Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Аналитический обзор литературы 18
1.1 Нейросенсорная тугоухость как актуальная проблема современной медицины труда 18
1.2 Современное состояние проблемы неспецифического действия шума на организм (экстраауральные эффекты) 29
1.3 Психосоциальные аспекты воздействия шума на человека и потери слуха в трудоспособном возрасте 34
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования 37
2.1. Объем и методы медико-социальных и психосоциальных исследований 37
2.2. Объем и методы анализа факторов формирования нейросенсор ной тугоухости при воздействии производственного шума 41
2.3. Методы исследования акустической функции 44
Глава 3. Динамика и отраслевые особенности формирования профессиональной заболеваемости вследствие воздействия производственного шума в РФ в современных условиях 52
Глава 4. Факторы формирования нейросенсорной тугоухости профессионального генеза у членов экипажей воздушных судов гражданской авиации и шахтеров-угольщиков 67
4.1 Факторы формирования нейросенсорной тугоухости у членов экипажей воздушных судов гражданской авиации 67
4.2 Факторы формирования нейросенсорной тугоухости у шахтеров-угольщиков 70
Глава 5. Клинические особенности развития и течения нейросенсор ной тугоухости у членов экипажей воздушных судов и шахтеров угольщиков 77
5.1 Оценка состояния слухового анализатора 77
5.2 Анализ функционального состояния среднего уха 80
5.3 Анализ сосудистых расстройств и экстраауральной патологии 84
Глава 6. Медико-социальная значимость производственного и непроизводственного шума для работников различных видов экономической деятельности и его влияние на здоровье, самочувствие и работоспособность 92
Глава 7. Научное обоснование модели системы профилактики нейро сенсорной тугоухости профессионального генеза в современных условиях 108
Заключение 120
Выводы 137
Список использованных источников 141
- Современное состояние проблемы неспецифического действия шума на организм (экстраауральные эффекты)
- Объем и методы анализа факторов формирования нейросенсор ной тугоухости при воздействии производственного шума
- Факторы формирования нейросенсорной тугоухости у шахтеров-угольщиков
- Анализ сосудистых расстройств и экстраауральной патологии
Введение к работе
Актуальность темы. Шум сопровождает человека с первых дней его жизни и является одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды.
По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире насчитывалось не менее 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара, причем в последние годы отмечается рост частоты поражений слуховой системы, особенно среди населения промышленных стран. [М.Р. Богомильский с соавт., 2006; Байраков В.И., 2007; Лунев В.П., 2007]. В России, по данным отечественных исследователей, к настоящему времени зарегистрировано свыше 240 тыс. инвалидов по слуху и более 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха [С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, И.С. Храмов, 2003; Байраков В.И., 2007; Лунев В.П., 2007].
Сложившаяся к настоящему времени в России демографическая ситуация в достаточно короткий срок может привести к реальному дефициту трудовых ресурсов, что будет объективно препятствовать созданию устойчивой финансово-экономической и ресурсной базы, дальнейшему экономическому развитию страны. Именно поэтому основой социальной политики Правительства Российской Федерации (РФ) на современном этапе является сохранение трудового потенциала страны, его профессионального здоровья и долголетия.
Важнейшую роль в комплексе факторов, влияющих на здоровье в трудоспособном возрасте, играют профессиональные риски: от 20 до 40% всех трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда, среди которых шум занимает одно из лидирующих мест. В настоящее время, как правило, наблюдается сочетанное воздействие шума на организм работающих в комбинации с вибрацией (общей и местной), загрязнением воздуха рабочей зоны вредными веществами и аэрозолями, неблагоприятным микроклиматом, высокой тяжестью и напряженностью труда и другими вредными факторами.
По данным Росстата, на начало 2007 г. в России только в таких отраслях как производство и распределение электроэнергии, строительство, транспорт и связь на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука работало свыше 2,6 млн. человек, причем доля этих рабочих мест в течение последних пяти лет остается практически стабильной.
Наиболее неблагоприятное, специфическое воздействие шум оказывает на слуховой анализатор, для которого является адекватным раздражителем. Длительное воздействие шума, превышающего гигиенические нормативы, приводит к развитию профессионального заболевания органа слуха – двусторонней нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости (НСТ) от воздействия шума, которая является одной из старейших проблем медицины труда.
В структуре профессиональной заболеваемости в РФ НСТ занимает около 17%, однако фактическая частота этой патологии среди работающего населения существенно ниже численности группы риска, которую составляют лица, подвергающиеся воздействию повышенных уровней шума в процессе труда.
