Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Профилактика и лечение гнойных осложнений острого панкреатита (обзор литературы) 10
1.1 Современное представление о деструктивном панкреатите 10
1.2. Современные подходы к медикаментозному лечению деструктивного панкреатита 20
1.3 Экстракорпоральная фармакотерапия как метод лечения ряда заболеваний
1.3.1 Возможности направленного транспорта лекарственных средств при воспалительном процессе 32
1.4 Блокада круглой связки печени в лечении острого холецистопанкреатита 41
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ . 44
2.1 Общая характеристика больных 44
2.2 Материалы и методы исследования 48
2.3 Методика проведения направленного транспорта лекарственных препаратов 50
2.4 Методика проведения направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени
ГЛАВА III Результаты применения методики направленного транспорта лекарственных средств при остром деструктивном панкреатите 57
3.1 Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом с использованием методики направленного транспорта лекарственных средств 57
ГЛАВА IV Результаты применения методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени при остром деструктивном панкреатите 68
4.1 Результаты лечения больных с применением методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени 68
4.2 Результаты сочетания методик направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени 80
Обсуждение : 84
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Современное представление о деструктивном панкреатите
- Современные подходы к медикаментозному лечению деструктивного панкреатита
- Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом с использованием методики направленного транспорта лекарственных средств
- Результаты лечения больных с применением методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени
Введение к работе
В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. at al., 1999). По Санкт-Петербургу острый панкреатит занимает 1 место (Борисов А.Е., Багненко С.Ф. 2002).
Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находиться примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Gullo L., et al., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С, 2003).
Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных
6 . осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко А.Л.,' Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001). Применение современной интенсивной терапии позволило снизить летальность в острую фазу панкреатита (панкреатогенный шок), однако при этом возросла возможность формирования различных гнойно-септических постнекротических осложнений панкреонекроза [Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2003].
Эффективность традиционных способов введения лекарственных средств, таких как внутримышечное и внутривенное введение, при панкреонекрозе недостаточна, что в первую очередь связано с низкой концентрацией вводимого препарата в очаге воспаления (Навашин СМ., 1988). Трудность достижения подавляющей концентрации обусловлена особенностями фармакокинетики имеющихся препаратов и отсутствием* эффективных способов их направленного транспорта в воспалительный фокус (Лохвицкий СВ., с соавт., 1992; Стащук В.Ф., 1984). Такая ситуация вынуждает хирургов использовать массивные дозы антибиотиков, которые в большинстве своем вызывают выраженный цитостатический и токсический, эффекты, усиливают иммунодепрессию, характерную для острого гнойно-воспалительного процесса (Навашин СМ., 1988) и диктует необходимость увеличения кратности введения, тем самым, увеличивая стоимость проводимой антибактериальной терапии.
Это определяет необходимость дальнейшей разработки новых схем и способов лечения данной патологии, направленных, в первую очередь, на борьбу с инфекцией и интоксикацией. Для этого мы использовали методику инкубации клеточной взвеси крови с антибиотиком и даларгином, и введение инкубированной лейкоцитарной взвеси через круглую связку печени. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о применении этих методик введения лекарственных средств при панкреонекрозах.
Цель исследования: улучшение результатов профилактики и лечения гнойных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом с использованием направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови.
Задачи исследования:
Оценить результаты применения аутогенной клеточной взвеси крови, инкубированной с антибиотиком и даларгином при лечении панкреонекроза и ее влияние на частоту и характер развития гнойно-септических осложнений
Изучить возможности направленного транспорта модифицированных элементов крови в лечении деструктивного панкреатита при их введении через круглую связку печени.
Определить место методологии направленного транспорта антибиотиков и даларгина в комплексе лечебных мероприятий при деструктивном панкреатите.
Научная новизна исследования
Определены преимущества применения реинфузии аутогенной клеточной взвеси после ее инкубации с антибиотиками и даларгином в снижении частоты и тяжести гнойно-септических осложнений, при сравнении с традиционным методом введения лекарств.
Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови, инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при деструктивном панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.
Практическая значимость работы
Разработанная методика повысила эффективность лекарственной терапии, снизила токсическую нагрузку и иммунодепрессивное воздействие антибиотиков на организм больного.
