Медико-экологическое обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий г. Архангельска Соколова Любовь Андреевна

Содержание к диссертации

Введение Стр. 6

Глава 1. Обзор литературы 6

Климатогеографические факторы Северного региона, загрязнение окружающей среды г. Архангельска и их

влияние на здоровье населения 18

Методические подходы к оценке заболеваемости населения 26

Влияние вредных факторов на здоровье работающих,

занятых в промышленности 34

Фактическое питание и распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди

работающего населения 42

Методические подходы к оценке заболеваемости работников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию вредных факторов

рабочей среды 47

Прогноз развития профессиональных заболеваний среди работников, подвергающихся воздействию

вредных факторов рабочей среды 66

Управление здоровьем работающего населения 75

Глава 2. Материалы и методы исследования 86

Объекты, объем и методы исследования 86

Глава 3. Гигиеническая оценка условий труда на
промышленных предприятиях г. Архангельска и обоснование
мониторирования вредных факторов рабочей среды 91

3.1. Гигиеническая оценка условий труда работников

промышленных предприятий г. Архангельска 91

3.2. Гигиеническая оценка уровней вредных факторов
рабочей среды и профессиональной заболеваемости

работников промышленного комплекса г. Архангельска 106

1. Оценка заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников промышленных предприятий города Архангельска.... 122

2. Гигиеническое обоснование мониторинга вредных факторов

рабочей среды 128

4. Глава 4. Гигиеническое обоснование системы проведения
периодических медицинских осмотров для оценки

здоровья работающего населения 132

4.1. Обоснование системы проведения периодических

медицинских осмотров и оценки состояния здоровья

работающего населения 132

4.2. Формирование информационных баз данных для оценки
состояния здоровья работающего населения по итогам
периодических медицинских осмотров 145

5. Глава 5. Методическое обоснование расчета и оценки

профессионального риска развития заболеваний по итогам

периодических медицинских осмотров работников

промышленного комплекса г. Архангельска 153

5.1. Обоснование математической модели расчета риска
развития производственно обусловленных и профессиональных
заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров 153

2. Оценка риска развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников лесопильно-деревообрабатывающих предприятий 159

3. Оценка риска развития производственно обусловленных и

профессиональных заболеваний среди работников общего и

специализированного строительства 172

Оценка риска развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников

предприятий электроэнергетики 181

Оценка риска развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников

автомобильного транспорта 189

Глава 6. Методическое обоснование управления здоровьем

работающего населения 199

Комплексная и интегральная оценка факторов среды обитания и здоровья работников промышленного комплекса

г.Архангельска 199

Обоснование системы управления риском развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний на предприятиях промышленного комплекса

г. Архангельска 203

Заключение 212

Выводы 219

Список литературы 222

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Автотранспорт (АТП) — автомобильный транспорт;

БЖТО и другие БЖПО - болезни женских тазовых органов и другие болезни женских половых органов (воспалительные); БОД - болезни верхних дыхательных путей; БОС - болезни уха и сосцевидного отростка; БСС - болезни сердечно-сосудистой системы; Болезни глаза - болезни глаза и его придатков; БКМС - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; БПНС - болезни периферической нервной системы;

БП, ЖП и ПЖ (БОП) - болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;

БС - болезни сосудов; ВБ - вибрационная болезнь;

ЗВУТ — заболеваемость с временной утратой трудоспособности; Энергетика — предприятия электроэнергетики.

ИБС с АГ - ишемическая болезнь сердца с артериальной гипертензией; ИЗА - индекс загрязнения атмосферы; ИЗВ- индекс загрязнения водоемов; Инфекции кожи - инфекции кожи и подкожной клетчатки; ЛДОП - лесопильно-деревообрабатывающие предприятия; НИЗ - неинфекционные заболевания;

ОХБОД - обострения хронических болезней органов дыхания; ПОЗ - производственно обусловленная заболеваемость, производственно обусловленные заболевания;

ПЗ - профессиональные заболевания (профессиональная заболеваемость); ПМО - периодические медицинские осмотры; Строительство — общее и специализированное строительство.

Введение к работе

Актуальность темы.

В современных социально-экономических условиях проблема сохранения здоровья работающего населения является основой социальной политики государства [58, 59, 219]. Конституцией РФ и трудовым законодательством предусмотрены права работника на безопасные условия труда, получение информации о существующем риске повреждения здоровья и обязанность работодателя обеспечить безопасность работников и информировать их о существующем риске повреждения здоровья на рабочем месте, а также проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья работающих.

Вместе с тем, согласно данным Росстата за 2006-2008 годы, каждый четвертый - пятый работник подвергается воздействию вредных факторов рабочей среды, а профессиональная заболеваемость за последние 5 лет снизилась на 25,2% или в 1,3 раза [53].

Известно, что сложившаяся ситуация обусловлена, прежде всего, отсутствием экономической заинтересованности и ответственности работодателей за выполнение требований по сохранению здоровья и безопасности труда работников, а также несовершенством медицинского обслуживания работающих, низкой эффективностью профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, отсутствием мотивации у работника к ведению здорового образа жизни [68, 70, 160, 83, 84, 86].

Так, для 75-85% работающего населения г. Архангельска характерны поведенческие факторы риска развития неинфекционных заболеваний, в частности: курение (28,1%), злоупотребление алкоголем (14,5%), низкая физическая активность (44,8%) и т.д. [80, 180].

Определенное влияние на состояние здоровья работающего населения г. Архангельска оказывают характерные для севера климатогеографические факторы: пониженная температура, повышенная влажность и скорость движения воздуха (от 1,9 до 10 м/с и более), изменение давления (средний годовой перепад давления - 8,3 гПа) и перестройка барического поля, низкий уровень ультрафиолетового излучения и недостаточная естественная освещенность (средняя годовая продолжительность солнечного сияния составляет 1576 часов при 142 днях без солнца).

Неблагоприятные климатогеографические факторы северного региона могут оказывать влияние на развитие болезней органов дыхания (БОД), костно-мышечной (БКМС), периферической нервной (БПНС) и сердечно-сосудистой (БССС) систем, психических расстройств (ПР) [19-21, 25, 47, 48, 52, 63, 73, 89, 224, 225]. Необходимо также учитывать, что неблагоприятные климатогеографические факторы в сочетании с загрязненной окружающей средой могут усугублять негативное воздействие вредных производственных факторов.

По данным Управления Роспотребнадзора по Архангельской области (2001-2002), атмосферный воздух населенных мест города по содержанию загрязняющих веществ (диоксид серы, оксиды и диоксиды азота, оксид углерода, сероводород, метилмеркаптан, фенол, формальдегид, бенз(а)пирен, взвешенные вещества) не соответствует гигиеническим нормативам в 53,7% исследованных проб. Качество воды поверхностных источников и питьевой воды также не соответствует гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям в 69,1-100% и 33,1-77,8% и в 59,6-99,4% и 3,3-43,1% исследованных проб воды соответственно [181].

Выявление причинно-следственных связей заболеваний с условиями труда работников с учетом влияния факторов среды их обитания является важной задачей медицины труда, успешное решение которой требует системного подхода на основе методологии профессионального риска [53, 39-43].

В последние 10-15 лет проблеме оценки профессиональных рисков в медицине труда уделяется большое внимание (13, 16, 39-41, 43 53, 60-62, 64, 65, 68,69,76,82,85, 105, 114, 118, 119, 120, 196, 198, 207, 210, 211, 220, 227). Концепция оценки профессионального риска во всем мире рассматривается в качестве основополагающего механизма при обосновании, разработке и выборе очередности внедрения управленческих решений по его минимизации, сохранению здоровья работающего населения, что особенно актуально для работников крупных промышленных комплексов.

Несмотря на важность проблемы, имеются лишь единичные исследования по оценке профессионального риска здоровью работников градообразующих промышленных комплексов, а также предприятий специализированного и общего строительства, электроэнергетики, автотранспорта, лесопильно-деревообрабатывающих, особенно применительно к условиям трудовой деятельности в северном регионе страны. Крайне мало данных по углубленному анализу результатов периодических медицинских осмотров (ПМО) как основы доказательности профессионального риска. Отсутствуют общепризнанные информационные базы данных по условиям труда и состоянию здоровья работников, занятых в различных видах экономической деятельности. Необходима более широкая и на больших контингентах работающих апробация существующих моделей оценки профессионального риска, в том числе и по данным ПМО. Требуется дальнейшая проработка и совершенствование методических основ, принципов и критериев оценки риска, недостаточно данных по оценке реальной интегральной - профессиональной и экологической нагрузки на работников, что затрудняет прогнозирование и управление риском ущерба здоровью.

В связи с этим актуальным является разработка системы оценки профессионального риска здоровью с учетом экологических факторов и обоснование управленческих решений, направленных на обеспечение безопасных условий труда и укрепление здоровья работающего населения г. Архангельска.

Цель работы:

Научное обоснование системы оценки и управления профессиональными рисками здоровью с учетом экологической нагрузки на примере промышленно го градообразующего комплекса г. Архангельска, включающего предприятия общего и специализированного строительства, лесопильно- деревообрабатывающие, электроэнергетики и автомобильного транспорта.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

Провести комплексную гигиеническую оценку условий труда работников основных профессий на лесопильно-деревообрабатывающих предприятиях (сортировщики, браковщики, укладчики и станочники), предприятиях общего и специализированного строительства (каменщики, маляры, штукатуры, плотники-бетонщики, формовщики, водители строительной техники, электросварщики), электроэнергетики (операторы, слесари, изолировщики, электроремонтники), автомобильного транспорта (водители, автослесари, аккумуляторщики, электросварщики, маляры) и определить характеристику профессионального априорного риска.

Оценить состояние здоровья работающих по результатам периодических медицинских осмотров, данным анализа профессиональной заболеваемости и углубленного анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Разработать модель и сформировать единую информационную базу данных по показателям условий труда и состояния здоровья работников различных предприятий промышленного комплекса для выявления причинно-следственной связи нарушений здоровья с профессией и ее количественной оценки.

Апробировать систему оценки профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров на примере работников промышленного комплекса г. Архангельска.

Дать интегральную оценку риска с учетом комплексного воздействия факторов среды обитания, в том числе рабочей, для оценки реальных нагрузок на здоровье работающих и эффективного прогнозирования его нарушения в условиях современного производства.

6. Обосновать систему управления профессиональным риском ущерба здоровью работников градообразующего промышленного комплекса (на примере г. Архангельска).

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые на примере промышленного комплекса г. Архангельска апробирована модель оценки профессионального риска по данным обработки итогов ПМО работников, подвергающихся воздействию вредных факторов, и на основе сформированной (по разработанной нами модели) единой информационной базы данных проведены расчеты статистических показателей для установления причинно-следственных связей развития производственно обусловленных (ПОЗ) и профессиональных заболеваний (ПЗ).

Обоснована целесообразность проведения интегральной оценки риска развития заболеваний среди работающих на основе комплексного учета факторов среды обитания, в том числе рабочей, для определения реальных профессиональных и экологических нагрузок на их здоровье и разработки управленческих решений по снижению профессионального риска.

Впервые дана комплексная оценка вредных факторов среды обитания, в том числе рабочей, и интегральная оценка показателей здоровья работающих по итогам периодических медицинских осмотров, профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), которая позволила достоверно установить причинно-следственные связи развития заболеваний с условиями труда работников промышленного комплекса г. Архангельска, что является научной основой управления профессиональным риском.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

На основании проведенных исследований обоснованы комплексные мероприятия, которые были включены в региональные целевые программы обеспе- чения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, охраны и укрепления здоровья работающего населения, охраны окружающей среды, а также в программы социально-экономического развития города Архангельска, в частности: «Программа сохранения здоровья работающего населения Архангельской области на 2005-2008 гг.»; «Программа по охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Архангельской области на 2006-2008 гг.»; «Программа модернизации объектов коммунальной инфраструктуры Архангельской области на 2007-2010 гг.»; - Программа «Демографическое развитие и здоровое поколение на 2008-2010 гг.».

Разработаны научно обоснованные предложения в «Стратегию перспективного развития лесопользования в Архангельской области» (2006 г.).

Подготовлены «Методические рекомендации по внедрению автоматизированной системы обработки результатов предварительных и периодических медицинских осмотров работников» (2009).

Результаты исследований используются в учебных программах Северного государственного медицинского университета на факультетах экологии и медико-профилактическом.

Личный вклад автора в выполнение работы.

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования, выполнено планирование, определены объемы и методы исследований, осуществлена организация и провдение исследований; созданы информационные базы данных по уровням вредных факторов среды обитания, в том числе рабочей, и показателям здоровья работников; установлены причинно-следственные связи заболеваний с условиями труда, проведена статистическая обработка данных, выполнен анализ и обобщение полученных результатов; сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту. Личное участие автора в планиро- вании, сборе и обработке материалов составило 80%, в анализе и внедрении результатов исследования — 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система оценки профессионального риска по результатам анализа мате риалов ПМО и расчета основных показателей (отношение шансов - OR, относи тельный риск - RR, этиологическая доля - EF, индекс профзаболеваний - Ипз), обоснованная с использованием сформированной по нашей модели единой ин формационной базы данных по условиям труда (уровни факторов рабочей сре ды, классы условий труда) и показателям здоровья - (ЗВУТ, ПЗ и ПМО при ус ловии 100% охвата работников промышленного комплекса, подлежащих ПМО, и проведении в полном объеме регламентированных осмотров и лабораторно- функциональных исследований).

Интегральная оценка профессионального риска, основанная на комплексном учете факторов среды обитания, в том числе рабочей среды, и состояния здоровья, позволяет осуществлять оценку реальных нагрузок на здоровье работающих и эффективное прогнозирование развития заболеваний в условия современного производства.

Система управления профессиональным риском нарушения здоровья работников промышленного комплекса г. Архангельска, разработанная с учетом категорий риска, уровней относительного риска развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, условий труда, интегральных показателях загрязнения окружающей среды, показателей распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, реализована в виде различного уровня программ по охране и укреплению здоровья работающего населения.

Апробация работы.

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на: VI-VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (г. Москва, 2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с меж- дународным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006); научных сессиях Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН, посвященных XXXIV-XXXVII Ломоносовским чтениям (г. Архангельск, 2005-2008); научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины», посвященной III Международному полярному году (2009) и др.

Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии по гигиене, экологии и безопасности в ЧС ГОУ ВПО «Северный Государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По материалам диссертации опубликовано 37 работ в журналах, сборниках, материалах конференций и симпозиумов, в том числе, 1 монография, 9 научных статей в журналах, включенных ВАК России в Перечень научных журналов и изданий, рекомендуемых для публикации научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертаций.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной выбору и описанию материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация изложена на 249 машинописных страницах, иллюстрирована 36 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы включает 284 источника, из них -231 отечественный и 53 иностранных.

Концепция оценки профессионального риска.

В условиях промышленного производства работники подвергаются воздействию вредных факторов рабочей среды и иных факторов среды обитания, которые в зависимости от их уровней и продолжительности воздействия могут оказывать неблагоприятное воздействие на их здоровье и здоровье будущих поколений.

Воздействие на работников вредных факторов рабочей среды, превышающих гигиенические нормативы, может проявляться повышенными уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых для данных факторов органов и систем, развитием профессиональных заболеваний, а также тенденцией роста показателей производственно обусловленной заболеваемости по мере увеличения стажа работы во вредных условиях труда.

