Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современньш возможности диагностики и лечения повреждений структур коленного сустава (обзор литературы) 10
1.1. Частота и характер повреждений структур коленного сустава 10
1.2. Современные возможности диагностики повреждений структур коленных суставов 12
! 1.2.1. Роль лучевых методов в диагностике повреждений структур коленного сустава 14
1.2.2. Роль артроскопии в диагностике повреждений структур коленного сустава 19
1.3. Современные возможности хирургического лечения повреждений структур коленного сустава 20
1.3.1. «Традиционные» методы хирургического лечения повреждений структур коленного сустава 21
1.3.2. Роль артроскопии в лечении повреждений структур коленного сустава 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика материала 35
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Изучение состояния кровообращения и микроциркуляции нижних конечностей 43
2.2.2. Лучевые методы 45
2.2.3. Видеоартроскопия 46
2.3. Методики статистического анализа 58
ГЛАВА 3. Диагностика острых повреждений структур коленного сустава 60
3.1. Роль лучевых методов в диагностике повреждений структур коленного сустава 61
3.2. Роль видеоартроскопической техники в диагностике повреждений структур коленного сустава 67
ГЛАВА 4. Лечение острых повреждений структур коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники 87
4.1. Обоснование сроков оперативного вмешательства при острой травме коленного сустава 87
4.2. Использование видеоартроскопической техники для хирургического лечения острых повреждений структур коленного сустава 92
4.2.1. Принципы хирургии менисков коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники 93
4.2.2. Принципы хирургии крестообразных связок коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники 101
4.2.3. Принципы хирургии повреждений надколенника с использованием видеоартроскопическои техники 110
4.2.4. Принципы хирургии закрытых повреждений хряща суставных поверхностей 114
4.2.5. Принципы хирургии закрытых внутрисуставных переломов костей коленного сустава с использованием видеоартроскопическои техники 118
ГЛАВА 5. Сравнительные результаты диагностики и лечения повреждений структур коленного сустава и их осложнений «традиционными» метопами и с использованием видеоартроскопическои техники 122
5.1. Показания и противопоказания для использования видеоартроскопическои техники при повреждениях структур коленного сустава 122
5.2. Недостатки и преимущества применения видеоартроскопическои техники в лечении повреждений структур коленного сустава 123
5.2.1. Трудности видеоартроскопии 123
5.2.2. Эффективность видеоартроскопии 125
5.3. Сравнительные ближайшие результаты использования видеоартроскопии и «традиционных» методов лечения повреждений структур коленного сустава 126
5.4. Сравнительные отдаленные результаты использования видеоартроскопии и «традиционных» методов лечения повреждений структур коленного сустава 129
Заключение 131
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 142
- «Традиционные» методы хирургического лечения повреждений структур коленного сустава
- Изучение состояния кровообращения и микроциркуляции нижних конечностей
- Роль видеоартроскопической техники в диагностике повреждений структур коленного сустава
- Принципы хирургии повреждений надколенника с использованием видеоартроскопическои техники
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы в связи с ростом множественных и сочетанных травм
особое значение приобрели повреждения коленного сустава, сочетающие в себе как повреждения мягких тканей, так и костных структур (69,244, 313, 353). При этом острая травма самого коленного сустава встречается в 43%- 80% случаев (12, 84, 301, 303), среди которой преобладают множественные повреждения, составляя от 57% до 63% (105, 331,236).
Сложности с обследованием коленного сустава в острый период после травмы, зачастую, приводят к запоздалой диагностике и снижению эффективности лечебных мероприятий, при этом диагностические ошибки внутрисуставных повреждений доходят до 30% (76, 154, 280, 297), а эффективность «традиционных» (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) методов обследования не превышает 65-75% (195, 331,450).
Несовершенство и несвоевременность диагностики повреждений структур коленного сустава и, как следствие, неправильное лечение в 45%-60% случаев приводит к развитию различных форм и степеней нестабильности его, дегенеративно-дистрофических изменений в нем, что сопровождается стойкой инвалидизацией пострадавших (20, 24, 85, 124, 254,307).
Внедрение в клиническую практику травматологии и ортопедии ультразвукового исследования и MP-томографии значительно улучшило качество диагностики, однако при острой травме, эти методы не всегда позволяют оценить реальную картину повреждений (40,186, 364, 382).
