Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общая характеристика больных 24-39
ГЛАВА 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис . 40-136
2.1. Обзор литературы и общие сведения . 40-60
2.2. Оценка тяжести органных нарушений по шкале SOFA у больных после полихимиотерапии 60-63
2.3. Функция дыхания . 64-69
2.4. Сердечно-сосудистая система . 69-71
2.5. Функция почек 71-82
2.6. Система гемостаза . 83-97
2.7. Функция печени . 97-98
2.8. Функция центральной нервной системы 99-99
2.9. Результаты лечения больных с полиорганной недостаточностью 100-102
2.9.1. Сепсис 102-114
2.9.2. Диагностика сепсиса 114-126
2.9.3. Лечение сепсиса 126-131
2.9.4. Результаты лечения сепсиса . 131-136
Оглавление.
ГЛАВА 3 Дыхательная недостаточность . 137-190
3.1. Обзор литературы . 137-142
3.2. Структура острой дыхательной недостаточности 142-154
3.3. Пневмония 154-170
3.4. Острый респираторный дистресс синдром 170-176
3.5. Дыхательная недостаточность при опухолевые поражения легких . 176-178
3.6.Дыхательная недостаточность, связанная с применением противоопухолевых препаратов . 178-180
3.7. Дыхательная недостаточность при синдроме лизиса опухоли . 180-182
3.8. Постлучевой пульмонит 182-183
3.9. Трансплантация стволовых клеток 183-184
3.9.1. Особенности острой дыхательной
недостаточности . 184-190
ГЛАВА 4. Клиника и диагностика дыхательной недостаточности . 191-227
4.1. Обзор литературы и диагностика поражений легких при дыхательной недостаточности 191-217
4.2. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности 217-219
4.3. Рентгенологическое исследование . 219-227
ГЛАВА 5. Лечение дыхательной недостаточности 228-268
5.1. Обзор литературы и лечение острых паренхиматозных повреждений легких . 228-237
5.2. Искусственная вентиляция легких . 238-244
Оглавление.
5.3. Искусственная вентиляция легких в прон-позиции . 244-245
5.4. Неинвазивная вентиляция легких 245-251
5.5. Способ подключения к аппарату ИВЛ 251-254
5.6. Режимы искусственной вентиляции легких . 254-258
5.7. Высокочастотная вентиляция легких 258-262
5.8. Результаты лечения острой дыхательной недостаточности 262-268
ГЛАВА 6. Перспективы развития реанимационных отделений «терапевтического» профиля 269-277
Заключение 278-312
Выводы . 313-317
Практические рекомендации . 318-320
Список литературы 321-360
- Оценка тяжести органных нарушений по шкале SOFA у больных после полихимиотерапии
- Дыхательная недостаточность при опухолевые поражения легких
- Клинические проявления острой дыхательной недостаточности
- Способ подключения к аппарату ИВЛ
Введение к работе
Актуальность работы.
Развитие опухолевого процесса сопровождается значительным снижением адаптационных и защитных сил организма, вызывает расстройства гомеостаза. Применение химиотерапии, особенно высокодозной, нередко приводит к токсическому повреждению органов и тканей с развитием угрожающих жизни осложнений. Наиболее тяжелые из них приводят к развитию критических состояний, к которым относятся органные нарушения, требующие протезирования нарушенных функций, полиорганная недостаточность (ПОН), сепсис и септический шок [Белобородов В.Б. 2012; Schimmel K.J., Richel D.J., et al. 2004; K. Ullah, S. Raza, P. Ahmed et al. 2008].
Проблема органных нарушений – ведущая в отделениях реанимации и интенсивной терапии и определяет длительность, стоимость лечения, летальность [Рябов Г.А. 1994]. ПОН – это более тяжелая фаза развития неспецифической стресс-реакции организма крайне тяжелой степени выраженности на агрессию и разнообразные экстремальные воздействия – инфекцию, травму, кровопотерю, ожоги, оперативные вмешательства, шок и т.д. Сепсис – первопричина развития органной и полиорганной недостаточности, наиболее грозной из них является острая дыхательная недостаточность [Мороз В.В., Голубев А.М. 2006]. Сложность патогенеза ПОН определяет многокомпонентный подход к его интенсивной терапии, однако результаты лечения пока малоутешительны, о чем свидетельствует высокая летальность. Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций, так как установлено, что с ростом их числа возрастает летальность. По данным современных авторов, нарушения функции 3 и более органов продолжительностью свыше 7 дней приводят к летальному исходу в 97% случаев. В оценке тяжести состояния больного при ПОН большое значение имеет дыхательная недостаточность, которая встречается у 65-80% больных, сердечно-сосудистая – у 60%, почечная – у 60%, печеночная – у 56%.
Инфекционные осложнения являются основной непосредственной причиной высокой летальности у 75% больных с гемобластозами. У 80% из них инфекции развиваются на фоне нейтропении и отягощают проведение специфического лечения [Ed. by M.P.Clauser 2000; Mason B. et al. 2003]. Серьезную проблему у данной группы
больных при критических состояниях создает сепсис-индуцированный синдром полиорганной недостаточности.