Влияние вредных факторов рабочей среды на здоровье работающего населения может усугубляться климатогеографическими, экологическими, социальными, поведенческими факторами риска развития неинфекционных заболеваний [7, 19-21, 25, 47, 48, 52, 63, 73, 89, 224, 225].

В условиях Северного региона неблагоприятное воздействие на работающих могут оказывать пониженная температура, повышенные влажность и скорость движения воздуха, изменение давления и перестройка барического поля, низкий уровень ультрафиолетовой радиации, недостаточная естественная освещенность [7, 52, 63, 220, 221].

Значительное загрязнение в г. Архангельске атмосферного воздуха, поверхностных водных объектов и питьевой воды специфическими химическими примесями предположительно может усиливать воздействие вредных факторов рабочей среды [181].

Широкое распространение среди населения г. Архангельска неблагоприятных поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, зло- -употребление алкоголем, низкая физическая активность) также может оказывать повреждающее воздействие на здоровье работающих и усиливать воздействие вредных факторов рабочей среды [181].

Несовершенство медицинского обслуживания работающего населения в настоящее время является одним из факторов несвоевременного выявления профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, что может приво- ^ дить к развитию стойкой утраты трудоспособности в профессии в периоде трудовой деятельности [4, 8, 96, 112,147,181,188, 199].

Вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанная с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях определяется термином - профессиональный риск [53].

В свете современных концепций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной организации труда (МОТ) критериями безопасных и безвредных условий труда является сохранение жизни, здоровья, функциональных способностей организма, продолжительности предстоящей жизни, здоровья будущих поколений.

Важным принципом профилактической медицины является приоритет предупредительных мер. Основой профилактики заболеваний, связанных с воздействием вредных факторов рабочей среды, является оценка профессионального риска, его анализ, определение уровней риска и степени профессиональной обусловленности заболеваний, управление профессиональным риском.

Учитывая влияние на работающих в условиях современного производства комплекса вредных факторов среды обитания, в том числе рабочей, важное значение имеет определение этиологической роли этих факторов в развитии нарушений здоровья и установление причинно-следственных связей развития заболеваний.

В настоящее время в России НИИ медицины труда РАМН разработаны методики оценки риска развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний, связанных с воздействием вредных факторов рабочей среды.

Министерством здравоохранения России изданы официальные документы, регламентирующие проведение гигиенической оценки вредных факторов и установление причинно-следственных связей развития заболеваний, в том числе: «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», Р 2.2.2006-05 [173] и «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки», Р 2.2.1766-03 [172].

Однако использование этих методических документов для установления причинно-следственных связей развития заболеваний требует разработки новых методических подходов к научному обоснованию определения изменений показателей здоровья работающего населения в периоде трудовой деятельности, связанных с условиями труда, и разработки управленческих решений по снижению профессионального риска развития заболеваний среди этих континген-тов. Это обусловлено тем, что существующие статистические формы учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности не содержат необходимых сведений для установления связи заболевания с профессией, а диагностика профессиональной патологии несовершенна, что приводит к неполному выявлению профессиональных заболеваний.

Разработка новых методических подходов к проведению оценки изменения здоровья работающего населения в периоде трудовой деятельности и установлению причинно-следственных связей развития заболеваний является важным направлением принятия управленческих решений по сохранению здоровья работающего населения, созданию безопасных и безвредных условий труда на' промышленных предприятиях.

Реализация данного направления возможна только на основе создания единых информационных баз данных об уровнях вредных факторов среды обитания, в том числе рабочей, а также об уровнях климатогеографических, экологических, социальных и иных факторов, показателях распространенности факторов риска развития неинфекционных заболеваний среди населения и изменения здоровья работающих в периоде трудовой деятельности, позволяющих осуществлять расчет риска развития профессиональных, производственно обусловленных и иных неинфекционных заболеваний.

В настоящее время в России создана законодательная основа для проведения аттестации рабочих мест, оценки условий труда и степени их вредности, острыми нарушениями мозгового кровообращения и пароксизмальными аритмиями выявлено, что половина из них падает на обострение гипертонической болезни. Четко прослеживается ухудшение состояния больных в осенне-зимний и весенний сезоны с некоторой изменчивостью по годам.

Установлено влияние погодных факторов на состояние больных с сердечнососудистой патологией, которое ухудшается при приближении фронтальных разделов (за двое суток до прохождения линии фронта через Архангельск), в дни прохождения фронтов и на следующие сутки после их прохождения. Частота вызовов к больным возрастает не только при прохождении активных фронтальных разделов, но и в период малоподвижных фронтов. Влияние холодных и теплых фронтов на состояние больных не однозначно в различные сезоны года. Обострение гипертонической болезни чаще наблюдалось при прохождении теплых фронтов в осенне-зимний и весенний сезоны и холодных фронтов в летний сезон. Приступы стенокардии и случаи острых нарушений мозгового кровообращения учащались при прохождении теплых фронтов осенью. Наибольшее отрицательное действие на состояние больных оказывает падение давления на 5-10 гПа и более за сутки. Причем часто пик вызовов совпадал не с днем максимального падения давления воздуха, а с днем начала его падения. В настоящее время установлено, что метеочувствительностью страдают лица среднего возраста (40-50 лет), причем у лиц, проживающих в сельской местности, метеочувствительность встречается в 3 раза реже, чем у городских жителей. Чувствительность к изменениям погоды у лиц с нарушениями деятельности высшей нервной системы проявляется вследствие переутомления, нарушения режима труда и отдыха, малоподвижного образа жизни.

Таким образом, к основным видам климатических воздействий в Архангельске относятся: воздействие радиационных факторов, комплексное охлаждающее воздействие метеофакторов, воздействие резких изменений погодных условий (метеостресс), которые оказывают неблагоприятное влияние на здоровье населения. Данные проведенных исследований по оценке влияния метеорологических условий Архангельска на состояние здоровья населения свидетельствуют о неблагоприятном их воздействии на больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, особенно на развитие обострений гипертонической болезни, что подтверждается увеличением частоты обращаемости за медицинской помощью. Недостаток солнечной радиации оказывает влияние на больных с неврастениями, атеросклерозом, гипертонией.

В г. Архангельске неблагоприятные климатогеографические факторы сочетаются с загрязнением атмосферного воздуха, воды поверхностных водоисточников, питьевой воды и почвы специфическими химическими примесями, что может усугублять воздействие вредных факторов [181]. Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха населенных мест Архангельска являются предприятия целлюлозно-бумажной промышленности, электроэнергетики, автомобильного транспорта, промышленности строительных материалов, общего и специализированного строительства, лесопильно-деревообрабатывающие [181].

Приоритетными загрязняющими веществами атмосферного воздуха являются: диоксид серы, оксиды и диоксиды азота, оксид углерода, сероводород, метилмеркаптан, фенол, формальдегид, без(а)пирен, взвешенные вещества.

По данным многолетних лабораторных исследований, проведенных ГУ «Центр Госсанэпиднадзора в г. Архангельске, атмосферный воздух на селитебной территории по содержанию загрязняющих веществ не соответствовал гигиеническим нормативам в 53,7% исследований [ 132—135, 181]. Согласно наблюдениям Северного УГМС среднесуточные приземные концентрации загрязняющих веществ на стационарных постах превышали гигиенические нормативы по формальдегиду до 2,3 раза, диоксиду азота до 3,1 раза, ме-тилмеркаптану до 14 раз, сероводороду до 10,2 раза, сероуглероду до 3,3 раза, бенз(а)пирену до 2,7 раза. Индекс загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА) в Архангельске специфическими химическими примесями (бенз(а)пирен, метилмеркаптан, сероводород, оксиды углерода и азота, формальдегид) оценивается как высокий (7-9), что может создавать риск развития БОД и онкопатологии [181].

В соответствии с проведенным математическим расчетом загрязнение атмосферного воздуха в Архангельске при неблагоприятных метеоусловиях предположительно может приводить к риску развития острых эффектов в результате воздействия сероводорода, метилмеркаптана и неспецифических хронических эффектов, связанных с воздействием диоксида азота, сероуглерода, бенз(а)пирена и других загрязняющих веществ, что может проявляться более высокими уровнями хронической патологии органов дыхания, онкологических и иных неинфекционных заболеваний среди населения, проживающего в загрязненных районах [ 181].

Определенный вклад в изменение здоровья работающего населения вносит потребление загрязненной питьевой воды.

По данным многолетних лабораторных исследований, проведенных ГУ «Центр Госсанэпиднадзора в г. Архангельске", удельный вес проб воды, отобранных в поверхностных водоемах хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования и не отвечающих гигиеническим нормативам, колебался от 88,04 до 100,0% по санитарно-химическим показателям и от 32,0 до 63,0% по микробиологическим [181, 132—135]. В местах водозаборов хозяйственно-питьевых водопроводов доля нестандартных проб воды соответственно составляла: по органолептическим показателям от 90,0 до 100,0 %, содержанию лигнинов - от 72,0 до 100,0%, окисляемости - 100,0%, БГЖ-5 - от 9,0 до 100,0%, БПК-20 - от 20,0 до 100,0%, микробиологическим показателям: ОКБ, термотолерантным колиформным бактериям, общему микробному числу - до 100,0%, БОЕ- до 50,0% [132-135, 181].

Значительное загрязнение поверхностных водоемов, расположенных на территории города Архангельска, связано со сбросом неочищенных сточных вод с неканализованной части города, недостаточно очищенных сточных вод с объединенных очистных сооружений хозяйственно-бытовых и промышленных сточных вод, ведомственных канализационных очистных сооружений, а также неочищенных ливневых сточных вод и накоплением за многолетний период иловых придонных отложений. Так, многолетними лабораторными исследованиями сточных вод, сбрасываемых с объединенных очистных сооружений, установлено, что отобранные разовые и суточные пробы воды в местах сброса их в водоем после обеззараживании в 100% исследований не соответствовали гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, а доля несоответствующих проб санитарным нормам по микробиологическому загрязнению составляла: коли-индексу - 100,0%, индексу коли-фага - от 16,0 до 38,0%, загрязнению патогенными микроорганизмами (индекс сальмонелл) - от 38,0 до 77,0% [132-135, 181].

По данным наблюдения Северного УГМС содержание загрязняющих веществ в воде водоемов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования превышает гигиенические нормативы: по общему железу в 5-7 раз, цинку и меди в 2-3 раза, алюминию в 2 раза, марганцу в 2 раза, лигно-сульфонатам в 2-3 раза, фенолу в 4-5 раз, нефтепродуктам в 3,8 раза. Вода в водных объектах хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования по степени загрязнения оценивается как "грязная" и "очень загрязненная", что предположительно может определять риск развития болезней органов пищеварения (БОП), мочевыделительной системы, крови и др. [132-135, 181].

Качество питьевой воды, подаваемой населению города коммунальными и ведомственными водопроводными сооружениями, также не соответствует требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» [132-135, 181].

Так, за анализируемый период (1991-1999 гг.) доля нестандартных проб воды, отобранных на муниципальных водопроводных сооружениях составляла: - по санитарно-химическим показателям - 59,6-84,2% при показателе по Архангельской области - 49,2-60,1% и России - 19,3-22,2%, - по микробиологическим показателям - 3,3—42,6% (при этом в период 1991- 1996 г.г. до передачи ведомственных сооружений в муниципальную собствен ность этот показатель составлял 3,3-7,09%) при показателе по Архангельской области - 14,8-29,3% и России - 8,6-9,7%.

На ведомственных водопроводах доля нестандартных проб питьевой воды на водопроводных сооружениях составляла [132-135, 181]: по санитарно-химическим показателям - 56,5-100% при показателе по Архангельской области - 30,2-64,3% и России - 22,3-23,7%, по микробиологическим показателям - 15,66-40,9% при показателе по Архангельской области - 16,56-27,74% и России - 11,4-15,0%о.

Удельный вес нестандартных проб, отобранных в разводящей водопроводной сети города в период 1991-99 гг. составлял: по санитарно-химическим показателям - 51,5-87,2%, что значительно превышает аналогичный показатель по России - 19,65-23,8%), по микробиологическим показателям соответственно - 8,0-28,0%. при показателе по России - 8,0 — 12,8 %.

Сравнительный анализ данных лабораторных исследований качества питьевой воды по санитарно-химическим и микробиологическим показателям, отобранной на выходе из очистных сооружений и в разводящей сети, свидетельствовал о вторичном загрязнении питьевой воды в разводящей сети вредными химическими веществами и микроорганизмами.

В питьевой воде содержание железа превышало гигиенические нормативы в 17,3 раза, алюминия - 1,2 раза, лигнинных веществ - 1,5 раза [132—135, 181].

Представленные данные по загрязнению поверхностных водных объектов, являющихся источниками хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, свидетельствуют о возможном неблагоприятном воздействии загрязняющих веществ, содержащихся в воде на здоровье населения.

По данным наблюдения Северного УГМС (1990-2005) содержание тяжелых металлов в почве на участках локального мониторинга составляло: цинка —

29,8-32,9 мг/кг, кадмия -0,12-0,14 мг/кг, свинца - 5,3-7,8 мг/кг, ртути - 0,03-0,05 мг/кг, что соответствовало гигиеническим нормативам.

Таким образом, климатогеографические факторы Северного региона и экологические факторы (загрязнение атмосферного воздуха, воды поверхностных водных источников хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, питьевой воды) могут усугублять воздействие вредных факторов рабочей среды на работающих промышленного комплекса г. Архангельска, что может проявляться более высокими уровнями профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости.

1.2. Методические подходы к оценке заболеваемости населения.

Во многих странах мира заболеваемость является одним из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья населения, его динамику, а также уровень и качество лечебно-диагностической и профилактической деятельности как органов и учреждений здравоохранения, так и других ведомств [101, 108, 121]. При этом изучение общей заболеваемости является частью национальной программы совершенствования системы здравоохранения этих стран. Источниками данных заболеваемости и нетрудоспособности на местном и национальном уровне являются: документация служб здравоохранения, включая периодические обследования; данные о заболеваемости и нетрудоспособности, связанные с трудовой деятельностью, которые дают учреждения профессиональной гигиены; - регистры болезней, отчеты министерств здравоохранения, международ ных организаций и др.

Одним из основных этапов оценки заболеваемости является сбор данных, который проводится по стандартной форме, имеющей следующие характерные признаки: а) ясность; б) простота; в) сбор только важной информации; г) недвусмысленность [101]. Надежные сведения о первичных заболеваниях можно получить при ведении регистров заболеваний по различным видам патологии. Для сбора информации по конкретной патологии используются регистры заболеваний, но они обычно носят ограниченный характер.

При установлении уровня заболеваемости одним из важнейших этапов является определение соответствующего основания, на которое рассчитывается показатель. Одним из таких показателей является численность населения.

Американские исследователи считают, что оценка распространенности хронической патологии позволяет разрабатывать программы вмешательства для отдельных групп населения. Однако изменения в уровне заболеваемости хроническими болезнями в результате таких вмешательств можно ожидать через 10 или даже 20 лет, но не раньше.

Основной целью оценки заболеваемости американские исследователи ставят познание закономерностей формирования тех или иных заболеваний и вероятности возникновения их в различных группах населения, что позволяет эффективно исследовать заболевания в этих группах, бороться с ними и предупреждать их.

