Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогрессирующий рост черепно-мозгового травматизма (ЧМТ) (4 случая на 1000 населения в год) приводит к увеличению количества хирургических вмешательств при данной патологии. Среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на долю ЧМТ приходится 25-30% (Коновалов А.Н и соавт., 1998), из них значительную часть инвалидов (40%) составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты (Касумов Р.Д., Мельник Н.Е., 1998). Неврологические и психические расстройства у данной категории больных возникают как из-за непосредственного повреждения мозга при травме, так и вторично - из-за воздействия атмосферного давления на незащищенный головной мозг, рубцеобразования, нарушения ликвородинамики и мозгового кровотока. Эти больные требуют специализированных реабилитационных мероприятий для ускорения их трудовой и социальной адаптации.
Нейрореабилитация является одним из важных разделов медицинской реабилитации. Оптимальным при проведении восстановительного лечения является устранение или полная компенсация повреждения, а при наличии трепанационного дефекта у больных с последствиями тяжелой ЧМТ патогенетическую терапию следует начинать с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).
В настоящее время наиболее используемыми биологическими методами закрытия трепанационных дефектов являются ауто- и аллопластика. Общепризнанным фактом является несомненное преимущество аутокости над другими видами пластического материала. Это доказано в работе Э.Б.Бухабиба (1978) и неоднократно упоминается в трудах В.Ю.Зотова (1977, 1980, 1981), Р.Д.Касумова (1998, 2003) и др. Однако, при невозможности использовать для краниопластики собственную кость больного, удаленную с целью наружной декомпрессии и консервированную различными методами, приходится применять алломатериал. При этом эффект краниопластики достигается трансформацией донорской кости в собственную кость больного при малом количестве осложнений.
Для успеха оперативного вмешательства по пластическому закрытию трепанационных дефектов важен выбор метода обработки, консервации и заготовки трансплантата, именно от этого зависят его антигенные, а также биопластические и остеоиндуктивные свойства. Следует обратить внимание на использование эксплантатов (акрилаты, металл, гидроксилапатит), широко применяемых в настоящее время (Кравчук А.Д., Потапов А.А., 2002; Меренков Д.И., Карасенков Я.Н., 2002; Меренков Д.И., Николаев Н.Н., 2002; Сатанин Л.А., Рогинский В.В., 2002; Сипитый В.И., Воробьев В.В., 2002;Waite P.D., 1989; Yamashima Т., 1989,1998;Saunders P.S., 1993; Ono I., 1993; Gladstone H.B., 1995), так как они, как всякий инертный материал, введенный в костную ткань, могут оказывать механическое, биологическое, химическое и физико-
I ''ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
3 / БИБЛИОТЕКА
химическое действие на окружающие ткани, вызывая как септические осложнения, так и токсическое, и даже канцерогенное действие на клетки (Турнер Ф., 1936; Оппенгеймер В., 1948; Аносова К. Г., 1962; Имамалиев А.С., 1973; Грушинин Р.А., 1978; Зотов Ю.В., 1998; Кравчук А.Д., 2000; White.J.,1948; De La Camp,1959; White.L, 1970; Morrow J.D., 1994).
В настоящее время существует много способов консервации и хранения аллотрансплантатов, которые не всегда отвечают всем требованиям современной нейрохирургии. По способу консервации аллогенной костной ткани различают минерализованные (замороженные, формалинизированные, лиофилизированные, депротеинизированные) и деминерализованные трансплантаты, имеющие как преимущества, так и ряд индивидуальных недостатков. Именно от способа консервации зависят трансплантационные качества ткани, поэтому поиск новых способов является сейчас актуальным.