Актуальной является проблема оценки тяжести органных нарушений и общего состояния критических больных, поступающих в отделение реанимации. В последнее десятилетие сформировался подход к формализованной оценке органных нарушений и количественному выражению тяжести состояния пациента, которое позволяет более точно прогнозировать исход заболевания, дать динамическую оценку эффективности проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы. Для количественного выражения тяжести состояния больных разработаны различные оценочные системы: APACHE, CRIB, MPM, TISS, SNAP и другие. Шкала APACHE, модифицированная в 1985 году в APACHE II, получила большую популярность при испольлзо-вании в целях прогнозирования выживаемости больных. Первая педиатрическая шкала оценки тяжести состояния Physiological Stability Index (PSI) была разработана к 1984 году Yen T.S. с соавторами, однако не получила должного распространения. Она напоминала адаптированную применительно к детскому возрасту оценочную систему APACHE II. Однако изолированная оценка тяжести состояния онкологических больных не получила должного распространения и в доступной литературе нами не обнаружена Группой авторов во главе с Салтановым А.И. была разработана система оценки тяжести состояния ребенка (СОТС), с учетом того, что в системе APACHE II нет ряда показателей, которые обязательно регистрируются в первые сутки поступления и имеют несомненное клиническое значение.
Заслугой отечественной медицины явилось открытие специализированных отделений реаниматологии для больных терапевтического профиля (кардиология, неврология, нефрология и др.). Понятие «терапевтическая реанимация» в структуре клинических подразделений до сих пор не закреплено документально в качестве самостоятельного раздела интенсивной терапии. Недостаточно разработаны и конкретизированы научные и клинические задачи, в связи с чем практически отсутствует профессиональный реаниматологический анализ частоты развития и течения критических состояний, особенно у больных детского возраста.
Показаниями для госпитализации является крайне тяжелое течение заболевания с интоксикацией, гемодинамическими расстройствами, дыхательной недосточностью при пневмонии, ОРДС и опасной для жизни локализацией новообразования (опухоли переднего и передне-верхнего средостения). Однако наиболее часто в отделение реаниматологии госпитализируются больные в связи с осложнениями полихимиотерапии – инфекционными (пневмония, сепсис) и неинфекционными (почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, полиорганная недостаточность, ОРДС). Вместе с тем, далеки от разрешения принципиальные вопросы, такие как своевременное участие реаниматолога в оценке состояния больного и решении вопроса о переводе больного в отделение реанимации.
Актуальна необходимость анализа этиологии органных нарушений и их места в структуре критических состояний у детей.
Необходимо тщательное изучение и оценка частоты и тяжести дыхательной недостаточности, требующей интенсивной терапии у детей с онкологическими заболеваниями. Особенно важно изучение частоты, этиологии и клинического течения пневмонии – наиболее частой причины развития ДН у больных в критических состояниях. Не менее актуальным представляется изучение частоты развития инфекционных осложнений и сепсиса [Белобородова Н.В., Попов Д.А. и др. 2007].
Актуальна оценка существующих методов респираторной поддержки при критических состояниях у детей и значимости лекарственного лечения у больных с дыхательной недостаточностью. Требуют глубокого изучения факторы риска развития летального исхода у детей с респираторными расстройствами и анализ влияния вентиляции легких на выживаемость больных с дыхательной недостаточностью. Считаем важным восполнение дефекта в оценке тяжести состояния больных.
Цель: Улучшение результатов лечения детей с осложнениями после полихимиотерапии путем усовшенствования стратегии и тактики интенсивного лечения.
Задачи
1. Проанализировать частоту развития критических состояний у больных, перенесших полихимиотерапию.
-
Изучить развитие критических состояний в зависимости от распространенности онкологического процесса и тяжести исходного состояния.
-
Изучить структуру критических состояний, ассоциированных с полихимиотерапией в детской онкологии
-
Изучить особенности полиорганной недостаточности у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.
-
Оценить нарушения в системе свертывания крови у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.
-
Сравнить частоту развития дыхательной недостаточности у детей в критических состояниях при солидных новообразованиях и гемобластозах.
-
Установить этиологические факторы повреждения легких.
-
Изучить особенности клинического течения острой дыхательной недостаточности у детей, госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии.
-
Представить клинико-бактериологические особенности пневмонии у больных, находящихся в критическом состоянии.
-
Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.
-
Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.
-
Адаптировать прогностические шкалы оценки тяжести состояния для применения в детской онкологической клинике и оценить их роль в процессе интенсивной терапии.
Научная новизна. Впервые в детской онкологии определена структура критических состояний и проведена сравнительная эффективность использования оценочных шкал тяжести состояния, в том числе модифицированной Салтановым А.И. с соавторами и дополненной в настоящем исследовании. Выявлены группы риска, основанные на развитии осложнений, требующих интенсивного лечения в условиях отделения реанимации.
Проанализированы наиболее частые причины развития осложнений в детской онкологической клинике. Установлено, что нарушения в системе кроветворения встречаются у большинства больных и являются предиктором всех последующих ин-6
фекционных и органных нарушений. Очагом инфекции, приводящим к развитию сепсиса, у больных в состоянии агранулоцитоза являются: пневмонии, стоматиты, энтероколиты.
Установлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной недостаточности в детской онкологии. Выявлены отличительные черты острой дыхательной недостаточности в детской онкологии: полиэтиологичность, схожесть клинических проявлений, продолжительность патологического процесса, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.
Установлено поражений легких при острой дыхательной недостаточности у детей с онкологическими заболеваниями. На основании проведенных исследований доказано, что обследование больных с острой дыхательной недостаточностью должно носить скрининговый характер и включать в себя как неинвазивные, так и инвазив-ные методы обследования. Оценена диагностическая значимость различных методов обследования, сформулирован алгоритм диагностики поражений легких в детской онкологии.
