![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/b/3284/187274.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/d/3920/187274/450/1.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/d/3920/187274/450/2.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/d/3920/187274/450/3.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/d/3920/187274/450/4.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
![Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]](/i/d/3920/187274/450/5.png "Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1 Современные методы остеосинтеза нижней челюсти 8
1.2 Некоторые способы оценки репаративного остеогенеза при остеосинтезе нижней челюсти.. 26
1.2.1 Рентгенография 26
1.2.2 Остеометрия (исследование оптической плотности кости) 27
1.2.3 Ультразвуковая допплерография (исследование регионарного кровообращения) 27
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика клинического материала 30
2.2 Методы исследования 39
2.2.1 Рентгенологический метод исследования 40
2.2.2 Оценка регионарного кровообращения в области перфорационных отверстий при остеосинтезе нижней челюсти 42
2.2.3 Оценка репаративного остеогенеза в области щели перелома нижней челюсти 43
2.2.4 Оценка глубины повреждения нижнелуночкового нерва 44
2.2.5 Статистические исследования 45
2.3 Методы лечения 46
2.3.1 Остеосинтез нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета...47
Глава III. Результаты клинических исследований 56
3.1 Устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета 56
3.2 Показания и противопоказания к применению остеосинтеза нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета 59
3.3 Результаты клинико-рентгенологических и остеометрических исследований 60
3.4 Состояние регионарного кровообращения в области сформированных перфорационных отверстий, при остеосинтезе нижней челюсти предложенным нами способом 85
3.5 Анализ результатов оценки повреждения нижнелуночкового нерва...88
3.6 Ошибки и осложнения остеосинтеза нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета 91
Заключение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Современные методы остеосинтеза нижней челюсти
- Некоторые способы оценки репаративного остеогенеза при остеосинтезе нижней челюсти..
- Общая характеристика клинического материала
- Устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия отечественными и зарубежными клиницистами разработано большое количество методов и средств для проведения остеосинтеза нижней челюсти. Такой пристальный интерес исследователей к данной проблеме обусловлен возрастающей трав-матизацией населения [162; 87; 74].
В структуре черепно-челюстно-лицевых травм переломы нижней челюсти составляют от 72,6% до 90,2% всех повреждений [20; 128; 165; 85; 55; 74; 330; 244].
При этом сочетание повреждений нижней челюсти с нарушением целостности других отделов лицевого черепа наблюдается в 2,3 - 8% случаев [23; 162].
Больные с переломами нижней челюсти и сочетанными повреждениями костей лицевого черепа в 40,4% случаев [74] нуждаются в хирургическом лечении, а по данным [24; 192] хирургическая фиксация отломков осуществляется только в 5% - 30% случаев лечения переломов нижней челюсти.
В последние несколько лет широкое применение в клинической практике получил остеосинтез нижней челюсти различными системами накостных пластин из монолитного титана [26; 84; 177; 123; 150; 325; 333; 243]. Рядом авторов [189; 157; 31; 132; 232; 113; 159] для улучшения результатов остеосинтеза нижней челюсти предприняты попытки использования минипла-стин из никелида титана и углепластика.
Несмотря на большое количество методов чрезочагового остеосинтеза нижней челюсти, травматический остеомиелит развивается у 10%-12% пострадавших [77; 89; 220], а по данным [230; 192] количество послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера составляет от 10% до 30% случаев.
По нашему мнению, развитие послеоперационных осложнений может быть связано с созданием перфорационных отверстий в челюсти, а именно её сверлением и ожогом. К сожалению, в научной литературе имеются лишь единичные публикации посвященные этой проблеме, при этом в основном сообщается об ожоге кости во время введения спицы при остеосинтезе по Донскому [46; 55].
Необходимость в стабильном остеосинтезе существует и при ряде реконструктивных операций, связанных с устранением деформаций нижней челюсти [28; 29]. В последние годы с ростом медицинской информированности населения потребность в этих операциях значительно увеличилась, но проблема развития послеоперационных рецидивов по прежнему остаётся актуальной. Рецидивы деформаций по данным [17; 239; 274; 313; 301] развиваются в 27% - 50% случаев, что по мнению авторов, может быть связано с целым рядом причин и в том числе со сложностью проведения остеосинтеза во время операции.
