Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инфекционно-воспалительные осложнения при операциях по поводу рубцового стеноза трахеи 10
Глава 2. Клинический материал и методы обследования 31
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 31
2.2. Методы обследования. 43
Глава 3. Результаты бактериологических и иммунологических исследований у больных с рубцовым стенозом трахеи 47
3.1. Видовой состав и чувствительность микрофлоры трахеобронхиального дерева к антибактериальным препаратам. 47
3.2. Схемы антибактериальной терапии в периоперационном периоде у больных с Рубцовым стенозом трахеи . 52
3.3. Состояние иммунного статуса и пути его коррекции. 58
Глава 4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, бактериофагов и иммуномодуляторов 61
4.1. Сравнительная оценка бактериологических результатов стандартной антибиотикотерапии и комбинированной терапии антибиотиками и фагами. 61
4.2. Эффективность иммуномодулятора галавита в комплексном лечении рубцового стеноза трахеи. 67
4.3. Клинические результаты комплексного лечения с использованием антибиотиков, бактериофагов и иммуномодуляторов . 71
Заключение 76
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Инфекционно-воспалительные осложнения при операциях по поводу рубцового стеноза трахеи
- Схемы антибактериальной терапии в периоперационном периоде у больных с Рубцовым стенозом трахеи
- Эффективность иммуномодулятора галавита в комплексном лечении рубцового стеноза трахеи.
- Клинические результаты комплексного лечения с использованием антибиотиков, бактериофагов и иммуномодуляторов
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Проблема профилактики и лечения ранних послеоперационных инфекционных осложнений, возникающих в течение первых двух недель после операции, включая период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, приобретает все большую актуальность в последние годы, ибо частота этих осложнений остается высокой. Возникновение госпитальной инфекции в раннем послеоперационном периоде ставит дело лечения больного на грань между успехом и неудачей, а в ряде случаев -междужизнью и смертью [Макаренко Т.П. исоавт., 1989].
В настоящее время отмечается рост числа больных с постинтубационными и посттрахеостомическими Рубцовыми стенозами трахеи в результате широкого использования в практике интенсивной терапии длительной искусственной вентиляции легких [Зенгер В.Г., 1991; Фоломеев В.Н., 2001; Кацарава В.Ш., 2002]. В связи с этим обстоятельством лечение рубцового стеноза трахеи немыслимо без анестезиологов-реаниматологов, специалистов по интенсивной терапии [Перельман М.И., 1999].
Совершенствование анестезиологического и реаниматологического обеспечения [Лебедева Р.Н., 1986; БунятянАА, 1986; Выжигина М.А., 1986, 2001], разработка новых подходов в интенсивной терапии нозокомиальной инфекции [Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., 1999; Руднов В.А., 1999; Костюченко А.П., 2000; Еременко А.А., 2001; Белобородое В.Б., 2002;], внедрение в клиническую практику новых видов операций [Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1978; Русаков М.А.,1983; Бирюков Ю.В.; Лукомский Г.И., 1986; Харченко В.П., 1987; Зенгер В.Г., 1988; Гудовский Л.М., 1990; Паршин В.Д.,1998; Montgomory W.W., 1973; Meyer R., 1982; Maggi J., 1990], а также изменение тактики лечения данной патологии, заключающееся в отказе от экстренных хирургических операций и проведении интенсивной предоперационной подготовки, направленной на устранение острых расстройств дыхания и купирование инфекционно-воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, - все это позволило достичь значительных успехов в лечении рубцового стеноза трахеи (РСТ). Отражением значительного прогресса в лечении РСТ является снижение за последние 20 лет летальности и частоты послеоперационных осложнений с 21,9% и 41,4% до 0,8% и 8,9% соответственно [Паршин В Д, 2001 ].
Вместе с тем, гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде при этих операциях остаются ведущими и составляют более 60% в общей структуре послеоперационных осложнений [Паршин В.Д. и соавт., 2002]. Сложность решения этой проблемы определяется рядом неблагоприятных факторов: нарушением трахеобронхиальной проходимости вследствие рубцовой трансформации
трахеальной стенки; микробной контаминацией трахеи и бронхов резистентными госпитальными штаммами на фоне повторных госпитализаций с многократными оперативными вмешательствами и длительного канюле-, стентоносительства [Cruse Р.Е., Foord R.A.,1980; Ульева Л.П., 1986; Вентцел Р.П.,1990; Самохин А.Я., 1992]; снижением иммунной защиты организма в результате длительного воздействия инфекционных агентов и антибактериальной терапии [Васина Т.А, 1996; Фоломеев В.Н., 1999].
