности в каждом отдельном случае.
Согласно анализу международных работ за последние годы, данные о частоте развития этого осложнения сильно варьируют [152]. При перитоните, панкреонекрозе и тяжелой сочетаннои травме происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев, при этом СИАГ развивается у 5,5% таких пациентов. Наблюдения показали, что у пациентов после лапаротомии по поводу закрытой травмы живота частота развития СИАГ достигает 15% [122].
Ввиду того, что ИАГ ведет к развитию ПОН и возникает на фоне уже имеющихся тяжелых повреждений, летальность при данной патологии чрезвычайно высока. В исследованиях Eddy и Morris у пациентов с установленным СИАГ летальность составила 68% [123]. Проведенное многоцентровое эпидемиологическое исследование (14 отделений реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ в 6 странах Западной Европы) частоты развития ИАГ и ее влияния на исход заболевания у больных, находящихся в критическом состоянии, продемонстрировало, что ИАГ выявляется у 32,1% пациентов, поступающих в ОРИТ. СИАГ развивается в 4,2% случаев ИАГ. При этом развитие ИАГ в период нахождения больного в ОРИТ является независимым фактором неблагоприятного исхода (относительный риск 1, 85; 95% доверительный интервал 1,12-3,06) [162].
Поскольку СИАГ является осложнением достаточно широкого ряда патологических процессов, то в зависимости от его происхождения возможна следующая классификация. 1. Первичный СИАГ - как следствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости. 2. Вторичный СИАГ — патологические процессы вне брюшной полости служат причиной повышения внутрибрюшного давления. 3. Хронический СИАГ - развитие длительной ИАГ на поздних стадиях хронических заболеваний (асцит вследствие цирроза).
У больных в критических состояниях на фоне уже развившихся изменений на клеточном и микроциркулярном уровнях возрастает роль ИАГ в развитии таких осложнений, как дыхательная недостаточность, снижение сердечного выброса, олиго- и/или анурия, метаболический ацидоз и др. При отсутствии настороженности и зачастую из-за незнания проблемы ИАГ формирование ПОН ошибочно расценивается как следствие гиповолемии.
Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ, является следствием влияния ИАГ опосредованно на все системы органов. При постепенном и незначительном нарастании объема брюшной полости снижается растяжимость ее стенок, при этом ИАГ возрастает неравномерно, что убедительно показал Barnes в своих исследованиях [106, 187].
Нельзя не учитывать, что повышение тонуса брюшных мышц при перитоните (перитонизме) или психомоторном возбуждении больных может явиться причиной манифестации или усугубления уже имеющейся ИАГ [137]. Немаловажную роль играет скорость нарастания объема брюшной полости, так как при быстром увеличении объема компенсаторные возможности растяжимости передней брюшной стенки не успевают развиться.
Компрессия крупных сосудов определяет изменения центральной гемодинамики. Прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного возврата [131, 183, 202].
Методика оперативного вмешательства
Всем больным перед операцией устанавливался подключичный катетер. Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде зависел от динамики течения послеоперационного периода, объективных показателей гомеостаза, показателя ВБД. По мере разрешения послеоперационного пареза кишечника и увеличения объема зондового кормления доза парентерально вводимых препаратов постепенно уменьшалась.
В основной группе больных была применена резекция желудка по Бильрот-1. Способ осуществлялся следующим образом: после лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и определения объема предстоящего оперативного вмешательства производилась мобилизация большой и малой кривизны желудка аналогично традиционным способам. Культя 12-перстной кишки, как правило, обрабатывалась одним из закрытых способов. При этом предпочтение отдавалось однорядному шву на атравматической игле.
После антральной резекции или гемигастэктомии накладывали первый ряд швов гастродуоденоанастомоза. Он захватывал серозно-мышечный слой задней стенки желудка на расстоянии 1,5-2,0 см от предполагаемого места анастомоза и культю 12-перстной кишки на расстоянии 1,0-1,5 см от линии швов. При затягивании лигатур происходило укрепление культи 12-перстной кишки задней стенкой желудка. Далее накладывался термино-латеральный гастродуоденоанастомоз 2 - рядными швами. Область культи 12-перстной кишки дренировалась силиконовой трубкой. Предварительно перед наложением анастомоза проводился ниппельный зонд для кормления, проведенный за линию гастродуоденоанастомоза.
Сведения о каждом клиническом наблюдении были внесены в специально разработанную базу данных, содержащую 113 аналитических признаков. Так как мы использовали 150 клинических наблюдений, общее число анализируемых показателей составило свыше 8000. Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (х) и ошибки средних (Sx). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки, определенной по таблице Стьюдента, была менее 0,05%.