Несмотря на то, что многие авторы используют эндоскопию коленного сустава в диагностике внутрисуставных повреждений, единого мнения о ее эффективности, показаниях и противопоказаниях для применения в острый период травмы, до настоящего времени не существует (7, 27, 34, 158, 197, 211, 218,417).
Лечение повреждений структур коленного сустава в острый период травмы до настоящего времени является сложной задачей, несмотря на значительное количество работ по этой проблеме, что связано с
6 отсутствием единой доктрины (160, 195, 225).
Дискутируются также частные вопросы лечения повреждений
менисков, капсульно-связочного аппарата, внутрисуставных
повреждений костей коленного сустава (43, 56,122, 168, 323).
Многие исследователи едины лишь во мнении, что «открытые» вмешательства на коленном суставе сопровождаются значительным числом осложнений, а использование в острый период травмы такого современного метода как оперативная видеоартроскопия, требует детальной разработки показаний и противопоказаний, а также совершенствования вопросов хирургической тактики в зависимости от характера и сложности повреждений внутрисуставных структур (34, 80, 154, 182,201, 313, 403, 442).
На основании изложенного становится очевидным, насколько важно разработать четкие показания и противопоказания использования видеоартроскопической техники для раннего выявления повреждений структур коленного сустава, которые позволяли бы в каждом конкретном случае получать объективную информацию о состоянии сустава, о топике и характере поражений его капсульно-связочных и других структур, что способствовало бы совершенствованию методов хирургического лечения с использованием лечебной видеоартроскопии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения повреждений структур коленного сустава в острый период травмы путем использования диагностической и оперативной видеоартроскопии.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты «традиционного»
консервативного и оперативного лечения повреждений структур коленного
сустава в острый период травмы.
2. Обосновать целесообразность и показания к использованию
диагностической видеоартроскопии при острой травме структур коленного
сустава.
3. Обосновать целесообразность и показания к ранним восстановительным
операциям при острой травме структур коленного сустава с использованием
видеоартроскопической техники.
4. Усовершенствовать старые и разработать новые методики оперативного
лечения повреждений структур коленного сустава с использованием
видеоартроскопической техники.
Определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их профилактики.
Провести сравнительный анализ исходов лечения «традиционными» методами и с использованием видеоартроскопической техники в зависимости от сроков и способов оперативного лечения, а также характера повреждений.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ возможностей использования диагностической и лечебной видеоартроскопии в острый период травмы коленного сустава.
Определены показания и противопоказания к первичной диагностической и лечебной видеоартроскопии в острый период травмы структур коленного сустава.
Доказана целесообразность одномоментного выполнения операций с использованием видеоартроскопической техники при множественных повреждениях различных структур коленного сустава.
Проведен тщательный анализ ошибок и осложнений хирургического лечения пострадавших с повреждениями структур коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники и разработаны способы их профилактики.
Практическая значимость исследования.
Полученные результаты позволили сформулировать доктрину использования неотложной диагностической и оперативной видеоартроскопии при острой травме структур коленного сустава.
Внедрение в клиническую практику неотложной диагностической и оперативной видеоартроскопии при острой травме структур коленного сустава показало высокие возможности данной методики в сравнении с
«традиционными» методами.
Применение видеоартроскопической техники в диагностике и лечении острой травмы коленного сустава позволило снизить частоту осложнений в 4,1 раза (р<0,01) и получить отличные и хорошие результаты в 79,2% случаев.
Реализация и апробация работы.
Разработанные способы диагностики и хирургического лечения повреждений коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники успешно применяются в учебном и лечебном процессах кафедры хирургии ГИУВ МО РФ, в 150-м Центральном госпитале Космических войск МО РФ (г. Краснознаменск Московской области), 32-м Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ (г. Железнодорожный Московской области), 25-м Центральном госпитале Ракетных войск стратегического назначения МО РФ (г. Одинцово Московской области), 1586-м Окружном военном клиническом госпитале Московского военного округа (г. Подольск Московской области), 123-й Клинической больнице Федерального медико-биологического агентства России (г. Одинцово Московской области).
