Введение к работе
Актуальность проблемы
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин инвалидизации, потери трудоспособности и смертности населения У каждого третьего пострадавшего он несчастного случая имеется ЧМТ. Так, например, в ФРГ получают ЧМТ ежегодно 180000 человек, в Австрии - 20000. Острота проблемы определяется еще и тем, что чаще страдают люди молодого возраста и преимущественно мужчины (Jennett В 1979,Adams JH 1999) Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране показали, что расчетное чколо пострадавших с ЧМТ различной степени тяжести составляет не менее 1,2 мчи в год, из них с тяжелой - около 100000 Летальность в зависимости от і^сесги травмы колеблется от 1,3 до 50% (Коновалов А Н. с соавт, 1989, Зотов Ю.8 с соавт, 1990, Могучая О В, 1993, Лебедев Э Д, 1999, Хасаншин Э М, 2003)
Черепно-мозговые повреждения отличаются многообразием вариантов по локализации, характеру и тяжести травмы костных, нервных и сосудистых структур (Потапов А А , Лихтерман Л Б , Касумова СЮ и др , 1990) В основе функциональных нарушений, возникающих на фоне повреждений нервно-кгеточных образований и проводящих путей ЦНС и развившихся кровоизлияний, лежат комплексные патофизиологические процессы и сложные езаимодействия, происходящие в организме (Пашинян Г.А., Касумова С Ю и др , 1994) Трудность сопоставления эффективности новых методов лечения до последнего времени была обусловлена разными подходами к диагностике и классификации коматозных состояний при ЧМТ и их последствий (Коновалов А Н , Самотокин Б.А , 1982, Коновалов А Н. с соавт, 1986; Зотов Ю В с соавт , 1996, Фраерман А П с соавт, 1998; Берснев В П с соавт, 1998, Касумов Р Д, с соавт , 1998,2001; Кондаков Е Н с соавт, 2002)
В целях выявления прогностических критериев исхода тяжелой ЧМТ проводились многочисленные исследования В результате были выделены отдельные факторы тяжести церебрального поражения, имеющие определяющее прогностическое значение Основой для сравнения диагностики, лечения и результатов лечения больных с ЧМТ были выбраны единые условия исследования, отобраны определенные формы лечения и выделены четкие критерии клинического состояния больного после окончания лечения В итоге были разработаны шкалы с помощью которых клинические симптомы и синдромы могли быть проградуированы и представлены в цифровом выражении Шкала Glasgow Scale и Glasgow Outcome Score составляют практический инструмент для выявления и оценки клинических данных (Коновалов АН, Лихтерман Л Б, Потапов А А, 2001) Возникшие возможности унифицированных оценок тяжести травмы позволяют увереннее сравнивать различные группы больных и проводить объективный анализ результатов отдельных методов лечения Выделение степени гипертензионно-дислокационного синдрома позволило полнее различать причину ірріматической комы (Коновалов А Н , с соавт, 1994, Лихтерман Л Б с соавт.,
1995, Музлаев Г.Г., 1995, Клименко Н.Б, 2001; Верховский АИ, 2004, Щедренок В В , 2005)
С точки зрения прогностической ценности исследуемых параметров наибольший интерес представляют возраст больного, двигательный ответ на внешнее раздражение, зрачковая реакция и тип церебрального поражения, определяемые при помощи компьютерной томографии и нейросонографии (Касумов Р Д, Иванова Н Е, Клименко Н Б 1994) В условиях комбинации всех этих параметров уже в первые сутки после травмы у 1/3 больных можно определить четкую принадлежность к группе определенного клинического течения с удовлетворительным или неудовлетворіггельньш исходом (Plum F, Posner S В, 1986) Для клинической практики, безусловно, прогноз благоприятного клинического течения, основанный на применении оптимальных терапевтических средств, является решающим (Борщаговский М Л., 1989, Дралюк М.Г., 1990, Балашов А Н., 1993, Кондаков Е Н, 1993, 2001, Кондратьев А Н , 2003; Лихтерман Л Б с соавт, 2004)
