Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время невозможно представить работу отделения интенсивной терапии без катетеризации центральных вен. которая применяется для длительного парентерального питания, введения концентрированных растворов, инфузии с большой объемной скоростью, проведения экстракорпоральных методов детоксикации, измерения центрального венозного давления. В неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, сопровождающейся спазмом периферических сосудов, чрезкожная катетеризация вен конечностей может оказаться невозможной, и для быстрого восполнения объема крови пригодна лишь центральная вена (В. А. Неговский, 1977).
Центральные вены катетеризируют вслепую, и ни один из известных доступов не гарантирует правильного положения конца катетера (Johnston, 1972; Farman, 1978). Неправильное положение катетера приводит к тяжелым осложнениям. При слишком глубоком введении катетера в полости сердца возможны опасные для жизни нарушения ритма (Г. Г. Радзивил и Л. Г.Цыганкова, 1978) и перфорация стенки сердца с последующей тампонадой (Н. А. Оборин, 1984, Defalgue et Campbell, 1979). Если катетер расположен в месте с относительно низкой линейной скоростью кровотока или введен против тока крови (так называемое порочное положение), резко повышается опасность тромбообразования и последующего инфицирования тромба. При порочном положении катетера тромбирование катетера происходит в 100 % случаев (Г. X. Косой, 1977; А. И. Горенштейн и соавт., 1978). Проведенные многочисленные исследования свидетельствуют, что "идеальным" (т. е. наиболее безопасным) местом положения конца катетера является средняя часть верхней полой вены (ВПВ) (А. В. Ма-рочков и соавт. 1985; Greenal et al., 1975).
Для определения места нахождения конца катетера могут быть использованы методы визуализации: рентгенологическое исследование (А. И. Горенштейн и соавт. 1977, Greenal et al. 1975), ультразвуковая локация (Э. Б. Нисимов и соавт. 1991, Ran-dolf et al. 1996) или введение в катетер световода для определения положения катетера по пятну просвечивающего света от лазера (С. А. Шишкин 1991, А. И. Израилов и X. Р. Ташев 1993).
Возможно локализовать конец катетера по специфическим свойствам среды, соответствующим определенному участку сосудистого русла: химическим - определе-
нис газового состава крови (Е. М. Миербеков и Е. В. Флеров 1998) или физическим -измерение венозного, внутрипредсердного и внутрижелудочкового давления (Б. К. Шамота и В. А. Митрофанов 1977, Swan et al 1970). Доступным практически в любом медицинском учреждении является определение характеристик электрического поля сердца, т. е. регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (В. А. Новожилов 1982, Heller-stein et al. 1949, Halter et Urthaler 1970).
Однако ЭКГ, несмотря на очевидные преимущества, не получила широкого распространения для определения положения конца катетера в вене. Это связано, по всей видимости, с недостаточно четко установленными критериями электрокардиографических признаков "идеального" положения катетера.
Учитывая информативность ЭКГ, представляет интерес изучить возможность использования ее для определения положения конца катетера в аорте при субселективной инфузии в чревный ствол, которая значительно повышает эффективность лечения деструктивных панкреатитов (В. С. Савельев и соавт. 1983, Ю. А. Нестеренко и соавт. 1994).
Цель: разработка доступного и информативного метода определения локализации конца катетера в верхней полой вене и аорте на основе электрофизиологических критериев ЭКГ, зарегистрированной с помощью внутрисосудистого катетера.
Задачи.
1.Определить признаки ЭКГ, позволяющие установить положение катетера в центральной вене. Выделить те из них, которые характерны для "идеального" положения катетера в венозном русле.
2.Сравнить внутрисосудистую ЭКГ по информативности, доступности, надежности с другими методами определения положения конца катетера.
3.Определить признаки ЭКГ, по которым можно установить положение катетера в аорте. Выделить те из них, которые характерны для положения катетера при субселективной инфузии в чревный ствол.
4.Исследовать возможность использования внутрисосудистых катетеров для диагностики аритмий сердца.
Научная новизна. В работе представлены новые данные применения ЭКГ для локализации конца катетера в центральной вене и аорте. Впервые определены признаки ЭКГ «идеального» положения конца катетера в верхней полой вене и в аорте,
представлено их теоретическое и математическое обоснование.
Доказана возможность использования катетеров, расположенных рядом с сердцем, в качестве ЭКГ электродов для диагностики нарушений ритма сердца.
Описаны собственные разработки: использование в качестве электродов эпиду-рального катетера для регистрации внутрисердечной ЭКГ и стандартного желудочного зонда для записи чреспищеводной ЭКГ, предложено пищеводновенозное отведение, описаны его свойства.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволили без использования сложного оборудования, безопасно для пациента и персонала, с минимальными материальными затратами определять локализацию катетера в верхней полой вене и аорте, в том числе во время катетеризации, и, при необходимости, выполнять коррекцию его положения, дали возможность проводить сложные ЭКГ исследования с использованием общедоступных аппаратуры и расходуемых материалов.
Внедрение результатов работы. Результаты внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии городской больницы № 17 и отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы № 18.
Положения, выносимые на защиту.
-
ЭКГ является методом выбора для определения положения конца венозного катетера в сосудистом русле.
-
Используя ЭКГ можно определить, находится ли аортальный катетер в правильном положении для субселективной инфузии в чревный ствол.
-
Улучшить диагностику аритмий можно используя стандартные сосудистые катетеры и желудочные зонды для регистрации внутриполостной ЭКГ и чреспищеводной ЭКГ с хорошо очерченным зубцом Р.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы и теоретические основы, методы исследования и клинический материал, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