Скорректированы методы лечения острой дыхательной недостаточности при онкологических заболеваниях. Оценена эффективность и оптимальные сроки использования различных видов респираторной поддержки. Показана возможность улучшения результатов лечения острой дыхательной недостаточности с использованием разработанных протоколов обследования и лечения. Установлены основные принципы лечения острой дыхательной недостаточности в гематологической клинике, повышающие эффективность респираторной поддержки.
Научно-практическая значимость. Определена частота и этиология критических состояний у детей после перенесенной полихимиотерапии, а также структура полиорганной недостаточности различной этиологии. Определены особенности этиологии, клинических проявлений и основные патогенетические механизмы сепсиса при онкологических заболеваниях.
Выявлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной недостаточности в детской онкологии. Разработаны алгоритм обследования и критерии диагностики легочной патологии, внедрение которых в клиническую практику позво-7
лило улучшить диагностику причин острой дыхательной недостаточности больных с онкологическими заболеваниями. Установлены основные принципы лечения острой дыхательной недостаточности детской онкологии, повышающие эффективность респираторной поддержки.
Проведенные исследования способствуют расширению знаний об особенностях критических состояний у детей с онкологическими заболеваниями, рациональному распределению ресурсов и усилий при лечении таких пациентов. Оценка тяжести состояния детей позволяет объективно оценить риск развития осложнений химиотерапии, а также наметить пути профилактики. Балльная оценка тяжести общего состояния и степени повреждения органов и систем дает возможность в динамике оценить эффективность интенсивной терапии, своевременно произвести ее коррекцию, а также прогнозировать исход лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота критических состояний, возникающих у онкологических больных детского возраста, возрастает из года в год, что связано с жизнеопасными осложнениями высо-кодозной полихимиотерапии. В настоящее время частота поступления в отделение реанимации в связи с критическим состоянием больных с системными и солидными опухолями практически одинаково.
-
Развитие критического состояния зависит от степени распространенности онкологического заболевания в силу снижения компенсаторных возможностей детского организма, особенно при системных новообразованиях (лейкоз, лимфомы). С учетом риска декомпенсации жизненно важных систем организма и во избежание летального исхода следует организовывать перевод в отделение реанимации детей, не дожидаясь состояния декомпенсации, а при высоком риске – проводить полихимиотерапию в отделении реанимации.
-
В структуре критических состояний, связанных с полихимиотерапией, важное место отводится: коагулопатиям, острой дыхательной недостаточности, нарушениям ЦНС, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, сердечнососудистой недостаточности.
-
Наиболее частыми причинами перевода критических больных в отделение реанимации и интенсивной терапии является полиорганная недостаточность и сепсис. В
структуре полиорганной недостаточности наиболее часто фигурирует коагулопатия, острая дыхательная недостаточность, нарушения ЦНС, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность.
-
При полихимиотерапии и в перерывах между курсами нарушается система свертывания крови, что создает условия для других осложнений, в частности, инфекционных. Нарушение коагуляции происходит не только за счет тромбоцитопении, но и повышение антитромбина 3, протромбина, повышение уровня Д-димера.
-
В генезе критических состояний и летальных исходов особую роль играет ОДН, особенно при полихимиотерапии по поводу лейкозов и лимфом.
-
Развитие острой дыхательной недостаточности у больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с критическим состоянием, связано главным образом с паренхиматозным поражением легких.
-
Особенностью ОДН у детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, является: полиэтиологичность, продолжительность патологического процесса, схожесть клинических проявлений, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.
-
Одним из ранних осложнений полихимиотерапии является пневмония, в качестве наиболее представительного возбудителя пневмонии фигурирует грибковая инфекция. Важным методом выявления возбудителя является бронхоальвеолярный лаваж.
-
Основной стратегией лечения острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, составляет алгоритм включающий поэтапное применение оксигенотерапии, неинвазивной искусственной вентиляции легких и ИВЛ. При проведении ИВЛ показаны современные приемы, улучшающие расправление альвеол: прон-позиция, маневр рекруитмента.
-
При ОРДС и пневмонии положительный результат ИВЛ достигается при использовании ингаляции сурфактанта и пульмикорта, что приводит к улучшению оксиге-нации.
-
Для работы отделений реанимации терапевтического профиля, актуальное значение имеет разработка система оценки тяжести состояния больных в динамике, чего лишены современные шкалы, применяемые в педиатрии. Разработанная нами моди-9
фицированная шкала позволяет решать вопросы не только оценки состояния ребенка, но и определять прогноз летального исхода. Внедрение результатов исследования. Результаты работы применяют в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» РАМН. Внедрения в учебный процесс и в практику кафедры детской онкологии «Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования» Российской медицинской академии последипломного образования (ГБОУ ДПО РМАПО) Минздрава России. В лечебный процесс отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».
Апробация работы. Диссертация апробирована в конференц-зале НИИ детской онкологии и гематологи на совместной научной конференции 03 июля 2013 отделений НИИ детской онкологии и гематологи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН: отделения анестезиологии и реанимации, отдела общей онкологии, трансплантации костного мозга, химиотерапии гемобластозов, рентгенодиагностического отделения, экспресс-лаборатории, а также отделений НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН: отделения анестезиологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отделения реанимации и интенсивной терапии №5.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 379 источников, из которых 99 отечественных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 88 рисунками. Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в интенсивной терапии представленных пациентов.
Оценка тяжести органных нарушений по шкале SOFA у больных после полихимиотерапии
Объективная оценка тяжести органных нарушений проводилась в 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после проведенной полихимиотерапии по шкале SOFA (рисунок 9).
