Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения коленного сустава представляют серьезную проблему клинической медицины, так как являются довольно частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации. Травмы коленного сустава занимают одно из первых мест среди патологии опорно-двигательной системы и встречаются в 9,8% случаях (Хазиев А.Ш., 1999), а среди повреждений всех суставов - до 50% (Миронова З.С., 1982). Среди травмы самого коленного сустава от 43% до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата (Кузнецов И.А., 1990).
Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на исход травмы, является точность и своевременность диагностики повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, особенно на ранних стадиях, когда адекватное терапевтическое или хирургическое лечение может в значительной степени повлиять на характер излечения. Так, в последнее десятилетие нетрудоспособность из-за артроза коленного сустава увеличилась в 3-5 раз (Казанцев А.Б., 1999). Примерно 70%-75% артрозов коленного сустава являются следствием изменений, развивающихся после неадекватного консервативного и оперативного лечения повреждений его капсульно-связочных структур (Цыкунов М.Б., 1997).
Таким образом, исход повреждений во многом зависит от выбора правильной тактики лечения, а при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава выбор правильной тактики целиком и полностью зависит от своевременного и точного определения локализации и степени повреждения всех вовлеченных структур, что является первоочередной задачей.
Ранняя диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава трудна. Несмотря на значительные успехи в развитии и совершенствовании клинико-диагностических методов обследования коленного сустава с целью возможно раннего определения изменений капсульно-связочного аппарата, сохраняется высокий процент (28%-30%) несвоевременной или неполноценной диагностики (Лисицын М.П., 1996).
До появления магнитно-резонансной томографии и артроскопии возможности диагностики повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава были
ограничены. Рентгенологические и радионуклидные методы исследования, широко используемые в медицине на протяжении последних десятилетий, позволяют уточнить и существенно дополнить данные клинического обследования, но наряду с несомненными достоинствами имеют и определенные недостатки: не позволяют четко визуализировать изменения капсульно-связочных структур коленного сустава, а именно - менисков, связок, суставных хрящей, синовиальной оболочки, сухожилий и мышц (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1982; Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., 1984).
Внедрение методов магнитно-резонансной томографии и артроскопии в широкую клиническую практику открыло новые перспективы в диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава. МРТ и артроскопия позволяют выявить изменения как в кости, так и в мягких тканях, сосудах, нервах, что дает возможность одномоментно комплексно оценить повреждения всех структур и повышает точность и полноту диагностики.
Преимуществом МРТ коленного сустава является неинвазивность, безопасность метода, возможность многократного применения одному и тому же больному в период проводимого курса лечения. В то же время артроскопическое исследование позволяет одновременно с диагностическими выполнить и лечебные манипуляции. Вместе с тем, вопрос о методике и тактике комплексного применения МРТ и артроскопии в диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава исследован далеко не полностью.
До конца не изучены диагностические возможности низко- и среднепольных магнитно-резонансных томографов в визуализации разной степени выраженности повреждений анатомических структур коленного сустава. МР-томографическая симптоматика травматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава и посттравматических осложнений представлена лишь отдельными МР-признаками процессов. Не до конца изучены возможности МРТ в дифференциальной диагностике травматических изменений и посттравматических осложнений, а также в оценке эффективности их лечения.
Исходя из актуальности проблемы и было предпринято настоящее исследование, в основу которого положен многолетний опыт магнитно-резонансного и артроскопического обследования коленных суставов.
Цель работы
Повышение эффективности интраоперационной и лучевой диагностики повреждений и постгравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на основе сравнительного анализа клинического применения артроскоши и магнитно-резонансной томографии с использованием аппаратов со средней и низкой напряженностью магнитного поля.
Основные задачи исследования
1.Определить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при повреждениях и постгравматических изменениях капсульно-связочных структур коленного сустава.
2.Сравнить диагностические возможности магнитно-резонансно-томографического и артроскопнческого исследований, установить степень их информативности при оценке травматических и постгравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, определить значение их комплексного применения для хирургии, травматологии, ортопедии и медико-социальной реабилитации больных.
3.Разработать диагностический алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования, определить диагностическую и тактическую роль магнитно-резонансной томографии и артроскопии при оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
4.Разработать оптимальные схемы магнитно-резонансных исследований (алгоритм, параметры технических программ) для диагностики повреждений и постгравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на томографах со средней и низкой напряженностью магнитного поля.
