Введение к работе
Отдел ] Й—-'^feffW&bHOCTb ПРОБЛЕМЕ На протяжении последних двух десятилетий частота ожогов во, всем мире непрерывно возрастает и, несмотря на успехи, достигнутые в лечении тяжелообожженных, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов клинической медицины (М. И. Кузин, В. К. Сологуб, а а Юденич, 1982). Использование современных методов лечения больных с глубокими ожогами существенно снизило летальность ( а К. Сологуб и соавт. , 1981; а а Юденич и соавт. 1983; RC. Вихриев, Б. Ы. Бурмистров, 1986; G.H. Коерке, 1967), но привело к увеличению числа инвалидов (Г. И. Дмитриев, 1978; а А. Сизоненко, А. Е Михайличенко, 1986). Значительный процент тяжелых последствий ожогов является следствием повреждений нижних конечностей.и в частности стоп. Так, по данным Г.П.Федоровой и соавт. (1972),7 7. лечившихся по поводу тяжелых ожогов стали инвалидами, а среди них 82 X - лица трудоспособного возраста В 43 X случаев причиной инвалидности служили развившиеся рубцы и контрактуры, из них на долю нижних конечностей пришлось 25 7. поражений ( И.Г. Аграчева и соавт. ,1965; а а Юденич, 1980; ЕС. Турсунов, 1984; Е. С. Верещагин, 1985; И. А. Очередько, 1985,V.S.KfcDonald.E.A.Deitch. 1987).
При поверхностных ожогах на тыльной поверхности стопы и в области голеностопного сустава часто образуются грубые келоидные рубцы, затрудняющие ношение обычной обуви и нередко приводящие к контрактуре голеностопного и плюснефаланговых суставов (ЕИШразииов, Н. М. Шаштов, 1978; С. X Кичемасов, 1978).
Результатом глубоких ожогов являются дефекты тканей, которые чаще встречаются на подошвенной поверхности стопи и в области пяточного сухожилия, что наруиает функцию движения и опоры
- г -(Ф. U. Максимов. 1970; Б. М. миразимов, Т. М. Миразимова,1971). Хирургическое лечение последствий ожогов стопы является трудной задачей, так как зта область характеризуется недостатком мягких тканей, годних для пластики, небольшим мышечным массивом и малоподвижной кожей (Т. А. Арьев, 1966; .ЕМ.Каллистов, 1970;Л. С. Юхин, Я Е. Ревэин,. 1972; D. Gonchen, 1979). Имеется некоторая шаблонность в подходах к оперативному лечению, которая выражается в преимущественном использовании дерматомной кожной пластики (А. Б. Баширов. 1972; Г. И.Дмитриев, 1973; М. И. Синило, Ю. К. Колесниченко, 1973; Е м. миразимов, Е М. Шама-тов. 1978; А. А. Ахундов, А. Г. Алиев, KL К. Абасов, 1980; 6. Feller, V. С. Grabb, 1979). При этом не учитываются анатомические особенности последствия ожогов стопы и области голеностопного сустава. Нерационально использухггся неповрежденные ожогом рядом лежащие колоше покровы. Применение филатовского стебля и итальянской пластики недостаточно эффективно из-за длительности лечения, потери пластического материала на этапах миграции, повышенного риска инфекционных осложнений (А. К. "ычинкина, 1972; Г. И. Дмитриев, 1978). Применение в последние годы свободных лоскутов для закрытия дефектов стопы (ЕС.Крылов с соавт., 1982; & Ф. Дрюк с соавт., 1984; D.Serafin et al., 1980; RRevol, 1985) не всегда эффективно у больных с последствиям;! ожогов из-за обширного рубцового поражения и повреждения сосудистой сети ( R. Song et al., 1982; J. KfcGregor, J. Palmer, 1985), что чревато тромбозом сосудов ( Б. С. Вихриев с соавт., 1986; J. Fisher, M.Vfoid, 1984).
В сеязи с этим разработка новых и усовершенствование применяемой способов восстановительных операций с учетом анатомических и функциональных особенностей стопы представляется важной задачей в системе реабилитации лиц .перенесших ожоги указанных областей і К. 2. ГЬьстяной с соаьт. , 1982).
Перспективним является рациональное использование местных тка-
- з -ней, пластика лоскутами, сформированными на противоположной голени. а также лоскутами, переносимыми с помощью микрохирургической техники. В связи с этим, в данной работе были сформулированы следующие цель и задачи.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение результатов хирургического лечения и реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей стопы и голеностопного сустаиа.
