Введение к работе
з
Актуальность работы
Несмотря на длительный и стабильный интерес торакальных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов и оториноларингологов к профилактике и лечению стенозов трахеи, остается высокой частота ранних и поздних постинтубационных осложнений, хотя мнения авторов на счет критериев риска возникновения и взаимосвязи последних, противоречивы (Овчинников А.А., 2004; Абакумов М.М., 2000). Отсутствие единения в данном вопросе не позволяют сформировать общую стратегию по ведению данной группы больных. Результаты морфологических исследований трахеи в совокупности с визуальной оценкой постинтубационных осложнений также не представляют единой картины (Лафуткина Н. В., 2008; Соколова О. Г., 2007).
Мнения авторов сходятся в оценке сложности, продолжительности и стоимости хирургического лечения поздних постинтубационных осложнений, и необходимости не только проведения ранних профилактических мероприятий по предупреждению возникновения постинтубационных осложнений, но и поиску значимых прогностических критериев возникновения стенозов трахеи для выбора сроков, методов и объемов хирургического лечения. Указанные данные в литературных источниках по профилактике постинтубационных осложнений и их связи со стенозами трахеи имеют лишь рекомендательный характер, что в свою очередь требует дальнейшего поиска научно-обоснованных решений данной проблемы.
Цель исследования
Выявить значимые критерии риска возникновения стенозов трахеи для улучшения результатов лечения больных с осложнениями длительной интубации, требующих хирургического или эндоскопического лечения. Задачи исследования
Изучить частоту и структуру постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи.
Оценить вероятные критерии риска возникновения постинтубационных осложнений.
Выявить особенности и сроки эндоскопической диагностики ранних и поздних постинтубационных осложнений.
Определить прогностическую ценность критериев риска стенозов трахеи вследствие длительной интубации.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены существенные отличия уровня импеданса от степени зрелости стеноза с неизмененной слизистой оболочкой трахеи. Впервые разработан метод прогнозирования развития ранних и поздних постинтубационных осложнений с помощью оценки уровня гликемии на разных этапах лечения пациента с продленной ИВЛ.
Уточнены особенности частоты и структуры острых, деструктивных и хронических изменений в разные сроки длительной интубации трахеи. Впервые доказано, что стресс-гипергликемия в зависимости от пола влияет на частоту и структуру морфологических изменений в сроки интубации до 10 суток.
Обосновано, что уровень давления в манжете не зависит от диаметра интубапи-онной трубки, эффективное запирательное давление в манжете ниже, указанного в литературе. Впервые выявлено, что отдельные состояния трахеобронхиального дерева как гипотония трахеи и острый эндобронхит, близки по совокупным характеристикам к стенозам трахеи и могут считаться предиктором развития последнего.
Определено, что у 50% пациентов с воспалительным стенозом трахеи имеются локальные деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода на уровне стеноза.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику метод импедансометрии для проведения дифференциальной диагностики и определения степени зрелости стенозов трахеи, обоснована оценка уровня гликемии, как прогностического критерия риска возникновения постинтубационных осложнений. Разработана формула для определения индивидуальной степени вероятности развития постинтубационных осложнений трахеи для любого пациента.
Положения, выносимые на защиту:
1. Общая частота постинтубационных осложнений при длительной интубации
трахеи составляет 84,2% и различается при эндоскопической и морфологической оценке слизистой оболочки.
2. Наиболее значимыми критериями риска возникновения постинтубационных осложнений являются наличие гипергликемии на момент поступления, интубации и экстубации, уровень поэтажного импеданса слизистой оболочки трахеи.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), областном обществе эндоскопистов (Кемерово, 2010), областном обществе реаниматологов (Новокузнецк, 2010), 16-th World Congress for Bronchology and Bronchoesophagology (Budapest, 2010), межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2010), всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010), областном обществе эндоскопистов (Новокузнецк, 2010), 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology (Marseille, 2011), областном обществе оториноларингологов и реаниматологов (Кемерово, 2011). Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение №2341176 «Способ дифференциальной диагностики формы стенозов трахеи» (бюллетень № 35 от 20.12.08) и №2412445 «Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии» (бюллетень № 5 от 20.02.11).
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 160 источников, из которых 90 иностранных авторов.
6 Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 80% пациентов, включенных в исследование, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