Таким образом, остаются актуальными вопросы совершенствования методов остеосинтеза нижней челюсти и разработки нового инструментария для его выполнения.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти, путём совершенствования функционально-стабильного остеосинтеза, основанного на применении устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
Задачи исследования:
1. Теоретически обосновать и разработать устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
Уточнить показания и противопоказания к применению остеосинтеза нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
Использовать рентгенографию и остеометрию для более наглядного контроля за состоянием репаративной регенерации в костной ране в до и послеоперационном периоде.
Изучить изменения регионарного кровообращения в области сформированных в нижней челюсти перфорационных отверстий, выполненных с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
Оценить эффективность остеосинтеза нижней челюсти предложенным в данной работе способом.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших прооперированных с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета и больных, которым остеосинтез был выполнен традиционными методами.
Научная новизна. Впервые теоретически обосновано и разработано принципиально новое устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета, а так же предложены способы остеосинтеза нижней челюсти с помощью разработанного нами устройства.
Впервые проведён анализ результатов остеосинтеза с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета при лечении больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
Впервые проведено исследование изменений регионарного кровообращения в области сформированных перфорационных отверстий в нижней челюсти.
Впервые установлено, что остеосинтез нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого ске- лета улучшает результаты лечения больных, уменьшает количество послеоперационных осложнений, обеспечивает надёжную фиксацию отломков и позволяет сократить время, необходимое для реабилитации пациентов.
Практическая значимость работы. В результате проведённого исследования теоретически обоснован и разработан способ остеосинтеза нижней челюсти, позволяющий существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти и сократить сроки госпитализации в среднем на 4 койко-дня, а период временной нетрудоспособности на 9 суток.
Доказано, что для создания перфорационных отверстий при остеосин-тезе нижней челюсти целесообразно применение предложенного нами устройства.
Показано, что применённый в данной работе диагностический комплекс обеспечивает раннюю диагностику послеоперационных осложнений и позволяет вносить коррективы в проводимое лечение.
Положения, выносимые на защиту:
Остеосинтез нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета является эффективным способом хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
Использование устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета показано при выполнении остеосинтеза тела и ветви нижней.
Разработанный нами способ остеосинтеза нижней челюсти малотравматичен, снижает число послеоперационных осложнений и может являться методом выбора при проведении хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
Современные методы остеосинтеза нижней челюсти
Рост бытовой и дорожно-транспортной травмы в последние годы привел к увеличению травматизма среди населения и в частности, возросло число пострадавших с сочетанными множественными повреждениями костей лицевого скелета.
По данным [5; 74] удельный вес таких пострадавших в общей структуре травм колеблется от 5,54% до 14%, что в абсолютных числах по сведениям [23] выглядит как - 0,3 случая на 1000 человек и от общего числа госпитализированных в клиники челюстно-лицевой хирургии составляет от 11% до 25%.
А по мнению [74], больные с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями составляют 58,4% и 40,4% из них нуждаются в хирургическом лечении.
По сведениям ряда авторов [206; 73; 216; 217; 5; 57; 71; 72; 100; 119; 170; 193; 76; 111; 117; 201; 20; 128; 165; 87; 55; 323; 282; 326; 292; 237; 283; 306; 249; 330; 244; 258], ведущее место среди травм костей лицевого скелета занимают переломы нижней челюсти и составляют от 72,6% до 90,2%.
Переломы нижней челюсти представляют собой значительную социальную проблему, так как широко распространены среди лиц наиболее трудоспособного возраста. По данным [149] пострадавшие в возрасте 20-29 лет составляют 37,53%, а от 30-39 лет - 30,44% от общего числа больных с данной патологией. Несмотря на успехи, достигнутые современной челюстно-лицевой травматологией, проблема лечения пострадавших с переломами нижней челюсти остается крайне актуальной как в теоретическом, так и практическом смысле. Особенно если учитывать процент осложнений гнойно-некротического характера, который по данным [81; 9; 10; 184; 52; 53; 5; 66; 88; 89; 196; 95; 171; 129; 4; 124; 231; 235; 38; 105; 107; 36; 211; 175; 143; 309; 241; 277] колеблется от 4,1% до 31,7%. Сопоставив данные анализа результатов лечения больных с переломами нижней челюсти, в 50-60-е и 90-е годы установлено, что, несмотря на многочисленные исследования проблемы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений, реального снижения частоты их возникновения достичь, не удалось [179; 182].