Материалы диссертации доложены на:
Всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени» (Анапа, 2005);
юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию 123-й Клинической больницы Федерального медико-биологического агентства России (Одинцово, 2005);
VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006);
заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2006);
заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, 1 учебное пособие для врачей. Зарегистрированы 2 рационализаторских
предложения: 1) фиксирующее динамическое устройство для улучшения качества рентгенологического исследования внутрисуставных повреждений коленного сустава - свидетельство №12/37 от 18 апреля 2005 года, выданное 150 ЦВГ KB МО РФ; 2) способ субтотальной менискэктомии с помощью двух манипуляторов (граспера и выкусывателя) при полных продольных разрьгоах заднего рога и тела любого мениска - свидетельство №12/39 от 23 мая 2005 года, выданное 150 ЦВГ KB МОРФ.
Положения, выносимые на защиту.
Использование видеоартроскопической техники в неотложной хирургии должно базироваться на строгом учете комплекса организационных и лечебно-диагностических принципов.
Целесообразность применения видеоартроскопических технологий при острой травме структур коленного сустава определяется, в первую очередь, их высокой диагностической эффективностью, возможностью раннего выявления патологии и определения рациональной тактики лечения.
Оперативная видеоартроскопия при острой травме коленного сустава-позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 451 источника (246 отечественных и 205 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 338 рисунками и 13 таблицами.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в лечении всех анализируемых больных совместно с сотрудниками травматологического отделения 150 ЦВГ KB МО РФ.
«Традиционные» методы хирургического лечения повреждений структур коленного сустава
Не отработаны до конца и частные вопросы лечения повреждений структур коленного сустава (44, 56).
Так, рядом авторов в эксперименте было показано, что наиболее полноценным с точки зрения адаптации краев и плоскости разрыва, механической прочности и стабилизации оторванной части мениска, оказался «открытый» вертикальный П-образный (подковообразный) шов с «шагом» 5 мм, фиксируемый на капсуле сустава (212).
Считали, что применение шва мениска в случаях свежей и застарелой травмы позволяло замедлить развитие посттравматического деформирующего остеоартроза, а в случаях сочетания шва мениска (менисков) с пластикой крестообразных связок избежать или снизить степень постоперационной нестабильности (122).
Кроме того, своевременная операция на поврежденных менисках, способствовала снижению частоты развития хондромаляции (133).
Еще ряд авторов основным способом лечения поврежденных менисков считали его резекцию, что позволяло им избежать послеоперационных осложнений, добиться восстановления физической активности на бытовом уровне через 7-Ю дней (199).
В настоящее время предложено множество методик пластики ПКС, которые имеют как свои преимущества, так и недостатки (162,269, 276, 278).
По мнению одних авторов, наиболее оптимальным и эффективным решением проблемы восстановления ПКС являлись операции с использованием аутоматериала (86, 99, 139), а другие - считали, что возможности оптимальных на сегодняшний день аутопластических методов в лечении ПКС исчерпаны (49).
Появились работы, подтверждающие целесообразность механического и биомеханического использования неосвязки из сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы при пластике ПКС (63).
Было отмечено, что аутопластические операции ПКС сопровождались такими тяжелыми осложнениями как, септическим или асептическим аутолизом трансплантата (300, 350, 376), остеопорозом бедра и голени (358), нарастающей нестабильностью коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде (268), циклопоидным синдромом (ограниченный артрофиброз с очагами оссификации) (279, 380), выраженным артрофиброзом со стойким дефицитом активно-пассивного разгибания (374,394).
Было также отмечено, что таким операциям присущи множественные технические недостатки, как снижение натяжения вновь образованной связки, которое усиливалось при неправильно выбранном месте крепления бедренного и болыиеберцового участков аутотрансплантата, что определяло impingement-синдром дистального участка вставки связки. (271, 366), а формирование болыиеберцового и бедренного каналов к тому же нарушало конфигурацию межмыщелковой вырезки и приводило к переломам мыщелков (359, 360). Дискутабельным остается вопрос о донорском материале для трансплантатов при аутопластике КС (265, 266). Отсутствие врастания сухожилия в кость, расширение проведенных костных каналов и резорбцию кости наблюдали у 15%-30% оперированных больньк при использовании аутосухожилий полусухожильной и других мышц (324, 328).
Применение трансплантата из собственной связки надколенника также не решало проблему, так как последняя, после изъятия ее части, не достигала гистологической однородности, что приводило к ее укорочению с изменением биомеханики надколенника, вплоть до последующих переломов (272, 285, 379, 408). Последнее обстоятельство лежало в основе предложения о взятии аутотрансплантата с контрлатеральной стороны.