На диаграмме 9 представлено распределение больных с ПОН по тяжести органных нарушений на основании общего балла шкалы SOFA в различные сроки после перенесенной полихимиотерапии.
В 1 сутки после ПХТ состояние основного числа 60 (42,3%) больных оставалось относительно стабильным, оценено по шкале SOFA в 0-2 балла. Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.
У 10 больных 1 сутки выявлены нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Наиболее вероятная причина развития данного нарушения - это присоединившиеся инфекционные осложнения у 4 больных, которым начата полихимиотерапия по жизненным показаниям. У 2 других пациентов нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись анафилактическим шоком, который был купирован в ближайшее время, несмотря на это потребовалось применения допамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин почти в течение суток. У других 4 пациентов также отмечались гемодинамические нарушения, причина которых не совсем понятна.
Степень органных нарушений в 3-5 баллов по шкале SOFA оценена у 44 больных, 6-8 баллов у 32 больных. В критическом состоянии находилось 6 больных, из них у 2-х из них с 1 суток развилась ПОН. Преобладали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, умеренная гипоксемия. Общий балл по шкале SOFA, вычисленный в 1 сутки у 142 больных, составил в среднем 3,5±0,3 балла, медиана 3 балла.
На 3 сутки после ПХТ число больных с общим баллом по шкале SOFA более 3 увеличилось до 90 (63,4%), а средний балл SOFA у всех 142 больных в среднем составил 4,1±0,2, медиана 4 балла. Тяжесть органных нарушений у 39 (27,5%) из 142 больных была оценена в 6 и более баллов по шкале SOFA. В эти сутки число пациентов с суммарным баллом по шкале SOFA 9 и более баллов увеличилось с 6 до 10 человек. Тяжесть органных нарушений у этих больных оценивалась в 10,9±0,2, медиана 11,5 баллов по шкале SOFA; наиболее выраженные нарушения отмечались со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и системы коагуляции.
На 7 сутки после ПХТ общий балл по SOFA (вычисленный у 139 больных) составил 13,0+1,0, медиана 7 баллов и был достоверно выше, чем в Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис. предыдущие сутки. Тяжесть органных нарушений лишь у 6 больных оценивалась до 2 баллов по шкале SOFA, у 133 больных – 3 и более баллов, из них в критическом состоянии находилось 44 больных. В этот период развития гнойно-септических осложнений привело к существенному ухудшению состояния больных. Наиболее выраженные нарушения выявлены со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и функции почек. Развитие гнойно-септических осложнений у 44 больных потребовало проведения массивной инфузионной терапии, применения высоких доз катехоламинов. Нарушение функции дыхания было обусловлено пневмонией – у 53 больных, у 6 из них последняя сочеталась с ОРДС. Нарастающая азотемия (креатинин сыворотки более 350 мкмоль/л), олигурия или анурия привели к необходимости применения ЭКМЛ у 2 больных. На 7 сутки после ПХТ умерли 3 больных, тяжесть органных нарушений у которых оценена в 13-15 баллов по шкале SOFA. Причиной смерти были: острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность у больных с септическим шоком.
Показатели тяжести органных нарушений больных на 19 сутки после ПХТ вычислены у 135 пациентов и составили в среднем 13,1±1,1, медиана 7 баллов, средние показатели существенно не отличались от показателей 7 суток. К этому времени состояние 11 больных удалось существенно улучшить. У 7 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне составлял менее 3, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. Также в это же время прогрессирование гнойного процесса у 41 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, оценка по шкале SOFA более 9 баллов. На 19 сутки у больных преобладали нарушения со стороны функции дыхания, функции почек, гемодинамиче-ские нарушения, система коагуляции. Нарастающая азотемия, олигурия или Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис. анурия привели к необходимости применения экстракорпоральных методов лечения еще у 3 больных. В конце 19 суток умерли 4 больных: от острой сердечно-сосудистой, легочной недостаточности у больных с сепсисом.
Показатели тяжести органных нарушений больных на 33 сутки после ПХТ вычислены, по шкале SOFA, у 116 пациентов и составили в среднем 12,9±1,1 баллов, медиана 8 баллов, средние показатели существенно не отличались от показателей 19 суток. К этому времени состояние 5 больных удалось существенно улучшить. У 6 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне менее 3 баллов, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. Также в это же время прогрессирование гнойного процесса у 47 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, оценка по SOFA более 9 баллов. На 33 сутки у больных преобладали нарушения со стороны функции дыхания, гемодина-мические нарушения, функции почек, система коагуляции. Сохраняющаяся азотемия, олигурия или анурии потребовала продолжения применения экстракорпоральных методов лечения у 2 больных. В промежуток с 19 по 33 сутки умерло 19 больных, причина тяжелый, рефрактерный к проводимой терапии сепсис и полиорганная недостаточность.
Оценка органных нарушений по шкале SOFA в динамике. Для детализации органных нарушений нами проведен анализ составляющих общего балла SOFA на этапах исследования (рисунки 10, 14, 15, 21, 39, 40). Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.
Дыхательную недостаточность (ДН) в нашем исследовании мы диагностировали на основании значений индекса оксигенации менее 300 mmHg, содержания кислорода в крови менее 18%.