По литературным данным [101, 249, 280] оценка заболеваемости может проводится по обращаемости (60-80-е гг. в бывшей ГДР) во все медицинские учреждения, по опросу населения и на основании проведения комплексных медицинских осмотров (Венгрия), по данным специальной выборочной оценки заболеваемости по обращаемости в поликлиники и стационары и по результатам медицинских осмотров (Румыния), по данным статистического учета обращаемости населения во все лечебные учреждения и на основании выборочных исследований оценки заболеваемости по данным обращаемости и медицинских осмотров, а также опроса населения (Чехословакия), по данным опроса на основании регистров населения (Дания), по данным опроса и обращения к врачам общей практики (Великобритания), на основании компьютеризованной системы контроля за амбулаторными больными и опроса населения (Франция), на основании интервьюирования, при котором опрашивается 10-15 тыс. человек (Голландия).

Определяющее значение в оценке заболеваемости принадлежит эпидемиологическим исследованиям, выявляющим закономерности формирования заболеваемости под влиянием различных факторов.

Другое направление зарубежных исследований в области заболеваемости связано с изучением конкретных причин, приведших к смертности. Оценка конкретных причин смерти дает объяснение различий в показателях смертности населения от многих причин. Статистика причин смертности дает точное представление о заболеваемости с точки зрения безвозвратных потерь. Оценка причин смерти позволяет определить первоочередные меры по снижению смертности и удлинению жизни. Однако увеличение и уменьшение смертности могут быть результатом изменений в самих уровнях заболеваемости и летальности. Причины смерти не отражают непосредственно большого числа «не смертельных» болезней, снижающих самочувствие, вызывающих временную и даже постоянную нетрудоспособность. В особенности это касается лиц молодого возраста с низкими показателями смертности и летальности. В каждой возрастной группе наблюдается определенное число болезней, имеющих решающее значение для уровней смертности населения этого возраста. Многие же болезни, которые характеризуют структуру патологии данного возраста и в большей степени обуславливают здоровье и трудоспособность населения, не имеют решающего значения среди причин смерти населения. Статистика заболеваемо-сти во многом дополняет статистику смертности и имеет по сравнению с ней очень важное преимущество, определяемое ее оперативной значимостью для деятельности органов и учреждений здравоохранения [101, 113].

Данные о смертности отражают заболеваемость, но не всегда соответствуют действительной картине ее распространения, а только в тех случаях, когда имеется относительно постоянное соотношение между числом заболеваний и числом летальных исходов. При учете заболеваемости по данным регистрации о причинах смертности выявляются наиболее тяжелые заболевания, закончившиеся летальным исходом. Многие болезни, занимающие видное место по числу поражаемых ими больных (например, грипп и острые инфекции верхних дыхательных путей), не ведут к смерти или ведут к ней относительно редко. И наоборот, заболевания с высокой летальностью (злокачественные новообразования) занимают в общей сумме болезней значительно менее заметное место, чем среди причин смерти, и не могут обеспечить точной оценки заболеваемости [253]. При множественных причинах смерти одна из них, имеющая наибольшее значение с точки зрения общественного здравоохранения, может оказаться неупомянутой при заполнении свидетельств о смерти. Это указывает также на то, что имеются большие колебания в точности заполнения свидетельств о смерти.

В 80-х гг., в ряде стран (Канада, Англия, Франция, Финляндия) популярными стали такие показатели здоровья, как ожидаемая продолжительность предстоящей жизни без нетрудоспособности и ожидаемая продолжительность предстоящей жизни без нарушения здоровья [101, 117]. Ожидаемая продолжительность жизни без нетрудоспособности была включена в перечень показателей стратегии достижения здоровья для всех. Эти показатели привлекательны тем, что комбинируют информацию о заболеваемости и смертности в единую величину с ясной и привлекательной интерпретацией ее. Например, если этот показатель рассчитывается с использованием данных о нетрудоспособности во всех возрастных группах, то он демонстрирует среднее количество лет без нетрудоспособности, которые люди могут прожить в течение всей своей жизни, предполагая, что на протяжении всей их жизни стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости и смертности не претерпят изменений. Определение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни без нетрудоспособности для конкретных социально-экономических групп является перспективным путем поиска комплексной оценки состояния здоровья населения, прежде всего работающего возраста. Однако определение ожидаемой продолжительности жизни без нетрудоспособности для конкретных социально-экономических групп требует наличия не только качественных и достоверных данных о смертности и заболеваемости, но и разработки единой социально-экономической классификации для интерпретации этих данных.

Финляндия является одной из стран, где проводится оценка социально-экономических различий в ожидаемой продолжительности жизни [101]. Здесь низкий образовательный уровень коррелирует с более короткой ожидаемой продолжительностью жизни. Различие между людьми с высшим образованием и низким его уровнем составляет более 8 лет ожидаемой продолжительности предстоящей жизни без нетрудоспособности для мужчин и 13 лет для женщин.

Во многих зарубежных странах для изучения заболеваемости широко проводятся исследования состояния здоровья населения методом анкетного опроса. Периодическое проведение социологических опросов — важный инструмент оперативного контроля как для оценки заболеваемости в динамике, так и для принятия конкретных оперативных управленческих решений обеспечения качества медицинской помощи населению. Методом опроса можно получить информацию об уровне и характере заболеваемости, обстоятельствах, при которых произошла травма, о количестве дней нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы, об объеме и характере медицинской помощи, а также выявить ряд проблем, связанных со здоровьем.

По мнению экспертов ВОЗ исследование состояния здоровья методом интервьюирования открывает наилучшие возможности для проведения мониторинга различий в показателях заболеваемости в большинстве стран и регионов Европы.

Под мониторингом [242] понимают непрерывную оценку взаимосвязи между выполнением вмешательства и наступающими при этом изменениями, то есть мониторинг — это оценка соответствующих вмешательств иди действий. Мониторинг различий в заболеваемости предполагает повторные измерения распространенности заболеваний и связанных со здоровьем проблем в разных социально-экономических группах [36, 67, 92, 93, 98, 103, 141, 194, 226, 229, 230].

Исследования заболеваемости методом интервьюирования нацелены на одномоментный анализ распространенности некоторых заболеваний и определенных проблем, связанных со здоровьем, и таким образом могут использоваться для оценки их различий и распространенности в различных социально-экономических группах населения.

Многие европейские страны располагают регистрами смерти и результатами оценки заболеваемости методом интервьюирования, которые являются основным источником информации. При этом считается необходимым тща- тельно оценить информационную ценность имеющихся данных с учетом таких требований, как репрезентативность, размер выборки и возможность потенциальных искажений при построении прогнозов.

Общая стратегия функционирования таких систем мониторинга показателей, характеризующих заболеваемость населения, включает: оценку показателей, характеризующих степень выраженности различий в заболеваемости, обусловленных социально-экономическими факторами в настоящее время и в будущем; сбор дополнительных данных в случае необходимости; анализ, интерпретация и представление данных; формулирование предложений для политики на основе полученных результатов.

ВОЗ рекомендует следующие показатели, которые могут использоваться для мониторинга «Европейская стратегия здоровья для всех» [101]: самовосприятие состояния здоровья; временная нетрудоспособность; длительная нетрудоспособность; распространенность отдельных хронических состояний; эмоциональное благосостояние.

Показатели заболеваемости и распространенности хронических состояний выражаются в числе случаев на 100 респондентов. До проведения аналитического сопоставления показателей заболеваемости в различных социально-экономических группах проводится стандартизация полученных материалов по возрасту и полу.

Такие системы медико-санитарной информации разработаны в Финляндии, Швеции и Соединенном Королевстве.

В Финляндии у каждого жителя есть свой идентификационный номер, что позволило разработать сложную систему «согласованной картографии», с помощью которой данные о заболеваемости, смертности и причинах, связанных с пребыванием в стационаре, приводятся с использованием картографического метода визуализации и анализа данных.

В Великобритании действует высокоразвитая система первичной медико-санитарной помощи, где 95 % населения обращается к общепрактикующим врачам, которые регистрируют данные всех своих пациентов. Ввод этих данных в ЭВМ обеспечивает возможность проведения эпидемиологических исследований и более эффективного последующего динамического наблюдения за отдельными группами населения.

В США системы мониторинга в сфере здравоохранения действуют для обнаружения резких изменений заболеваемости и ее распределения, обнаружения (долгосрочных) тенденций и закономерностей заболеваемости в отдельных группах населения, а в случаях изменений этих закономерностей - установления причин, а также обнаружения изменений в сфере медицинских услуг и других целях.

В США метод опроса населения по определению уровня заболеваемости до настоящего времени является основным. Этот метод дополняется проведением медицинских осмотров с целью изучения состояния здоровья отдельных групп населения. Ежегодно опросу подвергается около 45 тысяч семей, медицинские осмотры охватывают три возрастные группы: 6-11 лет, 12-17 лет, 18-19 лет. Каждая группа насчитывает 6-7 тыс. человек. На медицинских осмотрах обычно определяются физическое, психическое развитие, уровень холестерина, глюкозы, артериальное давление, острота зрения, слуха, состояние зубов. Эти исследования нацелены на выявление отдельных заболеваний с использованием стандартных форм осмотров (больных сахарным диабетом, туберкулезом, глаукомой и др.).

Ряд ученых в Национальном центре статистики здоровья считают, что общую заболеваемость по анкетам изучать нельзя [101]. В настоящее время по почте возвращается 20% анкет, по телефону можно получить информацию от 60% респондентов, при непосредственном опросе-интервью - от 80%.

Таким образом, анализ методических подходов к оценке заболеваемости в ряде зарубежных стран показал, что используемые методы являются как самостоятельными, так и дополняющими друг друга. Однако, ни один из существующих методов не достаточен для полной и надежной информации о заболеваемости населения. Определяющее значение в оценке заболеваемости принадлежит эпидемиологическим исследованиям, выявляющим закономерности формирования заболеваемости под влиянием различных факторов.

По данным собственных исследований [181, 182] при оценке влияния вредных факторов на здоровье работающих важное значение имеют методы эпидемиологических исследований. Использование методик опроса, анкетирование может привести к существенным ошибкам при выявлении причинно-следственных связей развития заболеваний. Для выявления влияния вредных факторов рабочей среды целесообразным является использование итогов аттестации рабочих мест, данных мониторинга уровней вредных факторов, показателей здоровья работающего населения, подвергающегося воздействию вредных факторов, медицинского обслуживания этих контингентов. Однако, существующие в настоящее время законодательные документы, определяющие проведение аттестации рабочих мест, мониторинга показателей среды обитания, медицинского обслуживания не учитывают создание единых информационных баз данных вышеуказанных показателей, что является одной из причин низкой информативности результатов оценки состояния здоровья работающего населения, занятого во вредных условиях труда, и неполной разработки мероприятий по созданию безопасных условий труда и профилактике заболеваний.

В связи с указанным целесообразным является внесение дополнений (изменений) в нормативно-правовые акты, определяющие проведение аттестации рабочих мест, мониторинга вредных факторов рабочей среды и иных факторов среды обитания, состояния здоровья работающего населения, медицинского обслуживания и других факторов, влияющих на здоровье этих контингентов.

1.3. Влияние вредных факторов на здоровье работающих, занятых в промышленности.

В современных условиях перед медициной труда стоят большие задачи в области охраны труда работающих и профилактики профессиональных заболеваний. По данным исследований Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ в течение последних двух десятилетий в результате резких сдвигов смертности региональная картина продолжительности жизни населения подвергалась существенным изменениям [53].

В последние два десятилетия Россия пришла к уровням смертности начала 80-х гг. в результате почти 20-летнего роста смертности и снижения продолжительности жизни. С максимального уровня, достигнутого в начале 60-х гг., продолжительность жизни населения сократилась к 1980-му более чем на 3 года у мужчин и более чем на 0,5 года у женщин. За 1980-1987 гг. этот показатель увеличился на 3,5 года у мужчин и на 1,5 года у женщин. С 1987 г. по 2004-й продолжительность жизни населения сократилась на 7,3 года у мужчин и на 3,4 года у женщин, и лишь к 1998-му она приблизилась к уровню начала 80-х гг. Так как условия для сохранения жизни и здоровья людей к концу 90-х гг. не только не улучшились, но заметно ухудшились, то рост смертности с 1999-го, возобновился.

По данным Института медицины труда РАМН [53] в России ухудшается демографическая ситуация: на фоне снижения рождаемости высоким остается уровень смертности, прежде всего работающего населения, включая сверхсмертность мужчин, превышающую в 5-7 раз аналогичный показатель у женщин этого возраста, что может привести к дефициту трудовых ресурсов. Смертность работающего населения от сердечно-сосудистых заболеваний превышает таковую по Европе в 4,5 раза [53, 253, 257].

По данным Госкомстата в стране практически каждый шестой работающий находился в условиях, не отвечающих санитарным нормам.

Опасные для здоровья условия труда обусловлены, прежде всего, несовершенством технологических процессов, высоким до 70% износом машин и оборудования, отсутствием средств индивидуальной защиты и др. В связи с нестабильностью экономики на многих предприятиях были приостановлены работы по реконструкции, техническому перевооружению, не осуществлялось внедрение новых технологий, не внедрялась механизация и автоматизация производственных процессов, в том числе и при использовании труда женщин. Практически были свернуты программы по охране и улучшению условий труда, воспитанию здорового образа жизни, значительно снизился объем ассигнований на выполнение коллективных договоров. Закрывались промышленно-санитарные лаборатории, отделы охраны труда, санатории-профилактории. Резко снизилась обеспеченность работающих средствами индивидуальной защиты, лечебно-профилактическим питанием. В результате неблагоприятных условий труда отмечался рост количества общих заболеваний у работающих, включая бронхолегочные, неврологические, онкологические, болезни крови и кроветворных органов, иммунной и опорно-двигательной систем, количество травм и отравлений.

По данным исследований, проведенных К.Д. Данишевским [38] были установлены следующие неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения России: - на протяжении 1990-х гг. состояние здоровья населения России характе ризовалось значительными колебаниями, но уровень его почти по всем показателям, даже в периоды относительного благополучия, был ниже их уровня, в развитых западных странах и странах Восточной Европы, даже в тех из них, где имел место низкий уровень экономического развития; - сравнительная оценка медико-демографических показателей свидетель ствовала о необходимости принятия действенных мер по профилактике заболеваний системы кровообращения, в том числе инсультов (уровень смертности в 4 раза, а в возрастной группе до 65 лет более чем в 6 раз превышал Европейский показатель), по контролю артериальной гипертонии, профилактике травм, отдельных инфекционных (ВИЧ, туберкулез, инфекции передаваемые половым путем, гепатиты) и онкологических заболеваний (рак шейки матки, легких) [101]. Согласно исследованию Г. В. Оглоблина [139] были установлены следующие основные тенденции в изменении показателей здоровья населения республики Карелия: - нарастание неблагоприятных тенденций социально-экономического раз вития республики сопровождалось ухудшением уровня здоровья населе ния; - рост общей заболеваемости среди взрослых на 27,9 %превышал анало гичный показатель 1992 г.; рост распространенности болезней системы кровообращения начиная с 1995 г. составил 45,0%; уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 1998 г. на 33,8 % превышал общероссийской показатель; показатели заболеваемости и болезненности наркоманиями в 1999 г. по сравнению с 1995-м возросли в 4,7 и 3,3 раза соответственно; заболеваемость сифилисом в 1999 г. зарегистрирована на уровне 291,6 на 100 тыс. населения; - увеличилось число больных с активными формами туберкулеза.

