Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 8-2 CLASS 6
1. Формирование зачатков третьих моляров при нормальном развитии зубочелюстной системы 8
2. Методы объективной диагностики вероятности прорезывания третьих моляров 9
2.1. Ретромолярное соотношение на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров 10-13
2.2. Вероятность прорезывания (коэффициент вероятности прорезывания) нижних третьих моляров 13-14
3. Данные о зависимости возникновения скученного положения зубов и прорезывания нижних третьих моляров 14-26
3.1. Скученное положение зубов. Частота и распространенность, этиология и диагностика 14-21
3.2. Роль третьих моляров в возникновении скученного положения зубов 21-26
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 27-4 CLASS 1
2.1. Клиническое обследование 28-30
2.2. Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей ...31-32
2.3. Рентгенологические методы исследования 33-39
2.4. Статистический метод 40-41
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 42-7 CLASS 8
3.1. Ретромолярное соотношение и его изменения 42-61
3.1.1. Исследование ретромолярного соотношения на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различными типами роста челюстных костей 42-49
3.1.2. Исследование ретромолярного соотношения на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различным наклоном нижних резцов 50-56
3.1.3. Исследование ретромолярного соотношения на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с нижней микрогнатией и у пациентов с нижней нормогнатией 57-61
3.2. Вероятность прорезывания (изменение коэффициента вероятности прорезывания) нижних третьих моляров 62-78
3.2.1. Исследование коэффициента вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с различными типами роста челюстных костей 62-69
3.2.2. Исследование коэффициента вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с различным наклоном нижних резцов 69-73
3.2.3. Исследование коэффициента вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с нижней микрогнатией и у пациентов с нижней нормогнатией 74-77
Заключение 78-80
Выводы 81-82
Практические рекомендации ...82
Список литературы 83-103
- Формирование зачатков третьих моляров при нормальном развитии зубочелюстной системы
- Методы объективной диагностики вероятности прорезывания третьих моляров
- Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей
- Исследование ретромолярного соотношения на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различными типами роста челюстных костей
Введение к работе
Актуальность вопроса.
Более ста лет вопрос о влиянии третьих моляров на появление скученности во фронтальном отделе нижней челюсти продолжает дискутироваться [7, 19, 57, 193, 200, 205]. Описаны случаи, когда затрудненное прорезывание нижних третьих моляров повлекло за собой смещение всего зубного ряда с нарушением окклюзии. Не ясно, является ли давление третьих моляров на зубной ряд результатом их развития или усилия, передающегося при смыкании зубных рядов на мезиально наклоненные зубы [35, 69].
Ряд авторов (Larry J. Peterson, 1988, 1992; Муег S. И др.) отводят решающую роль влиянию прорезывания третьих моляров на развитие скученности. Другие (Richardson М.Е., 1989; Schwarze, 1975; Bishara, 1983, Ades G.A., 1990,) напротив не считают этот фактор существенным.
Проблемой скученного положения зубов во фронтальном отделе нижней челюсти занимались многие специалисты (Спатарь Г.К.,1968; Слабковская А.Б., Саблина Г.И., 1987; Персии Л.С.,1988; Малыгин Ю.М., 1990; Хорошилкина ФЛ., 1990, 1993; Barrow, 1952; Moorees, 1959, 1979; Kaplan R, 1974; Schulhof R.J., 1976, 1978, 198; Sakuda M., 1976; Carmer R.B.,1978; Little R., 1981; Bishara E., Jakobsen J.R., 1989; и др.)
Основываясь на этиологию Van der Linden (1974) классифицировал скученность следующим образом:
первичная, возникающая вследствие несоответствия между размерами челюстей и зубов;
вторичная, являющаяся результатом наклона зубов в сторону кариозно разрушенных апроксимальных поверхностей соседних зубов;
третичная, или, поздняя, скученность, развивающаяся в
течение юношеского периода и позже и обусловленная рядом
причин.