Содержание кислорода в крови - это суммарное количество газа в обеих фракциях (связанный с гемоглобином (НЬ) и в свободном (растворенном) состоянии) называют содержанием кислорода в крови. Содержание кислорода в артериальной крови определяют с учетом уровня НЬ, равного 140 г/л, насыщения НЬ кислородом (Sp02=98%) и парциального давления 02 (р02) в данной крови (раО2), которое составляет 100 mmHg: СА = (l,3 Hb Sp02) + (0.003 раО2). В норме Sp02=(U 14 98) + (0,003 100) = 18,1 мл/100 мл (или объемных процентов).
Дыхательная недостаточность клинически проявлялась акроцианозом, одышкой с ЧД более 30 в минуту и необходимостью ингаляции кислорода, а при ее усугублении - протезирования функции дыхания, т.е. ВИВЛ или ИВЛ.
В 1 сутки после ПХТ состояние основного числа 102 (71,8%) больных оставалось стабильным, нарушений системы дыхания не отмечено. Средний балл по шкале SOFA составил у 142 больных 0,2+0,1 баллов. Ко времени развития дыхательной недостаточности, и начала оценки по формализованным шкалам, у больных проводилась инсуфляция кислорода через маску Вентури. Далее в зависимости от прогрессирования последней потребовалось применение неинвазивной ИВЛ или ИВЛ, либо состояние больных стабилизировалось. Дыхательная недостаточность диагностирована у 77 больных. Респираторная поддержка потребовалась 37 больным.
Дыхательная недостаточность при опухолевые поражения легких
При опухолевых поражениях легких выделяют: 1. паренхиматозные поражения, к которым относят лейкемическую инфильтрацию интерстиции и альвеолярных перегородок, либо метастатическое поражение легких при солидных новообразованиях; 2. Непаренхиматозные поражения, т.е. инфильтрацию бронхов, сосудов и плевры, внутрисосудистые скопления лей-козных клеток (лейкостазы) [181].
Большинство сообщений об опухолевых поражениях легких у больных с гемобластозами носит характер отдельных клинических наблюдений. Опухолевые поражения легких нередко требуют хирургического лечения или полихимиотерапии, однако, учитывая, что в нашем исследовании не было подобных больных и подробно на литературных данных останавливаться не будем.
Опухолевое поражение легких, такие как лейкозная инфильтрация и метастатическое поражение легких, были выявлены у 19,5% больных. У этих пациентов преобладали метастатические поражения легких, а лейкозная инфильтрация была выявлена у одного больного. Также хочется отметить, что во всех случаях опухолевое поражение легких исходно не была первопричиной развития дыхательной недостаточности, а являлось одним из факторов, которые усугубляли ОДН, особенно после развития пневмонии.
По данным гистологических исследований, частота лейкемических поражений легких колеблется от 8 до 77% [27], диффузная интерстициальная бластная инфильтрация легких может служить причиной развития ОДН до 9% больных [29]. По мнению одних авторов не существует зависимости между частотой развития лейкозного поражения легких и вариантом лейкоза [176]. Другие авторы считают, что периваскулярная лейкозная инфильтрация наиболее часто выявляется при остром миелобластном лейкозе в 53% случаев, чем при остром лимфобластном лейкозе в 9% случаев [27]. Развитие острой дыхательной недостаточности до начала химиотерапии и наличие большого количества бластных клеток в крови косвенно свидетельствуют о диффузной лейкозной инфильтрации легких [29]. По другим данным, количество лейкозных клеток, циркулирующих в крови, умеренно влияет на лейке-мические поражения легких [362]. В 35% случаев, у больных острым мие-лобластным лейкозом при гиперлейкоцитозе больше 100 109/л T.J. Lester и соавторы, обнаружили лейкостазы в легких [31]. При миеломной болезни выявляются плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация интерстициаль-ной ткани [5, 144, 234], скопление парапротеина [5, 272], отложение амилоида в альвеолах и межальвеолярных перегородках [5, 227], кальцификация легких [371], выпот в плевральных полостях [144]. При поражении легких лимфосаркомой в легочной ткани может быть найдена клональная В клеточная пролиферация [283]. Однако большинство сообщений об опухолевых поражениях легких при гемобластозах носит характер отдельных клинических наблюдений, многие из них были диагностированы лишь посмертно. Поэтому роль и тактика лечения этих поражений в общей структуре ОДН у больных в онкологии, не совсем понятна.
Опухолевые поражения легких выявлены у 20 из 77 больных с ОДН (26%). К подобным поражениям легких относились опухолевая инфильтрация, которая выявлена у 1 больного, либо метастатическое поражение, которое выявлено у 20 больных. При этом подобные поражения не явились причиной развития ОДН. Присоединившаяся, в дальнейшем пневмония у 15 (19,5%) больных, послужила причиной развития респираторных нарушений.