Установлено, что введение инкубированной лейкоцитарной взвеси крови с антибиотиком и даларгином через круглую связку печени обеспечивает быстрое поступление препаратов к очагу инфекции.
Предложенный алгоритм применения модифицированных элементов крови для профилактики лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита позволил оптимизировать тактику, снизить летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
Методика внутривенного введения инкубированной клеточной взвеси крови с антибиотиком и даларгином у больных панкреонекрозом позволяет повысить терапевтическую концентрацию антибиотика в очаге поражения, снизить напряжение факторов эндогенной интоксикации, обеспечить положительные сдвиги клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить побочные воздействия лекарственных средств на организм.
Применение методики реинфузии аутогенной лейкоцитарной взвеси крови после ее инкубации с антибиотиками и даларгином через круглую связку печени целесообразно в случаях развития парапанкреатического инфильтрата.
Применение направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови позволяет добиться более быстрого купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, снизить количество гнойно-септических осложнений и летальность при данной патологии.
Личное участие автора в получении результатов
Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения, включая методики направленного транспорта лекарственных средств, в том числе через круглую связку печени, всех больных деструктивным панкреатитом, вошедших в диссертационное исследование. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследования доложены: на
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы
клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2007), на
заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО
* (2007), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ
ДПО СПбМАПО (2008).
Реализация работы
Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель представлен 260 источниками, из них 112 иностранных авторов.
!
Современное представление о деструктивном панкреатите
Острый панкреатит до настоящего времени остается самым сложно диагностируемым и наиболее тяжелым заболеванием органов брюшной полости, летальность при деструктивных формах которого составляет 25-80% [2,5,73].
В общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на долю ОП приходится 16%. Специфическая терапия практически отсутствует, клинические проявления чрезвычайно разнообразны и поставить диагноз трудно даже с помощью лабораторных и инструментальных методов. Ему соответствует целый ряд осложнений; угрожающих жизни, а клиническое течение и исход часто непредсказуемы. [4,71,128,258].
Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [1,6,50,67,109]. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер [155,194,257]. Общая летальность при остром панкреатите сравнительно невысока и в течение последнего времени колеблется в пределах 2-5% [14,35,133].
Значительно меньший оптимизм внушают цифры послеоперационной летальности при деструктивных формах заболевания. По данным российских и зарубежных хирургов, несмотря на постоянное совершенствование методов интенсивной терапии, внедрение малоинвазивных технологий хирургического лечения, послеоперационная летальность остается на уровне 20-40% [15,94,119,194]. 45-50% больных ОП составляют лица наиболее работоспособного возраста - от 25 до 50 лет [6,35,69,73]. Возрастная характеристика больных с острым панкреатитом не позволяет сделать определенный вывод о зависимости частоты возникновения этого заболевания от возраста.
Современные представления о причинах развития острого панкреатита базируются на фактах, свидетельствующих о полиэтиологическом характере заболевания. Описано около 140 разнообразных факторов, участвующих в инициации острого панкреатита [2,4,24,37,169,258].
По статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75-80% больных, 20-25% наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска [71,108,119]. Чаще всего это болезни билиарной системы и злоупотребление алкоголем, приоритет которых варьирует в зависимости от континента, страны, региона и контингента населения. [73,155,194,257,258]
Некоторые клиницисты считают злоупотребление алкоголем важным фактором возникновения ОП у 70% [10,27,107]; по другим данным, алкогольно-алиментарный фактор встречается в 40% случаев, билиарный — в 35% [3,14,178].
Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка), интоксикации, тяжелых аллергических реакций. Изменения в поджелудочной железе, вызванные употреблением алкоголя, состоят в преципитации белковых масс внутри панкреатических протоков с последующей их закупоркой. Главный панкреатический проток при этом вначале не изменяется, но со временем вовлекается в процесс с последующим повышением давления внутри него [21,37,69].