Диагностика язвенного пилородуоденального стеноза предусматривала применение общепринятого комплекса инструментальных и лабораторных методов исследования. В диагностический алгоритм входила рентгенография желудочно-кишечного тракта с контролем за пассажем бария, гастродуоденофиброскопия, УЗИ, фракционное исследование желудочного сока, электрогастрография. Все исследования проводились по стандартным методикам. Описывая диагностические мероприятия, мы не будем останавливаться на рентгенографии и гастродуоденофиброскопии, так как они многократно описаны в различных руководствах и методических рекомендациях. Относительно новым направлением в диагностике язвенной болезни и ее осложнений является УЗИ. Нами оно применялось по двум соображениям. Во-первых, для выявления язвы и ее осложнений, и, во-вторых, для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости. Если в отношении второго вопроса существенных изменений не отмечалось, то по первому эта новая методика только начинается апробироваться в нашей практике. Для выявления язвы исследование выполнялось натощак. При этом оценивали контуры желудка и 12-перстной кишки, рельеф слизистой оболочки, возможно выявление язвенного кратера (рис.3). Также детально исследовались размеры желудка, характер перистальтики в ответ на механический раздражитель, содержимое желудка натощак и его количество. При необходимости проводилось контрастирование желудка при помощи воды.
Противоязвенная терапия
Необходимо отметить, что у значительной части больных с язвенным пилородуоденальным стенозом ограничено поступление пищевых веществ, нарушен процесс всасывания и усвоения из-за полиорганных поражений на почве интоксикации организма. Сочетание при этой патологии различных болезней и синдромов - таких, как состояние после оперативного вмешательства, пневмония, токсическое поражение почек, печени, шоковое легкое, и др. - значительно усложняют выбор диетотерапии.
Одним из основных элементов лечения является адекватное по энергии и нутриентам искусственное, лечебное питание. Энерготраты здорового человека складываются из расхода энергии на основной обмен, на специфическое динамическое действие пищи и на мышечную работу при физической активности. Энерготраты тяжелых хирургических больных вследствие усиления обменных реакций на стресс, травму и инфекцию имеют в своем происхождении гораздо больше причинно-следственных взаимоотношений. Это расход энергии измененного основного обмена в силу стрессовой нагрузки, влияния предшествующего заболевания, болевого и температурного факторов, на активацию работы межреберных и диафрагмальных мышц, тахикардию и спазм микроциркуляции. Кроме этого, имеет место предшествовавшее белково энергетическое истощение, которое также влияет на состояние энергетического статуса.
Особенно актуально для клинической практики недостаточное питание. Поэтому при выборе пищевых продуктов для этой цели необходимо учитывать, насколько рациональны стандартно существующие основы лечебных диет, т.е. надо учитывать фон нутритивного статуса больного. С целью оценки нутритивного статуса больного нами определены следующие показатели:
При расчете потребности в энергии у больных в фазе катаболизма мы использовали отношение: 1,4 х ДОО ДОО - должный основной обмен, рассчитанный по формуле Гарриса-Бенедикта: ДОО (мужчин) = 66,47+13,75 (МТ)+1,850 (Р)-4,680 (В) ДОО (женщин) = 655,09 + 9,5634-(МТ) + 1,8496-(Р) - 4,676-(В) (ккал) где МТ — масса тела в кг; Р- рост в см; В - возраст в годах.
У больных в фазе анаболизма суточные энергопотребности приближались к ДОО, поэтому их рассчитывали без поправочного коэффициента. Также в динамике исследовано содержание общего белка и альбумина крови, количество лимфоцитов и дефицит массы тела в процентах от ИМТ.
В наших наблюдениях предоперационная подготовка проводилась преимущественно энтеральным путем на фоне медикаментозной стимуляции моторной функции желудка. При этом учитывались также данные ЭГГ.
Так при нормо - и гиперкинетическом типе биоэлектрической возбудимости с положительной ответной реакцией на пищевой раздражитель применение дополнительной стимуляции, как правило, не требовалось. Такая ситуация чаще наблюдалась у больных с компенсированной или субкомпенсированной стадией заболевания.
При слабой моторной функции желудка по данным ЭГГ, а также если в процессе подготовки не уменьшались клинические признаки застойных процессов в желудке, не происходило улучшения самочувствия пациента, то дополнительно проводили медикаментозную и электрическую стимуляцию желудка. Медикаментозная стимуляция осуществлялась в\м инъекцией церукала 2,0х 4 раза в день, а электростимуляция при помощи аппарат «Амплипульс» синусоидальным модулированным током на протяжении 15 минут 1 раз в сутки.
У 14 больных применение только энтеральной подготовки оказалось недостаточным. В такой ситуации прибегали к инфузионно-коррегирующей терапии, которая проводилась совместно с анестезиологами исходя из вышеперечисленных критериев (таблица 9).
1 больной поступил в состоянии гастрогенной тетании. Он сразу же был госпитализирован в отделение реанимации и начаты неотложные мероприятия. Предоперационная подготовка ему проводилась также парентеральным способом. Средний срок предоперационной подготовке в этой группе пациентов составил 14,5+1,5 суток.