К этим причинам относятся: естественное уменьшение длины
зубной дуги в юношеском периоде, и позднее, особенности строения
лицевого скелета, изменение положения резцов на нижней челюсти,
связанное с продолжающимся ростом нижней челюсти и изменением ее
положения по отношению к костям черепа при сдерживающем влиянии
зубов верхней' челюсти, возрастные изменения в тканях пародонта,
прорезывание «зубов мудрости» в случае недостатка для них места в
зубном ряду [31, 32, 37, 89].
Цель исследования.
Совершенствование методов диагностики и планирование мероприятий, направленных на повышение стабильности результатов ортодонтического лечения у пациентов со скученным положением нижних резцов.
Задачи исследования.
Изучить ретромолярное соотношение на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различными типами роста костей лицевого отдела черепа.
Изучить коэффициент вероятности прорезьшания нижних третьих моляров на стадиях формирования зачатков у пациентов с различными типами роста костей лицевого отдела черепа.
Определить ретромолярное соотношение на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различным наклоном нижних резцов.
*
Определить ретромолярное соотношение на разных стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с нижней микрогнатией и нижней нормогнатией.
Выявить коэффициент вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с различным наклоном нижних резцов.
Выявить коэффициент вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с нижней микрогнатией и нижней нормогнатией.
Научная новизна исследования.
На основании комплексного обследования пациентов со скученным положением нижних резцов дана оценка ретромолярному соотношению и коэффициенту вероятности прорезывания нижних третьих моляров на стадиях формирования их зачатков у пациентов с различными типами роста костей лицевого отдела черепа, с различным наклоном нижних резцов, с нижней микрогнатией и нормогнатией. Исходя из результатов исследования выработаны рекомендации по планированию мероприятий, направленных на повышение стабильности результатов ортодонтического лечения.
Практическая ценность.
Результаты данных, полученных в ходе настоящего исследования, будут способствовать совершенствованию диагностики и стабильности результатов ортодонтического лечения пациентов со скученным положением нижних резцов.
Форма внедрения.
Результаты, полученные в ходе исследования используются в учебном процессе: в лекциях, на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами на базе кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на годичных научных конференциях молодых ученых на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Москва, 2000, 2002,2005 гг.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 103 страницах, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками, в том числе 19 диаграммами. Список литературы включает 211 источников, из них 89 отечественные авторы и 122 зарубежных автора.
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Научный руководитель — член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Персии Леонид Семенович.
Формирование зачатков третьих моляров при нормальном развитии зубочелюстной системы
Развитие постоянных моляров имеет некоторые особенности, так как поздняя закладка их зачатков связана с необходимостью предварительного роста и удлинения челюстей [6, 35, 102, 126, 136, 180, 208]. Одонтогенез зубов состоит из трех периодов: период закладки зубных зачатков, их дифференцировки и гистогенеза тканей зуба, при этом минерализация зачатка незначительно отстает от образования органического матрикса в период гистогенеза [83, 96] . В это время возможно изучение формирования и топографии зубов с помощью рентгенографии [52, 79, 89, 141, 186]. На ОНИ челюстей определены 4 стадии формирования коронок и 4 стадии формирования корней постоянных зубов, рассчитана шкала изменений размеров зубов, однако данные по формированию третьих моляров не приводятся [64, 79]. Ряд авторов для оценки формирования постоянных моляров используют метод I. Gleiser и Е.Е. Hunt (1955), включающий 4 стадии формирования коронок и 3 стадии формирования корней, что, возможно, связано с большой вариабельностью как развитии размера, так и формы корней третьих моляров, по сравнению с первым и вторым постоянными молярами [12,121,152,154,174].
Также существуют математические модели расчета зубного возраста, в зависимости от пола и стадий формирования всех постоянных зубов, за исключением третьих моляров [106, 129, 184, 188]. В процессе своего развития и роста, а также после прорезывания меняется и позиция, зубов [33,34,74,82,84,100].