В течение последнего десятилетия в России нейросенсрная тугоухость профессионального генеза выявляется у работников большинства отраслей экономики, однако наиболее важной проблема последствий воздействия производственного шума остается в гражданской авиации, горнорудной промышленности, машиностроении, нефтедобыче, нефтепереработке, нефтехимии, где накапливается большое количество нерешенных вопросов в отношении ранней диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией и профилактики негативных последствий шумового воздействия на работников основных профессий [Горецкий О.С. и др. 1995; Комаров Ф.И. и др., 1995; Бобровницкий И.П. и др. 1996; Булыко В.П. и др. 1996; Ушаков И.Б., Шалимов П.М. 1996; Стронгин Г.Л. и др. 1997; Измеров Н.Ф., Матюхин В.В. 2001; Синева Е.Л. и др., 2001; Волгарева А.Д., 2005; Бирюкбаева Г.Н. и др. 2008; Панкова В.Б. и др., 2008; Родионов О.Н., 2009].
Следует отметить, что в целом теоретические аспекты проблемы профессиональной тугоухости могут быть отнесены к наиболее разработанным в медицине труда, что широко отражено на страницах как отечественной, так и зарубежной литературы [Бригидер В.И. 1990, Качаева И.М. 1991, Козак Н.С., 1989, Остапкович Е.Е. 1990, Перевозникова И.И., 1982, Сидоренко Ж.Т. 1991, Тарасова Л.А. 1988, Hay B. 1975, Taylor M. 1982, Аденинская Е.Е. 2003; Gopal KV, 2008;. Muluk N.B., Oguztrk O., 2008; Boccalon P et al., 2008].
К настоящему времени изучены вопросы клинической симптоматики и дифференциальной диагностики, экспертизы трудоспособности, реабилитации и прогнозирования профессиональной тугоухости, разработаны критерии профессиональной пригодности для работающих в условиях интенсивного производственного шума, выделены прогностические факторы риска развития НСТ при различных уровнях производственного шума [Панкова В.Б., Остапкович В.Е., 1991; Панкова В.Б., 1998; Подольская Е.В., 1990; Baker D. 1980 Evans W.A., 1982; Langdon T., 1986; Суворов Г.А. и др., 1991; De Barba M.C., Berger E.U., 1998; Brain C., 1989; Robinson D.N. 2007; Mc Donnell C., 2007; Shupak A et al., 2007; Rubak T. et al., 2007; Trost R.P., Shaw G.B., 2007 и др.].
Однако в последние годы все большее внимание уделяется психосоциальным аспектам тугоухости, вызванной профессиональными факторами, которые, по мнению исследователей, определяют существующие трудности, как для ее профилактики, так и для реабилитации работников.
Человек со сниженным слухом значительно труднее адаптируется в социуме, ограничен в выборе образования и профессиональной деятельности, сталкивается со специфическими сложностями в межличностном общении не только в семье, но и в трудовом коллективе.
По мнению специалистов, для современного общества характерно искаженное восприятие проблем, связанным со слухом. В большинстве случаев тугоухость, возникшая в результате воздействия шума, не признается работниками как опасная, а их работодателями - как важная проблема со здоровьем. Как у работников, так и в обществе в целом формируется ложное представление о том, что эти проблемы встречаются редко и они сравнительно безобидны даже на шумных рабочих местах.
Таким образом, профессиональная тугоухость, с одной стороны, даже при значительном снижении слуха и глухоте, не считается (и не является) тяжелой клинической патологией, а с другой, - обладает повышенным психотравмирующим эффектом, отражается на социальном статусе работника, семье и всех ее членах, и требует от государства и семьи существенных материальных затрат на слуховые аппараты, обучение, организацию переобучения работников и т.д. Однако, высокая психосоциальная значимость шумовой тугоухости в полной мере не осознается ни работниом, ни работодателем, ни обществом [С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, И.С. Храмов, 2003; Байраков В.И., 2007; Лунев В.П., 2007; Hetu R., 2008].
Одной из причин этого, по нашему мнению, является тот факт, что сам работник фактически полностью исключен из системы профилактики нарушений органа слуха в процессе труда. В общепринятом понимании последняя сводится к санитарно-гигиеническим мероприятиям по снижению шума, использованию средств индивидуальной защиты и проведению периодических медицинских осмотров, тогда как в вопросах сохранения здоровья, в том числе, слуха, важнейшее место принадлежит комплексу психосоциальных факторов, включая вопросы восприятия шума и нарушения слуха самим работником.