Подход к решению данных проблем должен быть комплексным и осуществляться на этапе предоперационной подготовки, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Одной из основных задач интенсивной терапии на всех этих этапах является профилактика и лечение инфекции: в экстренных случаях - это стартовая терапия антибиотиками широкого спектра действия, в остальных случаях - целенаправленная антибактериальная терапия на основе микробиологического мониторинга. Эффективная антибактериальная терапия в периоперационном периоде создает предпосылки для успешной хирургической коррекции РСТ.
В рамках комплексного подхода вполне обоснованным является изучение иммунитета и включение в программу интенсивной терапии при лечении РСТ иммуно-корригирующих лекарственных средств. Одним из перспективных направлений в антибактериальной терапии является использование бактериофагов - препаратов строго специфической направленности, не оказывающих влияние на нормальную микрофлору кишечника, активных в отношении антибиотикорезистентных штаммов и стимулирующих иммунитет. Рядом современных авторов [Меладзе Г.Д. и соавт.,1982; Пе-репанова Т.С. и соавт.,1995; Лахно В.М., 1997] доказана клиническая эффективность бактериофагов при лечении послеоперационных гнойно-воспалительных процессов в хирургии, урологии, педиатрии и др. При этом в литературе отсутствуют сообщения о применении бактериофагов и нового отечественного иммуномодулятора галавита у больных с РСТ.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска более эффективных методов профилактики и лечения инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с Рубцовым стенозом трахеи с учетом изменчивости и возрастающей устойчивости микробной флоры к антибиотикам и снижения иммунной реактивности организма.
Цель исследования.
Разработка оптимальной тактики профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с Рубцовым стенозом трахеи.
Задачи исследования.
Исследовать на этапах периоперационного периода микрофлору, выделенную из секрета трахеобронхиального дерева больных с Рубцовым стенозом трахеи, по видовому составу, резистентности к антибиотикам и коммерческим препаратам бактериофагов.
Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с Рубцовым стенозом трахеи перед операцией. Изучить эффективность галавита в коррекции иммунитета в раннем послеоперационном периоде.
На основании полученных результатов бактериологических и иммунологических исследований для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде разработать оптимальные схемы:
стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, целенаправленной антибактериальной терапии с использованием антибиотиков и бактериофагов,
комбинированной терапии антибактериальными препаратами и иммуномоду-лятором галавитом.
4. Провести сравнительную оценку эффективности профилактики и лечения инфекци
онных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с Рубцовым
стенозом трахеи при использовании антибиотиков, антибиотиков и бактериофагов,
антибиотиков и нового отечественного иммуномодулятора галавита.
Научная новизна.
Доказаны преимущества в плане клинической и бактериологической эффективности интенсивной терапии с комбинированным использованием антибиотиков и бактериофагов в сравнении со стандартным использованием антибиотиков в профилактике и лечении инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде при рубцовом стенозе трахеи.
Получены новые данные по видовому составу возбудителей инфекции и их резистентности к антибактериальным препаратам, выделенных у больных с Рубцовым стенозом трахеи в периоперационном периоде, включая этап пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Впервые выявлено уменьшение частоты выделения оксациллин-резистентного золотистого стафилококка в результате применения у больных с Рубцовым стенозом трахеи перед операцией и в первые 2 недели после операции, начиная с 1-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, специфического стафилококкового бактериофага в комплексе с антибиотиками.
Получены новые данные о характере нарушений иммунного статуса у больных с Рубцовым стенозом трахеи на основе комплексного иммунологического обследования с использованием комбинаций моноклональных антител (МКАТ) к дифференци-ровочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток: выявлено значимое снижение противоинфекционного иммунитета (натуральных киллеров - CD16+, В-лимфоцитов - CD20+, фагоцитарной активности нейтрофилов - ФАН). Показано имму-номодулирующее действие нового отечественного препарата галавита в комплексном лечении больных с Рубцовым стенозом трахеи в периоперационном периоде: увеличение показателей Т-хелперов (CD4+), натуральных киллеров (CD16+), фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН).