В основе острого панкреатита лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция поджелудочного сока и затруднение его оттока [1,4,120]. В условиях повышенной функции поджелудочной железы и затрудненного оттока панкреатического сока активируются собственные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) с последующим ферментативным поражением ее ткани. Общие изменения в организме обусловлены вначале ферментной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. Воздействие на сосудистое русло вазоактивных веществ приводит к расстройству кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном, что является причиной дистрофических, некробиотических и некротических изменений. Экссудация в ткани и полости вызывает выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена [3,67,172]. По мере распространения экссудата и вовлечения в деструктивный процесс парапанкреатической клетчатки и тесно связанных с ней клетчаток поперечно-ободочной и тонкой кишок, клетчатки паракольных пространств и малого таза формируется инфильтрат, который макроскопически представляет собой имбибированную геморрагическим выпотом жировую клетчатку с множественными очагами жирового некроза. Анализ морфологического материала показал, что ферментативный выпот чаще распространяется в брыжейку поперечно-ободочной кишки (72%), в ретропанкреатическую клетчатку (67%), в корень брыжейки тонкой кишки (45%), в паракольную клетчатку (23%), в паранефральную (11,5%) [35,88,94].
Формирование первичного эффекта в поджелудочной железе сопровождается поступлением агрессивного панкреатогенного выпота в сальниковую сумку, свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Пораженная жировая клетчатка составляет основную массу измененных тканей. В клетчаточных пространствах секвестрируется жидкость и электролиты. Именно из забрюшинной клетчатки происходит лимфогенная и гематогенная резорбция панкреатических ферментов, токсинов, медиаторов воспаления [50,71,237].
Современные подходы к медикаментозному лечению деструктивного панкреатита
На протяжении десятилетий основное внимание физиологов, фармакологов и клиницистов было направлено на разработку медикаментозных и физических средств, призванных подавлять внешнюю панкреатическую секрецию, ингибировать активность ферментов ПЖ, попавших в кровеносное русло и, тем самым, купировать развитие тяжелых форм острого панкреатита. Исследования последних лет показывают, что применение подобных средств, в большинстве случаев, оказывается запоздалым и не позволяет предотвратить прогрессирование деструктивного процесса, как в самой железе, так и в окружающих тканях. На современном этапе перспективны разработки, направленные на создание комплекса интенсивной, антибактериальной, иммуностимулирующей терапии и способов детоксикации, которые позволят купировать или смягчить явления полиорганной недостаточности, снизить опасность гнойно-воспалительных осложнений и позволят многим больным пережить наиболее опасный ранний период заболевания [5,16,45,187].
В последние годы для лечения или предупреждения печеночной недостаточности все чаще применяются различные методы детоксикационной терапии. Наиболее широкое распространение в клинической практике получили методы борьбы с эндогенной интоксикацией, основанные на принципе стимулирования мочевыводящеи функции почек - форсированный диурез [37,53,70,182].
По показаниям используют инотропную поддержку, искусственную вентиляцию легких, плазмоферез, гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию, лимфосорбцию. Выбор методов во многом определяется тяжестью состояния пациента и оснащенностью лечебного учреждения [61,67,119,169].
Органные и системные нарушения микроциркуляции неизбежно возникают при деструктивных формах острого панкреатита. Блокада микроциркуляции приводит к прогрессированию некротического прогресса в ПЖ и снижает эффективность лекарственной терапии. Поэтому применение гепаринотерапии признанный элемент патогенетической терапии острого панкреатита [20,96,23 6].
УФО крови и плазмы является одним из эффективных методов квантовой гемотерапии, применяемых в лечении гнойно-септических заболеваний [121,134].
Неуклонно увеличивающееся число больных деструктивным панкреатитом, высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений определяют актуальность проблемы выбора антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе среди различных направлений комплексного лечения больных. В настоящее время необходимость АПТ у больных панкреонекрозом практически ни у кого из специалистов не вызывает серьезных возражений, тогда как выбор адекватного антибактериального режима и продолжительность терапии остается предметом серьезных дискуссий [112,122,161].
В 70-е годы R. Delcenser и соавт., W. Т. Fanch и соавт., R. Howes и соавт. исследовали воздействие ампициллина у больных с ДП [181]. На основании исследований, только одного антибиотика - ампициллина, пришли к выводу о нецелесообразности применения антибиотиков, вообще, с профилактической целью у больных с ДП. В результате, на многие годы были оставлены попытки профилактики антибиотиками осложненных форм ОП.