Особое место в структуре проблем профессиональной тугоухости принадлежит так называемым экстрауральным нарушениям здоровья работников, подвергающихся воздействию повышенных уровней шума. Теоретическая и экспериментальная база указанных проблем также достаточно полно проработаны еще в предшествующем столетии исследователями как отечественных, так и зарубежных научных школ [Андреева–Галанина Е.Ц. и др., 1972; Артамонова В.Г., 1973; Кончаловская Н.М., 1976; Почовут Л. В., 1988; Вермель А.Е. и др., 1990; Sbihi H., Davies H.W., 2008;]. Однако в отечественной медицине труда до настоящего времени не решены вопросы юридического статуса профессионально обусловленной патологии в целом, в том числе, и экстраауральных эффектов от воздействия производственного шума. Таким образом, несмотря на относительно глубокую разработанность многих теоретических проблем производственного шумового воздействия на организм человека, остаются недостаточно изученными психосоциальные аспекты проблемы и трактовка экстраауральных эффектов, что обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Цель исследования. Комплексная оценка медико-социальной значимости потери слуха в трудоспособном возрасте в современных условиях и научное обоснование методов профилактики.
Задачи исследования.
-
Проанализировать динамику и отраслевые особенности формирования профессиональной заболеваемости вследствие воздействия производственного шума в РФ в современных условиях.
-
Оценить факторы формирования нейросенсорной тугоухости профессионального генеза у членов экипажей воздушных судов гражданской авиации и шахтеров-угольщиков.
-
Проанализировать клинические особенности развития и течения нкейросенсорной тугоухости у членов экипажей воздушных судов и шахтеров-угольщиков и выявить психосоциальные факторы, влияющие на формирование профессиональной нейросенсорной тугоухости и степень снижения слуха.
-
Оценить медико-социальную значимость производственного и непроизводственного шума для работников различных видов экономической деятельности и его влияние на здоровье, самочувствие и работоспособность.
-
Исследовать значимость проблемы потери слуха в трудоспособном возрасте среди здоровых лиц и лиц с нарушениями слуха.
-
Научно обосновать модель системы профилактики нейросенсорной тугоухости профессионального генеза в современных условиях.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Установлено, что ежегодно выявляемое в настоящее время в России количество случаев нейросенсорной тугоухости не отражает фактического профессионального риска, определяемого численностью работников, занятых на работах с повышенным воздействием производственного шума и составляет не более 0,06% от группы риска. Впервые показано, что низкий уровень выявления нейросенсорной тугоухости наряду с недостаточным качеством периодических медицинских осмотров определяется комплексом психосоциальных факторов, включающих страх потери рабочего места и негативное отношение в социальных группах к лицам со сниженным слухом. Выявлена высокая распространенность гипертонической болезни среди членов экипажей воздушных судов гражданской авиации (43,3%) и шахтеров угольщиков (33,3%), имеющих нейросенсорную тугоухость. Показано статистически значимое влияние наличия гипертонической болезни у работника на развитие НСТ профессиональной этиологии и степень снижения слуха. Установлено, что статистическая значимость влияния гипертонической болезни на развитие и степень снижения слуха при сочетанном влиянии с напряженностью труда для летчиков и тяжестью труда для шахтеров многократно усиливается. Обоснована необходимость придания юридического и социального статуса гипертонической болезни как профессионально обусловленной патологии. Установлено, что потеря слуха в трудоспособном возрасте имеет чрезвычайно высокую медико-социальную значимость и приравнивается нормально слышащими людьми к потере не менее 60,0% «всего здоровья», а работниками со сниженным слухом - не менее чем к 70,0%. Разработана модель профилактики нейросенсорной тугоухости, которая базируется на принципах социального партнерства всех участников системы трудовых отношений. Обоснована необходимость закрепления обязательности диспансеризации работников из групп риска в медицинских регламентах и трудовом законодательстве.
Практическая значимость работы. По результатам исследования разработаны Методические рекомендации по порядку и критериям установления связи заболевания органа слуха с профессией у лиц летного состава гражданской авиации (утв. зам. Министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым 10.07.2007 г., № 5605-ВС), и методические рекомендации «Метод ранней диагностики профессиональной тугоухости у работников нефтедобывающей и нефтехимической промышленности» (Рекомендованы Ученым Советом ФГУН «Федеральный научный центр им. Ф.Ф. Эрисмана», прот. № 6 от 30 мая 2007 г., Уфа, 2007). Результаты исследования используются в процессе диагностики нарушений органа слуха и экспертизы связи заболевания с профессией в клиниках НИИ медицины труда РАМН, Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека, Ростовском областном центре профпатологии, а также в программах последипломного образования на кафедре медицины труда Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, о чем в диссертации имеются соответствующие акты внедрения.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: VI, VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2007, 2008); II и III Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Москва, 2006; Новосибирск, 2008); IX Международной научно-методической конференции «Современный российский менеджмент: состояние, проблемы, развитие» (Пенза, 2008); VII Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 50-летию РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» Министерства здравоохранения Республики Казахстан «Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения» (Караганда, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Реализация Глобального плана действий ВОЗ по здоровью работающих в РФ. Проблемы и перспективы» (Москва, 2009); заседании Проблемной комиссии Научного совета по медико-экологическим проблемам работающих (Москва, 2009).
Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование и проведение исследований, сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, проведено психофизиологическое исследование работников, разработаны рекомендации для рабочих и врачей, участвующих в проведении ПМО, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации. Автор лично участвовала в проведении ПМО работников, подвергающихся воздействию повышенных уровней производственного шума, и их обследовании в клинике. Личное участие автора в сборе и обработке материала - до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования – до 90%.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Выявляемое в настоящее время количество случаев нейросенсорной тугоухости не отражает фактического профессионального риска, определяемого численностью работников, занятых на работах с повышенным воздействием производственного шума.
-
Высокая распространенность гипертонической болезни среди членов экипажей воздушных судов гражданской авиации и шахтеров угольщиков, имеющих нейросенсорную тугоухость, ее статистически значимое влияние на развитие профессионального нарушения органа слуха и усиление этой значимости при сочетании с напряженностью труда у летчиков и тяжестью туда у шахтеров требует отнесения ее к профессионально обусловленным заболеваниям с приданием необходимого юридического и социального статуса.
-
Низкий уровень выявления нейросенсорной тугоухости наряду с недостаточным качеством периодических медицинских осмотров определяется комплексом психосоциальных факторов, включающих страх потери рабочего места, негативное отношение в социальных группах к лицам со сниженным слухом и фрустрацию работка вследствие снижения слуха.
-
Потеря слуха в трудоспособном возрасте имеет чрезвычайно высокую медико-социальную значимость и приравнивается к потере не менее 60,0% «всего здоровья» нормально слышащими людьми и не менее 70,0% - работниками со сниженным слухом.
-
Современная модель профилактики нейросенсорной тугоухости должна базироваться на принципах диспансеризации работников из групп риска с соответствующим закреплением этого тезиса в трудовом законодательстве и социальном партнерстве всех участников системы трудовых отношений.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация проиллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 288 источников, из них 108 отечественных и 180 иностранных авторов.
Современное состояние проблемы неспецифического действия шума на организм (экстраауральные эффекты)
Шум - один из наиболее распространенных источников опасности на производстве в современных условиях. К примеру, в США более 9 млн. рабочих ежедневно подвергаются воздействию шума со средним уровнем воздействия 85 дБА. Департаментом труда США было подсчитано, что 19,3% рабочих, занятых на производстве и в коммунальной сфере, в среднем ежедневно подвергаются воздействию производственного шума в 90 дБА и выше, 34% - свыше 85 дБА и 54,1% - свыше80 дБ А. Это соответствует тому, что примерно полмиллиона рабочих подвержены ежедневному воздействию пгума 100 дБА и выше, более 800 тысяч — от 95 до 100 дБА только на промышленных предприятиях [Bell А., 1998; Boillat Marsel-Andre, 2001; Suter А.Н., 2001].
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с тревогой говорят о глобальном бремени профессиональной потери слуха вследствие воздействия шума [Nelson D.I. et al., 2005; Rabinowitz P.M. et al., 2007]. Об этом же свидетельствуют публикации последних лет из США и Великобритании, касающиеся все возрастающего размера компенсаций рабочим вследствие профессиональной потери слуха [Daniell W.E. et al. 2002; Palmer К.Т. et числа рабочих мест с повышенными уровнями шума и профессиональных нарушений органа слуха в Бразилии, Венесуэле, Дании, Литве, Норвегии, США, Турции, Швеции [Celik О. et al., 1998; Daniell W.E. et al., 1998; Amedo-ш G.K., 2002; Engdahl B, Tambs K., 2002; Johansson M., Arlinger S., 2004; Reeb-Whitaker C.K. et al., 2004; Guerra M.R. et al., 2005; Montiel-Lopez M. et al, 2006; Rabinowitz P.M. et al., 2006; Rubak T. et al, 2006; Ustinaviciene R. Pi-esine L., 2007; El Dib R.P. et al., 2008].
По данным российской Федеральной службы по труду и занятости, на начало 2006 года в условиях повышенного уровня шума, инфразвука и ультразвука в стране работало более 1,6 млн. человек, при этом в 2005 году абсолютное количество работающих на оборудовании, которое не отвечает требованиям охраны труда, возросло по сравнению с 2004 годом на 4%.
Ведущим клиническим признаком воздействия шума на человека является медленно прогрессирующее снижение слуха по типу кохлеарного неврита - нейросенсорная тугоухость профессиональной (шумовой) этиологии.
В последние десятилетия нейросенсорная тугоухость занимает одно из первых мест в структуре профессиональной заболеваемости, составляя в Польше 23,9%, в Германии - 36,5%, Финляндии - 33,1%, Норвегии - 60,4% [Синева Е.Л., 2001]. В США шумовые воздействия являются причиной приблизительно одной трети из 28 млн. случаев потери слуха, что составляет около 9 млн. случаев [Boillat Marsel-Andre, 2001].