Поражения легких, вызванные токсическим действием противоопухолевых препаратов, описаны при лечении метотрексатом, блеомицином, бу-сульфаном, бихлорэтилнитрозомочевиной [62]. Диагноз токсического повреждения легких всегда носит вероятностный характер, он не имеет специфических признаков и устанавливается лишь тогда, когда исключены все другие причины поражения легких [62]. Особняком в ряду препаратов, взывающих повреждения легких, стоит полностью трансретиноевая кислота (ATRA). При остром промиелоцитарном лейкозе белок PML-RARa, накапливаясь в цитоплазме и ядре миелоидных клеток, приводит к блоку диффе-ренцировки клеток на уровне промиелоцита. Этот блок дифференцировки может быть снят в условиях высоких концентраций ретиноевой кислоты, что достигается при терапии ATRA [81]. Этот единственный лекарственный препарат, не дающий цитостатического эффекта, на фоне которого достигаются полные клинико-гематологические ремиссии острого лейкоза [81]. Поражения легких при применении ATRA возникают в рамках ретиноидного синдрома. Этот синдром возникает, как правило, спустя 2-47 дней после начала терапии ATRA. Клинически ретиноидный синдром проявляется: дыхательными расстройствами у 84% больных, отеком легких - у 54%, лихорадкой - у 81%, плевральным и/или перикардиальным выпотом - у 36%, гипо-тензией - у 18%, болями в костях - у 14% и головными болями - у 14%, сердечной недостаточностью - у 11%, острой почечной недостаточностью - у 11%, специфическими инфильтратами в коже, мышцах, на глазном дне [342]. Частота этого синдрома, по данным разных авторов, колеблется от 13 до 68% [80, 81, 111, 342]. Среди возможных патогенетических механизмов поражения легких при ретиноидном синдроме указывается на роль таких медиаторов воспаления, как серотониновые протеазы, которые высвобождаются из опухолевых промиелоцитов и вызывают повышение проницаемости мембран капилляров в легочной ткани [81]. Доказано, что присутствующие на промиелоцитах молекулы адгезии СD15s и интегрины СD11 а, СD lib взаимодействуют с рецепторами межклеточного взаимодействия ICAM-1 на эндотелиальных клетках; гемопоэтические ростовые факторы (IL-1, ФНО-ос, IL-6) способствуют активации лейкоцитов [81]. Повышенная экспрессия молекул IL-1 на мембране опухолевых клеток приводит к усилению экспрессии молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1 на эндотелиальных клетках и к прикреплению опухолевых клеток к клеткам эндотелия [81]. При гистологическом исследовании легких у больных, умерших от ретиноидного синдрома, выявляются внутриальвеолярные миелоидные инфильтраты, отек, экссудация фибрина, диффузные альвеолярные кровоизлияния [309, 342]. В литературе нет данных о том, какое место занимает ОДН, обусловленная ретиноидным синдромом, среди остальных причин поражений легких в гематологической клинике. Для лечения ретиноидного синдрома применяют дексазон в дозе 20 мг/м2. Однако не ясно, какова должна быть тактика ведения больного при тяжелой ОДН, вызванной ATRA: продолжать ли химиотерапию, какой метод респираторной поддержки избрать, каков прогноз этого осложнения [81].
В нашем исследовании у больных с ОДН применение ATRA было выявлено у 15 больных и только у 5 (6,5%) из них, на первом этапе развилась ДН, но, учитывая скоротечность процессов, в ближайшее время присоединившаяся пневмония была причиной ОДН.
Клинические проявления острой дыхательной недостаточности
Несмотря на множество причин, которые вызывают поражения легких, симптомы различной легочной патологии часто были однообразными. При этом при различных заболеваниях одна и та же легочная патология могла протекать по-разному. Большинство больных поступало в отделение реанимации и интенсивной терапии с направительным диагнозом «пневмония» и/или «отек легких». Основные жалобы пациентов при поступлении: кашель (продуктивный либо не продуктивный), боли при дыхании (при вовлечении в процесс плевры), ощущение «нехватки воздуха» при дыхании, участие вспомогательной мускулатуры, одышка и др. При перкуссии, в случае вовлечения в процесс плевры и появления плеврита, определялось притупление перкуторного звука. Аускультативно влажные хрипы или крепитация, иногда ослабление дыхания. Учитывая скудность легочной симптоматики, при дифференциальной диагностике большое значение приобретало обследование, позволяющее выявить внелегочные проявления заболевания.
Присоединившаяся ЦМВ инфекция сопровождалась обострением геморрагического синдрома, преимущественно у больных с гемобластозами. У 2 больных ЦМВ инфекция отмечалась выраженной тромбоцитопенией, резким усилением геморрагического синдрома, который в 1 случае явился причиной смерти больного. У 1 больного наблюдалось появление папулезной сыпи на туловище, которая регрессировала на фоне противовирусного лечения. У всех этих больных выявлена лейкопения от 0,2 109/л до 3,0 109/л. Причины, которые повлияли на снижение уровня лейкоцитов у этих больных, могли быть: полихимиотерапия, опухолевое угнетение костномозгового кроветворения. Однако продолжительность и глубина лейкопении у них не соответствовали срокам перерыва после химиотерапии и тяжести основного заболевания.
Поражение легких опухолевыми клетками возникало на фоне развернутой картины острого миеломонобластного лейкоза у 1 больного, и не явилось первопричиной пневмонии. У 5 больных с метастатическими поражениями легких отмечались: признаки интоксикации, высокая лихорадка, геморрагический синдром. У больных острым лейкозом выявлялись бластные клетки в периферической крови, у 3 – выраженный лейкоцитоз, более 21 109/л.
При остром лейкозе у 4 больных ретиноидный синдром развивался, как правило, на 1-3 день после начала терапии ATRA, сопровождался бластозом в периферической крови. У 5 больных развилась острая почечная недостаточность, у 3 из них проводился гемодиализ. У всех больных был выраженный геморрагический синдром, проявлявшийся петехиями, носовыми кровотечениями. У 2 больных диагностирован выпот в плевральных полостях, у 1 – в полости перикарда.
Рентгенологическое исследование – одно из первых шагов инструментальной диагностики легочных поражений, которая включала в себя рентгенографию и КТ легких.