Важным фактором, способствующим снижению индекса здоровья работающих, является отказ от принципа преимущественного медицинского обслуживания промышленных рабочих [64]. Это приводит к несвоевременному проведению периодических медицинских осмотров, снижению их качества, выявлению профессиональных заболеваний на поздних стадиях их развития, формированию профессиональной инвалидности, что отражено в многочисленных исследованиях [8, 15, 23, 24, 27, 28, 32, 33, 35, 97, 99, 148, 152, 163 164, 175, 176, 180, 193]. Регистрируемая профессиональная заболеваемость не отражала ис- тинную картину распространенности этой патологии и в связи с тем, что до 90-х гг. администрация предприятий, профсоюзные комитеты, медицинские учреждения снижением уровней профессиональной патологии создавали картину благополучия [152]. По данным Минздрава РФ, в 1999 г. показатель профессиональной заболеваемости составил 1,77 на 10 тыс. работающих. В ее структуре преобладали хронические профессиональные заболевания, из них заболевания органов дыхания составляли 35,4%о, вибрационная болезнь (ВБ) — 18,4%, болезни уха и сосцевидного отростка (БОС) - 16,25%, заболевания опорно-двигательного аппарата - 17,8%, инфекционные и паразитарные болезни -2,95%, болезни кожи и подкожной клетчатки — 1,37%,.прочие.-6,89%. Отличительной особенностью являлась высокая степень инвалидизации при них (более 50%) и длительное пребывание на инвалидности (10 и более лет).

Изучению влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающих, занятых в промышленности, посвящено значительное количество научных исследований.

Так, Алексеевым СВ. [1] на основании оценки действия производственного шума на организм работников сделаны следующие основные выводы: - при действии интенсивного шума возможно развитие определенного симптомокомплекса, сопровождающегося изменением функционального состояния центральной нервной системы, слухового анализатора, лимби- ческой области, вегетативных функций и сердечно-сосудистой системы; - изменения в нервной системе в большинстве случаев проявляются рань ше нарушений слуховой функции и выражены в основном в виде астено- вегетативного и астено-невротического синдромов; - количество жалоб и степень выраженности изменений в функциональном состоянии изученных систем зависят от физических параметров шума, времени его воздействия в течение рабочей смены, возраста и стажа рабо ты в условиях шумового воздействия; экспериментальное изучение изменений в слуховом рецепторе позволило установить, что распространенность и выраженность наблюдаемых изменений зависят от частотной характеристики шума: с появлением в спектре шума высокочастотных составляющих при одинаковом уровне интенсивности увеличивается его травмирующее действие на улитку; существенные изменения в рецепторном аппарате слухового анализатора наблюдаются при действии шума с уровней интенсивности 90 дБА; шум с уровнем 80 дБ А не вызывал статистически достоверных изменений в функциональном состоянии рецепторных слуховых клеток; -комплекс гистологических, гистохимических, биохимических и физиологических методов исследований позволил определить характер изменений в центральной нервной системе в зависимости от уровня интенсивности, частотной характеристики и времени воздействия шума: при кратковременном действии шума отмечаются сосудистые реакции, проявляющиеся в спазме или расширении сосудов различных отделов головного мозга; изменение уровня окислительных процессов в головном мозгу усиливается с появлением в спектре высокочастотных составляющих; при действии шума выявлены изменения реактивности сосудов головного мозга, выражающиеся в понижении реактивности мышечных элементов сосудов в ответ на ацетилхолин и повышение реактивности при действии адреналина, что позволяет предположить важную роль шумового фактора в генезе сосудистых заболеваний.

По данным оценки состояния здоровья работающих, занятых в машиностроении [95], установлены зависимость уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности и ее структуры от производственно-профессиональных факторов (повышенная запыленность и загазованность воздушной среды, повышенные уровни шума и вибрации), а также влияние на частоту заболеваемости социально-бытовых факторов, таких как: нерегулярное питание, низкий доход на одного члена семьи, вредные привычки, нерациональное использование выходных дней.

Исследованиями влияния условий и характера труда на функциональное состояние организма и заболеваемость женщин строительных профессий [171] установлены следующие основные вредные факторы рабочей среды, воздействующие на работающих: низкие температуры воздуха (+2 - +4С) с большими амплитудами их колебаний (8-10С) в зимний период; недостаточная освещенность рабочих мест при отделочных работах; повышенная запыленность воздуха рабочих помещений в 2-14 раз, превышающая ПДК; повышенный уровень шума при арматурных и бетонных работах, превышающий нормируемые значения на 2—15 дБА; повышенная тяжесть труда: труд основных профессиональных групп работающих отнесен к средней категории тяжести, а при затирке поверхностей, шпаклевке, укладке бетона в формы — к тяжелой категории работ.

Воздействие комплекса неблагоприятных производственных факторов обуславливает высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности [116,198, 205, 206, 209, 212-216]. Основными формами болезней у них были заболевания верхних дыхательных путей, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ангины, грипп, бронхиты, пневмонии, острые желудочно-кишечные заболевания и заболевания кожи.

Согласно исследованию, проведенному по оценке заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и текучести кадров промышленных рабочих [100], отмечены следующие основные тенденции: - одной из ведущих причин потенциальной и фактической текучести кад ров является неудовлетворенность условиями трудовой деятельности (60,1% ответов в структуре причин потенциальной и 20,1-33,5% ответов в структуре мотивов фактической текучести), существенную роль в при- чинах увольнения играет состояние здоровья (прямо или косвенно этот мотив обуславливает 9,4%> собственно текучести кадров и 11,0% всех увольнений по собственному желанию); самые низкие показатели заболеваемости среднегодового состава рабочих характерны для принятых и уволенных в одном году (91,8 случая и 1000,0 дня на 100 рабочих), а также принятых (99,12 случая и 1176,0 дня), тогда как наиболее высокие - для уволенных (128,0 случая и 1803,4 дня); наиболее неблагоприятные показатели заболеваемости на 100 работающих имели выбывшие с предприятия по причине смерти и ухода на пенсию по инвалидности и возрасту (197,9 случая и 5539,7 дня), самая низкая заболеваемость характерна для уволенных в связи с призывом в Советскую Армию и учебой (89,9 случая и 991,0 дня); контингент собственно текучести кадров имеет более высокие показатели временной нетрудоспособности по сравнению с рабочими на предприятии (контрольная группа): различия в заболеваемости на 100 рабочих составляют 7,6 случая (6,4%), 37,9 дня (3,7%) и 48,0 дня лечения в стационаре (26,3%); уровень заболеваемости контингента, относящегося к собственно текучести кадров, в значительной степени обусловлен мотивами увольнения: самые высокие показатели временной утраты трудоспособности характерны для лиц, оставивших предприятие по состоянию здоровья (76,2 болевших лица, 203,6 случая и 3310,7 дня на 100 рабочих) и в результате несоответствия их возможностей требованиям производственной деятельности по состоянию здоровья; - на показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности, кроме текучести кадров, оказывает влияние ряд социально-гигиенических факторов: процент оплаты листка нетрудоспособности, профессия, физи ческая нагрузка, условия труда, удовлетворенность работой и медицин ской помощью и др.

По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году» [123], в структуре заболеваемости женщин по обращаемости ведущими являются болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Важной характеристикой репродуктивного здоровья женщин является гинекологическая заболеваемость. За 1999-2001 гг. на 12% выросли показатели заболеваемости эндометриозом, на 2,8% воспалительными заболеваниями женских половых органов, в 1,3 раза — нарушениями в периме-нопаузальном периоде. Ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы. Более половины этой патологии приходится на долю рака молочной железы. С 1999 г. по 2001-й наблюдается рост показателей заболеваемости раком тела матки с впервые в жизни установленным диагнозом на 6,4%, раком молочной железы на 2,3%. По данным специальных исследований 60-70% женщин отмечают специфические климактерические расстройства, в том числе урогенитальные (50-80%), явления остеопороза (30-40%), артериальную гипертензию (до 50%). В соответствии с Государственным докладом «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году» [123, 124] в структуре временной утраты трудоспособности наибольший удельный вес приходится на болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы и отравления, а также болезни системы кровообращения.

Таким образом, воздействие вредных факторов рабочей среды на здоровье работников промышленных предприятий приводит к росту уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности, развитию профессиональных заболеваний и сокращению продолжительности жизни. Опасные для здоровья условия труда обусловлены, прежде всего, несовершенством технологических процессов, высоким до 70% износом машин и оборудования, отсутствием средств индивидуальной защиты. Важным фактором, способствующим снижению индекса здоровья работающих, является отказ от принципа преимущественного медицинского обслуживания промышленных рабочих [177,243].

1.4 Фактическое питание и распространенность поведенческих факторов і),. риска неинфекционных заболеваний среди работающего населения І В значительной степени здоровье населения определяется воздействием на него факторов риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как избыточное потребление насыщенного жира и соли, курение, гиподинамия, употребление алкоголя, повышенное содержание холестерина в крови и другие.

Проведенными эпидемиологическими исследованиями [181] установлено, что в России большая часть мужчин трудоспособного возраста курит (до 70% в отдельных возрастных группах), увеличивается доля курящих женщин, широко распространено курение среди молодежи. До одной трети населения имеет по- і вышенное кровяное давление. Почти у 60% населения уровень холестерина в ^! крови превышает рекомендуемый (200 мг/дл), 20% населения имеет холестерин

250 мг/дл. Широко распространена избыточная масса тела. Среди женщин і старше 30 лет лица с избыточной массой тела встречаются в 2-8 раз чаще, чем s лица с нормальной массой тела. В питании преобладают жиры, которые состав- ляют 39% от общей калорийности пищевого рациона (рекомендуется не более 30%), имеет место недостаточное потребление сложных углеводов, энергетический вклад которых 46% (рекомендуется не менее 55%), а потребление с пищей холестерина составляет более 450 мг в день (рекомендуется не более 300 мг). Столь высокие уровни факторов риска ведут к большой частоте возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта у населения. Даже наличие одного из факторов риска: курения или гиперхолистеринэмии, увеличивает смертность мужчин 50-69 лет в 3,5 раза, а сочетание действия нескольких факторов риска увеличивает смертность в 5-7 раз.

В настоящее время признано, что питание является одним из важнейших факторов, не только определяющих здоровье людей, но и обладающим мощным профилактическим воздействием.

По данным собственных исследований фактического питания взрослого населения г. Архангельска установлено несоответствие его принципам здорового питания, рекомендованным ВОЗ [181]. В Архангельске в период экономических реформ снизилось потребление молока и молочнокислых продуктов в 2,9 раза, рыбы и рыбопродуктов в 2,8 раза, мяса и мясопродуктов — в 2,5 раза, яиц - в 2 раза, овощей - в 1,5 раза. При изучении частоты потребления отдельных пищевых продуктов установлены следующие тенденции: продукты, составляющие основу питания: крупы, макароны, употребляют ежедневно и чаще, почти каждый день только 30,9% населения, что может быть одной из причин дефицита витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, пищевых волокон и способствовать развитию неинфекционных заболеваний; фрукты и ягоды употребляют 1 раз в день и чаще только 28,3% населения, овощи — 62,7%о, однако только 15,5% употребляют их более 400 грамм в день, что может быть причиной дефицита витаминов, минеральных веществ, микроэлементов и способствовать развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и других неинфекционных заболеваний; молоко и молочнокислые продукты употребляют 1 раз и чаще около 30,0% населения, что может быть причиной дефицита кальция в организме и развития заболеваний костной системы; более половины населения (53,1%) употребляет мясопродукты 1 раз в день и чаще и почти ежедневно, рыбу и морепродукты - 17,6%, что может быть одной из причин дефицита микроэлементов, а избыточное потребление жирных сортов мясопродуктов может приводить к развитию избыточной массы тела, ожирению и является фактором риска возникновения неинфекционных заболеваний; сладости (конфеты, варенье, мед) употребляют 1 раз в день и чаще, почти каждый день 52,3% населения, что является одним из факторов риска развития ожирения.

Анализ потребления витаминов по среднему показателю свидетельствует о недостаточном их поступлении с пищей по сравнению с рекомендуемыми величинами потребления пищевых веществ (РВПГТВ) ВОЗ, в том числе: витаминов группы В1, В2, А, ниацина.

Значительное несоответствие РВППВ ВОЗ установлено по потреблению минеральных веществ, особенно кальция, калия, магния, что связано главным образом с недостаточным потреблением овощей, фруктов, молока и молочнокислых продуктов.

Анализ потребления белка свидетельствует о несоответствии поступлении его с пищей РВППВ ВОЗ у 46,6% населения, которое потребляет его в количестве менее 45 г/день, наибольшая их доля в возрастной группе 45-54 года (28,0%).

Больше половины населения (58,1%) употребляют избыточное количество жиров, энергетический вклад которых составляет более 30% . С увеличением возраста от 19 до 54 лет почти в 3 раза увеличивается доля населения, употребляющих избыточное количество жиров, энергетический вклад которых превышает 30,0%.

Подавляющее большинство населения (97,8%) потребляет сложные углеводы, энергетический вклад которых менее 50,0% и 95,7%» потребляет простые углеводы с энергетическим вкладом более 10,0%. С увеличением возраста от 19 до 54 лет почти в 3 раза возрастает потребление сложных и простых углеводов в количествах, не соответствующих РВППВ ВОЗ.

Указанные неблагоприятные тенденции могут приводить к развитию избыточной массы тела, ожирению и заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии.

В значительной мере на состояние здоровья населения влияют поведенческие факторы распространения неинфекционных заболеваний

Проведенными эпидемиологическими исследованиями во многих странах мира [181] установлено, что 30-40%) всех смертей от ИБС связано с курением.

Риск смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у курящих по сравнению с некурящими в 2 раза выше. Курение вызывает 30% всех случаев смертей от онкологических заболеваний. Риск рака легкого у регулярных курильщиков в 10-30 раз больше по сравнению с некурящими. Табакокурения является причиной 90% всех случаев заболеваний раком легких. Курение способствует возникновению рака других органов, включая полость рта, верхние дыхательные пути, пищевод, поджелудочную железу, мочевой пузырь и шейку матки.

По литературным данным для 75-85% работающего населения г. Архангельска характерны поведенческие факторы риска развития неинфекционных заболеваний, в частности: курение (28,1%), злоупотребление алкоголем (14,5%), низкая физическая активность (44,8%) и т.д. [181].

Распространенность курения среди женщин города Архангельска составляет 24,0%, которая уменьшается с возрастом от 19 до 64 лет в 1,4 раз. Чаще всего курят женщины детородного возраста 19-34 года, что является фактором риска неблагоприятного воздействие на плод, членов семьи и распространения курения в семье [181]. Пассивному курению дома и на работе подвергается около 48% женщин, наибольшая доля которых в возрасте 19-24 и 45-64 лет.

Распространенность гипертонии среди населения города Архангельска в значительной мере определяет его здоровье.

Эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных странах [181], выявлена четкая зависимость между повышенным уровнем артериального давления и мозговыми инсультами, ИБС, сердечной недостаточностью и заболеваниями почек. У лиц с диастолическим давлением равным 105 мм рт. ст. риск развития мозговых инсультов в 10 раз выше, а ИБС - в 5 раз выше, чем у лиц с диастолическим давлением равным 76 мм рт. ст. Снижение в популяции диастолического давления на 5 и 10 мм рт. ст. приводит к снижению частоты мозговых инсультов соответственно на 34 и 56%, а ИБС - на 21,0 и 37,0%. Снижение массы тела, ограничение потребления алкоголя и соли также оказывает выраженный эффект на снижение уровня кровяного давления. Рас-

I^і пространенность артериальной гипертензии среди населения Архангельска свидетельствует о развитии этого заболевания у 37,6% опрошенных по критерию информированности от врача.

Среди населения города Архангельска низкую физическую активность на I работе имеют 44,3% опрошенных. ! Избыточную массу тела и ожирение, связанные как с низкой физической і активностью человека, так и с характером питания, имеет большая половина ',1 населения (51,8%). Однако исследования крови на содержание холестерина v проводилось только у 24% населения. Значительное распространение среди на- селения Архангельска избыточной массы тела и ожирения предполагает высо кий риск развития неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистой систе мы, неинсулинзависимого сахарного диабета, некоторых видов рака, артрита и других болезней в старших возрастных группах [181]. ! Проведенными исследованиями в ряде зарубежных стран (Япония, Фин- ляндия, Великобритания, Норвегия, Китай и других) было установлено, что „ риск развития коронарной болезни сердца возрастает при увеличении содержа- і ния общего холестерина в сыворотке до 150 мг/дл.[181]. Значительно возраста- ет риск коронарной болезни сердца в результате действия 3-х факторов: высокого уровня общего холестерина в сыворотке, высокого артериального давле-ния и курения, что характерно для населения Архангельска.

Широкая распространенность среди населения Архангельска указанных факторов риска может оказывать значимое влияние на развитие заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем, органов дыхания, онкологической патологии, других неинфекционных заболеваний и приводить к последствиям, связанным с неблагоприятным влиянием на потомство [181].

1.5. Методические подходы к оценке заболеваемости работников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды.

По литературным данным [53, 101], оценка заболеваемости работников промышленных предприятий по данным обращаемости за медицинской помощью (общей заболеваемости) основывается на материалах текущей оперативной статистики заболеваемости и специально организуемых выборочных исследований. Основным источником информации об общей заболеваемости являются диагнозы, поставленные врачами и записанные в медицинской документации. Однако общая заболеваемость практически не используется при оценке состояния здоровья работающего населения в связи с трудностями учета всех обращений в различные медицинские учреждения (диспансеры, стационары, консультации и т.д.) работающих на одном предприятии, но проживающих на различных территориях даже одного города. Частным случаем общей заболеваемости является заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), которая получила широкое распространение при оценке состояния здоровья работающих. При временной утрате трудоспособности работников листки нетрудоспособности из всех медицинских учреждений возвращаются в расчетный отдел предприятия, так как листок нетрудоспособности является финансово-юридическим документом и может быть использован как статистический документ. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности в основном отражает динамику и структуру общей заболеваемости. Этот вид заболеваемости наиболее удобен и доступен при оценке роли производственных факторов, а также для определения экономических потерь на производстве. По литературным данным [53, 101], оценка ЗВУТ на основе отчетной формы № 16-ВН позволяет: - получать представление о составе болезней, обусловивших временную потерю трудоспособности и удельном весе каждой из них; - выявлять неблагоприятные тенденции изменения заболеваемости рабо тающих в динамике; выявлять отрасли предприятия и производства с наиболее высокими показателями заболеваемости, в ряде случаев устанавливать связь между условиями труда и заболеваемостью работающих, оценивать эффективность внедренных мероприятий оздоровительного характера. Оценка заболеваемости работающих промышленных предприятий, начиная с 1981 г., основывалось на «Методических рекомендациях по углубленному изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности» от 27.10.1981 г. № 2484-81 [109].

В соответствии с данными методическими рекомендациями для выявления роли условий труда в формировании заболеваемости работающих применяется методика углубленного полицевого ее анализа. Конечной целью оценки заболеваемости является разработка конкретных рекомендаций по ее снижению и устранению причин, определяющих уровни и структуру заболеваемости исследуемого коллектива.

Методика углубленного анализа ЗВУТ предусматривает: - формирование сравниваемых групп с учетом их профессионального маршрута с исключением из разработки лиц, работающих в прошлом в разнообразных условиях труда или выделением их в отдельную группу; исключение из контрольной группы лиц часто и длительно болеющих, которых переводят на легкие работы; выбор сравниваемых групп, обслуживаемых одной медико-санитарной частью в пределах одного органа здравоохранения; учет семейно-бытовых факторов (жилищные условия, семейное положение, вредные привычки и др.); - учет пола, возраста, стажа работы в данных производственно- профессиональных условиях; исключение из разработки всех лиц, заболевших хроническими заболеваниями до поступления на работу; исключение из разработки лиц, принятых и уволенных в исследуемом году, с формированием сравниваемых групп из лиц, проработавших весь календарный год (круглогодовых лиц); получение данных о заболеваемости работающих за 3 года — 5 лет с оформлением карт рабочего, карт выкопировки сведений из листка нетрудоспособности; исключение из разработки случаев временной нетрудоспособности, которые возникли в предыдущем году и не вошли в число исследуемых лет; формирование таблиц с включением в них сведений по численности работающих (мужчин и женщин) в разрезе возрастных и стажевых групп со сведениями по числу случаев и дней временной нетрудоспособности; расчет статистических показателей, характеризующих временную нетрудоспособность (коэффициент сменяемости рабочего коллектива, состав случаев и дней временной нетрудоспособности по различным формам болезней, частота болевших лиц, процент лиц, болевших хроническими формами заболеваний в общем числе болевших лиц, показатель не болевших лиц, показатель случаев и дней временной нетрудоспособности по болезни, средняя длительность одного случая и одного дня временной нетрудоспособности по болезни, общая средняя длительность временной нетрудоспособности, распределение лиц, временно утративших трудоспособность, по кратности заболеваний этих лиц, показатель частоты числа случаев у круглогодовых лиц, показатель повторяемости случаев острых заболеваний и обострений хронических заболеваний, состав болевших лиц по продолжительности их временной нетрудоспособности по болезни, частота болевших лиц с определенной продолжительностью временной нетрудоспособности по болезни, состав случаев по длительности временной нетрудоспособности, показатель доли пропущенных по болезни дней в общем числе человеко-дней работы коллектива за изучаемый год). Методика углубленной оценки заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающего населения позволяет: установить нозологические формы заболеваний, которыми определяются высокие уровни временной нетрудоспособности по возрастным, половым и стажевым группам и которые предположительно можно связать с воздействием вредных факторов рабочей среды; разработать мероприятия по снижению их вредного воздействия; определить экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью на основе расчета условного экономического ущерба; выявить группы часто и длительно болеющих и разработать в отношении их профилактические мероприятия; - оценить качество врачебно-трудовой экспертизы нетрудоспособности, эффективность проводимых профилактических мероприятий на основе расчета снижения уровня ЗВУТ; - оценить влияние на уровни временной нетрудоспособности внепроизвод- ственных факторов (жилищные условия, образ жизни, в том числе вредные привычки).

Однако для оценки роли условий труда в формировании уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности, необходимо провести значительный объем исследовательской работы по формированию сравниваемых групп.

Не менее сложной проблемой является и проведение учета заболеваемости согласно указанным методическим рекомендациям, которое необходимо провести не менее чем за 3-5 лет на основании составления карт рабочего, учитывающих следующие сведения: пол, возраст, профессия рабочего, стаж работы в этой профессии, дата начала работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, дата прекращения работы в этих условиях (в свя- зи с переходом в другой цех, в другие условия или в связи с увольнением с предприятия), причина перевода или увольнения, семейно-бытовые условия (образование, занимаемая жилая площадь, средний душевой доход и т.д.).

Кроме того, при оценке ЗВУТ согласно указанным методическим рекомендациям необходимо учитывать следующее: не все заболевания влекут за собой потерю трудоспособности; единицей наблюдения при анализе ЗВУТ является не само заболевание, а случай потери трудоспособности; показатели ЗВУТ зависят не только от условий труда, но и законодательства об оплате дней нетрудоспособности и экспертизы трудоспособности; введенные в 1996 г. изменения в отчетную форму № 16-ВН не позволяют рассчитывать относительные показатели заболеваемости на 100 работающих, в связи с отсутствием в ней сведений по среднесписочной численности работающих на предприятиях и учреждениях, а следовательно, исключают возможность проведения оценки заболеваемости в отраслевом аспекте и по предприятиям, который представляет наибольшую информативную ценность с позиций медицины труда.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о невозможности полного выявления влияния вредных факторов на развитие временной нетрудоспособности, что затрудняет установление причинно-следственных связей развития заболеваний. Кроме того, в связи со сложностью методики углубленного анализа ЗВУТ она не нашла применения в практической деятельности предприятий, учреждений и организаций.

Менее сложной в практическом применении является методика анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности, изложенная в Методических рекомендациях МЗСССР «Методика анализа данных отчета «О причинах заболеваемости с временной утратой трудоспособное» [106].

Данная методика анализа ЗВУТ на основании отчетной формы 16 ВН позволяет: провести оценку уровней ЗВУТ на предприятиях на основании построенной оценочной шкалы; выявить общую тенденцию изменения показателей ЗВУТ: роста или сжижения уровней ЗВУТ с использованием несложного метода выравнивания динамического ряда способом «наименьших квадратов»; объективно оценить различия в уровнях заболеваемости, признать или не признать их существенными или статистически достоверными на основании использования специальных методов объективной статистической оценки различий в сравниваемых показателях заболеваемости, позволяющих с определенной степенью вероятности установить достоверность этих различий путем определения коэффициента достоверности t-Стьюдента; определить структуру и уровни заболеваемости работающих, которые в значительной мере определяются условиями труда; установить вредные факторы рабочей среды, оказывающие неблагоприятное влияние на формирование ЗВУТ и определяющие структуру заболеваемости; предварительно оценить влияние на уровни ЗВУТ таких факторов как профессиональный отбор, половой и возрастной состав работающих, форма организации медицинской помощи, климатогеографические особенности региона, административная значимость городов, где расположены предприятия, а также следующих внепроизводственных факторов, оказывающих влияние на формирование уровней заболеваемости при их дополнительном учете: жилищные условия, образ жизни, в том числе вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курение), число членов в семье, конфликтные отношения в семье и на работе, неудовлетворенность семейной (личной) жизнью, отдаленность проживания от места работы и рассчитать условный экономический ущерб от заболеваемости с временной утратой трудоспособности и условный экономический эффект от ее снижения; разработать профилактические мероприятия, направленные на снижение уровней ЗВУТ.

Однако приведенные методики оценки заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников промышленных предприятий требуют значительных затрат времени, связанных с формированием сравниваемых групп, и не позволяют выявить конкретные вредные факторы рабочей среды, являющиеся причиной развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний, в зависимости от их уровней без дополнительных исследований, а также определить риск развития профессиональных заболеваний и разрабатывать мероприятия по их профилактике.

Так, исследования временной нетрудоспособности среди "круглогодовых" и кадровых контингентов работающих [87], на контингенте работающих Астраханского целлюлозно-картонного комбината, позволили сделать следующие основные выводы об уровнях временной нетрудоспособности: показатели интенсивности временно нетрудоспособных лиц в контингенте среднегодовых работников были выше, чем в контингентах "круглогодовых" и кадровых; среди женщин число нетрудоспособных лиц выше по сравнению с мужчинами; в контингенте "круглогодовых" работников число лиц, имевших более трех освобождений в году, значительно выше, чем в контингенте кадровых работников; более высокие интенсивные показатели случаев временной нетрудоспособности отмечались среди "среднегодовых" и ниже - среди "круглогодовых" и кадровых работников; показатели случаев временной нетрудоспособности у женщин по всем контингентам были выше по сравнению с мужчинами, что автор связывает с наличием специфических заболеваний у женщин и значительным числом освобождений женщин по уходу за больными; в возрастно-половых группах наиболее высокие показатели временной нетрудоспособности были у мужчин кадрового контингента в возрасте 30— 39 и 50-59 лет, «круглогодового» - в возрасте до 20 лет и 50-59 лет; у женщин кадрового состава — в возрасте 40-49 лет и 50-59 лет, в контингенте «круглогодовых» в возрасте до 20 лет и 40-49 лет; уровень интенсивных показателей временной нетрудоспособности работающих в основных цехах был выше аналогичных показателей во вспомогательных цехах по всем контингентам работающих; в структуре временной нетрудоспособности работников первое место занимали болезни органов дыхания (31,1% случаев), в числе которых наибольший удельный вес приходился на острые респираторные вирусные инфекции и грипп, а последующие места приходились на травмы, болезни органов пищеварения, кровообращения и др.; индекс сезонности в возникновении случаев временной нетрудоспособности среди всех контингентов работающих был выше на 100% в январе -апреле и сентябре — декабре.

Таким образом, приведенные данные исследований, выполненные на основании методик [106, 109], утвержденных в установленном порядке, свидетельствуют о невозможности установления причинно-следственных связей развития профессиональных заболеваний с учетом уровней воздействия вредных факторов рабочей среды на основании оценки заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих без дополнительных исследований.

Оценка влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающего населения осуществляется также по сведениям о профессиональной заболеваемости.

По литературным данным [53, 64, 70], профессиональная заболеваемость является важнейшим показателем состояния здоровья работающих. Действующая в России система учета и регистрации профессиональных заболеваний позволяет создать базу данных на основе выявленных за ряд лет контингентов больных с профессиональными заболеваниями. Автоматизированная база данных по профессиональным заболеваниям и её программное обеспечение позволяют формировать территориальные, отраслевые и ведомственные регистры и проводить углубленный анализ состояния профессиональной заболеваемости в различных аспектах: территориальном, отраслевом, ведомственном, профессиональном, возрастно-половом, стажевом, а также по отдельным нозологическим формам и группам болезней с учетом вредных факторов, вызвавших заболевание. При анализе ПЗ могут быть рассчитаны относительные показатели, как по числу пострадавших, так и по количеству профессиональных заболеваний, в том числе: показатель частоты вновь выявленных больных с профессиональными заболеваниями (отравлениями); показатель частоты профессиональных заболеваний (отравлений); показатель наглядности (отношение показателя частоты профессиональной заболеваемости за данный год к аналогичному показателю за предыдущий год); экстенсивные показатели, характеризующие структуру профессиональных заболеваний и отравлений по отдельным нозологическим формам заболеваний, по этиологическим факторам, по обстоятельствам развития профессиональных заболеваний и по исходам профессиональных заболеваний.