В 90-е годы, вновь вернулись к вопросу профилактической антибиотикотерапии больным с осложненными формами ОП. Так, работами Pederzoli и соавт. было установлено, что введение имипенема 0,5 гр через каждые 8 часов в течении 2 недель, достоверно снизило частоту возникновения панкреатогенного сепсиса при инфицированном ферментативном перитоните (ИФП) и панкреатогенном абсцессе (ПА) с 30,3% до 12, 2%, а частота экстрапанкреатических гнойно-септических осложнений снизилась с 48,5% до 14,6% [232].
Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследования по этическим соображениям. Кроме того, низкая эффективность антибиотикопрофилактики может быть связана с поздним (по истечению 2-5 дней от начала заболевания) назначением антибиотиков и слабым селективным восприятием их участками воспаленной или некротизированной панкреатической паренхимы вследствие ухудшенной гемоперфузии некротической ткани поджелудочной железы [112,125].
В 2005г. H.G. Beger и соавт. в статье «Антибиотикопрофилактика при тяжелом остром панкреатите», опубликованной в журнале «Pancreatology», констатировали, что динамика инфицирования некротической ткани имеет времязависимый характер. На протяжении 1-й недели заболевания инфицирование происходит у 25% больных, 2-й - у 30%, 3-4-й — у 60%. Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицированных форм ПН определяется стандартными правилами рациональной АПиТ: адекватная пенетрация в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения, включая ткани забрюшинного пространства; эффективность в отношении большинства наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов при панкреатогенной инфекции; рациональное соотношение стоимость/эффективность; минимальные побочные реакции.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы после внутривенного введения, выделяют три группы антибактериальных препаратов [169,170].
Группа А. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МІЖ) для большинства бактерий.
Группа В. Включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МІЖ для некоторых, но не всех встречающихся при-панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.
В группу С включены фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МГЖ для большинства возбудителей инфекции при ПН.
Безусловно, рациональная антимикробная профилактика и терапия являются одним из ключевых звеньев лечения острого панкреатита. Однако на всех этапах лечения данного заболевания необходим постоянный мониторинг степени тяжести острого панкреатита с помощью УЗИ, КТ, который особенно важен для оценки эффективности антибактериальной терапии и поиска осумкованных гнойников, т. е. определения показаний к оперативному лечению панкреонекроза [121,133,204].
Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом с использованием методики направленного транспорта лекарственных средств
При анализе результатов показателей- прогностической системы APACHE П в мониторинге за течением заболевания в процессе лечения больных ОДП, показана прямую зависимость между степенью балльной оценки тяжести и прогноза течения ОДП и масштабом некроза ПЖ. Так, у 88,8% больных с гнойно-деструктивными осложнениями прослеживалась четкая корреляция между временем инфицирования и изменением показателей балльной оценки в сторону ухудшения (табл.4).
После проведения трех сеансов НТ ЛС отмечалось улучшение общего состояния больного, снижение слабости, недомогания, вегетативных проявлений. Снижение температуры тела до нормальных цифр также происходило быстрее в основной группе больных (рис.5)
Из представленного рисунка следует, что в основной группе нормализация температуры происходит, в среднем, на 4 суток раньше, чем в группе сравнения.
С-реактивный белок (C-reactive protein) - СРБ — белок острой фазы, который был выделен в 1930 г. В середине 1980-х несколько исследований показали, что продукция СРБ печенью увеличивается при любом типе воспаления, и впоследствии этот белок был предложен в качестве прогностического фактора тяжести панкреатита. Его концентрация больше 120 мг/л, по мнению некоторых авторов, позволяет обнаружить панкреонекроз с достоверностью 67% [168]. Содержание СРБ в сыворотке нормализовалось быстрее при применении методики направленного транспорта лекарственных средств по сравнению с традиционными методами введения лекарственных препаратов (табл.5).
При поступлении, у больных обеих групп отмечено повышение поглотительной способности нейтрофилов, что свидетельствует об активности гранулоцитов в периферической крови в ответ на наличие очага воспаления. Но, с другой стороны, отмечался феномен незавершенности фагоцитоза, что говорит о снижении переваривающей способности фагоцитов и неполноценной ответной реакции на антиген (табл.8).
