Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения 52
2.1. Клиническая характеристика больных 52
2.2. Методы исследования 71
2.3. Методы лечения 81
Глава 3. Классификация острого панкреатита и его гнойно- некротических поражений 103
CLASS Глава 4. Диагностика гнойно-некротических поражений при ОП 11 CLASS 1
4.1. Диагностика ЛКПЖ 111
4.2. Диагностика ранних гнойных поражений 123
4.3. Бактериологические исследования у больных с ГП 131
4.4. Выбор препаратов антибактериальной терапии 134
Глава 5. Состояние системы гомеостаза, функции внутренних органов и трофического статуса у больных с ЛКПЖ и ранними ГП 137
5.1. Состояние системы гомеостаза 137
5.2. Дыхательные нарушения у больных с ГНП 145
5.3. Гемо динамические нарушения у больных с ГНП 147
5.4. Иммунологические нарушения у больных с ГНП 150
5.5. Состояние трофического статуса у больных с ГНП 156
5.6. Биоимпедансометрические исследования 159
Глава 6. Консервативное лечение ОП и профилактика гнойно-некротических поражений 163
6.1. Влияние различных видов нутритивной поддержки и антисекреторных методов на функциональную активность ПЖ у пациентов с ННПС 163
6.2. Влияние тактики консервативного лечения на течение ОП в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе 165
6.3. Влияние тактики консервативного лечения на результаты лечения ОП и профилактику ГНП 186
Глава 7. Оценка способов хирургического лечения ГНП 191
7.1. Ближайшие результаты хирургического лечения ЛКПЖ 191
7.2. Отдалённые результаты хирургического лечения ЛКПЖ 220
7.3. Результаты лечения ранних гнойных поражений 227
Заключение 252
Выводы 263
Практические рекомендации 265
Список литературы 268
- Клиническая характеристика больных
- Диагностика ЛКПЖ
- Состояние системы гомеостаза
- Влияние различных видов нутритивной поддержки и антисекреторных методов на функциональную активность ПЖ у пациентов с ННПС
Введение к работе
Актуальность проблемы: В последние десятилетия данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм [121, 407, 459]. Больные ОП составляют 5-13 % от общего числа пациентов хирургического профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения [9, 207, 265].
Неуклонно возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с одной стороны, с увеличением заболеваемости ОП, а с другой стороны, улучшением диагностики, распространением таких высокоинформативных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) [15, 107]. Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложненное течение ЛКПЖ возникает в 15-50% наблюдений [132, 379] с летальностью превышающей 30-40% [13, 133, 248, 263].
Несмотря на достижения научно-технического прогресса, применение эндоскопических, традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения, совершенствования методов борьбы с эндогенной интоксикаций, антибактериальной терапии, летальность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом течении ОП - 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% [57, 86, 191, 211, 221, 246].
В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные методы обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики [121].
Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетически обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирургического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников через широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и
пункций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики ГО ОП [128, 245, 147, 212, 214].
История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подходы специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении [71, 157, 227, 273].
В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с ГНП, сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса [37, 212, 230], одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) [407]. Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвященные этой проблеме единичные.
Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.
Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения, высокие инвалидизация и летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.
Цель проведённых исследований, изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.
Для решения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при остром панкреатите.
Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита.
Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.
Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазивных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.
Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.
Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого панкреатита.
Научная новизна. Выявлены некоторые особенности развития постнекротических осложнений ОП, определены закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особенностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий у данной категории больных. Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях с точки зрения нарушения ТС и развития ПОН. Предложена новая классификация ОП и его гнойно-некротических ранних и поздних поражений, позволяющая оптимизировать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.
С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.
Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возмож-
8 ное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)
Разработаны новые оригинальные, защищенные патентами на изобретения, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации парапанкреатических жидкостных образований (ОЖС, ЛКПЖ, абсцессы) путём пункций и определена её роль в их комплексном лечении.
Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищен патентом на изобретение и доступен для широкого применения.
Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.
Практическая значимость.
Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ с оптимальным способом нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, улучшить отдалённые результаты лечения, минимизировать число рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных.
Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищенные патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, путём полного рубцевания кисты позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, ар-розивных кровотечений), формирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.
Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования,
9 метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.
Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные способы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяющим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.
Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.
Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативного лечения, методов антисекреторной терапии и нутритивной поддержки в различные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некротических осложнений, оптимальные возможности коррекции трофического статуса и условия для проведения хирургических вмешательств с улучшением результатов лечения.
Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.
Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.
Внедрение в практику. Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной, работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
10 Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 года (Псков); 2541-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области б марта 2003 года (Москва); Всероссийском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здравоохранения РФ. Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН. 16-18 апреля 2003 года (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области 17 апреля 2003 года (Москва); XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 6-13 сентября 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание» 22-24 октября 2003 года (Москва); научно-практической конференции, посвященная 45-летию образования ГКБ №67 23-24 июня 2004 (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 6-8 апреля 2005 года (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» 14-15 апреля 2005 года (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 24 марта 2006 года (Голицыно, Московская область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» 16-18 мая 2007 года (Геленджик); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007 года (Санкт-Петербург); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» 16-17 октября 2007 года (Москва);' Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» 7-10 ноября 2007 года (Сочи); совместной научной
конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского 14 декабря 2007 года (Москва).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20.06.2006; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы», патент № 2277869 от 20.06.2006; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки», патент № 2289312 от 20.12.2006.
Объём и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена на IBM PC - Pentium с использованием программы Ері Info 5.0.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Н.О. Миланов) на базе ГКБ №67 г. Москвы (глав, врач - д.м.н. А.С. Шкода).
Выражаю глубокую благодарность сотрудникам кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, коллективу хирургических и диагностических отделений 67 ГКБ г. Москвы за содействие в реализации данной работы. Искренне благодарен моему научному консультанту - профессору Андрею Владимировичу Пугаеву за повседневную практическую и консультативную помощь при проведении научной работы.
Клиническая характеристика больных
Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекротическими осложнениями ОП, в т.ч. развившимися до госпитализации в наш стационар, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. За указанный период времени пролечено 843 больных с ОП, поступивших в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе ОП. В анализ включили 92 (26,1%) женщины и 260 (73,9%) мужчин.
В возрасте до 30 лет было 49 больных (13,9%); от 30 до 39 лет - 68 (19,3%), от 40 до 49 лет - 98 (27,8%); от 50 до 59 лет - 65 (18,4 %), от 60 до 69 лет - 49 (13,9%), от 70 до 79 лет - 21 (6,0 %), 80 лет и более - 2 (0,6%) (табл. 1). Большинство больных было от 30 до 59 лет - 65,6 % (231). Больные пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) составили 20,5% (72). Подавляющее число составили пациенты трудоспособного возраста до 60 лет - 79,5% (280). Средний возраст - 46,3±14,2 лет.
Причиной ОП у 49 больных (13,9%) были постацинарные факторы (ЖКБ и холестероз жёлчного пузыря), у 281 (79,5%) - алкоголь, у 16 (4,5%) - их сочетание. В 5 (1,4%) наблюдениях ОП был посттравматическим вследствие изолированной травмы ПЖ при закрытой травме живота (табл. 2).
У 62 пациентов (17,6%) выявили острые жидкостные скопления (ОЖС). ОЖС считали любое жидкостное образование забрюшинное или отграниченное в брюшной полости без нагноения в срок до 1 месяца с начала ОП.
ЛКПЖ были у 238 больных (67,7%). Кисты на этапе формирования претерпевали стадию ОЖС. Все пациенты с ОЖС существовавшими более 1 месяца, отнесены к группе острых ЛКПЖ. Тоже касается и пациентов с ранними гнойными процессами (абсцессы и флегмоны). Все больные с жидкостными образованиями, трансформировавшимися в абсцессы и флегмоны в сроки не более 1 месяца после начала ОП включены в группу ранних ГП.
