Введение к работе
Список принятых сокращений слов и терминов
ААД - амплитуда активных движений АПД - амплитуда пассивных движений ВМБ - внутренний мыщелок бедра ВМББ - внутренний мыщелок болынеберцрвой кости ЗКС - задняя крестообразная связка КТ - компьютерная томография ЖС - латеральная коллатеральная связка ЛМ - латеральный мениск ММ - медиальный мениск МКС - медиальная коллатеральная связка Мэв - менискэктомия внутренняя Мэн - менискэктомия наружная НМБ - наружный мыщелок бедра НМББ - наружный мыщелок болынеберцрвой кости ОА - оперативная артроскопия ПКС - передняя крестообразная связка ПСС - передняя статическая стабилизация УЗИ - ультразвуковое исследование Я М Р - ядерно-магнитный резонанс п - количество пациентов
Актуальность исследования
Повреждения коленного сустава относятся к группе наиболее часто встречающейся патологии органов движения человека. В структуре всех травм опорно-двигательной системы у военнослужащих их доля составляет 17,4% или 3,37 %о личного состава военных округов. Среди пациентов госпиталей с хирургической патологией крупных суставов повреждения и заболевания данной локализации отмечены у 65,1% (Трачук А.П., 1999), а среди гражданского населения на каждые 10 тысяч взрослых жителей с повреждениями и заболеваниями коленного сустава приходится 255 человек, что составляет 9,8 % среди всей патологии опорно-двигательного аппарата (Шапиро К.И., 1993). Частота повреждений объясняется тем, что коленный сустав является одним из самых больших суставов у человека, испытывающий значительные, порой запредельные, физические нагрузки, и который имеет сложную конфигурацию, так как движения в нем происходят в трех взаимно перпендикулярных осях и плоскостях (Богданов Л.С., 1976; Донской Д.Д., 1976; Лисицин М.П., 1997, Strobel М., Stedtfeld Н., 1990.). Один из авторитетных ортопедических vTyp? ""рч пнглийертй профрг,<у>р I. Smille (1964), считал, что прежде всего тпайв8мнМШв1ІДЯМа}ісіава подвержены
P.. Hrgkj
солдаты и спортсмены, составляя почти 90% его хирургической патологии. При этом разрывы менисков составляют 43,8%, повреждения капсульно-связочного аппарата 5,0% и внутрисуставные переломы 2,9%. В то же время почти в половине случаев травм коленного сустава диагностика его внутрисуставных повреждений представляет значительные трудности даже для специалистов (Трачук А.П., 1999).
Одной из сложных проблем травматологии и ортопедии является диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы, сопровождающейся гемартрозом коленного сустава (Кузнецов И. А., 1990). Гемартроз - не самостоятельная нозологическая единица, а лишь наиболее частый и отчетливо выраженный симптом повреждений коленного сустава (Миронова 3. С, Фалех Ю.С., 1982). Однако до настоящего времени тактика лечения больных с гемартрозом направлена на купирование общих явлений травмы коленного сустава без учета морфологических изменений. Основные положения такой тактики заключаются в удалении скопившейся крови в суставе путем пункции, иммобилизации конечности сроком от 2 до 3 недель, назначении физиотерапевтических процедур и проведении курса реабилитационных мероприятий для восстановления функции поврежденной конечности (Кухарчик В.В., 1947). В большом количестве случаев такое лечение является неадекватным и приводит к повторным обращениям за медицинской помощью по поводу последствий перенесенной травмы (Кузнецов И.А., 1990; Зар В.В., 1995).
Первично-консервативная выжидательная тактика при острых травмах коленного сустава считается общепризнанной и является наиболее адекватной при условиях, что топический диагноз предположительный и что операция может быть выполнена только путем широкой артротомии (Крестьяншин В. М., 1987; Трачук А.П., 1990).
Однако консервативное лечение не лишено недостатков. В большом количестве случаев (33%) оно является неадекватным и приводит к повторным обращениям за медицинской помощью по поводу последствий перенесенной травмы (Кузнецов И. А., 1990; Зар В.В., 1995). Развивающиеся после иммобилизации травмированного сустава спайки, дегенерация и повреждения хряща, при последующей разработке движений отдаляют восстановление функции до 3-4 и более месяцев с момента травмы. У значительной части пациентов развиваются симптомокомплексы застарелых повреждений, характерными особенностями которых являются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава (Лисицин М. П., 1995). С другой стороны, многие посттравматические гемартрозы коленного сустава вполне можно было бы лечить без иммобилизации или с функциональной иммобилизацией в остром периоде при помощи физиотерапевтических средств (Трачук А. П., Рикун О. В., 1999).
Точная топическая диагностика внутрисуставных повреждений в остром периоде травмы .является трудной задачей, даже при использовании таких
современных методов исследования, как магнитно-ядерный резонанс и компьютерная томография. Правильный диагноз об источнике кровотечения в случае гемартроза на основании только клинических и стандартных рентгенологических методов исследования возможен не более, чем в 43-55% случаев (Hagberg et. al., 1977; Ziv J., Carrol N.. 1984).