На диаграмме 80 представлены рентгенологические признаки, которые были в рентгенологических заключениях, которые мы выполняли пациентам при появлении первых признаков ОДН. У 10 больных по данным рентгенографии легких патологии не выявлено. У этих больных была диагностирована пневмония по данным КТ исследования, либо по данным рентгенологического исследования в последующие ближайшие сутки. Наиболее часто из рентгенологических признаков встречались инфильтративные изменения в легких, усиление и деформация легочного рисунка. В заключениях рентгенологов и по клиническим данным у этих больных была диагностирована пневмония.
Одинаково часто как при КТ исследовании, так и при рентгенографии, обнаруживали очаговые и инфильтративные изменения в легких у 87,9% и 66,7% больных, p 0,05 нет достоверных различий. Усиление и деформация легочного рисунка 60,6% и 48,5% соответственно. Утолщение и инфильтрация плевры у 3% и 6,1% соответственно. Полости и кисты, было заподозрено грибковое поражение легочной ткани 12,1% и 3% случаев соответственно. Выпот в плевральной полости у 21,2% и 12,1%соответственно. Отек легочной ткани у 9,1% и 6,1% соответственно. Фиброз легких был выявлен при КТ исследовании.
«Ложноотрицательное» заключение рентгенографии не зависело ни от варианта основного заболевания, ни от числа лейкоцитов в периферической крови. Определяющим фактором явилась этиология легочного поражения: среди обследованных больных с ОДН при отсутствии очаговых изменений в легких на рентгенограмме не было ни одного случая бактериального поражения легких. У 6 больных была грибковая и бактериальная пневмония, у 4 -грибковая пневмонии.
Рентгенологическая семиотика при различных поражениях легких имела свои отличительные особенности. Лучше всего диагностировались бактериальные пневмонии, которые были выявлены рентгенологически у всех больных независимо от количества лейкоцитов крови. Изменения в легочной ткани имели различный характер. Следует отметить, что обнаружение полостей при бактериальных поражениях у больных в легких выявлялась различная бактериальная флора, причем в этих случаях в посевах обнаруживали P. aeruginosa. Синегнойная палочка идентифицировалась либо сразу же, при первом обследовании в 2 случаях, либо диагностировалась позже, во время ближайших обследований, также 2 случая.
При грибковой пневмонии в 5 из 6, по данным КТ, случаев процесс носил интерстициальный характер, поэтому рентгенографически выявлялось лишь усиление и деформация легочного рисунка. На КТ у этих больных обнаружены выраженные септальные и перивазальные уплотнения, создающие картину неравномерной ячеистости, характерной для интерстициального процесса.
Способ подключения к аппарату ИВЛ
ИВЛ была и остается основным методом лечения ОДН при заболеваниях системы крови. Проведение ИВЛ позволяет не только компенсировать ОДН у большинства больных, но и выполнять ряд диагностических процедур (бронхоскопия с лаважом при выраженной ОДН).
Одной из важных проблем, которую приходилось решать при проведении ИВЛ, был выбор способа присоединения респиратора к дыхательным путям пациента. Что наиболее предпочтительно при проведении ИВЛ: орот-рахеальная интубация, назотрахеальная интубация либо трахеостомия? Какой тактики придерживаться при смене интубационных трубок, какие при этом встречаются осложнения? На какие сутки ИВЛ целесообразно выполнять трахеостомию, у какого контингента больных? На эти вопросы мы попытались ответить в ретроспективном исследовании.
Целью ретроспективного исследования явился анализ осложнений и ошибок, связанных с интубацией трахеи и трахеостомией, а также разработка тактики обеспечения эндотрахеального доступа для проведения ИВЛ у онкологических больных. Этот этап работы охватывает период с 2008 г. по 2012 г., после чего на основании полученных данных был принят алгоритм обеспечения эндотрахеального доступа.
Всего у 77 больных было проведено 200 интубаций трахеи и трахео-стомий. У 77 больных переводу на ИВЛ предшествовал курс химиотерапии, из них у 5 пациента химиотерапия была прервана из-за развившихся осложнений. Время между окончанием химиотерапии или трансплантацией костного мозга и переводом больных на ИВЛ составило 17,1+9 дней. Из 77 обследованных у 31 больных показанием к проведению ИВЛ явилась ОДН (РаО2/Fi02 - 121,4+11,5). У 23 больных не было признаков поражения легких, и показаниями к проведению длительной ИВЛ у них явились: сердечно-легочная реанимация (1 пациент), мозговая кома, возникшая из-за острого нарушения мозгового кровообращения (9 человек), печеночная кома (3 больных).
Лейкоциты крови у обследуемых больных были, в среднем, 13,3+3,3 10л, у 48 больных был агранулоцитоз (лейкоциты 0,5 109/л). У большинства обследуемых больных имелась тромбоцитопения (тромбоциты крови - 67,1+7,9 10л), выраженная тромбоцитопения ( 20 10л) отмечена у 48 больных.
Оротрахеальная интубация. Оротрахеальная интубация применялась в 27 случаях у 32 больных. У всех пациентов она использовалась для перевода больных на ИВЛ. В последующем у 7 человек оротрахеальная трубка заменена на назотрахеальную или была наложена трахеостома. У 6 больных после смены оротрахеального доступа на назотрахеальный из-за возникших осложнений вновь была выполнена оротрахеальная интубация. У 6 больных, которым проводилась оротрахеальная интубация, была наложена трахеостома. Для интубации использовались трубки с внутренним диаметром 3,5 мм по 7 мм.
Основные сложности при проведении оротрахеальной интубации возникали из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие геморрагического синдрома, воспалительных изменений или сдавления их опухолью (таблица 32).