Практическая ценность работы.
На основании данных бактериологического мониторинга трахеобронхиального секрета у больных с Рубцовым стенозом трахеи разработаны рациональные схемы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Внедрена в клиническую практику методика комбинированного использования антибиотиков и бактериофагов, позволившая снизить частоту выделения штаммов ок-сациллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и частоту инфекционно-воспалительных осложнений у больных с Рубцовым стенозом трахеи в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены комбинированные изменения иммунного статуса у всех обследованных больных с Рубцовым стенозом трахеи и определены пути их коррекции.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии I, отделения хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии I, хирургии легких и средостения, лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии, лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН.
Публикации.
Инфекционно-воспалительные осложнения при операциях по поводу рубцового стеноза трахеи
Проблема профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде была и остается актуальной для анестезиологов-реаниматологов и хирургов. Это особенно актуально в трахеобронхиальной хирургии, где инфекционные осложнения являются ведущими среди всех послеоперационных осложнений. Широкое использование в практике интенсивной терапии длительной искусственной вентиляции легких в последние годы сопровождается ростом числа больных с постинту- бационными и посттрахеостомическими Рубцовыми стенозами трахеи [29, 66, 31]. Лечение больных со стенозами трахеи многоэтапное, сопровождающееся значительным количеством послеоперационных гнойно-некротических осложнений, продолжает оставаться одной из трудных и не в полной мере решенных проблем хирургии [65]. Несмотря на значительный прогресс в лечении рубцового стеноза трахеи за последние 20 лет, более 60% осложнений в раннем послеоперационном периоде обусловлено развитием инфекционно- воспалительных процессов у данной категории больных [45].
Сложность решения проблемы профилактики и лечения хирургической инфекции у больных РСТ определяется рядом неблагоприятных факторов. К ним относится нарушение трахеобронхиальной проходимости вследствие анатомо-физиологических изменений, возникающих в результате рубцовой трансформации трахеальной стенки, - сужение просвета трахеи, дисфункция реснитчатого эпителия, снижение продукции физиологической слизи [61]. Характерный для трахеи сегментарный тип кровоснабжения с малым количеством коллатералей способствует развитию сегментарного некроза при длительной ишемии, возникающей при выполнении хирургических вмешательств и пролонгированной ИВ Л [29], что является благоприятной почвой для развития инфекционного процесса. Кроме того, длительное канюле- и стентоносительство, многократные инвазивные эндоскопические вмешательства поддерживают микробную контаминацию в трахеобронхиальном дереве [15, 55, 91]. Постоянное воздействие инфекционных агентов, а также длительная антибактериальная терапия сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного состояния [63,14].
По мнению В.П. Яковлева и соавт. [72] на частоту послеоперационных осложнений влияют следующие факторы: - вирулентность микроорганизмов, инфицирующих рану; - величина инфицирующей дозы; - состояние раны (наличие инородных тел, дренажей, сгустков крови, омертвевших тканей; недостаточное кровоснабжение); - состояние больного (наличие сахарного диабета и других сопутствующих тяжелых заболеваний; лечение стероидами и иммуносупрессорами, возраст); \ - технические факторы (длительность дооперационной госпитализации, вид оперативного вмешательства, продолжительность операции).
Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения результатов различных исследований выделяют четыре типа хирургических вмешательств. "Чистые"- плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути. "Условно чистые" — плановые операции на ротоглотке, органах грудной, брюшной полости и малого таза, которые, как правило, сопровождаются контаминацией раны нормальной микрофлорой больного. "Загрязненные" — операции со значительным уровнем инфицирования операционных ран содержимым полых органов. "Грязные" - оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях. Частота послеоперационных гнойных осложнений при "чистых" операциях составляет менее 5%, "условно чистых" - 10-12%, "загрязненных" - около 20%, "грязных" - 30-40% [72]. Операции при рубцовом стенозе трахеи относятся к "условно чистым".
