Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В настоящее время мерцательная аритмия (МА) является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля фибрилляции предсердий и трепетания предсердий среди всех нарушений ритма составляет около 40% (Дощицин В.Л. 1992, Кушаковский М.С. 1999). Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается у 2-4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, увеличивается недостаточность кровообращения. Вследствие нарушения нормального взаимоотношения между продолжительностью систолы и диастолы уменьшается кровоток по венечным артериям, также снижается и церебральный кровоток, что способствует появлению или прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии (Фомина И.Г., Ветлужский А.В. 2003).
Основными факторами риска развития МА являются возраст и наличие органических заболеваний сердца. Немаловажную роль в развитии приступов МА играют различные провоцирующие факторы. Иногда их действие проявляется у пациентов с практически здоровым сердцем. К запускающим факторам могут быть отнесены гиперсимпатикотония за счет психоэмоционального напряжения, физических перегрузок, избыточные вагусные воздействия вследствие рефлекторного влияния со стороны органов брюшной полости, нарушения водно-электролитного баланса и ряд других причин (Levy S.etal., 1999; RosiakM., Bolinska Н., et al., 2002).
В основе MA лежат различные патологические процессы в миокарде или нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца. Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ИБС, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких,
ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, дефект межпредсердной
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |
СПепИет Ая-М
перегородки, перикардиты, алкоголизм (Баевский P.M., Минаков Э.Н., и соавт. 1996., Цфасман А.З. 2002). Также возможна идиопатическая форма МА.
Выявление электрической нестабильности предсердий как способа прогнозирования аритмий является одной из актуальных задач современной кардиологии. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, недостаточной эффективностью профилактики и трудностями оценки адекватности проводимой терапии ПМА (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э., Столярова В.В. 2004).
Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри - и межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия (Бокерия Л.А., Голухова Е.З. и соавт. 2002). Известно, что фрагаентированная активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА, однако в 34% случаев она выявляется у больных, не страдающих ПМА, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условий для реализации механизма микро re-entry - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода.
Показано, что возникновение re-entry в предсердиях зависит от пространственных различий в свойствах мембраны и от анатомической дезорганизации, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к анизотропности свойств предсердий, с появлением зон фрагментированного предсердного проведения (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Сметнев А.С. и соавт. 2000).
В ряде исследований показано, что у больных с ПМА выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р — так называемые поздние потенциалы предсердий (111111). Считается, что 111111 отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются
маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму re-entry ( Berbari Е. 1978 et a!., Leier С. 1978 et al, ChauvinM, 1993).
Впервые Leier и соавт. (1978) обнаружили замедление проведения предсердной активности у больных сПМА при помощи техники усреднения ЭКГ сигнала. С тех пор интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире. Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР) позволяет выявлять группу больных с риском развития МА, а также определять эффективные средства фармакологической коррекции ПМА.
Метод ЭКГ-ВР позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности -ППП, являющиеся маркерами угрозы ПМА (Сметнев А.С., Иванов Г.Г., Ковтун В.В. и соавт.). Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий, причем электрофизиологическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в индикации происходящих в миокарде процессов. В связи с этим исследователи активно ищут пути решения проблемы неинвазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса.
Однако в работах, посвященных изучению влияния размеров левого предсердия и проводимой антиаритмической терапии на показатели ЭКГ-ВР, получены противоречивые результаты: от полного отрицания существования положительных корреляционных связей между продолжительностью фильтрованного зубца Р (FJ Р) и его размерами, до предложения новых диагностических критериев ППП в зависимости от размеров левого предсердия (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э. и соавт. 2001). Не только у нас в стране отсутствует опыт широкого клинического применения данного метода, но и за
рубежом не выработан единый методологический подход к определению 111111 для многочисленных систем по ЭКГ-ВР. Довольно разноречивы данные о клиническом значении 111111, не изучено их значение в прогнозировании развития предсердных тахиаритмий у больных с различной патологией (Бокерия О.Л. 2002). Кроме того не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики 111111 с целью контроля за проводимой терапией. Не решена до конца проблема усреднения сигнала по Р зубцу и анализ поздних потенциалов предсердий при усреднении по Q и/или R зубцам QRS комплекса.
Целью данного исследования явилась разработка методического обеспечения и изучение диагностических и прогностических возможностей метода электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности предсердий при различных заболеваниях сердца.
К Оценить клиническую значимость методики анализа зубца Р при временном анализе по Leier в усредненном сигнале ортогональной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии на фоне различных клинических форм ИБС (острый коронарный синдром без и с формированием инфаркта миокарда, постинфарктный кардиосклероз), пороков митрального клапана, сахарного диабета, патологии щитовидной железы, в сравнительном аспекте с данными контрольной группы.
-
Определить пороговые параметры показателей (UnFi Р, Fi Р, RMS 20 и Under 5 mkV.) у больных с различными формами ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, выявляющих наличие 111111 при использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР.
-
Исследовать влияние различных режимов усреднения по Р и R зубцам на показатели сигнал-усредненной ЭКГ при использовании метода электрокардиографии высокого разрешения.
-
Изучить воспроизводимость результатов, полученных при применении временного анализа метода электрокардиографии высокого разрешения, и определить диагностическую ценность данного метода.
-
Исследовать взаимосвязь показателей поздних потенциалов предсердий при применении метода ЭКГ-ВР с параметрами сократительной функции левого желудочка у больных с пороками митрального клапана до - и после хирургической коррекции порока.
-
Исследовать показатели зубца Р при применении метода ЭКГ-ВР у больных с острым коронарным синдромом без формирования Q-типа инфаркта миокарда с целью определения частоты выявляемости поздних потенциалов предсердий.