Очевидно, что доля нейросенсорной тугоухости в общей профессиональной заболеваемости полностью зависит от удельного веса в ней всех профессиональных заболеваний. Однако следует иметь в виду, что общий уровень профессиональной заболеваемости в большинстве развитых стран мира многократно выше, чем в Российской Федерации, вследствие чего и доля нейросенсорной тугоухости профессионального генеза в абсолютном выражении составляет в них весьма значительные величины.
Проблема профессиональной тугоухости является одной из старейших в медицине труда. Феномен развития глухоты вследствие воздействия сильного шума на рабочем месте был описан немецким врачом и естествоиспытателем Парацельсом еще в 1567 году, а в начале 18 века был итальянский профессор Рамаццини в первом руководстве по профессиональной патологии утверждал, что сильный стук и шум при обработке руды вызывают ушные болезни и головные боли, что, по-видимому, следует рассматривать как первое описание экстраауральных эффектов от воздействия шума.
Развитие хронической профессиональной тугоухости - процесс длительный и постепенный. В связи с этим весьма важными представляются взаимоотношения процессов адаптации и утомления в слуховой системе при развитии шумовибрационного поражения. Отдельные авторы (Андреева — Галанина Е.Ц. и другие 1972) рассматривают адаптацию, утомление и тугоухость как последовательные звенья одной цепи.
Следует отметить, что в целом теоретические аспекты проблемы профессиональной тугоухости могут быть отнесены к наиболее разработанным как в отечественной, так и в зарубежной медицине труда [Андеева-Галанина Е.Ц. и др., 1972; Кравченко O.K., 1989; Алексеев СВ. и др., 1991; Остапкович Е.Е. 1990; Тарасова Л.А. 1988, Ланкова В.Б., 1991; 2005; 2008; Измеров и др., 1993; Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Прокопенко Л.В., 2001; Синева Е.Л. и др., 2001; 2002; Аденинская Е.Е. 2003; Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., 2003; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2004; Денисов Э.И. и др., 2005; Панкова В.Б. и др., 2006; Cheng Н. et al., 1997; Micheely М. el al., 2000; Wang Y. et al., 2000; Prince M.M., 2002; Brink L.L. et al., 2002; Pawlaczyk-Luszczynska M. et al., 2003; Porto M.A. et al., 2004; Williams W. et al., 2004; Avan P., Bonfils P., 2005; Zhao Y.M. et al., 2005; Dobie R.A., 2006; Konopka W. et al., 2006; Lapsley Miller J.A. et al., 2006; McNamee R. et al., 2006; Rabinowitz P.M. et al., 2006; Don-nell C, 2007; Job A. et al., 2007; Shupak A. et al., 2007; Korres G.S. et al., 2008; Miiller J., Janssen Т., 2008; Spreeuwers D. et al., 2008].
К настоящему времени изучены вопросы клинической симптоматики и дифференциальной диагностики, экспертизы трудоспособности, реабилитации и прогнозирования профессиональной тугоухости, разработаны критерии профессиональной пригодности для работающих в условиях интенсивного производственного шума, прогностические факторы риска развития НСТ при различных уровнях производственного шум [Остапкович В.Е., 1991; Панкова В.Б., 1991; 1988; , Подольская Е.В. 1990, Иванович И. 1989, Evans W.A. 1982, Langdon Т., 1986].
Объем и методы анализа факторов формирования нейросенсор ной тугоухости при воздействии производственного шума
Под медико-социальной значимостью рассматриваемых проблем, и, прежде всего, потери слуха в трудоспособном возрасте, мы понимали значимость их для общества, включая как социальные (формирование рабочей силы), так и экономические (компенсации ущерба вследствие утраты здоровья) аспекты, что в конечном счете, определяется фактической распространенностью нейросенсорной тугоухости профессионального генеза. Исхоя из этого, в основу оценки был положен динамический анализ профессиональной заболеваемости в Российской Федерации за период с 2002 по 2007 г.г., в течение которого было впервые выявлено 8877 случаев нейросенсорной тугоухости.
В процессе исследования проанализирована динамика, а также региональные и отраслевые особенности профессиональных заболеваний органа слуха в структуре всей профессиональной заболеваемости в стране, выделены ведущие профессии, среди которых диагностируется наибольшее число впервые выявленных случаев нарушений слуха профессиональной этиологии.
В связи с тем, что, начиная с 2005 г., учет профессиональных заболеваний ведется не по отраслям экономики, а по видам экономической деятель ности, последние были нами объединены в 10 основных групп, в которые включались отрасли (подотрасли) или виды деятельности, сопоставимые по характеру труда и интенсивности воздействия шума на рабочих местах.
