Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Существующая система безопасности труда и охраны здоровья в условиях социально-экономических перемен, происходящих в стране, не обеспечивает сохранения здоровья рабочих, занятых в неблагоприятных условиях труда, что требует создания новых механизмов их социшіьной защиты. На это направлен Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний" №125-ФЗ (1998), который вводит экономические механизмы защиты от профессиональных рисков.
Теоретической основой закона является методология оценки и управления рлссом, интенсивно развиваемая работами зарубежных а отечественных ученых (Маршалл В., 1989; Измеров Н.Ф., Капцов В.А., Денисов Э.И., Овакимов В.Г., 1993, 1994; Роик В.Д.,1994; Новиков СМ., Румянцев Г.И., 1997; Лебедева Н.В., Радионова Г.К., 1997; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина Н.Н., 1998). Предоставление законодательством права льгот и компенсации за работу б неблагоприятных условиях самим предприятием и пересмотр списков льготников, насчитывающих более 2200 профессий (за рубежом 15-20) делают необходимым проведение исследований здоровья профгрупп с вредными условиями труда, в частности, в химической промышленности. При этом необходимо выявление факторов профессионального риска здоровью работающих, установление его критериев, разработка методов оценки ущерба здоровью и научное обоснование мер профилактики. Актуальность этой проблематики аргументируется также Глобальной стратегией ВОЗ "Медицина труда для всех" (1996-2001г.г.), где среди 10 приоритетов есть вопросы профессионально-обусловленных заболеваний, а также разработки стандартов медицины труда, основанных на научной оценке риска.
Ведущей в химической промышленности является хлороргаиическая технология, которая широко используется и во многих других отраслях.
Производства, основанные на хлорорганическом синтезе, являются опасными и вредными из-за участия в технологическом процессе высокотоксичных химических веществ. Это прежде всего хлор, водород, кислоты, щелочи, углеводороды, в том числе ароматические циклические и полициклические, аммиак, каустик, природный газ и т.п. При получении хлорорганических соединений образуются суперэкотоксиканты - полихлорированные дибензодиоксины (ІТХДЩ, дибензофураны (ПХДФ), бифенилы (ГГХБ), хлорбензолы и др. (Маршалл В.,1989; Федоров Л.А.,1993). Присутствие диоксинов в производственной среде и в конечном продукте хлорорганического синтеза усиливает тревогу за здоровье людей. Между тем, вся химическая отрасль экономики по классу профессиональных рисков отнесена на 8 место. Работы, посвященные гигиенической оценке производств и влиянию хлорорганики на здоровье работающих, в основном, относятся к 60-70 годам (Бусилович СЮ. 1961; Бикбулатова Л.И. 1969, Едина В.А. 1974, Медведь Л.И, 1997;). Отсутствует оценка современных производств хлорорганического синтеза, поэтому оценка структуры и степени риска ущерба здоровью работающих на этих предприятиях является актуальной.
Эксперты ВОЗ определили риск как "концепцию, отражающую ожидаемую тяжесть и/или частоту неблагоприятных реакций на данную экспозицию". Действующие в нашей стране гигиенические критерии оценки условий труда Руководства Р 2.2.013-94 не имеют аналогов в мировой практике, но они требуют дополнения критериями ущерба здоровью как медицинским стандартом, необходимым для реализации механизмов социального страхования.
Работа выполнена в рамках Государственной программы Республики Башкортостан "Диоксин" (Утверждена Постановлением Совета Министров РБ №104 от 22 марта 1993 г. и Постановлением Президиума Верховного Совета РБ от 14 мая 1993г. № 6-3/96; темы № Р-1006; Р-1081; Р-1082), Программы АНРБ "Здоровье населения РБ, национальные приоритеты в медицине и
здравоохранении"; (темы №Р-7.6). Задания Министерства труда и социального развития РФ (Отчет НИР "Разработать методику оценки условий труда на рабочих местах" М., 1997г.; договор №2 от 10 апреля 1997г.), и в рамках научно-практических хоздоговорных работ с ОАО "Химпром" за 1995-98г.г.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Научное обоснование критериев нарушения здоровья для оценки степени профессионального риска (на примере производств хлорорганического синтеза) и разработка концепции медицинского обеспечения управления риском на основе дифференцированного механизма профилактики и социальной защиты работающих во вредных условиях.