Улучшение результатов лечения повреждений коленного сустава при
наличии гемартроза зависит от точной и быстрой диагностики
внутрисуставных повреждений и последующего выбора адекватного метода
лечения. За последние два десятилетия в связи с развитием эндоскопии
произошли существенные изменения в наших представлениях о методах
диагностики и коррекции патологии коленного сустава. Наряду с
доминирующей ролью эндоскопического подхода в диагностическом алгоритме и лечении, эти методы отличаются сложностью реконструктивно-восстановительных вмешательств, широким применением тотального эндопротезирования и высококачественной реабилитацией. Практически это воплощается в создании специализированных центров, позволяющих концентрировать в них больных с наиболее сложной патологией, привлекать высококлассных специалистов узкого профиля и рационально использовать современную дорогостоящую, но при этом быстро окупаемую аппаратуру (РикунО.В., Шаповалов В.М., 2000).
Анализ передовых зарубежных технологий показывает, что большинство их них имеют более простые альтернативные варианты, доступные отечественным специалистам с их ограниченными материально-техническими возможностями. При этом важнейшими условиями их применения являются решительный отказ от старых стереотипов и приобщение к основным современным положениям и принципам динамически развивающейся реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава. В первую очередь следует осознать, что сегодняшние операции на коленном суставе с использованием эндоскопии представляют собой технически сложные вмешательства.
Поэтому разработка и совершенствование наиболее эффективных способов диагностики и патогенетически оправданных технологий лечения с использованием метода артроскопии при посттравматических гемартрозах коленного сустава в комплексе совершенствования оказания травматологической помощи определяет актуальность нашего исследования.
Цель исследования - совершенствование лечебно-диагностической тактики при острых постгравматических гемартрозах коленного сустава на основе использования метода артроскопии.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить особенности клинического течения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и дать оценку информативности традиционных методов диагностики
-
Обосновать необходимость, целесообразность и сроки использования артроскопической технологии в диагностике и лечении острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза
-
На основании данных диагностической артроскопии разработать хирургическую тактику и методы артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы при наличии гемартроза
-
Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения острых повреждений коленного сустава при наличии гемартроза традиционными методами и с использованием артроскопической техники.
Научная новизна исследования
1. Объективно доказана и научно обоснована приоритетная роль
артроскопического метода диагностики повреждений при травме коленного
сустава, сопровождающейся гемартрозом.
2. Определены показания и критерии радикальности артроскопических
операций с использованием органосберегающего принципа лечения
посттравматических гемартрозов коленного сустава.
3. Научно обоснованы индивидуальные схемы реабилитации после
эндоскопических операций по поводу травматических гемартрозов коленного
сустава на основании артроскопически верифицированного диагноза.
Практическая значимость работы
-
Диагностическая артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет сократить диагностический период в 7 раз, в ранние сроки определить характер повреждений капсульно-связочного аппарата и в 95-97% случаев избежать диагностических ошибок, выработать наиболее эффективную тактику лечения.
-
Оперативная артроскопия в остром периоде травмы коленного сустава при наличии гемартроза позволяет улучшить течение послеоперационного периода, практически полностью избежать послеоперационных осложнений.
3. Внедрение в клиническую практику травматологического отделения
госпиталя артроскопических методов диагностики и лечения повреждений
капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающихся
гемартрозом позволило в 2,5-3 раза уменьшить длительность пребывания в
стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение диагностической артроскопии в остром периоде травмы коленного сустава, сопровождающейся гемартрозом, позволяет наиболее точно определить характер внутрисуставной патологии и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.
-
Оперативная артроскопия позволяет обеспечить органосохраняющий принцип лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава при наличии гемартроза и отказаться от традиционных методов.
-
Применение хирургической артроскопии при острых повреждениях коленного сустава при наличии гемартроза снижает количество осложнений, способствует быстрому функциональному восстановлению коленного сустава, улучшает результаты лечения и позволяет быстрее вернуть пациента к выполнению профессиональных обязанностей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции 574 Военного клинического госпиталя (1999 г.), юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург 2000 г.), сборах хирургов и травматологов МВО (2000 г.), на заседания научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Министерства обороны России и кафедры экстренной медицинской помощи Института повышения квалификации медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения России (протокола № 6 от 25 декабря 2002 г.), заседании научно-методического бюро 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа Минобороны России и кафедры неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи РМАПО (протокола №2 от 4 апреля 2005 г.).
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику 574 Военного Клинического Госпиталя, 1586 Окружного Военного Клинического Госпиталя МВО, 32 Центрального Воєнно - морского Клинического Госпиталя, 25 Центрального Военного Клинического Госпиталя РВСН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем диссертации и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 9 фотографиями, содержит 15 таблиц и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, вьшодов, практических рекомендаций. Список литературы включает 100 отечественных и 130 зарубежных источников.