5.Выделить основные магнитно-резонансно-томографические симптомы травматических и постгравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
б.Определить особенности визуализации MP-симптомов травматических и постгравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на томографах со средней и низкой напряженностью магнитного поля.
7.0пределить роль магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности терапевтического и хирургического лечения повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, на основе проведения динамического МР-исследования.
Научная новизна
Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием по изучению возможностей интраоперационнои и лучевой диагностики в оценке повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
Разработаны наиболее рациональные последовательности и тактика магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритм, параметры технических программ), на аппаратах со средней и низкой напряженностью магнитного поля при диагностике повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
Выделены, детально изучены и систематизированы магнитно-резонансно-томографические симптомы изменений фиброзно-хрящевых, связочных, мягкотканных и костных структур, при повреждениях и посттравматических осложнениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава, что явилось основой дифференциальной диагностики.
Проведен анализ возможностей магнитно-резонансных томографов со средней и низкой напряженностью магнитного поля с учетом их технических характеристик, программного обеспечения, диапазона изменения параметров программ, в диагностической оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
Определена диагностическая и тактическая роль магнитно-резонансной томографии и артроскопии в оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава. Разработан диагностический алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования.
Проведен сравнительный анализ эффективности магнитно-резонансно-
томографического исследования относительно артроскопического. Определены преимущества и ограничения каждого из методов, значение комплексного их применения для хирургии, травматологии и ортопедии.
Практическая значимость
Комплексное и вместе с тем дифференцированное применение магнитно-резонансной томографии и артроскопии по установленным показаниям дает возможность практически безошибочно диагностировать даже незначительные изменения капсулыю-связочных структур коленного сустава, что позволяет своевременно и в полном объеме оказать терапевтическое и хирургическое лечение.
Внедрение в клиническую практику разработанных оптимальных вариантов магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритмов, параметров программ) для аппаратов со средней и низкой напряженностью магнитного ноля позволяет существенно повысить эффективность диагностики травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, сократить диагностический период и, тем самым, время пребывания больного в стационаре.
Выявленные магнитно-резонансно-томографические симптомы повреждений анатомических элементов коленного сустава, а также особенности их визуализации на аппаратах со средней и низкой напряженностью магнитного поля, позволяют в полном объеме проводить дифференциальную диагностику травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава и назначать адекватное лечение.
Внедрение результатов работы
Полученные при выполнении работы данные используются для обследования больных в ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко, Военно-медицинской академии МО РФ, ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 5 ЦВКГ МО РФ, 25 ЦВКГ МО РФ, 92 КДЦ МО РФ. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе ВМА МО РФ, ГИУВ МО РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (1993, 1995, 1996, 1998, 2001); Всероссийских научных конференциях по использованию отечественных магнитно-резонансных томографов в клинической практике (1996, 1997); научно-практической конференции ЦВНИАГ МО РФ (1997); заседаїши Московского общества рентгенологов и радиологов (1997); заседании Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (2000); научно-практической конферецции поликлиники N1 РАН (2001); на совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (2001).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным и безопасным методом диагностики изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.
-
Применение магнитно-резонансной томографии позволяет практически в полном объеме диагностировать даже незначительные повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава.
-
Разработанные схемы магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритм, параметры технических программ) капсульно-связочных структур коленного сустава являются оптимальными и могут применяться как на томографах со средней, так и с низкой напряженностью магнитного поля.
-
Сочетание магнитно-резонансно-томографических симптомов, характеризующих изменения фиброзно-хрящевых, связочных, мягкотканных и костных структур, отражает патогенетическую стадию патологического процесса в коленном суставе.
-
Проведение магнитно-резонансной томографии на аппаратах со средней напряженностью магнитного поля наиболее эффективно по сравнению с исследованиями, выполненными на аппаратах с низкой напряженностью магнитного поля, при диагностике частичных повреждений капсульно-связочных структур и ранних проявлений постгравматических осложнений дегенеративного характера.
6. Выполнение магнитно-резонансно-томографического динамического исследования позволяет объективно оценивать результаты проводимого консервативного и оперативного лечения, своевременно изменять лечебную программу при ее неэффективности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена в одном томе, состоит из обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (144 отечественных и 166 иностранных авторов), изложена на 368 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 57 таблицами.