1. Дать комплексную физиолого-гигиеническую оценку условий труда (с
оценкой степени вредности и опасности факторов производственной среды,
тяжести и напряженности трудового процесса) на производствах
хлорорганического синтеза для углубленной оценки структуры и степени
профессионального риска ущерба здоровью.
2. Выявить и оценить комплексы медико-биологических показателей
нарушений здоровья на стадии многоуровневых функциональных сдвигов,
гтредпатологических и клинически выраженных нарушений и оценить их как
критерии ущерба здоровью.
-
Изучить профессиональную заболеваемость, а также проанализировать профессионально-обусловленную заболеваемость от многофакторных воздействий производственной среды и трудового процесса с оценкой величины атрибутивного риска и степени их связи с работой.
-
Выявить комплекс показателей состояния здоровья с применением методов клинической эпидемиологии для научного обоснования критериев оценки профессионального риска ущерба здоровью, а также разработать принципы определения производственной обусловленности нарушений здоровья.
5. Разработать концептуальную модель оценки и управления, риском в химических производствах, основанную на медико-биологических подходах и критериях и обосновать комплекс мер профилактики неблагоприятного влияния факторов при хлорорганическом синтезе на здоровье работающих.
Впервые проведен углубленный анализ структуры и степени профессионального риска в химической промышленности на примере хлорорганического синтеза. Впервые эти производства характеризуются интегральными показателями на основе гигиенических критериев оценки условий труда согласно Руководству Р2.2.013-94, а также по международным фразам риска (R-фразы) для опасных химических веществ.
Выявлены многоуровневые морфофункциональные нарушения в органах и системах организма, характеризующиеся повышением ферментной активности,, мембраноповреждаюшим эффектом, снижением антиоксидантных функций, липидемией, сдвигами в клеточных структурах крови, гемостазе, подавлением иммунитета, аутоиммунизацией, вегетативно-сосудистой дезрегуляцией. Их выраженность и вариабельность могут служить критериями оценки ущерба здоровью. Присутствие диоксинов увеличивает риск ущерба здоровью.
Выявлены особенности формирования частоты производственно-обусловленных заболеваний в химических производствах, в зависимости от стажа, выражающиеся экспоненциальным их ростом с опережением относительно увеличения стажа.
Разработаны методические подходы к установлению производственной обусловленности нарушений здоровья по различным показателям (с применением принципов клинической эпидемиологии) как основы разработки стандартов в медицине труда.
Разработана концептуальная модель оценки и управления риском ущерба здоровью работающих в химических производствах, основанная на медико-биологических подходах и критериях, и направленная на сохранение здоровья работающих.
Выполненные комплексные фкзислого-гигиенические исследования современных производств хлорорганического синтеза позволили оценить структуру и степень профессионального риска по интегральным показателям. Результаты исследований дают возможность дифференцированно решать вопросы оптимизации условий труда в различных производствах хлорорганического синтеза, проводить профилактическую работу, целенаправленно использовать трудовые и экономические ресурсы, априорно оценить профессиональный риск ущерба здоровью и в зависимости от этого строить систему мер медико-социальной защиты работающих.
Полученные результаты гигиенических, клинических,
эпидемиологических исследований явились основанием для разработки комплекса санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, медико-социальных мероприятий, их методических основ, направленных на улучшение условий труда, сохранение здоровья работающих на хлорорганическом синтезе и использованы в подготовке следующих документов:
Методика проведения обследования по оценке профессионального риска нарушения здоровья и утраты трудоспособности работников для обоснования права на досрочное пенсионное обеспечение в связи с особыми условиями труда и другие меры защиты (Письмо НИИ медицины труда РАМН РФ № 05-03-8 от 18/ПІ -98).