Мезиодистальный размер третьих моляров, который, по мнению многих авторов, влияет на вероятность их прорезывания у еще не прорезавшегося зуба можно определять несколькими способами: среднестатистическим, индивидуальным, определив коэффициент по отношению к уже прорезавшимся зубам, рентгенологическим, составив пропорцию между размерами зубов на снимке и размерами прорезавшихся зубов на диагностической модели [10,27,41, 53, 130,131, 139,145].
Позиция третьих моляров может оцениваться их наклоном и положением в теле нижней челюсти [91, 98, 99,]. Для определения мезиального или дистального наклона зуба необходимо построить ось зуба и линию или плоскость, по отношению к которой будет определен угол наклона зуба [122, 124]. Большинство отечественных авторов ось постоянных моляров определяют в виде линии, проходящей через середину коронки зуба, бифуркацию и середину мезиального и дистального его корней [10, 17, 36, 64, 65]. По методу R. Evans (1988) ось постоянного моляра определяют по перпендикуляру к касательной, проведенной через вершины одноименнaых бугров.
Наклон моляров в мезиодистальном направлении определяли по отношению к плоскости основания нижней челюсти, срединносагиттальной, окклюзионной, и ментальной плоскости, по отношению к впередистоящим постоянным молярам [90, 101, 151, 157]. Использование окклюзионной плоскости не всегда возможно, так как ее наклон зависит от вида смыкания зубных рядов [165,176,171,199].
Методы объективной диагностики вероятности прорезывания третьих моляров
Ретромолярные участки нижней челюсти изучали, как на боковых ТРГ головы, так и на ОГПТ челюстей [101, 105, 120, 149, 172]. Одним из первых исследователей длины переднего участка ветвей нижней челюсти, с целью определения вероятности прорезывания третьих моляров, был R.M. Ricketts (1976), который по данным ТРГ головы в боковой проекции определил расстояние от дистальнои контактной точки нижних вторых моляров до точки Xi, локализацию точки определял геометрически. Данное расстояние также исследовали и ряд других авторов. На боковых ТРГ головы ретромолярные участки нижней челюсти изучали как расстояние от контактной точки на переднем крае ветвей нижней челюсти, а также как длину дуги окружности, которую формирует передний край ветвей, по формуле 360/2лт [179]. В последнем случае циркулем находили радиус в области переднего края ветвей нижней челюсти, где расположены третьи моляры, определяя значение радиуса в пределах 24-40 мм в возрасте от 10-13 лет [180].
На ОГПТ челюстей изучали ретромолярные участки нижней челюсти в виде их соотношений с расположенными рядом размерами моляров. Исследовали участки прорезывания вторых и третьих моляров и их соотношение с мезиодистальными размерами соответствующих зубов [177, 194, 211]. Некоторые авторы для прогноза ретенции третьих моляров использовали Third Molar Space Index, представляющий собой процентное отношение размера третьих моляров к ретромолярным участкам нижней челюсти [111, 125, 138, 144]. Однако большинство авторов на ОПТГ челюстей исследовали соотношения ретромолярных участков нижней челюсти и мезиодистальных размеров третьих моляров [123,131,143,150].
По данным I. Gleiser, Е.Е. Hunt (1955) сроки формирования и прорезывания всех зубов зависят от расы, генетики, типа телосложения (более раннее формирование зубов отмечено у брахицефалов), пола, типа питания, строения челюсти. До 14 лет формирование постоянных зубов у детей и подростков женского пола происходит раньше, чем у пациентов мужского пола, но существует обратный феномен для формирования третьих моляров. В возрасте от 14 до 16 лет формирование зубов происходит либо одновременно, либо раньше у обследованных пациентов мужского пола, что совпадает с периодом ускоренного их общего физического развития. Третьи моляры наиболее вариабельны в размерах, форме, формировании корней, позиции, времени развития и направления прорезывания [5, 7, 18, 93, 104, 118, 167, 189, 203, 205]. Сроки закладки и прорезывания зачатков третьих моляров также значительно варьируют [19, 75, 84,103].