Нозокомиальная инфекция (возникающая в госпитальных условиях) является одним из важнейших этиологических факторов послеоперационных инфекционных осложнений [74]. Выделяют 2 основных источника нозокоми- ального инфицирования: экзогенный и эндогенный. По мнению некоторых авторов [7] в настоящее время отмечается превалирование экзогенных заражений: в большинстве случаев инфекция проникает в организм извне: развивается эпидемический процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенной флорой. Заражение происходит при диагностических процедурах (пункции, бронхо-, гастроскопии).
Существует и другое мнение: по данным D. Engelhardt и соавт. [93] превалируют эндогенные источники (микрофлора самого больного). Б.Р. Гельфанд и соавт. [19] также указывают на преобладающее значение эндогенного фактора.
Исследуя микрофлору у больных со стенозом трахеи, Coulson А. et all [87] у большинства из них установили наличие коагулазоположительных стафилококков, ассоциации микроорганизмов, включающих кишечную паг лочку, кандиды, бактероиды. Минимальное повреждение стенки трахеи, по их мнению, должно немедленно вызвать активизацию бактериальной флоры с развитием гнойного трахеобронхита. Возможно инфицирование трахеоб- ронхиального дерева и во время наркоза [59, 12]. Бронская JI. К. и соавт. [9, 10] указывают, что после операций на трахее возросла роль полирезистентной микрофлоры, наиболее часто представленной стафилококком и сине- гнойной палочкой. По данным Зенгера В. Г. [29] до применения аэрозолей антибиотиков из ран гортани и трахеи в основном высеваются различные виды стафилококков, а на 14-е сутки после операции в 30% случаев (у ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями) появляются новые виды микроорганизмов - синегнойная палочка, грибы и др. Данные Рево В. В. [53] свидетельствуют о преобладании стафилококков (чаще золотистого) в отделяемом трахеостомы. В исследовании Кацаравы В. Ш. [31] основными микроорганизмами, выделенными из трахеального секрета у больных с Рубцовым стенозом гортани и трахеи, оказались синегнойная палочка и золотистый стафилококк.
Согласно исследованиям В.А. Кочетковой и соавт. [34], золотистый стафилококк, энтеробактерии и синегнойная палочка, выделенные в монокультуре, отличаются большей чувствительностью к антибиотикам, чем те же микроорганизмы, выделенные в ассоциации. Этот факт важно учитывать при назначении антибактериальных препаратов с профилактической целью до постановки бактериологического диагноза и получения антибиотико- грамм, а также при лечении гнойно-воспалительных осложнений с установленным бактериологическим диагнозом.
S. aureus (золотистый стафилококк) является одним из наиболее распространенных возбудителей нозокомиальных инфекций у человека, обладающих высокой вирулентностью. В последнее время наблюдается рост его резистентности к антибактериальным препаратам. В качестве нозокомиаль- ного патогена S. aureus может вызывать развитие таких жизнеугрожающих инфекций, как пневмония и инфекции хирургических ран. Появление в Европе метициллин-резистентных (оксациллин-резистентных) штаммов золотистого стафилококка с их последующим распространением по всему миру привело к тому, что S. aureus в настоящее время является одним из наиболее значимых возбудителей нозокомиальной инфекции [126]. Частота устойчивости стафилококка к оксациллину (метициллину) достаточно высока и достигает 45% [21].
Схемы антибактериальной терапии в периоперационном периоде у больных с Рубцовым стенозом трахеи
Проведенные исследования показали, что у больных с РСТ микробный пейзаж трахеи и бронхов представлен как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Основными этиологически значимыми возбудителями являются золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная палочка и протей (в 2003 г.).
Этиотропное лечение инфекции осуществляли на основании данных антибиотикограмм с учетом имеющегося арсенала антибиотиков. Адекватность доз определялась характером, тяжестью, этиологическим фактором инфекционно-воспалительного процесса, а также весом, возрастом и сопутствующей патологией больного. При установленном возбудителе - оксацил- лин-чувствительном стафилококке, оптимальным было назначение цефалос- поринов 1-2 генерации, синергидных комбинаций линкомицина с доксицик- лином, а также линкомицина с гентамицином или амикацином. При выделении оксациллин-резистентных штаммов стафилококка препаратами выбора являлись фузидиевая кислота, рифампицин, препаратом резерва - ванкоми- цин. При установленном возбудителе - синегнойной палочке, препаратами выбора были ципрофлоксацин в сочетании с амикацином, тикарцил- лин/клавулановая кислота, препаратами резерва — цефепим и имипенем (± амикацин). Существенным является то, что антибиотикотерапия, рекомендованная в отношении основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у больных с РСТ, охватывала по спектру также и те микроорганизмы, которые встречались реже - стрептококки, энтеробактерии, нефер- ментирующие бактерии (помимо синегнойной палочки).