Ежегодно выявляемое число случаев нейросенсорной тугоухости среди работающего населения сопоставлялось с численностью лиц, занятых на работах с воздействием повышенных уровней шума, по данным государственной статистики и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора).
Понятие психосоциальной значимости относится к области индивидуального восприятия соответствующих проблем личностью. Оценка индивидуального восприятия шума и психосоциальной значимости потери слуха в трудоспособном возрасте выполнена по результатам многомерного социально-гигиенического исследования с использованием четырех специально разработанных анонимных анкет.
Первая анкета была ориентирована на оценку значимости потери слуха и предусматривала включение в число опрошенных лиц с заведомо сниженным слухом. Она включала 30 вопросов, в том числе, о месте проживания, паспортных данных (пол, возраст, образование, место работы, рост и вес, профессия, семейное положение), показателях социального оптимизма (удовлетворенности жизнью и семейными отношениями), состоянии слуха и его влиянии на работоспособность, реализацию в обществе, возможности трудоустройства, межличностные отношения в обществе и др. В число вопросов анкеты был также включена самооценка значимости потери слуха, которая оценивалась посредством следующего вопроса: «Как Вы считаете, насколько сильно ограничивает возможности человека потеря слуха? Если бы «все здоровье» человека принять за 100%, то сколько процентов потери здоровья Вы связали бы с потерей слуха? Отметьте это на шкале». Далее предлагалась шкала с обозначением процентов утраты здоровья в интервале от 10 до 100% с шагом в 5%: 10; 15; 20; 25; 30; 35; 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75; 80; 85; 90; 95; 100 (Приложение 2).
Вторая анкета была адресована работникам, занятым на работах с воздействием повышенных уровней производственного шума. Она также содержала 33 вопроса, которые касались, преимущественно, самооценки шума в производственных и бытовых условиях, знаний о воздействии шума на организм человека, возможных нарушениях здоровья и мерах по их профилактике. С первой анкетой ее объединяли паспортные данные, сведения о самооценке уровня социального оптимизма и шкала оценки значимости потери слуха в трудоспособном возрасте (Приложение 3).
Третья анкета, разработанная специалистами НИИ медицины труда РАМН, состоит из двух частей. Первая касается самооценки уровня шума на рабочем месте, его характера, длительности воздействия в течение смены, наличия шума в бытовых условиях, а также личностного отношения к шуму. Вторая часть анкеты представляет собой опросник для предварительной оценки здоровья и включает перечень жалоб, касающихся головной боли, сердцебиения, нарушений сна, плохой переносимости транспорта, а также общей самооценки своего здоровья, наличия вредных привычек и уровня социального оптимизма (Приложение 4).
Четвертая анкета была разработана на основе первой и второй анкет специально для членов экипажей летного состава, имеющих нейросенсорную тугоухость различной степени, и включала вопросы, касающиеся причин позднего обращения за медицинской помощью в связи со снижением слуха, а также личностного отношения к проблеме снижения слуха в процессе труда (Приложение 5).
По первым трем анкетам всего опрошено 1418 человек в возрасте от 18 до 65 лет, в том числе 767 (54,1%) мужчин и 651 (45,9%) женщин. По четвертой анкете опрошено 150 мужчин - членов летных экипажей воздушных су- ,., дов гражданской авиации, направленных в клинику НИИ медицины труда РАМН для экспертизы связи заболевания с профессией.
О значимости психосоциальных факторов судили по доле респондентов, выбравших соответствующий вариант ответа: при величине менее 25% от общего числа опрошенных фактор считали мало значимым для анализируемой когорты, от 26 до 50% - умеренно значимым, от 51 до 75% - высоко значимым и более 75% - очень (чрезвычайно) высоко значимым.
Для количественной оценки показателей с использованием четырехбалльной шкалы (ответы типа: да, скорее да, чем нет, скорее нет, чем да, нет) использован интегральный показатель, рассчитываемый по формуле: In =[(а - d) + (b - c)/2]/N, (1) где а - число опрошенных, давших положительную оценку признаку; b - число опрошенных, давших оценку «скорее положительно, чем отрицательно»; с - число опрошенных, давших оценку «скорее отрицательно, чем положительно»; d - число опрошенных, давших отрицательную оценку; N - число ответивших на вопрос.
Факторы формирования нейросенсорной тугоухости у шахтеров-угольщиков
Опыт показывает, что доля лиц в возрасте старше 50 лет в трудовых коллективах при нормальном распределении составляет около 25,0%. Следовательно, исходя из приведенной выше численности лиц, занятых на рабочих местах с повышенным уровнем шума (2 млн. 613 тыс. человек), число работников с нарушениями органа слуха ежегодно должно составлять в стране несколько десятков тысяч человек (не менее 65,0 тыс., причем без учета вероятности развития заболевания у более молодых и менее стажированных работников).