По данным С.С. Ailing (1993) на сроки прорезывания моляров влияет расовые особенности, характер употребляемой пищи, уменьшенный размер третьих моляров, генетический фактор. По данным F.N. Hattab (1999) у мальчиков прорезывание третьих моляров происходит раньше на 3-6-мес, чем у девочек. LJ. Peterson (1992) определяет средний возраста прорезывания третьих моляров в возрасте 20 лет, который может продлиться до 25 лет, по Л.И. Фалину (1963) прорезывание третьих моляров в среднем происходит в возрасте 18-30 лет.
С возрастом изменяются наклоны постоянных моляров в, мезиодистальном и вестибулооральном направлении [95, 125, 140, 169]. По данным М. Richardson (1992) в возрасте 18 лет 21% третьих моляров расположены вертикально, 8% - горизонтально, а в мезиальном направлении, оставшиеся 71% имеют разной степени выраженности мезиальный наклон, автор также отмечает, что основные изменения происходят до 20 лет.
По данным М. Richardson (1995) в возрасте от 13 до 18 лет происходит резорбция кости от переднего края ветвей нижней челюсти, происходит изменение наклона ветвей по отношению к альвеолярному гребню челюсти. Ретромолярные участки увеличиваются в среднем на 4 мм, при этом на 2 мм за счет резорбции кости в области альвеолярного выступа задней части зубной дуги, и на 2 мм за счет мезиального смещения бокового сегмента [1, 16, 29, 57, 97, 114, 128, 132] . До сих пор не установлена роль зачатков третьих моляров в росте и формировании челюстей [142,148,181, 204]. Одни авторы утверждают, что рост челюстей предопределен наследственностью и не зависит о наличия зубов [8, 18, 21, 25, 40, 56, ПО, 115]; другие отрицают влияние зубных зачатков на рост челюсти в области швов и суставов, но, допускают, что наличие зачатков и прорезывавшихся зубов оказывает стимулирующее действие на развитие альвеолярного отростка [76, 81, 162, 182, 195]. СИ. Криштаб (1967) сомневается относительно влияния зачатков, поскольку они начинают формироваться не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти.
Антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей
При антропометрическом исследовании гипсовых моделей челюстей определяли аномалии зубов, зубных рядов и размеры апикальных базисов челюстей.
На уровне зубных рядов определяли аномалии размеров (продольных и поперечных), формы, контактов между соседними зубами и последовательности расположения зубов в зубном ряду.
Продольные размеры зубных рядов (длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубного ряда) определяли по методу Коркхауза между линией, соединяющей премолярные точки Пона и контактной точкой центральных резцов.
Ширину зубных рядов на уровне первых премоляров и первых моляров определяли по методу Пона. На верхнем зубном ряду премолярными точками, между которыми проводили измерение, считали основание внутреннего ската щечных бугорков первых постоянных премоляров, а молярными - пересечение продольной и поперечной фиссуры первого постоянного моляра. На нижнем зубном ряду премолярными точками считали основание дистального ската щечного бугорка первого постоянного премоляра, молярными — вершину второго щечного бугра первого постоянного моляра. Ширину зубных рядов на уровне клыков определяли по методу А.Б.Слабковской.
Измерения апикальных базисов челюстей проводили по методу Haus в модификации НХ.Снагиной. Определяли длину и ширину апикального базиса верхней и нижней челюсти. (Рис.2.5)
Измерительными точками для определения длины апикального базиса верхней челюсти считали: передней — середину линии, соединяющей наиболее глубокие точки десневых краев нёбных поверхностей центральных резцов (основание межрезцового сосочка); задней — перпендикуляр из передней точки на линию, соединяющую дистальные поверхности первых постоянных моляров. На нижней челюсти передней точкой считали контактную точку центральных резцов.