Лишь 44,9% больных перенесли приступ ОП в нашем стационаре. Причём лишь 23,5% больных с ЛКПЖ перенесли ОП в нашей клинике (табл. 3).
Гнойные процессы условно разделяли на гнойные проявления и гнойные осложнения ОП. Если гнойные проявления (20 больных - 38,5%) считали естественной фазой ОП тяжёлого течения при условии своевременно начатого адекватного лечения, то к гнойным осложнениям (32 больных -61,5%) относили гнойно-некротическую деструкцию тканей при любой тяжести течения ОП вследствие неадекватного лечения (при отступлении от разработанного комплекса консервативных мероприятий, в т.ч. проведение операций в фазе энзимной токсемии или в промежуточной фазе по поводу стерильных некрозов с дренированием забрюшинного пространства и др.), несвоевременно начатого лечения, в т.ч. и при позднем поступлении пациентов в стационар, или вторичного инфицирования при сопутствующих заболеваниях (перфорация дивертикула ободочной кишки в стерильный панкреатогенный инфильтрат и др.). Для удобства изложения все гнойные процессы называли гнойными поражениями (ГП).
Ранние ГП выявили у 52 пациентов: локальные (абсцесс) - у 24 (46,2%), распространённые (флегмона) - у 28 больных (53,8%).
Выделили 2 группы больных с ранними ГП: 1 группу составили 40 больных (76,9%), поступивших в нашу клинику в фазе энзимной токсемии и с ГП развившимися в нашем стационаре. Ко 2 группе отнесли 12 больных (23,1%), переведённых из других стационаров с диагностированными ГП или поступившие из них после выписки с неадекватным лечением (табл.4).
Учитывая, что за анализируемый период времени в стационаре по поводу ОП в его первых 2х фазах течения находились 843 пациента, то общая частота развития постнекротических поражений в нашей клинике составила 18,7% (158), ЛКПЖ - 6,6% (56), а ранних гнойных поражений - 4,7% (40).
Для удобства планирования хирургического доступа, объёма операции и метода её завершения выделяли 4 типа распространения гнойно-некротического процесса: центральный, правый, левый и смешанный типы (см. главу 3).
Диагностика ЛКПЖ
Клинические проявления ЛКПЖ многообразны, зависят от размеров, локализации, длительности существования, связи с протоками, осложнений кист, а также от характера питания пациента, употребления алкоголя, сопутствующих заболеваний ЖКТ, психоэмоционального состояния и др. Подавляющее число больных - 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. Более чем у половины больных (68,5%) диагноз ЛКПЖ впервые установлен в нашей клинике. Наиболее частыми симптомами были боли в эпигастрии (82,7%), диспептические явления (отрыжка, тошнота и рвота) (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпируемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожи, мелена, тахикардия, снижение АД и др.), симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации (табл. 17). Первым и единственным проявлениям кисты могла быть манифестация сахарного диабета.
Боли чаще выявляли при интрапанкреатических кистах (89,2%), чем при экстрапанкреатических (80,3%). Они локализовались преимущественно в собственно эпигастрии, правом и левом подреберье, реже были опоясывающими, что связывали с рецидивами ОП. У 167(70,1%) пациентов боли возникали или усиливались после еды. Связь болей с едой была у всех больных с интрапанкреатическими ЛКПЖ, а подобные боли объясняли повышением давления в кисте за счёт поступления сока ПЖ. Диспепсию выявляли одинаково часто вне зависимости от локализации кист: при экстрапанкреатических - 75,7%о, при интрапанкреатических - 72,3%. Пальпаторно ЛКПЖ определили у 27,2% больных с экстрапанкреатическими ЛКПЖ и ни в одном наблюдении с интрапанкреатической кистой, что связывали с небольшими разме рами таких кист. Пальпаторно кисты определялись как плотноэластичные образования с ровной поверхностью, мало- или несмещаемые, мало- или безболезненные. Изменение формы живота с контурированием кисты выявили у 12,1% больных с экстрапанкреатическими интраперитонеальными кистами объёмом более 700 мл (рис. 15), и ни в одном наблюдении с интрапанкреатической кистой.