Опыт выполнения 119 операций замещения КС коленного сустава свободным трансплантатом из связки надколенника с костными блоками на концах показал, что это замещение обеспечивало в ближайшем послеоперационном периоде хорошую и удовлетворительную стабильность сустава в 91,4±5,1%, однако уже через 1,5-2 года у некоторых пациентов было отмечено появление признаков резидуальной нестабильности (43).
Перечисленные проблемы аутопластического восстановления КС, послужили причиной того, что в широкой клинической практике стали применяться аллотрансплантаты, лавсановые и полиэстеровые протезы связок, биодеградирующие имплантаты далеко не безразличные для сустава и использование которых, оказалось неэффективным более чем у 50% больных (26, 79,121,306,336,377,400).
На основании изучения отдаленных результатов в сроки от 4 до 11 лет, было показано, что пластика КС с использованием аллосухожилий, стерилизованных газообразной окисью этилена, является эффективным методом хирургического лечения данного вида повреждений (104). Авторы отметили, что обработанные указанным способом аллосухожилия, хорошо переносятся пациентами, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в изученном нами клиническом материале.
Для улучшения результатов лечения повреждений КС производили их реконструкцию сухожильными аллотрансплантатами, консервированными в растворах формалина слабых концентраций с глицерином (243) или эндопротезом связки «Остеомед-М», а также лавсановой лентой «Север» (60).
Такие биотехнологические методики, как укрепление шва КС волокнами углерода, использование защитного биологического трансплантата, экстраклеточной матрицы особого успеха не имели, так как в 11-65% случаев развивался выраженный болевой синдром с остеоартрозом (261, 273, 323, 338,347, 397).
Считали, что шов КС при ее проксимальном разрыве весьма значительно превосходит результаты пластических операций типа кость-аутотрансгшантат-кость, однако при повреждении ее средней порции или дистального участка шов, как правило, оказьшался неудачным, что было обусловлено с одной стороны, полной утратой механорецепторного поля в культях связки, с другой - низким потенциалом роста и деления ее клеток и с третьей- недостаточностью васкуляризации (349, 378, 415, 429, 448).
При консервативном лечении разрыва полный лизис ПКС наблюдали только в 2% случаев, еще - в 16%) поврежденные фрагменты связки оставались свободными без выраженных признаков лизиса и без фиксации, а - в 72% она спонтанно реимплантироваласькЗКС (359, 360, 378, 389, 390).
Было показано, что консервативный метод лечения у больных с повреждением ПКС приемлем только при неполном ее повреждении, хорошо развитых околосуставных мышцах и умеренной двигательной активности (179).
Поэтому ряд исследователей рекомендовали осуществлять оперативное лечение повреждений ПКС, причем в острый период травмы осуществляли оперативное пособие в 16,7%-23,9% случаев (138,221, 237,281).
Изучение состояния кровообращения и микроциркуляции нижних конечностей
Для оценки состояния периферического кровообращения конечности использовали реовазографию (РВГ). С помощью компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и вейвлет-анализа амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока в микрососудах обследованы 37 пострадавших. В синовии определяли клеточный состав, биохимические и иммунологические показатели унифицированными методами.
Методом реовазографии изучено состояние кровообращения в области бедра и голени у 56 пострадавших. Реовазография - метод, основанный на регистрации изменений электрического сопротивления тканей вследствие колебаний их кровенаполнения при сердечных сокращениях, позволяющий оценить интенсивность периферического кровообращения, состояние сосудистого тонуса и венозного оттока в исследуемых сегментах конечностей. Обследование выполняли с помощью анализатора КМ-АР-01 «Диамант» в положении пострадавшего лежа, натощак, с 20-минутной адаптацией пациента в помещении при температуре окружающей среды не ниже 20С. Использовали продольное отведение РВГ от нижних конечностей с применением циркулярных электродов, которые накладывали на симметричные участки исследуемых бедер и голеней.