Система критериев оценки профессионального риска повреждения здоровья и утраты трудоспособности работников для обоснования права на досрочное пенсионное обеспечение и совершенствование порядка назначения
пенсий в связи с особыми условиями труда (Письмо НИИ медицины труда РАМН РФ от № 05-03-8 от 18ЛІІ -98).
Приказа МЗ РФ № 280/88 от 05.10 95г. ГК СЖ "Об утверждении временных перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медосмотры работников" (Письмо НИИ медицины труда РАМН №8/35-05-04-3 от 01.02.96).
Внесены предложения и дополнения к приказу МЗ РФ № 90 от 14.03.96г. "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", в п.2.2.7 в Программе развития Государственного санэпиднормирования, утвержденного приказом ГК СЭНРФ № 61 от 22.04.96. раздел 3, пункт 3,4.
Впервые на практике апробированы рекомендации Минтруда и АМН РФ по оценке тяжести и вредности условий труда. Результаты работы были включены в отчет "Методика расчета доплат за работу во вредных, тяжелых и опасных условий труда", Москва, 1997.
Материалы вошли в "Методические основы и системы критериев для назначения льготных пенсий по условиям труда", Москва, 1995.
Материалы использованы при подготовке Руководства "Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды тяжести и напряженности трудового процесса" (на утверждении в МЗ РФ),
Подготовлен и включен раздел "Пестициды" и "Моющие средства" "Фталевая кислота" в Руководство для врачей к приказу № 90 МЗ РФ (Письмо из С-Лб Медицинской Академии последипломного образования № 156. М. От 16.07.98.)
- Методические рекомендации "Принципы и алгоритм медицинского
обследования популяционных групп, испытывающих влияние
диоксинсодержащих химических факторов", утвержденные МЗ РБ от 15.06.98.
Методические рекомендации "Клиника хлоракне и его дифференциальная диагностика", утвержденные МЗ РБ от 20.06 98.
- Рацпредложение НИИ МТ и ЭЧ от 17.09.98 №266/3098 "Программа для
статистической обработки данных, полученных при медицинском
обследовании".
- Методические рекомендации "Оздоровление условий труда и
профилактика заболевания у рабочих производства ДФП". Уфа.-1995.-18 С.
- По результатам выполненной работы для внедрения в практику
переданы заключения по аттестации рабочих мест, рекомендации по
оптимизации санитарно-гигиенических условий труда, заключения по
результатам медицинского осмотра с рекомендациями по лечению и
профилактике заболеваний, заключение о профпригодности и трудоустройству
(Письмо Уфимского ОАО "Химпром'' № 40-39 от 01.02.99).
-
В производствах хлорорганического синтеза профессиональный риск характеризуется многофакторным воздействием условий производственной среды и трудовой нагрузки на организм работающих, приводящей к формированию многоуровневых функциональных сдвигов и нозологических форм патологий, определяющих особенности показателей индивидуального и коллективного здоровья.
-
Комплекс факторов производственной среды и трудового процесса в производствах хлорорганического синтеза обуславливает формирование клинически значимых нарушений в системе центрального и периферического кровообращения, пищеварения, дыхания, функций печени, вариабельность и выраженность которых могут служить критериями оценки риска ущерба здоровью. Полученные данные позволили сопоставить потенциальную
опасность химического фактора с реальным риском ущерба здоровью по комплексу медико-биологических показателей.
3. Системный подход к оценке профессионального риска ущерба
здоровью работающих может служить теоретической основой для разработки
схемы стандартов в медицине труда. При этом профессиональный риск
необходимо оценивать как параметрами условий труда и стажевой
экспозицией, так и степенью выраженности клинико-функциональных
нарушений.
