Введение к работе
Актуальность темы
В последние два десятилетия за рубежом и в последние десять лет в России все большую актуальность приобретает заболевание, называемое синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Актуальность вопроса в отношении детей могут проиллюстрировать данные национального инстиіу-та здоровья США по состоянию на 1993 год (National Heart, Lung and Blood Institute Fact Book: Fiscal Year 1993):
каждый час от синдрома внезапной смерти погибает 1 ребенок;
от синдрома внезапной смерти детей в возрасте от 1 до 6 месяцев гибнет больше, чем от других причин вместе взятых;
продуктивность учебы/работы у больных с СОАС ниже в 20 раз, смертность выше в 12,5 раз.
Наличие синдрома обструктивного апноэ во сне в раннем детском возрасте может быть причиной так называемого синдрома внезапной смерти младенцев (Guillemmault С, Stoohs R., Skrobal А., 1993); СОАС приводит к гораздо более быстрому, чем у взрослых, поражению сердца и его проводящей системы, возникновению системной гипертензии малого круга кровообращения (Jeresaty R.M. et al., 1969; Cogswell J.J., Easton D.M., 1974; Freeman M.K., Manners J.M., 1980; Johnson G.M., Todd D.W., 1980; Guillemmault С et al., 1985, 1993; Кельмансон И.А., 2000). У новорожденных с синдромом Пьера Робена из-за нарушения акта глотания может происходить аспирация пищи, слюны, а также содержимого желудка при срыгивании (Dinwiddie R., 2004), что влечет за собой тяжелую аспирациошгую пневмонию. СОАС для них - жизнеугрожающее состояние (Yao СТ. et al., 2004). Синдром обструктивного апноэ во сне обостряет и утяжеляет течение многих соматических заболеваний; при отсутствии своевременного и должного лечения вызывает
задержку умственного и физического рг
ететлюкшШИРег BG-et а1-'
БИБЛИОТЕКА ]
— »
1995; Hoch В., Hochban W., 1998; Вейн A.M. и др., 2002), патологические изменения его личности и характера (Hudgel D.W., 1986; Липман Д., 1997).
До относительно недавнего времени традиционными консервативными методами лечения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти являлись перевод ребенка в положение "на животе" с установкой назогастрального зонда для полноценного кормления (Takagi Y. et al., 1966; Caouette-Laberge L. et al., 1994; Li H.Y. et al., 2000; Schaefer R.B. et al., 2003; Rawashdeh M.A., 2004); применение различных внутриротовых устройств - обтураторов, небных пластин, челюстньтх шин, воздуховодов (Pielou W.R., Alien А., 1968; Cookson A., Hall B.D., 1968; Stern L.M. et al., 1972; Kelly J.R. et al., 1978; Самар Э., Винярский П.М., 1987; Mecklem D. et al., 1995; Dziuk S. et al., 1996; Kawashima S. et al., 2000; Von Bodman A. et al., 2003; Yao C.T. et al., 2004; Cozza P. et al, 2004); дыхание под постоянным положительным давлением (Guilleminault С. et al., 1995; Waters K.A. et al., 1995; Kiely J.L. et al., 1998).
Из хирургических методов использовались трахеостомия; глоссохей-ладгезия или глоссопексия (Routledge R.T., 1960; Parsons R.W., Smith D.J., 1980; Smith J.D., 1981; Freed G. et al., 1988; Augarten A. et al., 1990; Bedhet N. et al., 1990; Argamaso R.V, 1992; Kirschner R.E. et al., 2003; Rawashdeh M.A., 2004); поднадкостничная мобилизация мышц дна полости рта у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Delorme R.P. et al., 1989; Caouette-Laberge L. et al., 1996; Dudkiewicz Z. et al., 2001); транспозиция передней части жевательной мышцы (т. masseter) с тела нижней челюсти в область ее ветви у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Eschler J., 1967); вытяжение нижней челюсти грузом на проволоке у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Hadiey R.C,. Johnson J.B., 1963; Кипикаша А., Потоцкая Э., 1977; Wada Т. et al., 1983; Easter В. et al., 1991); применение различных реконструктивных операций на нижней челюсти, в том числе с использованием реберно-хрящевого аллотрансплантата (Bear S., Priest J., 1980; Pensler J.M et ai., 1993;
Yin W. et al., 1994; Burstein F.D., Williams J.K., 1995; el-Sheikh M.M. et al., 1996; James D., Ma L., 1997; Cohen S.R. et al., 1999; Bell R.B., Turvey T.A., 2001).
Перечисленные методы имеют ряд недостатков - высокая травматич-ность и нефизиологичность; трансплантаты склонны к отторжению, резорбции и инкапсуляции; забор аутотрансплантата - это дополнительная травма для ребенка (а поскольку челюсть часто имеет отставание в росте, может потребоваться не один такой трансплантат). Надежность этих методик по достижению длительного стабильного результата невысока. Некоторые методы сложны в исполнении или сильно усложняют лечение больного, ухудшают качество его жизни. Трахеостомия, несмотря на то, что является самым эффективным из всех методов по современным представлениям - инвалидизи-рующее оперативное вмешательство.