В практическом здравоохранении в настоящее время наиболее распространенным, простым и доступным методом консервации является метод консервации костной ткани в слабых растворах формалина (Парфентьева В.Ф.и др., 1970). а также его модификация (Савельев В.И. и др , 1982). При краниопластике преимущества формалинизированной аллокости перед трансплантатами, консервированными другими методами (замораживание), отражены в работах В.Ф.Парфентьевой (1971), А.А.Абакарова (1975), Э.Б. Бухабиба (1978), А.Н. Удодова (1979), О.А. Баталова (1980). Однако, формалинизированная кость содержит костный мозг, который является сильным антигеном, обуславливающим иммунную реакцию отторжения на пересаженный трансплантат. Поэтому, кость, обработанная и лишенная костного мозга, должна обладать меньшими антигенными свойствами и обеспечивать наибольшую тканевую совместимость трансплантата.
Цель работы
Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с трепанационными дефектами черепа путем совершенствования способа подготовки аллотрансплантатов к пересадке.
Задачи исследования
-
Обосновать целесообразность и показания применения демиелинизированных (с удаленным костным мозгом) аллотрансплантатов.
-
Разработать способ подготовки демиелинизированных аллотрансплантатов.
-
Изучить в эксперименте биолластические свойства костных трансплантатов, подготовленных по разработанному способу, определить особенности и динамику репаративных процессов при их пересадке.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения демиелинизированных трансплантатов, выявить частоту и характер осложнений.
-
Провести сравнительную оценку эффективности использования
демиелинизированных и формалинизированных аллотрансплантатов.
Научная новизна
Дано обоснование целесообразности применения для закрытия трепанационных дефектов черепа демиелинизированных аллотрансплашшов, ввиду того, чтоприудаленииготакихаллотрансплантатов костного мозга удается уменьшить иммунную реакцию и вместе с тем повысить совместимость трансплантата. Разработанный новый способ подготовки демиелинизированных аллотрансплантатов методически прост и доступен. После удаления костного мозга и стерилизации его удается легко смоделировать для закрытия костного дефекта. Кроме того, при исследовании в эксперименте показано, что демиелинизированные аллотрансплантаты обладают более высокими биогатастическими свойствами, процессы перестройки у них более выражены, что подтверждено макроскопическим, рентгенологическим и гистологическим методами контроля.
Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в клинике позволяет получить хороший результат в 91,7% случаев и снизить частоту осложнений до 8^5%. Представленные показатели достоверно лучше, чем при применении других формалинизированных аллотрансплантатов. Также при применении демиелинизированных аллсгпмнсплантатов воспалительная реакция крови значительно меньше, чем в контрольной группе.
Практическое значение
Применение для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов снижает количество послеоперационных осложнений в клинической практике за счет уменьшения иммунного ответарецигиенташтрансплатж; который по разработанной методике лишен антигенов в виде жирового и миелоидного мозга.
Использование для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов за счет простоты приготовления и снижеїшя койко-дня пребывания больных в стационаре является весьма выгодным экономически.
Проведенные исследования (в эксперименте и в клинике) подтверждают высокие трансплантационные качества демиелинизированной костной ткани и их экономическую выгодность.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный нами новый способ подготовки костей черепа к пересадке путем удаления го них юстного мозга по оригинальной методике улучшает результаты оперативных вмешательств при реконструктивной хирургии черепа, что доказано полученными данными при экспериментальном исследовании и в клинике.
-
Сравнительная оценка результатов краниопластики позволяет рассматривать предложенный метод как альтернативную методику заготовки и способов хранения костной ткани, обеспечивающую наименьший иммунный
ответ и наибольшую тканевую совместимость трансплантата, которая дает хороший лечебный и существенный экономический эффекты.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в б печатных работах, в которых изложены данные исследования свойств трансплантатов в эксперименте, отражены ближайшие и отдаленные результаты клинических испытаний. Получена приоритетная справка на изобретение №037308 от 24.12.01. Результаты научной работы по данной теме внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования, в лечебную работу ГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, ГУ Российского НИИТО им. Р.Р.Вредена, больниц №23 и №17 Санкт-Петербурга, основные положения выносились на докладах, съездах и конференциях.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, изложена на 201 страницах, включает 14 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 314 источников: 242 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")