Фактический уровень профессиональной заболеваемости нейросенсор-ной тугоухостью при среднегодовой численности вновь вьывленных больных около 1,5 тыс. человек соответствует риску развития профессиональных нарушений органа слуха на уровне не более 0,005%.
Это свидетельствует о крайне низком уровне выявления профессиональных нарушений органа слуха в процессе оказания работникам первичной и специализированной профпатологической помощи и требует разработки и реализации специальной системы мер, направленных на повышение выявле-мости в стране всех профессиональных заболеваний, в том числе, и нейро-сенсорной тугоухости вследствие воздействия повышенных уровней шума.
Таким образом, нейросенсорная тугоухость является одним из наиболее часто диагностируемых профессиональных заболеваний в России на со временном этапе, а ее доля в структуре общей профессиональной заболеваемости достигает 17,0%.
Абсолютное большинство (78,5%) всех выявляемых случаев нейросен-сорной тугоухости приходится на четыре производственные группы, объединенные по отраслевому признаку: машиностроение (26,5%), добыча угля (22,4%), транспорт (18,8%), черная и цветная металлургия (10,8%). В группе «машиностроение» лидирует автомобильная промышленность (24,1), в группе «транспорт» - авиационный транспорт, на который приходится около 90% всех случаев тугоухости в этой подгруппе; в черной металлургии регистрируется вдвое больше случаев профессиональных нарушений слуха (66,0%), чем в цветной (34,0%).
Среди работников с впервые выявленной нейросенсорной тугоухостью ведущие места занимают лица, связанные с работой на воздушных судах и их обслуживанием (27,5±0,9%), при шахтной добыче полезных ископаемых (22,9±0,9), на стационарных машинах и механизмах (17,1±1,0), автомобилях и других самоходных машинах (11,7±1,0), а также на сборочных и испытательных работах в машиностроении (7,8±1,0). Средний возраст профессиональных больных с впервые выявленной нейросенсорной тугоухостью составил 54,1±5,6 года, средний стаж работы - 24,1±7,8 лет.
Фактический уровень профессиональной заболеваемости нейросенсорной тугоухостью в России в настоящее время не отражает реальной распространенности нарушения слуха у работников, подвергающихся воздействию повышенных уровней производственного шума: при численности учтенных работников, находящихся под воздействием шума, более 2,6 млн. чел., ежегодно в стране впервые выявляется в среднем около 1,5 тыс. случаев нейро-сенсорной тугоухости, что составляет не более 0,06% от группы риска.
Факторы формирования нейросенсорной тугоухости у членов экипажей воздушных судов гражданской авиации
Анализ санитарно-гигиенических характеристик работников, направленных на экспертизу связи заболевания с профессией, показал, что в гражданской авиации основную профессиональную группу работников с повышенным риском развития нейросенсорной тугоухости составляют экипажи воздушных судов (ВС). Из общего количества (378 человек) членов экипажей воздушных судов гражданской авиации, обратившихся в клинику НИИ медицины труда РАМН и Центр профпатологии Ростовской области, 64,5% (243 человека) были пилотами, 82,3% среди которых одновременно являлись командирами воздушного судна; 20,8% (79 человек) составили бортмеханики и бортинженеры; следующее место в структуре заняли штурманы самолетов с удельным весом 12,1%) (46 человек); 1,9% приходится на бортрадистов (7 человек) и в единичных случаях (4 человека, 1,0%) встречаются бортпроводники.
На членов летных экипажей воздушных судов постоянно воздействует широкополосный шум с преобладанием энергии на средних и высоких частотах. Применяемая в полете авиационная гарнитура способствует некоторому снижению уровня звука, проникающего к органу слуха члена экипажа непосредственно из кабины самолета. Вместе с тем, авиагарнитуры нельзя рассматривать только как средства защиты от шума, поскольку они сами являются источниками дополнительной акустической нагрузки на орган слуха членов экипажей воздушных судов за счет радиообмена и помех эфира, которые зависят от маршрута и профиля полета. Фактический эквивалентный уровень шума на рабочем месте существенно зависит от величины полетного времени, которое определяется структурой работы летных экипажей (вахтовый режим работы) и межрейсовых перерывов, а также динамикой полета, вследствие чего при одинаковых типах воздушных судов и акустических характеристиках авиационных гарнитур его значения могут заметно различаться.
Анализ сосудистых расстройств и экстраауральной патологии
Самооценка интенсивности шума на рабочем месте хорошо коррелирует с характером его индивидуального восприятия: 6,7% работников с трудом переносит действующий на них шум на рабочем месте, для 32,8% он крайне неприятен и является причиной постоянного раздражения, 38,0% опрошенных связывает с шумом ощущение легкого утомления, 18,5% считает, что шум им не мешает, и 4,0% работников не ощущает (не осознает) шума при его наличии. Коэффициент корреляции между интенсивностью шума и характером его восприятия г=0,88. Среди членов воздушных экипажей доля тех, кто расценивает этот шум как мешающий работе, колеблется от 14,0% у тех, кто летает на Ил-86 до 51,0% среди летающих на самолетах типа Ан-12, Ан-14 и Ан-26. Шум в кабине как непереносимый (плохо переносимый, постоянно раздражающий) оценило в среднем около 5,0% опрошенного летного состава.