Новые данные, полученные при использовании компьютерной томографии, нейросонографии и других современных методов лучевой диагностики, а также сведения о ЧМТ с помощью экспериментальных моделей явились основанием для разработки нового концептуального подхода к коме и вегетативным состоянием при тяжелой ЧМТ (Лихтерман Л Б„ Потапов А А с соавт, 2004) В свою очередь, это потребовало дальнейших исследований по оценке патологии кровообращения, патогенеза отека и набухания мозга с развитием внутричерепной гипертензии возникающих нейрогуморальных реакций и нарушений регуляции системного гомеостаза при тяжелой ЧМТ(Щедренок В.В 1981; Безух М С , 1982, Дралюк М.Г ,1990, Кондаков Е Н , 1993, Потапов А А, 1998, Кондратьев АН., 2003; Зайцев ОС, 2004, Кондратьева Е.А, 2005)
Изучение патогенеза коматозного состояния при травме мозга открыло новые пути в разработке дифференцированного хирургического лечения при ушибах и внутричерепных гематомах ( Кондаков Е Н 1993, Музлаев Г Г 1995) Достижения современной нейрореаниматологии расширили возможности предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелых его повреждениях, позволив группе крайне тяжелых больных с тяжелой ЧМТ выживать, а части из них возвращаться к обычной повседневной жизни Тем самым, данными примерами опровергается положение о том, что "выход" из вегетативного состояния невозможен (Шарова Е.В с соавт., 2001, Климаш А В.,2005, Sahuguillo J Роса М.А , 2001)
И, наконец, на настоящий момент остается недостаточно изученным определение причины комы при тяжелой ЧМТ у ареактивных больных Ни один лабораторный тест или обследовательская процедура не позволяет получить решающие диагностические критерии, приближающиеся по своей эффективности к быстрой и тщательной клинической оценке с последующим выбором оптимальной тактики лечения такого типа больных В этих условиях сохраняется разработка вопросов патоморфологии комы и вегетативных состояний, выделение характерных симптомокомплексов и создание системы
дифференцированного ведения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, многие из которых все еще далеки от разрешения.
Цель исследования
На основе комплексного клинического и инструментального методов
исследования изучить патоморфологию комы и вегетативных состояний при
тяжелой черепно-мозговой травме и разработать тактику их
дифференцированного лечения
Задачи исследования
Уточнить классификацию комы при тяжелой черепно-мозговой травме 'і изучить особенности клиники коматозных и вегетативных состояний
Изучить информативность современных методов анализа спонтанной ЭЭГ в оценке тяжести комы и вегетативных состояний для прогнозирования исходов тяжелой черепно-мозговой травмы
3 Определить возможности транскраниальной нейросонографии у
больных, находящихся в коме при тяжелой черепно-мозговой травме, для
оценки степени травматических поражений
4. Отметить клиническое и прогностическое значение нейромедиаторной рсг-.щш кортизола и нарушений системного гомеостаза при травматическом чомагозном состоянии
Уточнить эффективность хирургических методов лечения и сформулировать показания к их применению у больных, находящихся в коме, с внутричерепными гематомами и очагами ушибов 3-4 типов в зависимости от рида и сроков формирования компримирующего субстрата, выраженности птертеизионно-дислокационных проявлений
Выявить эффективность современной интенсивной терапии и предложить показания к использованию отдельных ее компонентов при набухании мозга, очаговых ушибах и диффузном аксональном повреждении с учетом клинического течения комы и патоморфологии травматической болезни могга, развития интра- и экстракраниальных осложнений
7 Проанализировать ближайшие и отдаленные последствия тяжелой
черепно-мозговой травмы и определить структуру исходов коматозного
состояния в зависимости от вида травматического поражения мозга, возраста
пострадавших и других факторов
Научная новизна
Многоплановый и тщательный анализ клинических данных с результатами современных достижений нейрохирургии, неврологии и нейрофизиологии представил новые сведения по тяжелой черепно-мозговой граіме, что позволило более полно раскрыть особенности формирования клинических проявлений, уточнить ведущие патогенетические механизмы их "лзьикновения и прогнозировать исходы при ушибах мозга, внутричерепных і сд'атомах и диффузном аксональном его повреждении