Микроциркуляция тканей оценивалась с помощью компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-01, Россия) в коже поврежденной конечности. Метод основан на зондировании тканей лучом гелий-неонового лазера и регистрации сигнала, отраженного от движущихся клеток крови, преимущественно эритроцитов. Использовали два канала - красный (длина волны излучения X = 0,63 мкм, толщина слоя зондирования до 1 мм) и инфракрасный (длина волны X = 1,15 мкм, толщина слоя зондирования около 1,8 мм). Определяли средние величины показателя микроциркуляции (ПМ в условных перфузионных единицах - отражает скорость потока эритроцитов, а таюке их локальную концентрацию) и среднеквадратическое отклонение колебаний кровотока (а, в условных перфузионных единицах). С помощью программы вейвлет-анализа вычисляли амплитудно-частотные характеристики колебаний (осцилляции) кровотока в конкретных регуляторных диапазонах. Оценивали влияние нейрогенных симпатических ритмов - в диапазоне 0,02-0,06 Гц, миогенных - в диапазоне 0,06-0,15 Гц, дыхательных - в диапазоне 0,15-0,4 Гц и кардиальных - в диапазоне 0,4-1,6 Гц. Определяли нормированные амплитуды (А) колебаний в каждом из диапазонов по общепринятой формуле А/а, а также нейрогенный тонус (НТ = о/Ан, где Ан - амплитуда нейрогенного ритма), миогенный тонус микрососудов (МТ = с/Ам, где Ам - амплитуда миогенного ритма) и показатель шунтирования (ПШ = Ан/Ам) по методике Крупаткина А.И. (2003).
При анализе реограмм учитывали амплитудные и временные характеристики. Опорные точки определяли по дифференциальной реограмме с учетом различия производных артериального и венозного компонентов. Анализировались следующие показатели, характеризующие состояние периферической гемодинамики: АРГ (Ом) - амплитуда реограммы - показатель интенсивности кровоснабжения артериального русла; ВО (%) - показатель состояния оттока крови из данной области в сердце, который определяется тонусом венозного русла исследуемой области; ПТС (%) - показатель тонуса крупных сосудов (норма 11-17%); ДБСИа (%) - диастолический артериальный индекс, характеризующий тонус артериол (норма 40-70%); ДСИа (%) -дикротический артериальный индекс, характеризующий тонус венул и вен (норма 80%); Vq 100 (мл/мин) - объемный кровоток, определяющий количество крови, поступающей в 100 см3 ткани за 1 мин; РИ (усл. ед.) -реографический систолический индекс, отражающий величину систолического притока крови; КА (%) - коэффициент асимметрии показателей гемодинамики пораженного и непораженного сегментов конечности (норма 20%).
Состояние регионарной микроциркуляторной сети поврежденной конечности изучали у 38 пострадавших методом динамического ультразвукового допплеровского картирования. Исследование проводили на аппаратах HDI-3500 «Phillips» и Aplio («Toshiba») линейными датчиками с частотой 3,5-12 МГц. Для количественной оценки кровообращения в конечности определяли систолическую (Vmax) и диастолическую (Vmin) скорость кровотока в сосудах, а также индекс резистентности - RI [RI = (Vmax-Vmin)/Vmax].
Индекс резистентности позволял судить о величине периферического сосудистого сопротивления - чем меньше RI, тем более развита микроциркуляторная сеть.
Среди лучевых методов диагностики использовали традиционную рентгенографию, артрографию, компьютерную (КТ), магнитно-резонансную томографии (МРТ), а также ультразвуковое исследование.
Рентгенография. Основными проекциями, применяемыми при рентгенографии коленного сустава были прямая (переднезадняя) и боковая. По мере необходимости они дополнялись правой или левой косой, а также аксиальной проекциями.
Ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных датчиков позволяло выявлять повреждения мышц, сухожилий, связок, обнаруживать свободные тела и наличие жидкости в околосуставных сумках.
Исследования проводились на ультразвуковом аппарате: HDI-5000 (Philips) датчиками 5-12 МГц и 5-15 МГц в режиме реального времени, с использованием серошкальной визуализации, цветового допплеровского картирования, импульсноволновой допплерографии с использованием адаптированных программ для костно-мышечных исследований.
Роль видеоартроскопической техники в диагностике повреждений структур коленного сустава
Несмотря на все успехи лучевых методов обследования, диагностика повреждений коленного сустава всегда оставалась и продолжает оставаться сложной проблемой, поэтому совершенствование методик диагностики продолжается. Диагностическая видеоартроскопия выполнена у 260 пострадавших. Применение видеоартроскопическои техники позволило объективно определить характер и частоту внутрисуставных повреждений во всех случаях.
Мы посчитали необходимым и целесообразным вместе с артроскопической картиной различных повреждений коленного сустава, описать предварительные данные о нормальных структурах его.