-
Провести анализ показателей ЭКГ-ВР и выявить частоту регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с ПМА на фоне острого инфаркта миокарда при длительном наблюдении в течение 12 месяцев.
-
Провести сравнительную оценку возможностей метода временного анализа по Leier с/или без наличия поздних потенциалов предсердий и метода чреспищеводной электростимуляции в индуцируемости ПМА у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической формой ПМА.
-
Изучить влияние антиаритмических препаратов I и Ш классов на частотно-амплитудные характеристики поздних потенциалов предсердий после электроимпульсной терапии с целью оптимизации антиаритмической терапии для удержания восстановленного синусового ритма.
10. Провести анализ возможности использования количественных
показателей дисперсии Р зубца при применении метода ЭКГ-ВР в
идентификации пациентов с высоким риском угрозы развития пароксизмов
мерцательной аритмий.
Впервые в данном исследовании изучено значение клинического применения ЭКГ-ВР в выявлении и регистрации электрической нестабильности
предсердий посредством выявления и регистрации ППП методами ЭКГ-ВР: временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ, у больных с ПМА при использовании оригинальной отечественной установки по УС ЭКГ. Выработаны количественные критерии для определения признаков поздних потенциалов предсердий.
Приведены результаты анализа выявляемости ППП при использовании метода временного анализа у больных с различной патологией сердечнососудистой системы, в том числе ИБС и с пороками клапанного аппарата сердца, а также с патологией щитовидной железы. Показана возможность применения метода ЭКГ-ВР для оптимизации проводимой антиаритмической терапии у больных с восстановленным синусовым ритмом после электроимпульсной терапии с целью его удержания.
Сравнительный анализ результатов в различных группах больных показал, что ППП являются высокочувствительным маркером угрозы развития ПМА у больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, с пороками митрального клапана до- и после хирургической коррекции порока, у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, в то время как для пациентов с идиопатической формой ПМА поздние потенциалы предсердий оказались мало чувствительным маркером срыва ритма. Выявлена связь частоты регистрации ППП с размерами предсердий и гемодинамическими показателями левого желудочка у больных с митральным пороком сердца до- и после операции протезирования клапана.
В научную и практическую деятельность внедрен метод усреднения сигнала ЭКГ при помощи оригинальной отечественной установки, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «HRM» и «HRV-test». Помимо выявления поздних потенциалов желудочков он позволяет с учетом разработанных критериев регистрировать ППП - «маркеры» угрозы развития ПМА. Выявление и регистрация ППП у больных с
клиническими симптомами сердцебиения или обморочных состояний неизвестной этиологии предполагает у них возможность эпизодов ПМА как причину этих состояний, что позволяет более целенаправленно проводить как диагностический поиск, так и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для их предупреждения и устранения.
Метод ЭКГ-ВР позволяет посредством изученной технологии выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий в контингенте больных с различными формами ИБС, пороками сердца, сахарньш диабетом, с патологией щитовидной железы выявлять лиц, предрасположенных к возникновению мерцательной аритмии, а также изучать влияние лекарственных препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий, с целью контроля за проводимой антиаритмической терапией.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных на фоне различной патологии: ИБС с острым коронарным
синдромом без развития инфаркта миокарда, после перенесенного инфаркта
миокарда, с митральным пороком сердца, с нарушенной функцией
щитовидной железы и идиопатической формой ПМА, выявление 111111
методом временного анализа зубца Р ЭКГ-ВР по Leier является диагностически
значимым в определении угрозы развития пароксизмальной мерцательной
аритмии.
-
Наличие различий спектральных карт зубца Р у больных с ПМА независимо от вида патологии по сравнению с больными без ПМА и данными контрольной группы, отражает различные скорости формирования фронта волны возбуждения миокарда предсердий.
-
Диагностическую значимость в анализе количественных показателей поздних потенциалов предсердий имеют не только длительность Fi Р, но также амплитудные значения спектра Р зубца при спектрально-частотном анализе метода ЭКГ-ВР.
-
При использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР основным показателем, позволяющим прогнозировать риск развития ПМА, является длительность фильтрованного зубца Р> 140 мс. Увеличение продолжительности Fi Р и дисперсии зубца Р> 15 мс ассоциируются с нарастанием угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии.
-
Показатели ЭКГ-ВР зубца Р достоверно и значимо изменяются у больных с пороками митрального клапана до- и после его хирургической коррекции. При этом уменьшение продолжительности фильтрованной волны Р прямо коррелирует с уменьшением размеров левого предсердия, что отражает наличие и степень выраженности процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда.
Метод регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью отечественной установки по ЭКГ-ВР, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «HRM» и «HRV-test» внедрен в клиническую практику кардиологических отделений ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, в 3-е кардиологическое отделение и в отделение реанимации и анестезиологии ЦКБ МПС № 3 г. Москвы, а также во 2-е кардиологическое отделение ГКБ № 53 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в научном и педагогическом процессе на кафедре терапии № 1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены на Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на Международном симпозиуме по общей реаниматологии (Москва, 1996), на XVIII Европейском Конгрессе по неинвазивной кардиологической диагностике (Италия, Рим, 1997), на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий, 27-30 апреля, Москва, 1999), на IV Международном славянском
Конгрессе по ЭКС и ЭФИ сердца «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия. С-Петербург, 2000), на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции ССС», Главный клинический госпиталь МВД РФ. Москва, 24 марта 2004).
Апробация диссертации проведена 28 декабря 2004 года (протокол № 200) на расширенном совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии РУДН. Диссертация рекомендована к публичной защите.
ПУБЛИКАЦИИ: Основное содержание диссертации отражено в 46 опубликованных печатных работах, в том числе в 6 журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также в материалах 9 зарубежных конгрессов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
![Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4242/185294.png "Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Князева Марианна Юрьевна")