У 100% больных ГП отметили не ранее 9-12 суток от начала ОП. У 11 оперированных в промежуточной фазе ОП ранее 9 суток от начала заболевания с подозрением на ГП интраоперационно диагноз ГП подтверждён не был, а выявляли некрозы забрюшинной клетчатки с геморрагическим её пропитыванием и/или ОЖС асептического характера или с минимальной концентра-цией микрофлоры (10 -10 КОЕ/мл) без гноя. Если в фазе энзимной токсемии боли были интенсивные и постоянным признаком, то в фазе ГП - ноющие, малоинтенсивные, преимущественно в животе или пояснице в зависимости от распространения ГП, и были выявлены у 37(71,2%) больных (табл. 20).
Жалобы на тошноту 39(75,0%) больных, расценивали как проявление интоксикации и пареза ЖКТ. Рвота и гастростаз, выявленные у 15 больных (28,8%), были характерны для рГП (42,8%) с ДКН или для лГП (12,5%) в области.головки и тела.ПЖ вследствие! пареза ДИК. У Г пациента (1,9%) абсцесс в области головки.ИЖне был диагностирован лучевыми методамш и. только на основании клинической картины (гастростаз при отсутствииДКН, признаки интоксикации), лейкоцитоза и; палочкоядерного сдвига выставили показания; ; лапаротомии, при который и выявили забрюшинный абсцесс. Рецидив»гастростаза на. 8-9; сутки?от начала.приступа, ОП свидетельствовал о развитии FEE Гипертермия,, как. один; из; симптомов? гнойно-резорб-тивного истощения;, была характерна для ГПш: выявлена-у 100% больных. У 48(92;3%); больных, гипертермия; превышала;:38-39;00С, была-максимальна,в. вечернее время и сопровождалась ознобамшу 17 (32 7%). ;; };
Состояние системы гомеостаза
Анализ клинических и лабораторных данных показал, что при ГНП происходят изменения гомеостаза, определяющие тяжесть состояния больного. Результаты обследования продемонстрировали зависимость изменений гомеостаза от вида некротического процесса и наличия вторичных осложнений.
Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ (табл.26). Во всех группах было достоверное снижение НЪ и Ht (р 0,05), более выраженное (р 0,01) в I и II группах (на 20,8% и 21,7%). В III группе анемию объясняли нарушением пищеварения, а в I и II - кровопотерей и гнойным истощением. Осложнённое течение кист приводило в I и III группах к увеличению лейкоцитов в 1,9 (11,7±1,06 х109/л) и 2,3 (14,1±2,4х109/л) раза с палочкоядерным сдвигом влево, более характерным для больных с нагноившимися ЛКПЖ (11,9±0,6%; р 0,01). Достоверного увеличения палочкоядерных нейтрофилов при асептическом воспалении не было (3,9±0,5%; р 0,05). Во всех группах была относительная лимфо-пения (р 0,01), более выраженная в I и III группах. Абсолютная лимфопения в I группе (1,33±0,08х109/л; р 0,01) была значительнее, чем во II (1,43±0,07 х109/л; р 0,05) и III (1,42±0,2х109/л; р 0,05). При разном процентном содержании лимфоцитов, их абсолютное число в группах достоверно не отличалось (pi 0,05; р2 0,05). Диссонанс между процентным и абсолютным содержанием лимфоцитов объясняли лейкоцитозом разной выраженности на фоне воспаления с увеличением СОЭ во всех группах (р 0,01) от 2,2 до 3,6 раза.