Однако при углубленной оценке профессиональной заболеваемости на основании создаваемых информационных баз данных может быть выявлено, что лица, относящиеся к одной и той же профессии, подвергаются воздействию различных факторов, параметры этих факторов могут иметь существенные различия, информационных данных для отнесения работника к той или иной группе недостаточно. Все это затрудняет оценку влияния вредных факторов рабочей среды на развитие профессиональной заболеваемости среди работников промышленных предприятий. Кроме того, на статические показатели профессиональной заболеваемости влияет ряд факторов [106], а именно: уменьшение численности работников и перераспределение их между отраслями; - неблагоприятные условия труда, интенсификация производства и уве личение объема выпускаемой продукции на основе несовершенных тех нологий и устаревшего оборудования; - сокращение финансирования на улучшение условий труда; организационно-структурное изменение в экономике, связанное со слиянием и разъединением отдельных министерств; - социально-экономическая и политическая ситуация, определяющая во многом активность обращения рабочих вредных профессий с признаками профессиональных заболеваний и отравлений в специализированные профпатологические учреждения; несовершенство статистики профессиональной заболеваемости, выражающееся в методике расчета интенсивных показателей профессиональной заболеваемости: на общую численность работающих, на промышлен-но-производственный персонал, на численность работающих, подвергающихся воздействию тех или иных вредных факторов рабочей среды, что приводит к существенным различиям в показателях регистрируемой профессиональной заболеваемости; неполный учет профессиональной заболеваемости на федеральном уровне вследствие разобщенности государственных и ведомственных систем регистрации профессиональных заболеваний, а также неполный учет этих заболеваний на предприятиях малого и среднего бизнеса; различие в уровнях профессиональной заболеваемости, регистрируемой в России, которые являются несопоставимо меньшими по сравнению с уровнями индустриально развитых стран, что связанно с различиями в системе диагностики и экспертизы профессиональной заболеваемости, несовершенством её статистики; система финансирования ПМО работников вредных профессий, определяющая недостаточную их полноту и несвоевременность их проведения; недостаточный уровень подготовки по вопросам профессиональной патологии врачей, осуществляющих проведение медицинских осмотров; неудовлетворительный уровень материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений, определяющий возможность проведения качественного обследования работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, в объеме, предусмотренном приказом Минздравмедпрома РФ № 90 от 14.03.1996 г. [162]; новая система организации медицинской помощи работникам, позволяющая работодателям право выбирать медицинские учреждения и специалистов для проведения ПМО рабочих вредных профессий; несовершенство действующей системы лицензирования медицинских учреждений в плане оценки их оснащенности необходимым оборудованием и укомплектованности специалистами по профессиональной патологии для обеспечения качественного проведения медицинских осмотров; - эффективность деятельности федерального, территориального и ведом ственного центров профессиональной патологии; специфика принципов диагностики профессиональных заболеваний и решения экспертных вопросов при установлении связи заболевания с профессиональной деятельностью; - система социального страхования от профессиональных заболеваний и порядок возмещения ущерба при них.

По данным собственных исследований [181-189, 190-192] на регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости работающих во вредных условиях труда влияют следующие факторы, кроме вышеперечисленных: отсутствие экспертной оценки качества диагностики профессиональной патологии среди контингентов, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, по итогам ПМО, полноты выявления больных с подозрениями на профессиональные заболевания и их обследования в специализированных учреждениях для подтверждения диагноза профессионального заболевания; отсутствие законодательного определения ответственности медицинских учреждений и врачей специалистов, осуществляющих проведение периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, за несвоевременную диагностику профессиональной патологии; отсутствие оценки состояния здоровья работников по итогам периодических медицинских осмотров с учетом уровней воздействия на них вредных факторов рабочей среды и выявления на этой основе больных с подозрениями на профессиональные заболевания; отсутствие специальной подготовки санитарных врачей по оценке влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающего населения и установления связи выявленных заболеваний при периодических медицинских осмотрах с условиями труда; отсутствие программ для статистической обработки и оценки показателей состояния здоровья работников, занятых во вредных условиях труда, по итогам периодических медицинских осмотров, обеспечивающих определение рисков развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний в зависимости от уровней вредных факторов рабочей среды; - ликвидациящеховой врачебной службы при промышленных предприятиях; - отсутствие независимой медико-социальной экспертизы профессиональ ной патологии; - формальное проведение заключительных комиссий по итогам периоди ческих медицинских осмотров работающих, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды.

Приведенные данные свидетельствуют о влиянии на регистрируемые уровни профессиональной заболеваемости многочисленных причин, в связи с чем на основании этих данных невозможно получить полные и достоверные сведения о причинно-следственных связях нарушений здоровья работающего населения в результате воздействия вредных факторов рабочей среды.

Методика анализа заболеваемости с постоянной утратой трудоспособности [70] предусматривает: определение состояния трудоспособности, длительности ее утраты, установление группы и причины инвалидности; рациональное трудоустройство инвалидов; - оценку причин инвалидности и разработку мероприятий по их профи лактике и восстановлению трудоспособности.

Врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК) устанавливает следующие причины инвалидности: общее заболевание, инвалидность с детства, профессиональное заболевание, трудовое увечье, инвалидность для военнослужащих, инвалидность до начала трудовой деятельности, при этом в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 [174] вредные факторы рабочей среды, являющиеся непосредственной причиной профессионального заболевания и инвалидности, не упоминаются. Так, в талоне ВТЭК указываются основные медико-биологические и социально-гигиенические данные: возраст инвалида, его образование, социальная категория (рабочий, служащий, военнослужащий, член семьи); освидетельствуется впервые или повторно; диагноз ВТЭК; при повторном освидетельствовании: трудоустройство рационально, нерационально; группа инвалидности до освидетельствования и после; причина инвалидности; степень утраты трудоспособности общей и профессиональной; лечебное учреждение, направившее на ВТЭК; обосновано или необоснованно направлен на ВТЭК; место работы и отрасль промышленности; кем работает.

Статистическая разработка годового отчета ВТЭК дает возможность оценить: медицинские причины и особенности инвалидности по производственному, административно-территориальному принципу и по принципу территориального обслуживания лечебно-профилактических учреждений.

Анализ инвалидности предусматривает: оценку первичной инвалидности и всего контингента инвалидов. При изучении первичной инвалидности предусматриваются расчет и оценка интенсивных показателей на тысячу (10 тыс.) рабочих и служащих района, отрасли промышленности, предприятия и т.д.

Проводится также оценка интенсивного показателя первичной инвалидно-сти по возрастно-половому признаку, группам инвалидности (I, II, III) и другим признакам с учетом местных условий.

Оцениваются экстенсивные показатели, определяющие структуру распределения инвалидов по возрасту, форме заболеваний, группам инвалидности, показатели распределения впервые признанных инвалидами по группам инвалидности, отдельным формам заболеваний, отдельным возрастным группам: и социальным категориям.

Проводятся оценка показателей естественного «движения» инвалидов, причин снятия их с учета, распределение умерших инвалидов по длительности инвалидности, показателя контингента инвалидов по отношению к общей численности населения на начало года.

Анализ профессиональной инвалидности [70, 199] предусматривает проведение расчета следующих показателей: - частоты общей и первичной инвалидности, в том числе по полу, возрасту стажу, нозологическим формам, производственно-профессиональным группам и другим признакам; распределения инвалидов по причинам инвалидности (нозологическим формам заболеваний со стойкой утратой трудоспособности); распределения инвалидов по группам инвалидности (степени тяжести заболеваний); распределения по среднему возрасту лиц, вышедших на инвалидность; распределения по среднему стажу работы по основной профессии рабочих, ставших инвалидами.

Так как органы государственной статистики не представляют сведения о численности лиц, подвергающихся воздействию конкретных вредных факторов рабочей среды (шум, вибрация, химические факторы и т.д.), расчет дифференцированных показателей с учетом каждого из этих факторов затрудняется.

Социально-гигиенический анализ инвалидности от профзаболеваний согласно этим методическим рекомендациям предусматривает использование показателей, характеризующих первичную, вторичную профилактику и реабилитацию инвалидов.

При этом первичная профилактика характеризуется уровнями вредных факторов рабочей среды на изучаемых объектах, динамикой и уровнями профессиональной инвалидности, возрастным составом и средним профессиональным стажем на момент установления диагноза профессионального заболевания. Её эффективность определяется уменьшением числа предприятий, рабочих мест с вредными и опасными для здоровья работающих условиями труда, снижением уровней профессиональной заболеваемости.

Вторичная профилактика характеризуется такими показателями, как интенсивность инвалидизации, распределение первично освидетельствованных по ВТЭК и впервые признанных инвалидами от профзаболеваний по группам инвалидности, средний возраст и средний профессиональный стаж на момент первичного выхода на инвалидность. Её эффективность определяется отсутствием в составе впервые признанных инвалидами больных с тяжелыми формами профзаболеваний (инвалидов II и I групп), больных в более старшем возрасте и с большим профессиональным стажем при первичном выходе на инвалидность при условии раннего выявления профзаболеваний в более молодом возрасте и с меньшим, чем у инвалидов, стажем работы.

Последний этап профилактики - социально-трудовая реабилитация инвалидов — может быть охарактеризован на основании выше приведенных показателей оценки деятельности ВТЭК в отношении повторно освидетельствованных.

Однако на показатели профессиональной инвалидности, как и на показатели профессиональной заболеваемости работающего населения, подвергающегося воздействию вредных факторов рабочей среды, по нашим данным влияет медицинское обслуживание, качество медицинского освидетельствования работников при периодических медицинских осмотрах, диагностика профессиональной патологии. По данным многочисленных исследований [3, 4, 6, 8, 18, 28, 74, 79, 91, 96, 108, 112, 121, 144, 147, 203] при периодических медицинских осмотрах имеет место неполное выявление больных с подозрениями на профессиональные заболевания, что не позволяет на основании данных о профессиональной инвалидности работающего населения, установить причинно-следственные связи развития заболеваний. Более того, не всем больным с профессиональными заболеваниями устанавливается группа профессиональной инвалидности, а следовательно, не может быть проведена оценка влияния вредных факторов рабочей среды на весь контингент работающих предприятия, что может привести к ошибкам при оценке влияния факторов рабочей среды на работающее население отрасли, региона.

Кроме того, по указанным причинам на основании данных о профессиональной инвалидности невозможно в полном объеме разработать мероприятия по профилактике заболеваний. Приведённые данные свидетельствуют о необходимости использования других методик для установления причинно-следственных связей развития заболеваний, связанных с воздействием вредных факторов рабочей среды.

По данным вышеприведенных методических рекомендаций основные мероприятия по снижению инвалидности от профзаболеваний предусматривают:

Внесение предложений по оздоровлению условий труда и улучшению медико-профилактического обслуживания в комплексный план работы конкретных предприятий.

Проведение углубленного анализа первичной инвалидности с целью выявления взаимосвязи показателей с неблагоприятными факторами производства, демографическими и технико-экономическими характеристиками, образом жизни работающих, состоянием медико-профилактического обслуживания на цеховом врачебном участке с их рассмотрением на совместном заседании комиссии (мед-совета) и Совета по экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности.

Планирование специального раздела в программе «Здоровье» по профилактике инвалидности и реабилитации здоровья работающих инвалидов.

Организацию рационального трудоустройства и максимального использования остаточной трудоспособности инвалидов, активизацию работы администрации и профсоюзных органов по созданию и резервированию рабочих мест для использования труда инвалидов.

Осуществление экспертной оценки рационализации трудоустройства рабо-тающих инвалидов и разработки мер, направленных на повышение их профессиональной занятости.

6. Создание на промышленных предприятиях мощных медико- оздоровительных комплексов, разработка и внедрение индивидуальных и группо вых программ оздоровления работающих инвалидов в структурных подразделе ниях этих комплексов.

Повышение качества гигиенического обучения трудящихся промышленных предприятий, в том числе по вопросам профилактики профессиональных заболеваний и гигиенического воспитания лиц, ставших инвалидами вследствие профзаболеваний, по вопросам здорового образа жизни.

Повышение качества подготовки врачей ВТЭК и цеховых врачебных участков по вопросам гигиены труда и профпатологии.

Однако, проведение вышеперечисленных мероприятий на промышленных предприятиях, в связи с ликвидацией цеховой службы, не осуществляется. Профилактика профессиональных заболеваний и стойкой утраты трудоспособности, как правило, проводится индивидуально в отношении зарегистрированных больных. Указанное может существенно снижать эффективность профилактики профессиональных заболеваний на популяционном уровне.

Методика изучения смертности промышленных рабочих [113], рассматривает данные о смертности одним из главных показателей, характеризующих здоровье населения и происходящие в обществе демографические процессы, которые позволяют научно обосновывать перспективные расчеты численности различных групп населения, трудовых ресурсов и мероприятия, направленные на снижение уровней смертности, продление жизни в периоде активной трудовой деятельности. Показатели смертности работающих являются одним из показателей неблагоприятного воздействия профессиональных факторов в отдаленном периоде.

Для изучения смертности промышленных рабочих предлагается два методических подхода: первый представляет собой одномоментное исследование с использованием данных переписи, а второй - когортное исследование, основанное на детальном изучении жизненного статуса каждого наблюдаемого.

Возможность изучения смертности по переписи была впервые получена после введения перед Всесоюзной переписью населения 1970 г. сроком на 2 года временного свидетельства о смерти, в котором наряду с обычными программными признаками указывались профессии, место работы умерших, а для пенсионеров - их бывшее основное занятие. Кроме того, по данным ЦСУ СССР могли быть получены сведения о профессиональном и возрастном составе трудящихся по занятиям в различных отраслях промышленности, а также о распределении пенсионеров по основным занятиям и возрасту, источником которых являются материалы территориальных отделов социального обеспечения.

При оценке смертности по отдельным профессиям или профессиональным группам, различающимся по условиям труда, возникают трудности, так как данные переписи содержат эти сведения только по отрасли, а не по выделенным группам предприятий.

Основными источниками информации об умерших является врачебное свидетельство о смерти и актовые записи о смерти, из которых проводится вы-копировка данных за 2 года. Однако врачебное свидетельство и актовые записи о смерти не содержат основных информационных сведений об условиях труда умершего, что не позволяет использовать их для установления причинно-следственных связей влияния условий труда на развитие производственно обусловленных и профессиональных заболеваний.

По литературным данным [53, 101] на базе данных официальной статистики невозможно установить причинно-следственные зависимости между воздействием неблагоприятных производственных факторов производства и особенностями смертности различных профессиональных групп.

Приведенные данные свидетельствуют о невозможности использования сведений о смертности работающего населения для оценки влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающего населения и установления причинно-следственных связей развития заболеваний.

Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о несовершенстве существующих методик оценки влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье работающего населения и установления причинно-следственных связей развития заболеваний, что не позволяет разрабатывать научно обоснованные программы профилактики заболеваний.

1.6. Прогноз развития профессиональных заболеваний среди работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды.

По данным ВОЗ, 45% населения мира составляют его рабочую силу. Ежегодно в мире регистрируется до 157 млн. вновь выявленных заболеваний, обусловленных средой на рабочем месте и вызванных неблагоприятными воздействиями на работе [53, 101, 233 -237, 239, 240, 243, 247, 248, 250, 255, 256, 259, 263,264, 272- 274,276-278].

В нашей стране регистрируются профессиональные заболевания, связанные с работой, и несчастные случаи. Производственно обусловленные заболевания, существование которых доказано статистическими и эпидемиологическими методами, пока не учитываются как вызванные условиями труда [53, 64]. Прогноз ПЗ определяется, прежде всего, условиями труда и исходит из принципа доза - время - эффект [53, 64, 233, 259, 274]. Предельно допустимые концентрации (ПДК) и предельно-допустимые уровни (ПДУ) вредных факторов до сих пор считаются важнейшими условиями защиты работающих от профессиональных заболеваний на протяжении всего трудового стажа.

