Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с артерио-венозными ангиодисплазиями остается одним из сложных и значимых разделов ангиохирургии. Удельный вес данной патологии составляет 2,6% от общего числа сосудистых заболеваний [В.Н. Дан 2008, С.В. Сапелкин 2009]. На первый взгляд, диагностика артерио-венозных ангиодисплазий не представляет особых трудностей, однако классические клинические проявления (триада симптомов—наличие пигментных пятен, варикозно-расширенные вены и частичный гигантизм), встречается лишь в 30-35% случаев, что способствует тому, что пациенты в течении длительного времени наблюдаются в разных лечебных учреждениях [В.Н. Дан 2009, П.К. Абалмасов 2010, L.M. Mosignore 2010]. Прогрессирование заболевания с течением времени приводит к развитию различных осложнений, требующих выполнения повторных более сложных и многоэтапных хирургических вмешательств. Актуальность проблемы лечения данной патологии подчеркивается отсутствием единого подхода, отвечающим всем требованиям реконструктивной и эстетической хирургии.
По статическим данным, 90% всех сосудистых мальформаций отмечаются с рождения, и лишь исключительное количество составляют больные, у которых раскрытие аномальных артерио-венозных анастомозов развивается в пубертатном периоде, в результате влияния стрессо-гормональных факторов [Демидов И.Н. 2005, Иванов А.В. 2007].
По данным сосудистого отделения Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), частота ангиодисплазий в структуре сосудистой патологии составляет 3%, нетрудоспособность в данной группе доходит до 70%, и обусловлена, прежде всего, поздним обнаружением патологии и необоснованным лечением больных в неспециализированных стационарах. До настоящего времени в масштабе нашей республики точно не изучена распространенность артерио-венозных ангиодисплазий. Существуют сложности при постановке точного диагноза, отражающего форму артерио-венозной ангиодисплазии. Множество классификаций, существующих в настоящее время, являются достаточно сложными в практическом плане. Лечение же проводится без учёта клинико-анатомической классификации, что не может обеспечить радикальность операции и часто приводит к рецидивированию заболевания. Недостаточно изучены различные формы сосудистых мальформаций: артерио-венозные гемангиомы, артерио-венозные формы, сочетающиеся с ангиоматозом и лимфангиоматозом конечностей и др. Следовательно, поиск путей улучшения результатов лечения артерио-венозных форм ангиодисплазий определяет актуальность данной проблемы.
Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных с артерио-венозными ангиодисплазиями периферических сосудов.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и клинические формы врождённых артерио-венозных мальформаций в соответствии с общепринятой классификацией.
2. Выявить особенности клинических проявлений врождённых артерио-венозных ангиодисплазий, изучить состояние кровообращения и ангиоархитектоники поражённой области при помощи дуплексного сканирования и ангиографии.
3. Определить оптимальный вариант комбинированного лечения артерио-венозных свищей с применением современной технологии, установить этапность и последовательность выполнения различных видов хирургических вмешательств.
4. Изучить результаты комбинированных способов лечения при артерио-венозных ангиодисплазиях, оценить значение современной технологии в лечении врождённой сосудистой патологии.
Научная новизна работы
В структуре сосудистых заболеваний выявлен удельный вес и наиболее частая локализация артерио-венозной формы врожденной ангиодисплазии. Обоснована целесообразность и этапность хирургического лечения артерио-венозной ангиодисплазии с применением комбинированных способов – рентгеноэндоваскулярной эмболизации и традиционной хирургии.
Оптимизированы методы лечения для каждой формы артерио-венозных свищей периферических сосудов (микро-, макрофистулярной, смешанной и в сочетании с ангиоматозом).
Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с микрофистулярной формой заболевания после применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии как самостоятельного метода, так и в сочетании с традиционными хирургическими операциями.
Практическая значимость работы
Использование классификации, предложенной Даном В.Н. (1989) позволяет правильно сформулировать диагноз и определить патогенетически обоснованную хирургическую тактику.
Применение комбинированных методов лечения артерио-венозных ангиодисплазий с использованием эндоваскулярной технологии значительно снижают травматичность операции, сокращают продолжительность пребывания больных в стационаре и уменьшают риск развития рецидива заболевания в 2 раза.
Основные положения выносимые на защиту:
-
По данным сосудистого отделения Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии частота артерио-венозных ангиодисплазий в структуре сосудистой патологии составляет 3%, неработоспособность в данной группе доходит до 70%, кровотечения и трофические нарушения встречаются у 10%.
-
Клинические симптомы заболевания чаще проявляются в период полового созревания пациентов, что соответствует работоспособному возрасту. Заболевание чаще локализуется на нижних конечностях и у лиц женского пола.
Артерио-венозные ангиодисплазии проявляются характерными клиническими симптомами в виде пигментных пятен, увеличения объема и длины конечности, расширенных подкожных вен. При макрофистулярной форме преимущественными признаками являются систолическое дрожание и шум.
-
Наиболее приемлемой для практических хирургов является классификация В.Н. Дана (1989), позволяющая правильно сформулировать диагноз и выбрать патогенетически обоснованное лечение.
-
Наряду с характерными клиническими симптомами для диагностики артерио-венозных ангиодисплазий целесообразно использование дуплексного сканирования сосудов, при котором отмечается повышение линейной скорости кровотока со снижением пульсаторного индекса и сопротивления. Окончательная диагностика формы патологии и выбора способа лечения осуществляется после ангиографического исследования.
-
Выбор способа и объёма операции осуществляется в зависимости от формы (макро или микро) заболевания, распространённости процесса и масштаба поражения тканей. Оптимальным методом лечения при артерио-венозных ангиодисплазиях является комбинация эндоваскулярной эмболизации с традиционной хирургией, выполняемых с некоторым интервалом.
7. Комбинированные методы лечения артерио-венозных ангиодисплазий позволяют разделить лечебный процесс на несколько этапов, использовать современную технологию и тем самым уменьшить травматичность операции и частоту рецидива.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых с международным участием (Душанбе, 2009, 2010, 2011, 2012), II съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, (Душанбе 2008), V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 2011), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 14.03.2013 года).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи, в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного набора (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 126 источников, в том числе 54 на русском и 72 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 22 рисунками.