При оценке влияния НТ ЛС на иммунный статус мы выявили, что при деструктивном панкреатите наиболее значимыми изменениями со стороны иммунной системы были признаки вторичного иммунодефицита средней степени тяжести, проявлявшегося нарушением Т-клеточного иммунитета со снижением числа общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нарушением функций В-лимфоцитов в виде уменьшения продукции иммуноглобулинов классов G, А, М. У больных в группе сравнения при поступлении: абсолютное число лимфоцитов снижено до 1,01x10% экспрессия CD3 снижена до 0,77 х109/л клеток содержание CD4 снижено до 0,26 х109/л снижение CD8 до 0,1 х109/л В-лимфоциты — снижение до 0,21 х109/л IgA - снижение концентрации в сыворотке крови до 0,79г/л IgM - снижение концентрации до 0,71 г/л IgG - снижение концентрации до 6,3 г/л
Через 7-Ю дней, при проведении традиционной терапии, происходят незначительные изменения в иммунограмме у больных в группе сравнения: абсолютное число лимфоцитов - 1,04х109/л содержание CD3 увеличилось до 0,9 х109/л клеток содержание CD4-0,3 8x109/л повышение CD8 до 0,2x109/л В-лимфоциты - содержание - 0,31 х109/л IgA -концентрация в сыворотке крови 1,28г/л IgM - повышение концентрации до 0,97г/л IgG - повышение концентрации до 7,0г/л Проводимое лечение оказывало позитивное влияние на факторы естественной иммунорезистентности. Однако, при применении методики НТ ЛС, регистрировалось более полноценное (по сравнению с внутривенным введением препаратов) восстановление иммунного ответа. Эффект иммуностимуляции выражался в нормализации показателя иммунорегуляторных отношений хелперов и супрессоров. У больных с тяжелым течением заболевания в основной группе 1 отмечалось (по сравнению с группой сравнения) увеличение общего количества лимфоцитов, нормализация количества и функционального состояния антителопродуцирующих клеток. Исходящие показатели: абсолютное число лимфоцитов 1,8 8x109/л экспрессия CD3 снижена до 0,85 х109/л клеток содержание CD4 снижено до 0,43 х109/л снижение CD8 до 0,4 х109/л содержание CD20-0,51x10% IgA - снижение концентрации в сыворотке крови до 0,74г/л IgM - снижение концентрации до 0,67г/л IgG - снижение концентрации до 6,0г/л Через 7-10 дней: абсолютное число лимфоцитов увеличилось до 2,15x109/л содержание CD3 увеличилось до 1,26 х109/л клеток содержание CD4 - 0,73 х109/л повышение CD8 до 0,51 х109/л В-лимфоциты - содержание - 0,49 х109/л IgA -концентрация в сыворотке крови 1,61 г/л IgM - концентрация - 1,31 г/л IgG - повышение концентрации до 9,4г/л
Результаты лечения больных с применением методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени
При анализе результатов лечения больных ОДП с использованием методики НТ ЛС через круглую связку печени, пути распространения инкубированной лейковзвеси и новокаина изучались методом трансабдоминальной сонографии аппаратом «Aloka SSD-1100» (Япония), в 6 случаях до и после использования данной методики (рис.7,8,9).
На снимках видно, что введенные препараты распространяются в зону ворот печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и поджелудочной железы. На рисунке -8.- видна диффузия лекарственных препаратов в гепатопанкреатодуоденальную зону.
При пальпации, после проведения методики НТ ЛС через круглую связку печени, по ходу круглой связки определяется инфильтрат, который рассасывался к 3 суткам, а к 5 суткам уже не обнаруживается.
В табл. 14 представлены результаты оценки состояния больных обеих групп по шкале APACHE II. Снижение показателя APACHE II в течении 7-10 суток после введения лекарственных препаратов методом НТ ЛС через круглую связку печени по сравнению с в/в введением, может свидетельствовать о влиянии пути введения лекарственных средств на тяжесть состояния пациентов с деструктивным панкреатитом.
При поступлении в клинику у всех пациентов основной группы 2, в общем анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом формулы влево, лимфопения и эозинопения. Традиционное лечение недостаточно корригировало нейтрофильный лейкоцитоз, нормализовало относительный уровень лимфоцитов, причем еще более выраженной становилась эозинопения.
После применения в составе комплексной терапии методики НТ ЛС через круглую связку печени наблюдалась нормализация количества лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов, а ЛИИ был ниже чем у больных в группе сравнения.