Однако в последние годы формируется мнение, что ПДК и ПДУ недостаточны для прогнозирования риска развития профессиональных заболеваний, так как реальная экспозиция складывается из следующих показателей: 1) доза за смену (уровень и время); 2) усугубляющие производственные факторы (тяжелый физический труд, низкая температура окружающей среды для контактирующих с вибрацией); 3) нормализующие факторы (защита временем, СИЗ) [53].

Прогнозирование профессиональных заболеваний осуществляется на групповом и индивидуальном уровнях с учетом возраста, пола, генетических маркеров, социальных условий и др. Первыми были прогностические модели потери слуха от действия производственного шума: Robinson (1988) - для по- стоянного шума и ISO (1999) — для прерывистого и импульсного, учитывающие стаж, возраст, пол, эквивалентный уровень шума.

Существует несколько моделей прогноза вероятности развития вибрационной болезни, общее в которых - взаимосвязь между тремя величинами: эквивалентно корректированным значением вибрации, приведенным к 4 или 8 ч рабочей смены, продолжительностью воздействия в годах и частотой вибрационных нарушений, выявленных в соответствующих стажевых группах работающих. Математическая модель для прогнозирования профессионального риска здоровью с учетом категорий риска и категорий тяжести, применяется на групповом уровне [53, 64]. Это одночисловой показатель (индекс ПЗ - Ипз), вычисляемый по формуле: 1

Ипз = , где К_р - категория риска, К_т - категория тяжести.

Кр х К_т

Показатель индекса профессиональных заболеваний может составлять от 0,06 до 1,0 и более 1,0 для особо вредных и экстремальных условий труда.

Однако использование этого индекса при небольшой численности группы ограничено и затрудняет решение социальных вопросов.

В связи с этим предложены другие математические формулы для прогнозирования профессионального риска здоровью работающих.

По литературным данным [53, 64] «сегодня трудно прогнозировать уровни ПЗ не только на отдаленную, но и ближайшую перспективу, так как неясна ситуация в промышленности, не определены пути ее развития и специализация экономики». В этой ситуации более обнадеживают индивидуальные маркеры повышенной чувствительности или резистентности к действию профессиональных факторов.

Особого внимания заслуживают генетические исследования [3]. Рядом исследователей выявлены маркеры гиперчувствительности и резистентности к вредным факторам рабочей среды [8, 83, 84].

Ультразвуковые технологии в изучении сердечно-сосудистой системы позволили уточнить механизмы ангиоспастического синдрома при ВБ и оценить их прогностическую значимость [90].

Для оценки прогноза профессиональных заболеваний важное значение имеют новые биохимические методы. По данным исследований повышенное соотношение щелочная фосфатаза / альбумин является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании легочного фиброза [266].

Прогнозирование исхода профессиональных заболеваний осуществляется по клиническим признакам, их течению и осложнениям. Так, благоприятный прогноз при бронхиальной астме, вызванной толуилендиизоцианатом, был ассоциирован с короткой длительностью астматических симптомов до установления диагноза, немедленным прекращением экспозиции после установления диагноза, средней степенью гиперчувствительности и наличием специфических IgE антител к коньюгату толуилендиизоцианата с человеческим сывороточным альбумином [259, 266]. Японские ученые на основании проведенных исследований выделили у 12 больных асбестовым плевритом 3 варианта прогноза: хороший - спонтанное рассасывание у 7 больных; неблагоприятный -рецидивы (у 2); плохой — прогрессирующий фиброз плевры с дыхательной недостаточностью и летальным исходом (у 3) [266].

Большое значение имеет прогнозирование нетрудоспособности рабочих. Относительный риск неспособности к постоянной работе для частично квалифицированных и неквалифицированных рабочих по сравнению с высококвалифицированными равен 11,4 [244]. Это свидетельствует о влиянии социальных условий на трудоспособность рабочих [102, 258].

Таким образом, разработка новых математических прогностических моделей, использование современных диагностических технологий позволяют сделать прогноз вероятности возникновения профессиональных заболеваний при профотборе более точным и в соответствии с этим наилучшим образом организовать медицинское обслуживание работающих.

В целях профилактики профессиональных заболеваний среди работающего населения, подвергающегося воздействию вредных факторов рабочей среды, важное значение имеет оценка профессионального риска их развития.

В течение последних десятилетий накапливалось все больше материалов, свидетельствовавших о том, что неблагоприятные последствия влияния на здоровье многих вредных факторов рабочей среды и при определенных условиях самого процесса труда нельзя сводить только к возможности возникновения профессиональных заболеваний [53, 54, 60, 61, 64, 118].

В гигиене труда многие годы господствовала парадигма, основанная на ПДК и ПДУ, которые должны гарантировать сохранение здоровья. Однако они не всегда соблюдаются и не ясны последствия их превышения, а также тактика профилактики и социальной защиты работающих в неблагоприятных условиях. Решение этих задач потребовало новых подходов, среди которых оценка и управление риском.

В отличие от традиционной гигиенической оценки условий труда, когда констатируют превышение нормы, но без учета степени превышения и возможных последствий для здоровья, при оценке риска большое внимание уделяют количественной оценке ущерба от риска для выбора наиболее эффективных мер управления им, то есть профилактики.

Термин «риск» в гигиеническую литературу был введен в 1971 г. рекомендацией ИСО R-1999 (1971) для оценки потери слуха от шума. В 1977 г. Международная организация труда (МОТ) приняла «Конвенцию о защите трудящихся от профессионального риска, вызываемого загрязнением воздуха, шумом и вибрацией на рабочих местах».

Согласно Федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» профессиональный риск - вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерть, связанная с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях. Международная организация труда (МОТ) определяет профзаболевание как «заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью» [53, 212, 244, 251-252, 258, 260-262, 265, 267-269, 281-284].

В последние годы приоритетами научных исследований и разработки в медицине труда стали оценка профессионального риска ущерба здоровью и управление им [16, 60, 61, 64, 65, 119, 120, 196, 198, 207, 210, 211, 220, 223, 227]. Это направление развивалось параллельно с разработкой социально-экономических аспектов охраны труда, а также методологией оценки риска и управления им, которая внедряется в практику работы органов государственного надзора и контроля в современных условиях.

В соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ «Медицина труда для всех» и планом действий на 1996-2001 гг. среди 10 приоритетов есть «разработка стандартов медицины труда, основанных на научной оценке риска» [53, 235, 237, 240, 250, 263, 264, 273, 276, 277, 278]. В результате выполненных работ сложилась методология оценки профессионального риска ущерба здоровью, а также методов и средств ее реализации. Сформулированы аксиомы медицины труда и промышленной экологии [53, 64], выполнен ряд разработок для решения задач медицины труда на основе нового законодательства.

Обобщение накопленных данных позволило разработать априорные гигиенические и апостериорные медико-биологические критерии оценки профессионального риска [53, 64]. Основой системы количественной оценки риска является интегральный показатель — индекс ПЗ, учитывающий категории риска и тяжести нарушений здоровья [53, 64]. Созданы метод анализа структуры и степени профессионального риска, а также метод этиогенезного анализа нарушений здоровья [82].

С учетом социально-экономических аспектов профессионального и экологического риска, в мире прослеживается реализация процедур оценки риска че- рез новые организационно-правовые формы [10, 13, 39, 40-43, 60-61, 76, 98, 105, 118, 120, 145, 146, 153, 158, 196, 198, 207, 210, 211, 220, 223, 227, 235, 240, 250, 263,264,273, 276,277,278].

В Евросоюзе с 1996 г. действует «Руководство по оценке риска на работе». В Англии Служба медицины и охраны труда провела национальную дискуссию по проблемам риска [53], а в США совместная комиссия президента и Конгресса выпустила отчет по оценке риска и управлению им при нормировании в области охраны и медицины труда [53].

Проводится стандартизация терминологии по оценке риска [53]. Оценку и управление риском считают основой современной медицины труда [53].

Предпочтительной является оценка риска по универсальному показателю, рекомендованному ВОЗ, - потерянным годам трудоспособной жизни (DALYs), однако этот метод чрезвычайно трудоемок. При расчете DALY рекомендуют весовые коэффициенты для профессиональных заболеваний, равные: для болезней кожи - 0,1, для потери слуха - 0,3, для интоксикаций, патологии костно-мышечной системы, для силикоза — 0,4-0,6, для профессионального рака- 0,9 [53, 64,117].

Предложенная авторами [53, 60, 61, 64, 118, 168] методология оценки риска основана на учете любых нарушений здоровья. Тяжесть нарушений рассчитывается на основании медицинского прогноза и вида нетрудоспособности от профзаболевания [53, 64]. Учитываются также нарушения репродуктивного здоровья и здоровья потомства.

Таким образом, в созданной методологии профессионального риска, основанной на принципах ВОЗ и МОТ, учтены подходы Администрации по охране и медицине труда США (OSNA) и Агентства по охране окружающей среды США (ЕРА), а также данные по методологии гигиенического нормирования и риска Ассоциации медицины труда США (AIHA), кодексы профессиональной этики Международной ассоциации профессиональной гигиены (ЮНА) и Международной комиссии по медицине труда ICOH.

Опыт апробации гигиенических критериев «Гигиенической классификации труда» [9, 14, 72, 81, 174, 195] позволил уточнить критерии профессионального риска по показателям профессиональной и общей заболеваемости, утраты трудоспособности, а также по ряду интегральных индексов [53].

По данным многочисленных исследований [1, 5, 6, 9, 11, 17, 42, 44, 45, 68, 69, 77, 83, 88, 116, 142, 170, 171, 177, 181-190, 192, 193, 202], воздействие неблагоприятных условий труда на работников может проявляться ростом числа общесоматических хронических заболеваний, уменьшением продолжительности жизни, ранним старением, увеличением смертности, мутагенными нарушениями, свидетельствующими о риске для здоровья будущих поколений. Эта же тенденция роста показателей с повышением степени вредности условий труда четко прослеживается и в разности биологического и календарного возраста [91], смертности от суицидов [253].

Данные последних десятилетий свидетельствуют о том, что они играют важную роль в формировании у стажированных рабочих хронической патологии, в частности гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни, заболеваний опорно-двигательного аппарата, злокачественных новообразований. Воздействие профессиональных факторов на работников может проявляться ростом общих, как правило, хронических заболеваний, уменьшением продолжительности жизни, особенно в трудоспособном возрасте, ранним старением, увеличением смертности.

Наиболее доступным в современных условиях является выявление производственно обусловленной заболеваемости, под которой понимают повышенные уровни заболеваемости и распространенности общих заболеваний, имеющих тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающие таковые в профессиональных группах, не контактирующих с вредными факторами.

Для установления риска развития заболеваний также может использоваться ЗВУТ, однако рекомендуется проводить оценку нарушений здоровья рабо- тающих не только по «сумме» всех болезней, но и по отдельным группам болезней, для отдельных отраслей и территорий, что позволяет выявить заболевания, обусловленные особенностями условий труда.

В медицине труда, как области управления здоровьем работающих, выделяют следующие три группы факторов риска для здоровья и жизни работающих: являющиеся причиной профессиональных заболеваний; способствующие повышению частоты ПОЗ и других заболеваний, связанных с трудом; имеющие непроизводственный характер - бытовые условия, социальные факторы, образ жизни, вредные привычки [22, 32, 48, 53, 64, 75, 90, 94, 136, 137, 138, 154, 157, 212, 241, 244, 245, 246, 251, 252, 260-262, 265, 267-269, 281-284].

Первые две группы включают экзогенные факторы среды на производстве и эндогенные (генетически обусловленная повышенная чувствительность некоторых лиц к развитию заболеваний). Различают риск индивидуальный и социальный (популяционный), относящийся к личности и населению или его части.

По мнению некоторых специалистов [53] «концепция оценки риска», как способ выявления и измерения реальных и прогнозируемых негативных последствий влияния на здоровье людей вредных факторов в условиях работы, производственной, окружающей среды, образа жизни человека пришла на смену концепции, основанной на гигиенических критериях. При этом «оценка» включает выявление, характеристику действующих факторов, доказательства их влияния и регулирование (управление) факторами (причинами) риска.

Используемые в гигиене труда и профессиональной патологии гигиенические критерии, позднее, с периода становления концепции оценки рисков, стали рассматриваться ее сторонниками и как ее неотъемлемая часть.

Целесообразным является не противопоставление концепции риска гигиеническим критериям и нормированию, а использование и того и другого подхода для принятия более обоснованных решений.

Таким образом, в настоящее время основой профилактики производственно обусловленных и профессиональных заболеваний является их прогнозирование, оценка профессионального риска здоровью работников и управление им.

1.7. Управление здоровьем работающего населения.

В практической деятельности промышленных предприятий одним из наиболее проблемных вопросов является оценка влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающего населения и разработка целенаправленных мероприятий по улучшению условий труда и профилактике заболеваний.

В последние десятилетия в деятельность санитарно-профилактических учреждений активно внедряется новое направление — социально-гигиенический мониторинг. Внедрение в практику работы этих учреждений информационно-аналитической базы позволяет установить закономерности формирования факторов окружающей среды, определить приоритетные загрязнители, представляющие угрозу для состояния здоровья населения, выявить основные факторы риска при воздействии окружающей среды и определить приоритетные составляющие качества средовых воздействий, определить возраста риска формирования превалирующей патологии, провести комплексную оценку здоровья по данным заболеваемости населения и функционального состояния наблюдаемых контингентов, разработать математические модели и алгоритмы выявления воздействия среды на здоровье для обоснования принятия управленческих решений по оценке риска, усовершенствовать механизмы управления риском и др. [14, 22, 78, 88, 90, 94, 104, 136-138, 154, 157, 167, 217, 235, 237, 240, 250, 263, 264, 273, 276, 277, 278].

Для проведения социально-гигиенического мониторинга важно не только разработка методологических принципов, но и проведение квалифицированного анализа комплекса показателей, характеризующих здоровье работающих, в частности общей, в том числе профессиональной, заболеваемости, заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и других показателей здоровья, а это будет возможным при условии отработки учета форм статисти- ческой отчетности и создания на этой основе автоматизированных информационных систем [36, 67, 92, 93, 98, 103, 141, 194, 226, 229, 230].

Целесообразным является формирование в стране единого Регистра профессиональной заболеваемости, травматизма и инвалидности, который должен быть сформирован при участии Минздрава России, РАМН, Минтруда России, Фонда социального страхования РФ и других заинтересованных министерств, ведомств и организаций и быть доступным для всех заинтересованных структур [53].

Сформировавшиеся в крупных промышленных комплексах и производственных объединениях традиционные системы охраны труда и здоровья персонала, базирующиеся на деятельности контрольно-аналитических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических служб, не обладают способностью полно и всесторонне перерабатывать получаемую информацию, проводить углубленный качественный и количественный анализ этой информации. Без этого невозможно оценивать уровни здоровья трудовых коллективов и их изменения в динамике, устанавливать степень влияния условий труда и других факторов на формирование характеристик здоровья [53, 75, 140].

Современным средством получения такой информации в динамическом режиме считается автоматизирования информационная система [75, 140]. Целью этой системы является выявления воздействия вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работающих. Наблюдение за характеристиками факториальных признаков проводится в подсистеме «Производственная среда», состояния здоровья — в подсистемах «Общая заболеваемость» (разработка НИИ медицины труда и экологии человека НЦМЭ ВС НЦ СОР АМН), «Оценка риска развития основных патологических синдромов» [156] (система АСКОРС — разработка ИКЭМ СО РАМН, г. Новосибирск).