В настоящее время, для лечения переломов нижней челюсти используется три основных метода: ортопедический (консервативный), ортопедо-хирургический (комбинированный) и хирургический [24].
Ортопедические методы позволяют добиться полного или неполного, но достаточно удовлетворительного сопоставления и закрепления отломков челюсти. По мнению [96] при данном способе наибольшее применение получили назубные гнутые проволочные шины, предложенные в 1916 году киевским врачом С.С. Тигерштедтом.
Несмотря на широкое распространение, консервативные методы часто не отвечают необходимым требованиям и имеют ряд существенных недостатков, которые достаточно подробно описаны в большом количестве публикаций [91; 92; 84; 98; 178; 195; 116; 67; 205; 154; 185; 14; 164; 73].
Исходя из этого, в последние годы резко возрос интерес к комбинированным и особенно хирургическим методам лечения. Наиболее подробная классификация способов остеосинтеза нижней челюсти и устройств для его осуществления была предложена Ю.И. Вернадским, Ю.Д. Гершуни [24].
Комбинированные методы лечения переломов нижней челюсти включают в себя сочетание закрытого внеочагового остеосинтеза с ортопедическими способами иммобилизации отломков кости. Наиболее широкое распространение среди этих методов получили; обвивной проволочный шов по Black и остеосинтез по В.В. Донскому.
Остеосинтез с помощью обвивного периферического проволочного шва был предложен Black (1885). Применение данного способа возможно при односторонних, двойных и двусторонних переломах тела нижней челюсти при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, а так же при воспалении в области перелома, травматическом остеомиелите [33; 202; 230]. Метод может применяться в сочетании с надесневой или зубонадесневой шиной, съёмным протезом. Однако, этот метод имеет и ряд недостатков таких как: недостаточно надёжная фиксация отломков челюсти, образование пролежней под ортопедическими конструкциями, прорезание лигатур в полости рта, образование восполительных инфильтратов в области расположения лигатур.
В.В. Донской [46] предложил оригинальную методику лечения переломов нижней челюсти в области угла, с помощью спицы Киршнера. На ряду с большим количеством положительных качеств данный метод имеет и ряд существенных недостатков. Спица Киршнера представляет собой гладкую стальную проволоку с заострённым концом. Во время сверления спица не имеет определённого места фиксации в кости, поэтому возможно её смещение, а соответственно неточность при введении. В случае чрезмерного физического давления на дрель во время введения спицы возможно её искривление и наматывание мягких тканей, что является дополнительной травмой. При проведении спицы через компактную пластинку происходит её нагревание, что приводит к ожогу кости и прилежащих мягких тканей. В случае ожога в послеоперационном периоде происходит рассасывание кости вокруг спицы, что приводит к ослаблению её фиксации. Учитывая эти и некоторые другие недостатки, данный метод был много раз усовершенствован.
Некоторые способы оценки репаративного остеогенеза при остеосинтезе нижней челюсти..