Травматический гемартроз коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивался как при ушибах, так и при более тяжелых повреждениях сустава (менисков, связок, капсулы, костной ткани). При гемартрозе излившаяся кровь воздействовала на синовиальную оболочку, вызывая ее набухание и отек синовиальных ворсинок, которые в свою очередь начинали вырабатывать избыточное количество синовиальной жидкости. Вследствие фибринолитической активности синовиальной жидкости, излившаяся в полость сустава кровь не свертывалась и развивалось серозное воспаление коленного сустава, причем выпот в сустав имел серозно-геморрагический характер.
По характеру удаленного экссудата можно было судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладала кровь, можно было предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. При повреждении суставного хряща и трансхондральном разрыве менисков крови в суставе обычно не было. Для повреждения костной ткани характерно было наличие в суставе крови с каплями жира.
Повреждения менисков. Внутренний мениск в норме представляет собой белый гладкий хрящевой элемент с тонким и острым свободным краем (рис.3.8).
. Видеоартроскопия в норме: вид внутреннего мениска (я, б, в - передний рог медиального мениска; г - задний рог медиального мениска; д - тело медиального мениска)
Как и внутренний, наружный мениск при артроскопии представляется в норме в виде белой хрящевой полоски, которая лежит на поверхности большеберцовой кости (рис.3.9). Рис. 3.9. Видеоартроскопия в норме: вид наружного мениска (а, б)
Учитывая возможность оперативного лечения, мы повреждения менисков
вначале разделяли на три основные группы: паракапсулярные, трансхондральные и смешанные (паракапсулярные, трансхондральные).
Паракапсулярное повреждение мениска при видеоартроскопии выявлялось в виде нарушения целости линии прикрепления мениска к капсуле, что обычно было представлено в виде резкого западения ткани в области перехода белого цвета (хряща мениска) в красный (синовиальная оболочка) (рис.3.10).
Принципы хирургии повреждений надколенника с использованием видеоартроскопическои техники
Считали, что оперативное лечение было показано при переломах надколенника с расхождением отломков более чем на 3-5 мм. При переломах надколенника первым этапом отмывали гематому и сгустки крови, мелкие осколки удаляли через ирригационную канюлю или при помощи артроскопического зажима. Затем, на ровной суставной поверхности бедра под контролем артроскопа выполняли репозицию отломков надколенника. Ассистент удерживал надколенник, а оперирующий хирург выполнял закрытый внутрикожный поднадкостничный шов. Операцию завершали артроскопическим контролем для того, чтобы убедиться в отсутствии «ступеньки» на месте перелома. . Видеоартроскопия суставных поверхностей пателлофеморального сочленения после вправления вывиха надколенника: 1-надколенник; 2-наружный мыщелок бедренной кости При вывихах надколенника первым этапом производили вправление его под местным или общим обезболиванием и затем выполняли видеоартроскопию, которая позволяла оценить состояние его суставной поверхности (рис.4.31). Ill В случаях, когда при артроскопии устанавливали, что разрыв медиальной поддерживающей надколенник связки достигал более половины его продольной длины и латеральная нестабильность надколенника была более 1 степени, что расценивалось как нарушение равновесия пателлофеморального сочленения, ведущее к неблагоприятному прогнозу, выполняли комбинированным способом оперативное лечение - артроскопический латеральный релиз, шов медиальной поддерживающей надколенник связки (ретинакулюма). В случаях наружного вывиха надколенника, сопровождавшихся разрывом медиальной поддерживающей связки вблизи его края, где центральные волокна связки, окружающие надколенник, наиболее плотные, применяли чрескожный шов медиальной поддерживающей связки по Yamomoto (рис.4.32) и тракционной фиксации надколенника к приводящему бугорку бедренной кости (рис.4.33). Схема этапов чрескожного узлового шва медиального ретинакулюма надколенника по Yamamoto (а, б, в, г, д, е); видеоартроскопнческий контроль: ж -вкол иглы в край поврежденного ретинакулюма; з, и- проведение нити через края поврежденного ретинакулюма; к - окончательный вид операции Тракционная фиксация надколенника к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости в сочетании с чрескожным щвом по Yamamoto (схема): а - фронтальный вид; б - сагиттальный; в - поперечный В случаях центрального разрыва медиальной поддерживающей связки выполняли подкожный обвивной тракционный шов с фиксацией к бугорку медиального мыщелка бедренной кости в сочетании с чрескожным швом по Yamamoto (рис.4.34). . Схема шва медиальной поддерживающей связки по Yamomoto и тракционной фиксации надколенника к приводящему бугорку бедренной кости (схема): а - фронтальный вид; б - сагиттальный; в - поперечный Суть обоих способов заключается в том, что с целью повышения прочности соединения поврежденных структур медиального ретинакулюма, а также с целью обеспечения возможности медиального перемещения надколенника на величину, необходимую для устранения латерального подвывиха между надколенником и приводящим бугорком, создается подкожно расположенная шовная петля, перемещающая и удерживающая надколенник в правильном положении в межмыщелковой борозде, которое контролируют визуально во время выполнения артроскопии.