Назотрахеальная интубация. Назотрахеальная интубация произведена у 7 больным. У 1 больного она выполнялась дважды - после случайной само-экстубации была установлена оротрахеальная трубка, которая через 2 дня вновь заменена на назотрахеальную трубку.
Отек дыхательных путей 6 - Гематома в полости рта 4 - Кровотечение из язвы надгортанника 1 Кровотечение из полости носа 1 Гематома голосовых связок 1 - У 2 из 7 больных назотрахеальная интубация являлась первым доступом при переводе больных на ИВЛ, у остальных больных сначала производили оротрахеальную интубацию, начинали ИВЛ, добивались улучшения ок-сигенации крови.
У 1 больного после назотрахеальной интубации наложена трахеостома. Среди осложнений назотрахеальной интубации наиболее опасным являлось нарушение проходимости трубки из-за обтурации ее мокротой, либо перегиба в полости носоглотки. У 1 больного это привело к полной обтурации трубки и развитию угрожающей жизни гипоксии, это вынудило в экстренном порядке, по дежурству произвести реинтубацию, но оротрахеальную.
Трахеостомия. Трахеостома была наложена у 6 больных. В среднем, трахеостомия выполнялась на 15,6+1,5 сутки после начала ИВЛ.
У 1 больной трахеостомическая трубка мигрировала в правый главный бронх, что было диагностировано клинически, после чего была заменена на более короткую трубку конец которой располагался над бифуркацией трахеи.
Из других осложнений, связанных с трахеостомией, следует отметить геморрагический синдром, частичную обтурацию трубки мокротой, сгустками крови, инфекционные осложнения мягких тканей вокруг трахеостомы.
Таким образом, основные проблемы при обеспечении проходимости дыхательных путей у больных с заболеваниями системы крови обусловлены геморрагическим синдромом, воспалительными изменениями и отеком мягких тканей, сдавлением опухолевым конгломератом. Геморрагический тра-хеобронхит, кровоизлияния в слизистую и мягкие ткани трахеи и бронхов являются наиболее частой клинической и морфологической формами поражения. В этих условиях назотрахеальная интубация имеет ограниченные показания, а оптимальным способом присоединения респиратора к дыхательным путям является трахеостомия.
Режимы искусственной вентиляции легких Респираторная поддержка проводилась 37 больным с ОДН. У всех больных проводилась контролируемая вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (2-12 см вод.ст.). При достижении клинического эффекта терапии постепенно уменьшали фракцию вдыхаемого кислорода, . величину давления в конце выдоха, переключали респиратор в режим принудительной перемежающейся вентиляции легких с автоматическим обеспечением заданного минутного объема.
При проведении ИВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС рекомендуется использовать комплекс мер для предотвращения повреждения паренхимы лёгких, которые направлены на ограничение дыхательного объёма и пикового давления в альвеолах. А для более эффективного «раскрытия» поврежденных зон лёгких и максимального вовлечения в газообмен коллабированных и нестабильных альвеол целесообразно применять нисходящую форму инспиратор-ного потока, подбирать оптимальный уровень установочного ПДКВ и отношения вдох/выдох [143, 191, 212, 277]. Подобные подходы к выбору параметров ИВЛ имеют свои недостатки. Так у больных с тяжелыми нарушениями газообмена в легких и крайне низкой торакопульмональной податливостью далеко не всегда удается снизить пиковое давление до безопасного уровня и избежать развития гиперкапнии. Это особенно актуально у больных с внутричерепной гипертензией, кардиальной патологией, метаболическим ацидозом и тд. Кроме того, ограничение ДО у данного контингента больных приводит к коллабированию альвеол, ухудшению газообмена в легких и является причиной развития ателектотравмы [191, 232, 300]. Основными осложнениями ИВЛ, объединяемыми в настоящее время в понятие VАLI, являются [300]: Волюмотравма - преимущественно функциональное повреждение легочной ткани, вызванное перерастяжением альвеол при применении неоправданно высоких значений дыхательного объема (VT) или избыточного положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Ателектотравма - повреждение исходно ателектазированных структур легких, обусловленное воздей ствием на них в фазе вдоха ИВЛ больших механических усилий, направленных на расправление стенок коллабированных альвеол. При отсутствии адекватного ПДКВ, препятствующего ателектазированию альвеол на выдохе, ателектотравма приобретает циклический характер, каждую минуту многократно повторяясь в соответствии с установленной на респираторе частотой дыхания. Это осложнение описано при ОПЛ и ОРДС. Биотравма – локальный или генерализованный воспалительный ответ на проводимую ИВЛ. Биотравма обычно вызывается «повреждающим» режимом ИВЛ1 и обусловлена высвобождением провоспалительных цитокинов и иных биологически активных веществ респираторным эпителием, эндотелием легочных капилляров, макрофагами и некоторыми другими видами клеток в ответ на ателекто-и волюмотравму. Биотравма способна вызывать воспалительные изменения в исходно здоровых участках легочной ткани, однако ее повреждающее значение резко возрастает у пациентов с ОПЛ и ОРДС. Токсические эффекты кислорода – его способность в высоких концентрациях вызывать повреждение ткани легких при проведении длительной ИВЛ. Баротравма – грубые механические повреждения легочной паренхимы с появлением экстраальвеолярного воздуха, обусловленные применением неадекватно высокого давления в дыхательном контуре аппарата ИВЛ. Наиболее частые клинические проявления: развитие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и т. д.