Рентгенография - самый информативный и наиболее часто применяемый метод исследования при травмах и деформациях костей лицевого скелета [162; 230; 242; 275]. Рентгенологические исследования играют ведущую роль в современной стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии при выявлении природы заболеваний зубочелюстной системы. В последние годы рентгенологические методы исследования всё чаще применяются для определения результатов лечения, оценки динамики течения как патологических процессов, так и процессов регенерации [162]. В своей классификации методов исследования в стоматологии В.Н. Трезубое [194] отметил, что рентгенография является лабораторно-инструментальным методом и занимает особое положение среди других способов исследования. Но рентгенологический метод исследования имеет и ряд недостатков — это, прежде всего, достаточно существенная суммарная лучевая нагрузка, особенно при необходимости выполнения нескольких диагностических, а потом и контрольных рентгенограмм. Оценка рентгеновского изображения достаточно субъективна, она зависит от знаний и опыта врача, а также качества самого снимка. Компьютерная томография (КТ) - современный метод исследования, который позволяет просиять практически любой участок кости и выявить деформацию или щель перелома в тех участках, которые не всегда хорошо определяются на обычных рентгенограммах. КТ - даёт точное изображение кости в трёх измерениях [35; 69; 191]. На полученном изображении отсутствует искажение, регистрируются математические и объёмные данные о кости, определяется топография нижнечелюстных каналов и гайморовых пазух. Остеометрия с применением современных компьютерных технологий метод достаточно новый, получивший своё развитие с появлением на стоматологическом рынке дентальных радиовизиографов [134;163; 44]. Я.Н. Карасенков и соавт., [93] публикуют сведения об апробации методики оценки эффективности лечения открытых переломов нижней челюсти на основе компьютерной обработки параметров оптической плотности костной ткани у больных с переломами нижней челюсти. По мнению авторов, метод прост в исполнении, удобен для объективной оценки результатов лечения переломов и может быть рекомендован для внедрения в клинику. Ю.В.Ефимов [54] публикует сведения о том, что сочетание рентгенологического, денситометрического, остеометрического методов исследования должно быть обязательным при обследовании пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, так как позволяет уже в ранние сроки выявить синдром посттравматической остеогенной недостаточности, установить его степень, оценить тяжесть травмы и провести адекватное лечение. И.В. Сумлинский [187] одним из методов наблюдения за восстановлением костной ткани в послеоперационном периоде, у больных с деструктивными формами периодонтита, использовал остеометрию. Метод ультразвуковой допплерографии использует открытый в 1842 г. Допплером эффект изменения частоты отражённого движущимся объектом сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Наличие отражённого сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации [90]. СЮ. Иванов и соавт. [70] провели исследование имплантационного ложа с помощью ультразвуковой допплерографии после дентальной имплантации. Полученные значения характеризовались снижением основных параметров, замедлением скорости кровотока. Через 2 недели после проведённого курса магнитостимуляции показатели микрогемоциркуляции нормализовались. М..Р. Коган [86] сообщил о том, что впервые проведено исследование микроциркуляции в области временных внутрикостных имплантатов. Полученные автором данные свидетельствуют о полном восстановлении регионарного кровообращения уже через месяц после операции. СВ. Аверьянов и соавт. [1] изучили изменение микроциркуляции в области ретенированных зубов при их перемещении под влиянием лазерного света. Д.В. Станчева [183] провела сравнительный анализ микрогемоциркуляции в зонах имплантации дентальных имплантатов. Автор отмечает тенденцию к увеличению средней линейной и средней объёмной скоростей кровотока через месяц после операции у пациентов с первоначально имевшимся гингивитом и парадонтитом, за исключением больных с парадонтитом тяжёлой степени. У них выявлено снижение показателей кровотока в области имплантатов.
Общая характеристика клинического материала