4. Предложен методический подход к построению схемы стандарта в
медицине труда, для оценки степени производственной обусловленности
нарушений здоровья, позволяющий дифференцированно решать вопросы
медико-биологической и социальной защиты.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на 16-м Симпозиуме "Диоксин-96", Амстердам, Нидерланды, 1996; 17-м Симпозиуме "Диоксин-97", Индианаполис, США, 1997; 18-м Симпозиуме "Диоксин-98", Стокгольм, Швеция, 1998; 2-ой Международной конференции "Промышленная безопасность. Управление риском", Москва, 1994; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием "Экология и здоровье человека", Самара, 1997; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием. Эпидемиологические исследования в оценке профессионального риска. Экология и здоровье человека. Самара, 1998; Научно-практической конференции "Белые Ночи" в Международной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятельное і и, Санкг-Петерберг-98; Научно-технической конференции "Диагностика и профилактика, метрология, экология, безопасность-96", Санкт-Петербург, 1996; материалы доложены на 7 конференциях регионального и межрегионального значения (Казань, 1996; Новокузнецк, 1996; Ишимбай, 1998; Уфа, 1994, 1995, 1997, 1998), на апробационной факторной комиссии НИИ медицины труда РАМН (Москва, 1999). По материалам диссертации опубликовано 33 работы.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автор является ответственным исполнителем всех научно-исследовательских и хоздоговорных работ по проблеме: НИР по госзаказу Кабинета Министров РБ "Клиническая оценка воздействия хлорорганических углеводородов на состояние здоровья рабочих предприятий нефтехимии и разработка мероприятий по медико-биологической защите их на производствах, сопровождающихся образованием диоксинов" 1996-98 „Nb Р-1082; НИР по госзаказу АН РБ "Разработка интегральных критериев риска формирования ведущих патологий на производствах хлорорганического синтеза" і 996-98; НИР по госзаказу Кабинета Министров РБ "Медико-биологичесий мониторинг рабочих, экспонированных 2,4,5-Т 1993-99г. и "Клиническая оценка отдаленных последствий производственного контакта и профессиональных ююракне у бывших рабочих производства 2,4,5-Т ОАО "Химпром" 1993-95;
Принимала участие в НИР по госзаданию Министерства труда РФ "Разработать и апробировать критерии производственного риска для совершенствования порядка назначения пенсий в связи с условиями труда" (работа совместная с НИИ МТ РАМН РФ) 1996;
Научно-практические работы (хоздоговорные) с ОАО "Химпром" по аттестации рабочих мест, составлению профессиограмм, углубленному медицинскому осмотоу, лечению и реабилитации больных рабочих.
Все работы комплексные, выполнялись совместно с НИИ Медицины труда РАМН РФ, Башкирским Республиканским экологическим центром, НИИ биологии Уральского отделения АН РФ, НИИ Безопасности жизнедеятельности, ОАО "Химпром", отделом гигиены труда и профпатологии Уф НИИ МТ и ЭЧ. Этапные результаты выполнения НИР докладывались на Ученых советах НИИ Безопасности жизнедеятельности, обсуждались на техсовете Химпрома, научном совете медицинского отделения АН РБ, Ученом совете института, в отделе института.
Автор является разработчиком планов и программ вышеперечисленных исследований и диссертационной работы. Ею обоснованы актуальность, научная и практическая значимость, определены цели и задачи исследований, осуществлялась их орі-анизация и координация, непосредственное участие в обследовании и сборе первичного материала, формирование исходных баз данных, составление компьютерных прикладных программ статистической обработки и анализа полученного материала, обоснование и формулировка исходных научных гипотез и их анализ, обобщение результатов исследований, формулировка выводов, теоретических положений и концепций, практических предложений.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающий 396 источник (243 отечественных и 153 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 33 таблицами.
![Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья работниц для совершенствования мер профилактики (на примере машиностроительного производства) [Электронный ресурс]](/i/i/4393/190849.png "Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья работниц для совершенствования мер профилактики (на примере машиностроительного производства) [Электронный ресурс] Макарова-Землянская Елена Николаевна")
![Профессиональный риск и сохранение здоровья женщин-маляров машиностроительного производства [Электронный ресурс]](/i/i/4359/200155.png "Профессиональный риск и сохранение здоровья женщин-маляров машиностроительного производства [Электронный ресурс] Давидюк Владимир Иванович")