При назначении эмпирической антибактериальной терапии исходили из наиболее вероятных возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам. В связи с этим учитывали: наличие и характер предшествующей антибактериальной терапии; число предшествующих госпитализациий; клиническую картину инфекционно-воспалительного процесса, включая тяжесть исходного состояния больного; длительность госпитализации; данные бактериологического мониторинга стационара; сопутствующую патологию. Эмпирически назначенная антибактериальная терапия подвергалась коррекции после получения данных бактериологического исследования.
Следует отметить, что рекомендованные нами схемы эмпирической антибактериальной терапии составлены на основании данных бактериологического мониторинга о чувствительности основных возбудителей к антибиотикам in vitro, В указанные схемы также могут быть включены антибиотики, имеющие доказанную высокую эффективность в отношении основных возбудителей. К этим препаратам относятся следующие представители: - амоксициллин/клавуланат, представитель ингибиторозащищенных пе- нициллинов, активных в отношении оксациллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA) и грамотрицательной инфекции; - тейкопланин, представитель гликопептидов, близкий по активности к ванкомицину; - линезолид - представитель новой группы оксазолидинонов, препарат резерва при оксациллин-резистентной стафилококковой (MRSA) инфекции; Как видно на рис. 3.5, при высокой вероятности стафилококковой инфекции мы рекомендуем разные схемы антибактериальной терапии с учетом оксациллин-чувствительных штаммов (MSSA) и оксациллин-резистентных штаммов (МЯБА). И вместе с тем, всегда есть вероятность присутствия или присоединения грамотрицательной флоры, в связи с чем мы предлагаем комбинации с аминогликозидами (амикацин) и фторхинолонами (ципрофлокса- цин). При возможной ассоциациии синегнойной палочки и стафилококка, мы также учитываем вероятность как МЗБА-, так и МЕ-БА-штаммов, и рекомендуем соответствующие схемы (рис. 3.6, 3.7).
Эффективность иммуномодулятора галавита в комплексном лечении рубцового стеноза трахеи.
С целью определения эффективности иммуномодулятора галавита проведен сравнительный анализ клинических и иммунологических результатов комплексной терапии галавитом и антибиотиками (основная группа) и стандартной антибиотикотерапии (контрольная группа).
Обострение инфекционно-воспалительного процесса со стороны трахеи, бронхов и гортани в предоперационном периоде наблюдались у 44% больных основной группы и у 30% - контрольной группы.
По видовому составу в секрете трахеобронхиального дерева в обеих группах преобладал S. aureus: в основной группе его удельный вес составил 27,8% от общего количества культур, а в контрольной - 25%.
При сравнении исходного состояния иммунной системы больных основной и контрольной групп достоверных отличий выявлено не было. Зарегистрированные изменения соответствовали таковым для всех обследованных больных (табл. 4.3).
После проведенного лечения галавитом в основной группе отмечалась нормализация большинства показателей. Среди них достоверно увеличились значения популяций Т-хелперов - CD4+ (р=0,01), натуральных киллеров - CD 16+ (р=0,001), ФАН (р=0,02), снизилось повышенное содержание IgA (р=0,009). Причем, для показателей CD4+ и CD16+ значения на 1 этапе были достоверно ниже соответствующих значений здоровых доноров (р=0,02 и р=0,014 соответственно), а после коррекции галавитом (на 2 этапе) значения этих показателей в основной группе не отличались от аналогичных у здоровых доноров. При сравнении показателей иммунограммы на 1 и 2 этапах контрольной группе больных (не получавших галавит) достоверных изменений не выявлено.
В контрольной группе на 2 этапе значения популяции Т-супрессоров - С08+ и ФАН были ниже аналогичных показателей основной группы (р=0,028 и р=0,006 соответственно) и ниже таковых показателей здоровых доноров (р=0,001 и рЮ,001 соответственно). Кроме того, на 2 этапе в контрольной группе показатели экспрессии активационных маркеров - С071+ и СБ25+, также были ниже соответствующих в основной группе (р=0,006 и р=0,003).