Подсистема «Производственная среда» включает оценку условий труда и трудового процесса.

Подсистема «Общая заболеваемость» включает: число обратившихся за медицинской помощью в течение года, показатели первичной заболеваемости, показатели распространенности заболеваний (болезненность), показатели структуры заболеваемости по классам и группам болезней, нозологическим формам, общие показатели частоты болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности, среднюю длительность одного случая ЗВУТ, распределение болевших по кратности и длительности ЗВУТ по производствам, цехам, возрастным, стажевым и профессиональным группам.

Подсистема «Оценка риска развития основных патологических синдромов» (АСКОРС) проводит автоматизированную оценку риска развития заболеваний с учетом пола, возраста, наличия факторов риска. Оценка количественной меры риска включает: расчет риска развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), неврологического синдрома, функциональных нарушений печени и желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочевыводящей системы, эндокринологических расстройств, аллергологиче-ской настороженности, угрозы возникновения пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости с распределением по полу, возрасту, уровням риска.

В отличие от традиционного статистического наблюдения перечень показателей социально-гигиенического мониторинга содержит неформализованные сведения, для обеспечения ввода которых в программу включены соответствующие справочные таблицы, разработанные на основании официальных нормативных документов, общероссийских классификаторов, а также данных 1-го этапа социально-гигиенического мониторинга и результатов зарубежных и отечественных исследований, рекомендаций ВОЗ [36, 67, 92, 93, 103, 140, 141, 194,226,229, 230].

Выявление статистически достоверных различий между показателями производственной среды и здоровья коллективов осуществляется с помощью критериев Стьюдента, Фишера, % - хи-квадрат. Устанавливаемые причинно-следственные связи показывают значение этиологических факторов и факторов риска в формировании нарушений здоровья. Обязателен учет влияния на формирование показателей здоровья социально-экономических факторов: образования, семейного положения, жилищных условий, уровня доходов [181].

На основании результатов, получаемых с помощью автоматизированных информационных систем, разрабатываются рекомендации, направленные на выработку рациональной стратегии и тактики охраны труда и лечебно-профилактической деятельности [75].

Система социально-гигиенического мониторинга при воздействии вредных факторов рабочей среды должна состоять из 4 разделов [67, 107].

Первый раздел - нормативно-правовое обеспечение, включающее нормирование факторов, требования к гигиенической оценке производств и продукции с международными стандартами ИСО, МЭК и др.

Второй раздел — оценка риска и прогноз состояния здоровья. В медицине труда профессиональный риск - это вероятность повреждения здоровья. Класс профессионального риска определяется уровнями производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, а также расходами на обеспечение по страхованию. В настоящее время в нашей стране установлено 22 класса профессионального риска по отраслям промышленности.

Третий раздел — гигиенические требования к объектам и субъектам наблюдения включают вопросы паспортизации условий труда на предприятиях по данным аттестации рабочих мест, оценки здоровья работников и контроля его показателей по данным ПМО. Отдельным аспектом является сертификация производств и продукции.

Четвертый раздел - формирование структуры и системы управления качеством среды, которая складывается на основе действующей законодательной базы Российской Федерации: «Основ законодательства об охране здоровья граждан», Федеральных законов «О санитарно-эпидемиологическом благополучия населения», «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», «Трудового Кодекса».

Реализованная в Ивановской области система социально-гигиенического мониторинга условий труда и здоровья работающих [36] включает два модуля: автоматизированную систему «Медстат» для отчетных форм (7-24, 30-46, 52— 61) и автоматизированную информационную систему «Мединформ», которые позволяют производить расчет более 10 тыс. показателей состояния здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения на основе годовой государственной и отраслевой статистической отчетности.

Для сбора исходных данных используются статистические отчетные формы: № 1-Т (условия труда), № 16-ВН (отчет о временной нетрудоспособности), № 7 (отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями), № 35 (отчет о больных злокачественными новообразованиями), № 32 (отчет о медицинской помощи беременным), № 70 (отчет о травматизме на производстве и профзаболеваниях), № 18 (сведения о санитарном состоянии района, города, округа, области), № 24 (отчет о профзаболеваниях (отравлениях).

Для оценки условий труда и состояния здоровья работающих используются: численность предприятий и работающих на них, в том числе женщин, работающих в неблагоприятных условиях труда, в том числе женщин и по вредным факторам, показатели лабораторных и инструментальных исследований по вредным факторам, ПМО работающих, показатели ЗВУТ, первичного выхода на инвалидность и смертности лиц работающего возраста, показатели онкологической заболеваемости по предприятиям и административным территориям, заболеваемости женщин, в том числе с акушерско-гинекологической патологией (осложнения беременности, воспалительные заболевания женских тазовых органов), показатели ранней неонатальной смертности, мертворождаемости, младенческой смертности, абортов по медицинским показаниям, патологии беременности и родов, а также данные паспортизации канцерогенно опасных производств.

Анализ данных позволяет определять приоритетные проблемы по каждой административной территории и формировать региональные программы [48,

181]. Для повышения эффективности социально-гигиенического мониторинга в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы, считают авторы [36], следует внедрять унифицированное программное обеспечение, позволяющее осуществлять мониторинг на основе единых критериальных показателей.

В условиях производственной среды человек, как правило, подвергается одновременному воздействию различных факторов внешней среды. Однако применяемый в этих целях традиционный подход к интегральной оценке происходящих в организме изменений с использованием многофакторного дисперсионного анализа F-критерия Фишера не позволяет решать поставленные задачи.

В связи с этим разработана методология комплексной оценки влияния условий труда на работающих, построенная на основе взаимосвязи интегральных показателей функционального состояния человека и физических факторов (шум, вибрация, температура воздуха, освещенность). Данная методология может использоваться для оценки и нормирования комплекса физических факторов, а также прогностических оценок риска нарушения здоровья. При этом число исследуемых физических факторов может быть увеличено [160].

Основной задачей социально-гигиенического мониторинга является разработка научно-обоснованных программ улучшения условий труда и оздоровления работников на основе комплексной оценки условий труда, быта, образа жизни [107].

По данным собственных исследований [181], основанных на анализе деятельности лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений, имеется ряд проблем в проведении мониторинга вредных факторов среды обитания, не позволяющих осуществлять мониторирование их уровней, условий труда, быта, медицинского обслуживания, распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний, оказывающих существенное влияние на здоровье работающего населения по следующим причинам: - существующие статистические формы учета и отчетности не содержат . всех необходимых сведений для расчета и оценки показателей, оказывающих влияние на здоровье человека; отсутствуют утвержденные в установленном порядке формы статистического учета и отчетности по итогам ПМО работающих, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды; имеет место несовершенство законодательных механизмов обязательного проведения оценки состояния здоровья работающего населения по итогам ПМО при аттестации рабочих мест, что не позволяет осуществлять мониторинг этих показателей, устанавливать причинно-следственные связи между нарушениями здоровья и условиями труда, разрабатывать управленческие решения по сохранению здоровья работающего населения, профилактике производственно обусловленных и профессиональных заболеваний; существующие методики оценки состояния здоровья работающего населения требуют специальной последипломной подготовки специалистов и проведения организационных мероприятий по их внедрению в практическую деятельность предприятий, учреждений, организаций; ликвидация медицинской службы на промышленных предприятиях привела к прекращению динамического наблюдения за состоянием здоровья работающих, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, выявлению изменений их здоровья, установлению причинно-следственных связей развития заболеваний и несвоевременному проведению лечебно-оздоровительных мероприятий по итогам ПМО и других профилактических мероприятий.

По данным Госсанэпиднадзора в системе социально-гигиенического мониторинга принципиальное значение имеет идентификация всех факторов среды обитания, оказывающих влияние на здоровье работающего населения, с применением современных методов исследования [249, 257,280] и их мониторирование.

Для выявления связи развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний с воздействием вредных факторов рабочей среды важное значение имеет мониторирование их уровней и уровней иных факторов среды обитания (климатогеографические, экологические, социальные), оказывающих влияние на здоровье работающего населения, а также распространенности поведенческих факторов риска развития неинфекционньтх заболеваний [181].

Это позволяет создать единую информационную базу данных для расчета показателей, характеризующих нарушение здоровья, и оценки риска развития профессиональных, производственно обусловленных и иных неинфекционных заболеваний, разработки управленческих решений, направленных на сохранение здоровья работающего населения.

Принципиальное значение при мониторировании вышеперечисленных показателей имеет мониторинг уровней вредных факторов рабочей среды, классов условий труда и степени их вредности по итогам аттестации рабочих мест. Однако существующие в настоящее время нормативно-правовые акты не предусматривают направление этих данных в учреждения государственного надзора и контроля. В связи с ликвидацией цеховой врачебной службы на промышленных предпри-ятиях отсутствуют специалисты, которые бы могли провести оценку влияния условий труда на развитие производственно обусловленных и профессиональных заболеваний, разработать эффективные управленческие решения по снижению профессионального риска развития заболеваний, сохранению здоровья работающего населения.

В связи с вышеуказанным целесообразным является внесение дополнений и изменений в нормативно-правовые акты, регламентирующие проведение мониторинга показателей, влияющих на здоровье работающего населения, представление исходных данных для их мониторирования в органы государственного надзора и контроля для проведения их оценки по отраслям промышленности, региону и разработки мероприятий, направленных на сохранение здоровья работающего населения.

С целью выявления причинно-следственных связей развития заболеваний на уровне предприятия целесообразным является совершенствование медицинского обслуживания работающего населения, подвергающегося воздействию вредных факторов рабочей среды, создание служб медицины труда на промышленных предприятиях на основании отечественного и зарубежного опыта [53 ].

Важное значение имеет также достоверность показателей, подлежащих мо-ниторированию, при выявлении причинно-следственных связей развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний.

В связи с этим необходимо создание системы экспертной оценки показателей, характеризующих изменение здоровья работающего населения, разработка методических документов по проведению экспертизы первичных документов и данных, включаемых в официальные формы статистического учета и отчетности.

По данным исследований [181, 182] регистрируемые уровни профессиональной заболеваемости и инвалидности работающего населения г. Архангельска на протяжении 1978-2002 гг. в значительной мере определялись полнотой медицинского освидетельствования работников по итогам периодических медицинских осмотров и проведением экспертной оценки состояния здоровья осмотренных контингентов с установлением заболеваний, которые могут быть связаны с воздействием вредных факторов рабочей среды. Кроме того, на эти показатели влияли своевременность и полнота проводимых периодических медицинских осмотров, лечебно-оздоровительных и санитарно-профилактических мероприятий по их итогам.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости мониторирования всех показателей, влияющих на здоровье работающего населения, с учетом комплексного их воздействия. Целесообразным является также проведение экспертной оценки форм статистического учета и отчетности, медицинской документации, которые являются основанием для проведения мониторинга соответствующих показателей.

Оценка профессионального риска развития заболеваний предусматривает проведение аттестации рабочих мест с установлением классов условий по вредным факторам рабочей среды и итогового класса условий труда с учетом комплекса вредных факторов, воздействующих на работающих, их уровней и продолжительности.

Проведение оценки риска развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний по результатам аттестации рабочих мест позволяет определить априорный риск развития заболеваний без учета применяемых средств коллективной и индивидуальной защиты работающих [53].

Учитывая, что в процессе трудовой деятельности на работающих воздействуют вредные факторы среды обитания, в том числе рабочей, и иные факторы целесообразным является проведение комплексной их оценки и определение этиологической роли в развитии заболеваний [53].

Изменение здоровья работающих в периоде трудовой деятельности может оцениваться по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности и профессиональной заболеваемости.

Анализ и оценка ЗВУТ по отдельным нозологическим формам заболеваний позволяет выявить заболевания, развитие которых может быть связано с воздействием вредных факторов рабочей среды, что является основанием разработки мероприятий по профилактике [53].

Однако, не все заболевания, развитие которых происходит в результате воздействия вредных факторов, сопровождаются временной утратой трудоспособности, что не позволяет разработать обоснованные мероприятия по их профилактике по данным ЗВУТ [53].

Анализ и оценка изменения здоровья работающих по данным профессиональной заболеваемости является основанием для установления причинно-следственных связей развития заболеваний [53].

Однако, проводимые в России периодические медицинские осмотры работающего населения не обеспечивают своевременное выявление профессио- нальных заболеваний на ранних стадиях их развития, имеет место их недовыяв-ление, что затрудняет установление причинно-следственных связей развития заболеваний с воздействием вредных факторов [8, 15, 23, 24, 27, 28, 32, 33, 35, 71, 84, 91, 97, 99, 140, 148, 152, 163, 164, 175, 176, 180, 193, 208].

Аналогичные проблемы возникают и при проведении анализа и оценки стойкой утраты трудоспособности работающего населения [181].

Анализ и оценка индекса профессиональных заболеваний позволяет выявить нозологические формы заболеваний, развитие которых может быть связано с воздействием вредных факторов, однако при неполном выявлении профессиональной патологии, возникают аналогичные проблемы [53].

В настоящее время во всех странах мира концепция оценки риска рассматривается в качестве главного механизма разработки управленческих решений, направленных на создание безопасной среды обитания и сохранение здоровья населения. Однако для проведения анализа и оценки профессионального риска развития заболеваний требуется создание информационных баз данных, характеризующих воздействие вредных факторов в периоде трудовой деятельности.

В настоящее время Трудовым Кодексом РФ предусмотрено обязательное проведение аттестации рабочих мест, что позволяет получить информационные данные об уровнях вредных факторов, классах условий труда, степени их вредности и предварительно определить априорный риск развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, что является практической основой управления профессиональным риском [53].

Законодательством РФ также предусмотрено проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, что является основанием для получения информационных данных об изменении здоровья работающего населения в периоде трудовой деятельности, проведения расчета, анализа и оценки профессионального риска развития заболеваний.

Похожие диссертации на Медико-экологическое обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий г. Архангельска

Научно-методическое обоснование современной системы медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающих предприятий.Спиридонов Владимир Леонидович

Медико-социальные основы заболеваемости, инвалидности и научное обоснование системы мер по повышению эффективности комплексной реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производствеАн Алексей Владимирович

Научные основы системы оценки и управления рисками в нефтехимической промышленностиКаримова, Лилия Казымовна

Оценка и управление профессиональными рисками нарушения здоровья работающих в производствах органического синтезаЗотова Татьяна Маратовна

Профессиональный риск ущерба здоровью и обоснование критериев его оценки (на примере хлорорганического производства)Башарова, Гузель Радисовна

Системный подход к управлению профессиональным риском нарушений здоровья работников горнорудной промышленностиЖеглова Алла Владимировна

Оптимизация системы профилактики нарушений здоровья работников предприятий цветной металлургии Крайнего СевераКарташев Олег Иванович

Особенности формирования нарушений здоровья и совершенствование их профилактики у работников, занятых на предприятиях по рафинированию медно-никелевых руд в районах Крайнего Севера [Электронный ресурс]Константинов Роман Владимирович

Научное обоснование медико-экономических показателей для расчета страхового обеспечения пострадавших от профессиональных заболеванийИзмайлова Ольга Васильевна

Медико-социальная значимость потери слуха в трудоспособном возрасте и научное обоснование методов профилактикиИлькаева Екатерина Николаевна