Указанные отрицательные стороны перечисленных методов явились предпосылкой к применению в лечении синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти компрессионно-дистракционного остеосинтеза - метода, обладающего одновременно малой травматичностью, физиологичностью, высокой эффективностью и надежностью, достаточной простотой исполнения, низким процентом осложнений и хорошей степенью улучшения качества жизни больного.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) в его современном понимании был предложен Илизаровым Г.Л. в 1951 году для лечения переломов и деформаций трубчатых костей. Суть метода состоит в активации остеогенеза за счет создания относительно кратковременного взаимодавления костных отломков (компрессии) и последующего дозированного растяжения полученной костной мозоли (дистракции) до образования регенерата нужной длины. Вместе с костными фрагментами перемещаются и регенерируют окружающие мягкие ткани (Швырков М.Б., Аржанцев П.З., 1984).
В последнее десятилетие за рубежом и пять лет в России активно разрабатываются методы лечения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Несмотря на это, публикации на данную тему носят, за небольшим исключением, экспериментальный характер, количество прошедших лечение больных невелико и, как правило, ограничивается какой-то определенной нозологической группой. На настоящее время в зарубежной и отечественной литературе нет сведений о четких конкретных показаниях к применению КДО у детей с СОАС, обусловленным нижней микро-гнатией/ретрогнатией. Не выработаны алгоритм и тактика лечения таких больных (включающие в себя характер предоперационной подготовки, ведение больного в послеоперационном периоде до начала дистракции). Различаются методики операций; принципы использования аппаратов; характеристики самого процесса дистракции - скорость, ритм, сроки се начала, длительность ретенционного периода. Большинство работ посвящены лечению именно новорожденных с синдромом Пьера Робена и носят преимущественно экспериментальный характер в виде отчета о клиническом случае; и очень небольшое количество публикаций - лечению СОАС при недоразвитии нижней челюсти посттравматического генеза или обусловленным анки-лозирующими поражениями височно-кижнечелюстных суставов (ВІІЧС) у более старших детей, что позволяет считать данную проблему актуальной.
На основании вышеизложенного определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработка четких показаний (в том числе возрастных) для применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
I. Разработать четкие критерии и показания для использования метода КДО у детей с СО АС при недоразвитии нижней челюсти.
2 Определить возрастные показания для использования метода КДО у детей с СОАС при недоразвитии нижней челюсти.
-
Разработать алгоритм лечения новорожденных с синдромом Пьера Робена.
-
Усовершенствование методик операций и использования дистракци-онных аппаратов, сделать их более физиологичными и менее травматичными.
-
Провести оценку ближайших и отдаленных результатов лечения
Научные положения, выносимые на защиту:
Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии нижней челюсти, обуславливающем синдром обструктивного апноэ во сне возможно в любом возрасте, в том числе у новорожденных первых дней жизни.
Научная новизна:
Впервые в России систематически применен метод КДО у детей с СОАС, обусловленным недоразвитием нижней челюсти. Применение данного метода возможно у новорожденных первых дней жизни по жизненным показаниям.
Впервые определены четкие показания к использованию метода КДО у таких детей. Показаниями являются- невозможность самостоятельного дыхания; клинически значимые обструктивные нарушения дыхания; отсутствие самостоятельного питания у новорожденных с синдромом Пьера Робена.
Разработаны новые более физиологичные и менее травматичные методики операций и использования дистракциопньгх аппаратов, которые позво-
ляют расширить применение метода у новорожденных, повысить эффективность и надежность устранения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти.
Практическая значимость исследования определяется тем, что ком-прессионно-дистракционный метод позволяет буквально спасать жизнь новорожденным с синдромом Пьера Робена; устранять потенциальное жизне-угрожающее состояние у более старших детей; существенно улучшать качество жизни ребенка; избегать инвалидизирующих методов лечения (например, трахеостомии); предотвратить задержку умственного и физического развития ребенка; значительно повысить эффективность лечения и реабилитации детей с данной патологией.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 4-м международном конгрессе по дистракции в черепно-челюстно-лицевой области (2-5 июля, 2003 год, Париж, Франция), на общебольничной конференции в ДГКБ св. Владимира (4 марта 2005 года), на научно-практической конференции ЦНИИС (11 марта 2005 года).
Диссертационная работа апробирована 20.06.2005 на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отделения функциональной диагностики ФГУ "ЦНИИС Росздрава".
Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в практику клиники детской челюстно-лицевой хирургии на базе Московской детской городской клинической больницы св. Владимира.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 62 рисунками, 3 таблицами, 1 схемой. Библиографический список использованной литературы включает 177 источников (49 отечественных и 128 зарубежных).