Положительную динамику у больных основной группы и отсутствие динамики у больных контрольной группы показателей Т-хелперов (СИ4+), натуральных киллеров (СБ 16+), фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) иллюстрируют рисунки 4,5, 4.6, 4.7.
Клинические результаты комплексного лечения с использованием антибиотиков, бактериофагов и иммуномодуляторов
Клинические результаты лечения рубцового стеноза трахеи в раннем послеоперационном периоде изучены у всех 136 пациентов. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 0,7%, а частота инфекционных осложнений - 14%.
Как видно на рисунке 4.8, в I группе, где установлена самая высокая частота инфекционных осложнений, отмечено наибольшее их разнообразие. Так, у 2-х (1,4%) больных отмечено нагноение послеоперационной раны, у 4-х (2,9%) - инфильтрат в области послеоперационной раны, у 6 человек - обострение трахеобронхита (2 и 3 степени воспаления, согласно классификации Лукомского Г.И., 1982) у 2-х — нижнедолевая пневмония и у 1-ого - ме- диастинит, развившийся на фоне несостоятельности кожно-трахеальных швов и приведший к летальному исходу. До операции в I группе у 4-х пациентов отмечалось обострение трахеобронхита, у 3-х — трахеомаляция.
В группе, получавшей комбинацию антибиотиков и галавита, в одном случае (5,5%) возник инфильтрат в области послеоперационной раны и в группе, получавшей комбинацию антибиотиков и имунофана, в 2-х случаях (7,7 %) — обострение трахеобронхита (2 и 3 степени воспаления).
Примером успешного применения комбинированной терапии с использованием антибиотиков и специфических фагов служит следующее клиническое наблюдение:
Больной К., 19 лет поступил в Российский научный центр хирургии РАМН с жалобами на наличие трахеостомы, гастростомы, нарушение координации движений.
Из анамнеза: в июле 2002 г. пациент в результате автокатастрофы получил тяжелую ЗЧМТ. Выполнена трепанация черепа с удалением гематомы. В послеоперационном периоде сохранялась кома с неэффективным самостоятельным дыханием, что требовало проведения ИВЛ через оротрахеаль- ную трубку в течение 10 дней. В результате интенсивной терапии состояние больного стабилизировалось. После восстановления самостоятельного дыхания деканюлирован, но через несколько суток возникло затруднение дыхания и поперхивание. Диагностирован рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и трахеопйщеводный свищ, в связи с чем произведена трахеостомия и гастротомия.
При поступлении: состояние больного средней тяжести, заторможенность, нарушение речи, дискоординация движений в связи с явлениями посттравматической энцефалопатии. Дыхание через трахеостомическую трубку свободное. Аускультативно в легких проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы. На передней поверхности шеи имеется тра- хеостома 1,0 х 1,0 см без признаков воспаления. Клинический диагноз: трахеопи- щеводный свищ. Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи. Трахеостома. Посттравматическая энцефалопатия с преобладанием координаторных нарушений.
Сразу после поступления в клинику произведено микробиологическое исследование трахеобронхиального секрета с определением фаго- и антибио- тикочувствительности. Через 5 дней в посеве получен Protey mirabilis в большом количестве с хорошей чувствительностью к специфическому фагу, в связи с чем назначен протейный бактериофаг по 30 мл 3 раза в день через гастростому.
23.09.2003 г. выполнено разобщение трахео-пищеводного свища и тра- хеопластика с введением Т-образной трубки. Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась комбинированная антибактериальная терапия с использованием протейного бактериофага и антибиотиков линкомицина, амикацина. Через 5 дней после операции получен повторный результат бактериологического исследования: высеян S. aureus с хорошей чувствительностью к специфическому фагу. Назначен стафилококковый бактериофаг по 30 мл 3 раза в день. Через 3 недели после операции клинических, рентгенологических и эндоскопических данных за трахеопищеводный свищ нет, больной начал питаться через рот. Дисфагии нет. При бактериологическом исследовании обнаружены непатогенные грамположительные палочки в умеренном количестве. 23.10.2003 г. выполнена ликвидация гастростомы. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписался домой.