Биохимический анализ крови выявил изменения, отражающие функциональную недостаточность органов и нарушение ТС (табл.27). На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) (р 0,05) и повышение ЩФ во всех группах (р 0,05). Изменение этих показателей было более выражено при нагноившихся кистах во 2 группе (коэф. Де Ритиса - 0,93±0,09; р 0,05; ЩФ - 412,3±53,9 ед/л; р 0,05). Статистически значимое (р 0,05) увеличение активности ЛДГ на 26,6% выявили лишь во II группе (324,7±24,4 ед/л; р 0,05). Нарушение функции почек при осложненном течении ЛКПЖ обуславливало увеличение уровня мочевины в I и II группах на 53,1% (7,5±1,7 ммоль/л; р 0,01) и 79,6% (8,8±1,0 ммоль/л; р 0,01). Несмотря на то, что во всех группах уровень амилазы крови не превышал нормы, во всех группах он был повышен с максимальным значением в I (176,2±50,5 МЕ/л; р 0,05) и II (164,0±92,3 МЕ/л; р 0,05) группах. Повышение уровня амилазы в этих группах на 80,1% и 67,7%, соответственно, объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ. При кистах, осложнённых асцит-перитонитом амилаземия достигала 1200 МЕ/л, в среднем 637,5±78,3 МЕ/л. Гипербилирубинемия (68,7±20,1 мкмоль/л) обнаружена у 11 пациентов с ЛКПЖ, осложнёнными сдавлением ОЖП.
Если в III группе общий белок крови находился на нижней границе нормы (67,0±2,0 г/л; р 0,05), то в I и II группах была гипопротеинемия 63,1±3,1г/л (р 0,01) и 60,9±2,3 г/л (р 0,01), соответственно. Длительное гнойно-резорбтив-ное истощение обуславливало выраженное (на 17,8%) снижение общего белка крови во II группе. Для больных с ЛКПЖ характерны диспротеинемия, достоверно значимое снижение а/г коэффициента во II (1,23±0,05; р 0,05) и III группах (1,20±0,07; р 0,05). При этом достоверного отличия от показателей этого коэффициента в I группе (рі 0,05) не было. Умеренную гипергликемию во всех группах (р 0,05) объясняли нарушением углеводного обмена после ОП.
Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на нарушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа в 1,4 раза во всех группах, с наиболее низким уровнем во II группе (12,3±0,8 мкмоль/л; р 0,05). Помимо этого выявили снижение ОЖСС, при чём не только в I (39,42±3,9 мкмоль/л; р 0,05) и II (40,3±1,9 мкмоль/л; р 0,05) группах, но и у оперированных в плановом порядке (41,6±5,1 мкмоль/л; р 0,05). Существенных отклонений уровня электролитов от нормальных физиологических значений отмечено не было.
Влияние различных видов нутритивной поддержки и антисекреторных методов на функциональную активность ПЖ у пациентов с ННПС
Учитывая различную локализацию, характер и размер дефекта вирсунгова протока у больных с ННПС, исходное количество сока ПЖ различалось и составляло от 160 до 730 мл в сутки, в среднем 473,5+72,0 мл.
При питании диетой №5 без подавления секреции ПЖ содержание ос-амилазы в соке ПЖ было 653,5±36,1 мЕд/л, общего белка- 8,1±0,9 г/л, альбумина - 1,9±0,1 г\л при относительной плотности сока 1006,2±0,6 (табл. 36). Нарушений частоты и консистенции стула у этих больных не было.
На фоне диеты №5 с медикаментозным подавлением секреции ПЖ (октре-отид, квамател) в течение 5 дней объём сока ПЖ сокращался до 29,2±13,6% от исходного, увеличивалась концентрация а-амилазы до 1957,3± 139,4 мЕд/л (р 0,01) и относительная плотность сока до 1010,1±1,1 (р 0,05) без изменений общего белка (7,9±0,3 г\л; р 0,05) и альбумина (1,8±0,1 г\л; р 0,05), а больные отмечали диарею и нуждались в заместительной ферментной терапии.