Проведенный анализ выхода пострадавших из длительной комы в вегетативное состояние представляет обоснованное заключение о весьма частом формировании в таких случаях нового класса неврологических синдромов вследствие функционального и/или анатомического разобщзнит полушарий большого мозга и стволовых его отделов Расторможенносп в таких случаях подкорковых, стволовых и спинальных механизмов предопределяет вариабельность и необычность зрачковых, глазодвигателььь*<г оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных нарушений Степень их выраженности и устойчивости представляют важные признаки для прогнозирования исходов, дальнейшего ведения и лечения таких больных
С учетом данных подробного анализа пространственно-временной организации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга впервые выделены прогностически значимые характеристики показателей межполушарной и внутриполушарной нестабильности отношений между различными отделами полушарий большого мозга Степень вариабельное гч такого типа показателей отчетливо коррелирует с уровнем сознания во вреи;я исследования, выраженностью стволовой симптоматики и также со смещеки~ / срединных структур по данным интраскопии, обозначая их как благоприятные, так и неблагоприятные прогностические критерии выхода из комы
На основе многокомпонентного анализа нейровизуализационных мегодмз исследования (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резоьалсіїал томография) представлены дополнительные и весьма информативные прнз>і< *и о степени смещения срединных структур мозга, деформации бокоы^ желудочков с формированием асимметричной или дислокационн >і гидроцефалии, изменения базальной и охватывающей цистерн мозга Их применение позволяет уточнить анатомо-топографические показатени дислокации церебральных структур, вариант расположения компримирующил факторов, выраженность локального и диффузного отека мозга и на этой основе предложить дифференцированную тактику хирургического лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
Практическая значимость
Предложенный комплекс клинических, шгграскопичекіїх,
нейросонографических, электрофизиологичеких и лабораторных методов исследования больных в коме обеспечивает достаточную информативность, чтобы уточнить локализацию и тяжесть повреждения корковых, подкорковых и стволовых структур мозга, определить выраженность развившихся нарушений жизненно важных функций организма и его гомеостаза При этом выделенные клинико-интраскопические и клинико-электроэнцефалографические критерии гипертензионно-дислокационных проявлений черепно-мозговой травмы составляют важное дополнение к разработанной формализованной истории болезни, предназначенной для компьютерного, клинических и инструментальных исследований в создаваемом многоцелевом банке данных по травматической коме
Применяемый нейросонографический контроль в послеоперационном периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет осуществлять динамическую визуализацию изменении при развитии интракраниальной гипертензии Именно такой метод существенно дополняет данные неврологического обследования и компьютерной томографии в оценке степени выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома и его динамики, что позволяет своевременно применять методы наружной и внутренней декомпрессии, а также более дифференцированно проводить интенсивную терапию у больных в коматозном состоянии
На основании выделенных ведущих патогенетических механизмов травматической комы разработаны показания к дифференцированному хирургическому лечению и интенсивной терапии ушиба головного мозга, диффузного аксонального поражения и его сдавления Уточнены показания к применению методов хирургической декомпрессии, нормализации ликсороциркуляции, искусственной вентиляции легких, кислородотерапии, а такке к назначению больших доз ноотропов, внутриартериальной инфузии глюкокортикоидов и вазоактивных препаратов
В результате изучения материалов отдаленных результатов лечения различных видов тяжелой черепно-мозговой травмы выделена совокупность клинических и инструментальных данных, которые имеют важное прогностическое значение при ведении таких пациентов в остром периоде Кроме того, определена оптимальная тактика ведения больных, перенесших кому, вегетативное состояние в позднем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