При первом способе под артроскопическим контролем через два кожных прокола проводили 3-4 вертикальных провизорных узловых шва прочной рассасывающейся нитью (например, викрил или полисорб №1-2) между поврежденной связкой и краем надколенника. Крайние швы затягивали, погружая узлы под кожу, а концы нитей затем проводили подкожно специальной иглой к медиальному надмыщелку бедра и далее через надкостницу в области приводящего бугорка, выводя оба конца нитей на кожу. Нити натягивали до полного устранения подвывиха надколенника и завязывали узлом, который погружали под кожу, в конце операции затягивали промежуточные узловые швы, погружая узлы под кожу.
При втором способе нити проводили такой же иглой через два прокола кожи вокруг надколенника к приводящему бугорку бедра, где натяжение и завязывание шва производили аналогично первому способу.
Для уменьшения натяжения латерального ретинакулюма надколенника и снижения нагрузки на линию швов дополнительно выполняли продольное рассечение латерального отдела капсулы сустава вблизи надколенника (ограниченный латеральный релиз) (рис.435).
Ограниченный латеральный релиз: схема (а), видеоартроскопичеекий контроль (б)
Таким образом, эффективным способом лечения пострадавших с вывихами надколенника является его артроскопически контролируемая стабилизация, включающая чрескожныЙ шов (при острых вывихах) медиальной поддерживающей связки надколенника в сочетании с его шовной фиксацией к приводящему бугорку бедренной кости и подкожным рассечением латеральной поддерживающей связки, а при наличии латеропозиции бугристости большеберцовой кости - и в сочетании с ее медиальным перемещением в нормальное положение.
Принципы хирургии закрытых повреждений хряща суставных поверхностей костей коленного сустава с использованием видеоартроскопической техники.
Хирургическая тактика при повреждениях хряща зависела от тяжести и распространения дефектов хрящевой поверхности костей сустава.
При I степени хондромаляции хряща выполняли лаваж сустава. При II
Олератнвная видеоартроскопия - абразивная хондропластнка при хондромаляции хряща II степени (этапы операции) : а, б - передней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости и лаваж сустава; в- не нагружаемой части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости; г, д -нагружаемой части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости
При хирургическом вмешательстве поврежденную поверхность хряща обрабатывали шейвером [шейвирование, дебридемент или механическая (абразивная) хо гідропластика]. В режиме постоянного вращения или осцилляции шейверную фрезу плавно проводили по поверхности дефекта, сглаживая поверхность хряща и местами углубляя его. В результате этого в местах разволокнения хрящевое покрытие становилось более гладким. Это приводило к уменьшению травматизации сочленяющихся хрящевых поверхностей при их скольжении друг по другу.
При Ш степени - выполняли экономную резекцию отслоенных лоскутов поврежденного хряща, моделирование суставных поверхностей выкусывателями, ножницами и шейвером, лаваж сустава (рис.4.37).
. Оперативная видеоартроскопнн - экономная резекция отслоенных лоскутов и абразивная хондропластика при хондромаляции хряща III степени (этапы операции): а, б - экономная резекция отслоенных лоскутов поврежденного хряща внутреннего мыщелка бедренной кости биопсийными щипцами; экономная резекция отслоенных лоскутов поврежденного хряща шейвером: в - бедренной кости; г-надколенника; д, е- моделирование суставных поверхностей внутреннего мыщелка бедренной кости шейвером
Локальные глубокие повреждения суставного хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей, возникающие в результате хондромаляции IV степени, являются показанием к хирургическому вмешательству в острый период травмы, направленному на восстановление конгруэнтности суставной поверхности (рис.4.38).