Как оказалось, индивидуальная медико-социальная «цена» потери слуха очень высока независимо от его фактического состояния, однако у слабослышащих лиц она существенно выше, чем у работников с нормальным слухом. Более половины слабослышащих респондентов (60,0%) отметили на предложенной шкале крайнюю точку, т. е. связали с потерей слуха 100% здоровья, а средневзвешенная доля потери здоровья с потерей слуха составляет у них 76,7%. Среди лиц с нормальным слухом потерю «всего здоровья» связали с вероятной потерей слуха лишь 18,1%, однако ровно половина этих респондентов уверена в том, что потеря слуха адекватна утрате не менее чем 70,0% «всего здоровья»; средневзвешенная оценка потери слуха у нормальнослышащих лиц - 63,4%.
Рассматривая конкретные помехи в жизни вследствие утраты слуха, слабослышащие работники на первое место поставили невозможность получения полноценного образования (переобучения), выбора профессии по призванию (продолжения работать в основной профессии) и, соответственно, ограничение карьерного роста, возможности полноценно работать и зарабатывать (59,0 - 61,0%). Высказанное мнение подтверждают данные об образовании: если среди лиц с нормальным слухом основную долю (44,6%) составляют работники со средним специальным образованием, а еще четверть (25,0%) имеет высшее, либо незаконченное высшее образование, то в группе слабослышащих респондентов (исключая членов экипажей воздушных судов с НСТ) 78%о имеют неполное среднее, либо среднее образование, а на долю лиц с высшим образованием приходится лишь 5,0%.
Для 17,0% опрошенных нарушения слуха помешали создать семью и столько же отметили наличие психологических проблем реализации в обществе вследствие негативного отношения к плохо слышащим людям. Несмотря на то, что по показателю семейно-брачных отношений слабослышащие работники практически не отличаются от нормальнослышащих респондентов (доля состоящих в браке 54,0% и 55,5% соответственно), степень удовлетворенности семейными отношениями у них в шесть раз ниже, чем у лиц с нормальным слухом (индекс удовлетворенности, соответственно, 0,1 и 0,6).
Столь же глубокие различия выявлены между слабослышащими респонден 126 тами и работниками с нормальным слухом по степени удовлетворенности тем, как складывается их жизнь: в этом случае индекс удовлетворенности составляет, соответственно, минус 0,05 и 0,3, т.е. отличается более чем на порядок.
Однако наибольшую индивидуальную значимость, как оказалось, лица с нарушениями слуха придают еще одной психосоциальной компоненте этого недуга, а именно, - негативному восприятию их заболевания непосредственным окружением, т.е. социальной группой, к которой они принадлежат. Это особенно актуально для работников гражданской авиации, чей слух снизился в процессе труда вследствие воздействия производственного шума: его отметило 79,8% всех лиц с нарушением слуха профессиональной этиологии. На вопрос о том, что помешало обратиться к врачу на начальных стадиях развития нейросенсорной тугоухости, наиболее частыми у членов экипажей воздушных судов были ответы: длительное время не ощущал снижения слуха (42,1%); боялся, что отстранят от полетов (36,8%); не хотелось слыть «глухим» среди коллег по работе (35,1%); в летной профессии шум - не самое важное (28,2%); на медицинских осмотрах не выявлялись признаки снижения слуха (15,2%).
В целом складывается впечатление, что, поскольку профессиональная тугоухость нарастает постепенно, работники со сниженным слухом незаметно для себя становятся изгоями социальной группы: вначале они начинают разговаривать слишком громко, часто обращаются с просьбой к другим повторить сказанное, нечетко воспринимают речь по телефону и радиосвязи, слишком сильно увеличивают громкость теле- и радиоприемников. Такие моменты в поведении постоянно провоцируют со стороны окружающих раздражительный вопрос: «Вы, что, оглохли?». В ответ формируется обида и защитная реакция, вследствие чего работник старается максимально долго скрывать нарушения слуха и избегать ситуаций, в которых они станут очевидными для окружения. По-видимому, эта фрустрация работника является одной из основных причин (помимо страха потери рабочего места вследствие профессионального заболевания и медленного развития субъективных ощущений снижения слуха) нежелания своевременного обращения за медицинской помощью при нарушении слуха, что, в свою очередь ведет к неполному и позднему выявлению нейросенсорной тугоухости профессиональной этиологии.