-
Изучить анатомические варианты послеожоговых деформаций и дефектов мягких тканей стопы и голеностопного сустава в зависимости от распространегшости и глубины поражения.
-
Разработать методы лоскутной пластики изъязвленных дефектов области пяточного сухожилия.
-
Усовершенствовать методы местнопластических операций при раэгибательных контрактурах голеностопного сустава и межпальцевых синдактилиях.
-
Усовершенствовать методы лоскутной пластики при устранении дефектов мягких тканей подошвенной поверхности стопы.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанных и усовершенствованных методов операции и дать рекомендации по их применению.
-
Анатомически обоснован эффективный метод кожной пластики при краевых и срединных раэгибательных контрактурах голеностопного сустава на основе использования трапециевидных лоскутов.
-
Анатомически обосновано применение L-образного кожно-жирового лоскута из наружной поверхности нижней трети голени и стопы для восстановления мягких тканей области пяточного сухожилия. Изучены особенности коллатерального кровообращения, обеспечивала» го
- 4 -жизнеспособность лоскута Уточнены возможности использования в этой области свободных составных и кожно-жировых лоскутов противоположной голени. Дана сравнительная оценка их использования.
-
Разработан метод коррекции тыльных межпальцевых синдактилии трапециевидными кожно-жировыми лоскутами, выкроенными на подошвенной поверхности стопы.
-
Обосновано использование местных тканей, кожно-жирового стебля, кожно-фасциального и кожно-мьиечного лоскутов, свободных микрохирургических лоскутов в зависимости от размеров и глубины дефектов подошвенной поверхности, а также от состояния окружающих тканей.
-
Усовершенствована техника оперативного лечения дефектов мягких тканей пяточной области икроножным кожно-мышечным лоскутом противоположной голени и свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах.
-
Отработаны методы ультразвуковой оценки реципиентных сосудов и кровотока по ним как в до -,так и в послеоперационном периоде при использовании свободных микрохирургических лоскутов у больных с рубцово-язЕенными деформациями стопы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование местных тканей в виде кожно-жировых трапециевидных лоскутов позволило успешно устранить раз-гибателъные контрактуры голеностопного сустава и тыльные межпальце-вие синдактилии.
Пластика дефектов области пяточного сухожилия .L - образным кохно- жировым лоскутом, а в случае невозможности его применения -свободны* лопаточным лоскутом, создает полноценный кожный покров, устойчивый к механической нагрузке, предупреждает рецидив и решает проблему лечения язв области пяточного сухожилия.
Радикальное иссечение келоидных рубцов области голеностопного
- 5 -сустава и тыла стопы с последующей пластикой неперфорированным кожным трансплантатом, а также коррекция синдактилии существенно улучшили результаты лечения больных.
Дифференцированный поход к использованию местных тканей и лоскутов противоположной голени, а также лоскутов, переносимых из отдаленных частей тела для восстановления мягких тканей опорной поверхности стопы, дает возможность восстановить кожный покров, устойчивый к весовой нагрузке.
Использование ультразвуковых методов обследования способствует уточнению состояния сосудов и кровотока по ним при планировании микрохирургических операций.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановительных операций для коррекции послеожо-говых Рубцовых деформаций стопы и области голеностопного сустава применяются в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН; в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице N 9 им. Ф. Э. Дзержинского; в ожоговом центре центральной городской больницы (г. Стерлитамак), в областном ожоговом центре городской больницы N 1 им. Ы. Е Хаитова (г. Самарканд).
(Материалы работы доложены и обсужденны на Всесоюзной научной конференции мододых ученых с международным участием "Современные проблемы реконструктивной хирургии" (г.Москва, 1988); на 2257 заседании хирургического общества Москвы и Московской области 21 янгаря 1988 года; на 1 Всесоюзном симпозиуме "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" (г. Москва, 1990); на конференции с международным участием "Интенсивное лечение тяжелообожхекных" (г. Москва, 1992).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены к обсуждены
- 6 -на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН 4 декабря 1991 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее содержание.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена на машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего источников,в. том числе работ отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован таблицами, схемами, рисунками и выписками из историй болезней.
![Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4478/187246.png "Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Сафронов Александр Андреевич")
![Хирургическое лечение деформирующих артрозов коленных суставов [Электронный ресурс]](/i/i/4451/201709.png "Хирургическое лечение деформирующих артрозов коленных суставов [Электронный ресурс] Стаценко Олег Анатольевич")