Измерительными точками для определения ширины апикального базиса верхней челюсти являются наиболее глубокие точки Клыковых ямок (в области проекции верхушек клыков). На нижней челюсти — точки, расположенные на 8 мм ниже основания десневого сосочка между клыком и премоляром.
Аномалии формы зубных рядов определяли по классификации Калвелиса. Нормальной формой верхнего зубного ряда считали полуэлипс, нижнего — парабола.
Ортопантомографическое исследование челюстей выполнялось с помощью ортопантомтграфа PANOURA 10 (PLANMECA Финляндия).
При анализе ортопантомограммы челюстей субъективно оценивали состояние пародонта, форму корней и положение продольных осей зубов, наличие адентии, сверхкомплектных и ретенированных зубов, наличие и положение зачатков третьих моляров, характер кривизны края тела и симметричность развития нижней челюсти, форму и положение суставных отростков. (Рис 2.6)
На ОПТГ были изучены ретромолярное соотношение и коэффициент вероятности прорезывания третьих моляров нижней челюсти справа и слева.
Стадию формирования третьих моляров определяли по методу I. Gleiser, Е.Е. Hunt (52), установленному для первых постоянных моляров нижней челюсти. Метод включает 7 стадий: 4 стадии формирования коронки и 3 стадии формирования корня. (Рис. 2.7) 1. Бугры моляров без кальцификации. 2. Кальцификация бугров. 3. Кальцификация Л коронки. 4. Кальцификация всей коронки. 5. Начало формирования корня. 6. Полное формирование корня. 7. Закрытие верхушек корня.
На начальных стадиях мезиодистальный размер третьих моляров определяли по наружной границе эмали, в наиболее широкой части коронки. На последних стадиях формирования на уровне середины коронки зуба, что соответствует экватору коронки. Оси постоянных моляров с правой и левой стороны определяли по методу R. Evans (1988): ось зуба строили, как перпендикуляр к касательной, проходящей через одноименные (щечные или язычные) бугры моляра. (Рис. 2.8). Также по этой методике определяли углы мезиального наклона постоянных моляров но отношению друг к другу с правой и левой сторон [120].
Исследование ретромолярного соотношения на стадиях формирования зачатков нижних третьих моляров у пациентов с различными типами роста челюстных костей
Результаты исследования коэффициента вероятности прорезывания ров на стадиях формирования третьих моляров у пациентов с вертикальным типом роста костей лицевого отдела черепа представлены в таблице 3.12. Таблица 3.12. Изменения коэффициента вероятности прорезывания у пациентов с вертикальным типом роста челюстных костей в зависимости от стадии формирования третьих моляров.
У пациентов с третьей стадией формирования зачатков третьих моляров определялось уменьшение коэффициента вероятности прорезывания третьих моляров и составляло в среднем 0,7±0,07 справа и слева.
У пациентов с 4 стадией формирования зачатков у 61,5% высокий коэффициент вероятности прорезывания, который составлял в среднем 0,8±0,04 справа и 0,77±0,05 слева, что меньше нормы, у 38,5% снижение этого значения в среднем 0,7±0,02 справа и слева.
У обследованных с 5 стадией- формирования зачатков у 50% определялась норма, составляющая в среднем 0,86±0,01 справа и 0,89±0,05 слева, у 50% - уменьшение коэффициента в среднем 0,72±0,05 справа и слева.
У пациентов с 6 стадией формирования у 29,4% - нормальный коэффициент вероятности прорезывания, составлял в среднем 0,86±0,02 справа и 0,85±0,02 слева, а у 70,6% - меньше нормы в среднем 0,3±0,02 справа и 0,34±0,02 слева.