При ЭЗП через назогастральный или назоеюнальный катетер различий секреции ПЖ в зависимости от способа введения смесей не было. Использовали смеси подогретые до 35-40С в объёме 30-35 ккал/кгМТ/сут. При ЭЗП без подавления экзокринной функции ПЖ отметили, что количество отделяемого сока сократилось незначительно и составило 92,1±6,1% от исходного. Нарушений стула не было, а концентрация а-амилазы (711,3±49,1 мЕд/л, р 0,05) и общего белка (8,3і! Л г\л, р 0,05) не отличалась от исходной.
При использовании кваматела и октреотида на фоне ЭЗП значительно сокращалось выделение сока ПЖ в среднем до 22,3±4,2% от исходного объема. Увеличение дозы кваматела вдвое (80 мг/сут) не влияло на объём отделяемого по свищу. На фоне увеличения дозы октреотида до 1000 мкг/сут отделяемое по свищу сокращалось, но сопровождалось нарушением усвоения смесей и диареей до 9 раз в сутки. Ферментные препараты нормализовывали усвоение питания, но стимулировали сокоотделение, что объясняли наличием в их составе ХЦК, стимулирующего секрецию ПЖ. Содержание а-амилазы в соке ПЖ составило 1223,7±349,5 мЕд\л (р 0,01), общего белка - 4,1±0,4 г/л (р 0,01), а альбумина- 1,3+0,2 г/л (р 0,05), относительной плотности сока- 1008,2+0,8. ППП без антисекреторных препаратов приводило к уменьшению потерь по свищу в 1,8 раз по сравнению с оральным питанием и ЭЗП (58,1+7,2% от исходного). К 5 суткам количество отделяемого снизилось ещё на 9,4±0,6%, чему способствовало естественное опорожнение кишечника. При увеличении концентрация а-амилазы сока до 812,4+41,7мЕд/л (р 0,05), показатели общего белка и относительной плотности сока ПЖ не изменялись (р 0,05).
Применение октреотида и кваматела на фоне ППП снижало количество отделяемого сока до 10,8±3,9% от исходного лишь к 4 суткам ввиду наличия химуса в кишечнике. Амилаза возрастала до 1023,4+101,ЗмЕд/л (р 0,01), белка-до 9,2±1,1г/л (р 0,05) при относительной плотности сока 1008-1009. ППП после отмывания кишечника, даже без октреотида и кваматела, уже через сутки приводило к уменьшению отделяемого по свищу до 29,3±3,4% от исходного объёма без изменения содержания ферментов и белка в соке.
Максимального подавления внешней секреции ПЖ достигали на фоне ППП после кишечного лаважа с медикаментозной антисекреторной терапией с 1 суток лечения. Уже в первые сутки объём отделяемого сока составлял 7,5±0,7% от исходного, что в 80% наблюдений через 7-9 дней приводило к закрытию свищей без операций. Сохранение исходных концентраций фермен-тов (амилаза - 712,1±45,0 мЕд/л, р 0,05), белка и относительной плотности сока (1006-1009), при выраженном снижении его дебета указывало на адекватное подавление и гидрокинетической, и экболической функции ПЖ.
Таким образом, ППП после предварительного кишечного лаважа на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС. Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики лечения в 1 и II фазах ОП, что было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ранних ГП.
На основании данных о секреции ПЖ при разных способах питания у больных с ННПС и полученных в предыдущих исследованиях данных о неблагоприятном влиянии на течение ОП ранних чревосечений и раннего приёма пищи и воды через рот в клинике было принято в I и II фазах ОП консервативное лечение с ППП, а показанием к операции считали только ГП.
![Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4469/211749.png "Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс] Салиенко Сергей Владимирович")