Хирургическое лечение переломов нижней челюсти всегда являлось актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии. Несмотря на огромное количество способов лечения, аппаратов и инструментов для выполнения остеосинтеза, процент послеоперационных осложнений остаётся достаточно высоким. Большое количество койко-дней необходимых для реабилитации и наиболее трудоспособный возраст пострадавших вынуждают искать новые способы хирургического лечения переломов нижней челюсти. Изучив данные литературы и проанализировав собственный опыт работы, мы пришли к выводу, что созданию перфорационных отверстий при ос-теосинтезе нижней челюсти не уделено должного внимания. Традиционно создание перфораций в кости при остеосинтезе проводят с помощью сверления, что требует достаточно большого количества времени, особенно когда фиксация отломков осуществляется минипластиной. После формирования первого перфорационного канала для минипластины, создание второго, на другом отломке вызывает ряд трудностей. Во время сверления тяжело удержать минипластину и подвижный отломок челюсти в заданном положении, а их смещение может привести к последующей неправильной фиксации отломков, что в дальнейшем требует дополнительных хирургических вмешательств. При сквозном просверливании кости необходимо блокировать место предполагаемого выхода бора металлическим инструментом. Неконтролируемое «проваливание» бора с внутренней поверхности челюсти может вызвать дополнительную травму мягких тканей, наматывание их на инструмент, кровотечение. Несоблюдение прямого угла (бор — поверхность кости) во время создания перфораций может привести к нечёткости фиксации отломков, а также выстоянию шляпок шурупов над поверхностью минипластины. Особенно эта проблема актуальна при плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти внутриротовым доступом, когда массив мягких тканей не позволяет провести точное формирование перфорации, а это в последующем может явиться причиной рецидива деформации. Отсутствие внутреннего и недостаточное наружное охлаждение при работе бор машиной вызывают ожог кости, который в свою очередь будет причиной послеоперационного остеомиелита. Учитывая всё выше изложенное, нами для создания перфораций при ос-теосинтезе нижней челюсти предложено устройство (патент на полезную модель №36959 от 10 апреля 2004 года), состоящее: из двух браншей длинной 15 см, выполненных из сплава Х40Сг13 марки 40X13 (ГОСТ 5632-72), подвижно соединенных с помощью шарнирного замка, металлической изогнутой пластины, один конец, которой жестко соединен с браншей посредством винта, другой конец пластины свободно прилегает к другой бранше, и рабочей части в виде двух основных рабочих губок длиной 4,7 см выполненных в форме изогнутых под углом 90 навстречу друг другу крючков. Концевые площадки рабочих губок диаметром 1мм срезаны под углом 30 и при сжатии плотно соприкасаются друг с другом (рис. 14,15). При создании рабочей части устройства мы опирались на данные Л.В. Лазарович [100], которая провела эксперементальные исследования толщины нижней челюсти: подбородочный отдел - 14,27±0,25 мм, тело - 12,82±0,52 мм, в области нижнечелюстного отверстия толщина равна 6,98±0,44 мм и в области шейки суставного отростка - 8,28±0,25 мм (р 0,05). Форма устройства в виде растянутой буквы S позволяет применять его при сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти внутриротовым доступом. Закрепление отломков нижней челюсти оперативным путём показано только в тех случаях, когда невозможно применить ортопедический метод лечения [23]. Однако оправдано применение остеосинтеза и тогда, когда операция значительно облегчает и сокращает лечение [49]. Остеосинтез нижней челюсти, как и вообще кости должен отвечать следующим требованиям: максимально точное сопоставление отломков; плотное соприкосновение отломков по всей площади раневой поверхности; прочное скрепление отломков (желательно с эффектом компрессии) на весь период консолидации; постепенное, раннее придание челюсти функциональной нагрузки. После проведённых исследований, лечения и динамического наблюдения за больными в до и после операционном периоде нами были определены следующие показания к применению остеосинтеза нижней челюсти предложенным нами способом: переломы беззубой нижней челюсти; переломы в области тела челюсти при отсутствии зубов на одном из отломков; переломы нижней челюсти при отсутствии достаточного количества неподвижных зубов; переломы нижней челюсти со значительным смещением отломков; застарелые, неправильно консолидирующиеся или консолидированные переломы ветвей и тела нижней челюсти; оскольчатые переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти с интерпозицией мягких тканей; переломы нижней челюсти при, которых невозможно провести ортопедическое лечение по каким либо причинам (глубокое резцовое перекрытие, психические заболевания пострадавшего и т.д.). восстановительные операции при врожденных или приобретенных деформациях нижней челюсти; фиксация имплантатов при реконструктивных вмешательствах на нижней челюсти. Противопоказаниями для применения разработанного нами способа ос-теосинтеза мы считаем переломы мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти, а также I тип архитектоники кости по классификации Lekholm и Zarb (1985). Все остальные противопоказания носят общесоматический характер и относятся к любому виду оперативного вмешательства - это в частности: инфекционно - воспалительные процессы в области щели перелома (обострение хронического травматического остеомиелита челюсти, абсцессы, флегмоны мягких тканей); тяжёлая сочетанная политравма; нарушение деятельности жизненно важных органов; большая кровопотеря; травматический шок.
Устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета
Хирургическое лечение переломов нижней челюсти всегда являлось актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии. Несмотря на огромное количество способов лечения, аппаратов и инструментов для выполнения остеосинтеза, процент послеоперационных осложнений остаётся достаточно высоким. Большое количество койко-дней необходимых для реабилитации и наиболее трудоспособный возраст пострадавших вынуждают искать новые способы хирургического лечения переломов нижней челюсти. Изучив данные литературы и проанализировав собственный опыт работы, мы пришли к выводу, что созданию перфорационных отверстий при ос-теосинтезе нижней челюсти не уделено должного внимания. Традиционно создание перфораций в кости при остеосинтезе проводят с помощью сверления, что требует достаточно большого количества времени, особенно когда фиксация отломков осуществляется минипластиной. После формирования первого перфорационного канала для минипластины, создание второго, на другом отломке вызывает ряд трудностей. Во время сверления тяжело удержать минипластину и подвижный отломок челюсти в заданном положении, а их смещение может привести к последующей неправильной фиксации отломков, что в дальнейшем требует дополнительных хирургических вмешательств. При сквозном просверливании кости необходимо блокировать место предполагаемого выхода бора металлическим инструментом. Неконтролируемое «проваливание» бора с внутренней поверхности челюсти может вызвать дополнительную травму мягких тканей, наматывание их на инструмент, кровотечение. Несоблюдение прямого угла (бор — поверхность кости) во время создания перфораций может привести к нечёткости фиксации отломков, а также выстоянию шляпок шурупов над поверхностью минипластины. Особенно эта проблема актуальна при плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти внутриротовым доступом, когда массив мягких тканей не позволяет провести точное формирование перфорации, а это в последующем может явиться причиной рецидива деформации. Отсутствие внутреннего и недостаточное наружное охлаждение при работе бор машиной вызывают ожог кости, который в свою очередь будет причиной послеоперационного остеомиелита. Учитывая всё выше изложенное, нами для создания перфораций при ос-теосинтезе нижней челюсти предложено устройство (патент на полезную модель №36959 от 10 апреля 2004 года), состоящее: из двух браншей длинной 15 см, выполненных из сплава Х40Сг13 марки 40X13 (ГОСТ 5632-72), подвижно соединенных с помощью шарнирного замка, металлической изогнутой пластины, один конец, которой жестко соединен с браншей посредством винта, другой конец пластины свободно прилегает к другой бранше, и рабочей части в виде двух основных рабочих губок длиной 4,7 см выполненных в форме изогнутых под углом 90 навстречу друг другу крючков. Концевые площадки рабочих губок диаметром 1мм срезаны под углом 30 и при сжатии плотно соприкасаются друг с другом (рис. 14,15). При создании рабочей части устройства мы опирались на данные Л.В. Лазарович [100], которая провела эксперементальные исследования толщины нижней челюсти: подбородочный отдел - 14,27±0,25 мм, тело - 12,82±0,52 мм, в области нижнечелюстного отверстия толщина равна 6,98±0,44 мм и в области шейки суставного отростка - 8,28±0,25 мм (р 0,05). Форма устройства в виде растянутой буквы S позволяет применять его при сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти внутриротовым доступом. Закрепление отломков нижней челюсти оперативным путём показано только в тех случаях, когда невозможно применить ортопедический метод лечения [23]. Однако оправдано применение остеосинтеза и тогда, когда операция значительно облегчает и сокращает лечение [49]. Остеосинтез нижней челюсти, как и вообще кости должен отвечать следующим требованиям: максимально точное сопоставление отломков; плотное соприкосновение отломков по всей площади раневой поверхности; прочное скрепление отломков (желательно с эффектом компрессии) на весь период консолидации; постепенное, раннее придание челюсти функциональной нагрузки. После проведённых исследований, лечения и динамического наблюдения за больными в до и после операционном периоде нами были определены следующие показания к применению остеосинтеза нижней челюсти предложенным нами способом: переломы беззубой нижней челюсти; переломы в области тела челюсти при отсутствии зубов на одном из отломков; переломы нижней челюсти при отсутствии достаточного количества неподвижных зубов; переломы нижней челюсти со значительным смещением отломков; застарелые, неправильно консолидирующиеся или консолидированные переломы ветвей и тела нижней челюсти; оскольчатые переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти с интерпозицией мягких тканей;