На 7 последней стадии формирования зачатков третьих моляров, у всех обследованных пациентов наблюдалось уменьшение коэффициента вероятности прорезывания третьих моляров, и составляла в среднем 0,46±0,02 справа и 0,23±0,01 слева (Рис.3 Л 2)
В группе пациентов с горизонтальным типом роста костей лицевого отдела черепа на третьей стадии формирования зачатков третьих моляров коэффициент вероятности прорезывания в среднем составлял 0,82±0,01 справа и 0,9±0,03 слева, что соответствует нормальным значениям.
У пациентов с 4 стадией формирования зачатков у 64,3% высокий коэффициент вероятности прорезывания составлял в среднем 0,8±0,01 справа и 0,77±0$3 слева, у 35,7% снижение этого значения в среднем 0,7±0,06 справа и 0,6±0,07 слева.
У пациентов с 5 стадией формирования зачатков у 45% определялась норма, составляющая в среднем 0,87±0,04 справа и 0,8±0,08 слева, у 55% - уменьшение коэффициента вероятности прорезьшания в среднем 0,69±0,02 справа и 0,79±0,04 слева.
У пациентов с 6 стадией формирования у 40,7% обследованных пациентов - нормальный коэффициент вероятности прорезывания составлял в среднем 0,93±0,03 справа и в среднем 0,95±0,04 слева, а у 59,3% - это меньше нормы в среднем 0,72±0,03 справа и слева.
На 7 последней стадии формирования зачатков третьих моляров у всех обследованных пациентов наблюдалось уменьшение коэффициента вероятности прорезывания, и составляло в среднем 0,51±0,02 справа и 0,5±О,02 слева. (Рис.3.13)
Рис.3.13. Сравнение значений коэффициента вероятности прорезывания с данными нормы у пациентов с горизонтальным типом роста челюстей на стадиях формирования зачатков третьих моляров.
Результаты исследования коэффициент вероятности прорезывания на стадиях формирования третьих моляров у пациентов с нейтральным типом роста костей лицевого отдела черепа представлены в таблице 3.14.
В группе пациентов с нейтральным типом роста костей лицевого отдела черепа на третьей стадии формирования зачатков третьих моляров, у всех пациентов коэффициент вероятности прорезывания составил в среднем 0,59±0,02 справа и 0,5±0,01 слева, что меньше нормы.
У пациентов с 4 стадией формирования зачатков у 45,7% высокий коэффициент вероятности прорезывания составил в среднем 0,83±0,05 справа и 0,99±0,03 слева, у 54,3% снижение этого значения в среднем равно 0,6±0,04 справа и 0,7±0,02 слева.
На 5 стадии формирования зачатков равно в среднем 0,99 справа и 0,97 слева, что соответствует норме. На 6 стадии формирования третьих моляров, у 56% обследованных пациентов наблюдалось уменьшение коэффициента вероятности прорезывания, который в среднем равен 0,6±0,07 справа и 0,7±0,05 слева, у 44% - в среднем 0,89±0,02 справа и 0,96±0,03 слева, что соответствовало норме.
Сравнение значений коэффициента вероятности прорезывания с данными нормы у пациентов с нейтральным типом роста костей лицевого отдела черепа на стадиях формирования зачатков третьих моляров.
Таким образом, в результате исследования выявлено, что у пациентов с различными типами роста костей лицевого отдела черепа на последних стадиях формирования зачатков третьих моляров у всех обследованных уменьшенный коэффициент вероятности прорезывания нижних третьих моляров справа и слева: при вертикальном типе роста на 44,2 % справа (р 0,001) и на 73,7 % слева (р 0,05); при горизонтальном типе роста - на 42 % справа (р 0,001) и 43,2 % слева (р 0,05); при нейтральном - на 29,4 % справа ( р 0,01) и на 19,5 % слева ( р 0,01) по сравнению с данными нормы.
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/i/4485/187274.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс] Демьянов Василий Анастасьевич")
![Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс]](/i/i/4235/178978.png "Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс] Васильев Андрей Михайлович")