Содержание лейкоцитов в периферической крови было повышено при поступлении до 13,1 х 109/л в основной группе 2 и до 11,6 х109/л в группе сравнения. После проведенного лечения более быстрая нормализация показателей происходит в основной группе 2, по сравнению с контрольной группой (табл. 16).
При ОДП, в группе сравнения, происходит закономерное развитие иммунодефицита преимущественно в; регуляторном звене иммунной системы. С первых суток развития тяжелого ОДП наблюдается резкое достоверное снижение абсолютного числа лимфоцитов, а также субпопуляций CD3,CD4,CD8. абсолютное число лимфоцитов снижено до 1,01x10% экспрессия CD3 снижена до 0,77 х109/л клеток содержание CD4 снижено до 0,26 х10 /л снижение CD8 до 0,1 х109/л В-лимфоциты — снижение до 0,21 х109/л IgA - снижение концентрации в сыворотке крови до 0,79г/л IgM - снижение концентрации до 0,71 г/л IgG - снижение концентрации до 6,3г/л
Через 7-10 дней, у больных в группе сравнения, не отмечено значительного изменения как относительного количества Т-лимфоцитов, так и улучшения в соотношении отдельных субпопуляций лимфоцитов, что может быть связано с иммунодепрессивным действием большого количества применяемых в этой группе антибиотиков. абсолютное число лимфоцитов до 1,04x109/л содержание CD3 увеличилось до 0,9 х109/л клеток содержание CD4 - 0,38 х109/л повышение CD8 до 0,2 х109/л В-лимфоциты - содержание - 0,31 х10 /л IgA -концентрация в сыворотке крови 1,28г/л IgM - повышение концентрации до 0,97г/л IgG - повышение концентрации до 7,0г/л
Анализ результатов лечения больных также показал, что в начале заболевания, в основной группе 2 происходят изменения в соотношении основных популяций иммунекомпетентных клеток периферической крови: на фоне относительной Т-лимфопении определяется превалирование супрессии. абсолютное число лимфоцитов снижено до 1,52х109/л экспрессия CD3 снижена до 0,77 х109/л клеток содержание CD4 снижено до 0,43 х109/л снижение CD8 до 0,41 х109/л В-лимфоциты содержание - 0,38 х109/л IgA - снижение концентрации в сыворотке крови до 0,79г/л IgM - снижение концентрации до 0,71 г/л IgG - снижение концентрации до 6,3г/л
Введение в комплексную терапию методики НТ ЛС через круглую связку печени позволило нормализовать все показатели лейкоформулы, уровень CD3+-iaieTOK, Т-хелперов, корригировало содержание СВ8+-лимфоцитов, при этом, уровень В-лимфоцитов был таким же, как и после традиционного лечения.
При исследовании гуморального звена иммунитета отмечалось повышение абсолютного количества В-клеток, снижение количества иммуноглобулинов классов G и А. После проведенного лечения происходила коррекция в отношении иммунокомпетентных клеток: увеличились Т-лимфоциты, Т-хелперы, уменьшились Т-супрессоры. абсолютное число лимфоцитов 2,02x109/л. содержание CD3 увеличилось до 1,08 х109/л клеток содержание CD4 - 0,58 х109/л повышение CD8 до 0,5 х109/л В-лимфоциты - содержание - 0,44 х109/л IgA -концентрация в сыворотке крови 1,97г/л IgM - повышение концентрации до 1,1 г/л IgG - повышение концентрации до 7,8г/л
Результаты исследования иммунного статуса у больных с панкреонекрозом показали, что до лечения достоверно сниженным было содержание общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперной (CD4+) и цитотоксической (CD8+) субпопуляций лимфоцитов.
Проводимое лечение оказывало позитивное влияние на факторы естественной иммунорезистентности. Однако при применении НТ ЛС через круглую связку печени регистрировалось более полноценное (по сравнению с внутривенным введением препаратов) восстановление иммунного ответа. Эффект иммуностимуляции выражался в нормализации показателя иммунорегуляторных отношений хелперов и супрессоров.
У больных с тяжелым течением заболевания на фоне НТ ЛС через круглую связку печени отмечалось (по сравнению с контрольной группой) увеличение общего количества лимфоцитов, нормализация количества и функционального состояния антителопродуцирующих клеток (рис. 11).
![Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4469/211749.png "Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс] Салиенко Сергей Владимирович")
