Введение к работе
Актуальность темы
Травматизм занимает в России второе место в структуре смертности населения, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Почти в половине случаев причиной смерти вследствие травматизма является ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ люди трудоспособного возраста. Характерная для ЧМТ инвалидизация пострадавших требует огромных сил и средств на их реабилитацию и социальную адаптацию. Среди причин инвалидизации вследствие травматизма черепно-мозговая травма занимает ведущее место и составляет 25-30%.
Повреждения структур задней черепной ямки являются одним из тяжелых видов ЧМТ. Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%. В литературе описывались единичные наблюдения положительных исходов при повреждениях структур ЗЧЯ.
С появлением новых методов визуализации - КТ и МРТ, диагностика повреждений ЗЧЯ значительно улучшилась, появилась возможность определять количественные характеристики повреждения, состояния окружающих структур головного мозга, проводить динамическое наблюдение за патологическим процессом. Этим объясняется увеличение доли повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ, составляя 0,1-0,3%.
Среди больных, оперированных по поводу ЧМТ, на их долю приходится 1,1-6,5%. (ДБ.Лихтерман и Л.Х. Хитріш 1973; A.Ciurea и соавт., 1993; Holzchuh и соавт.; 1991, Н. KarasawaHcoaBT., 1997).
К повреждениям структур ЗЧЯ относят эпидуральные и субдуральные гематомы, локализующиеся ниже намета мозжечка, повреждения мозжечка, а также кровоизлияния в Ш и IV желудочки, повреждения ствола мозга. Редкость данной патологии затрудняет ее систематизацию и выработку критериев лечения.
Определение патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного лечения повреждений образований ЗЧЯ с учетом клинических и инструментальных данных (КТ, АСВП) позволит обосновать сроки и объем оперативного вмешательства, разработать тактику консервативного лечения.
В литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, имеются единичные описання наблюдений пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ (В.В.Крючков и А.А. Луцик, 1991, G. Brambilla и соавт., 1986; S.Otsukan соавт., 1990). Поэтому вопросы диагностики и лечения повреждений ЗЧЯ представляется актуальными.
Цель исследования: разработать критерии диапюстики и обосновать тактику лечения повреждений структур ЗЧЯ. Задачи исследования:
1. Определить частоту встречаемости повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ.
2. Изучить особенности клинической картины повреждений структур ЗЧЯ.
-
Разработать клинико-анатомическую классификацию повреждений структур ЗЧЯ.
-
Выявить диагностические критерии повреждений структур ЗЧЯ на основании анализа КТ и регистрации слуховых стволовых вызванных потенциалов.
5. Уточнить тактику лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Повреждения структур ЗЧЯ имеют 3 клинико - анатомические формы, отличающиеся по клиническому течению, КТ- признакам, исходу.
-
Клиническая картина повреждений структур ЗЧЯ характеризуется тяжестью течения заболевания, выраженный угнетением сознания у большинства пострадавших, сочетанием мозжечковой, менингеальной симптоматики на фоне быстрого развития дислокационного стволового синдрома. Характерным является развитие окклюзионно-гидроцефального синдрома в ранние сроки при небольшом объеме повреждения структур ЗЧЯ. Для менингеального синдрома при повреждениях структур ЗЧЯ характерно преобладание ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига.
-
Степень выраженности основных клинических симптомов (уровень сознания, наличие и степень выраженности мозжечковой и стволовой симптоматики) зависит от объема повреждения структур ЗЧЯ. Объем супратенториальных повреждений, не зависит от объема ЭГЗЧЯ и имеет прямую зависимость от объема повреждения мозжечка.
-
Использование КТ позволяет наиболее точно выявить характер и степень выраженности повреждений структур ЗЧЯ, уточнить показания к хирургическому лечению. Метод регистрации вызванных потенциалов, позволяющий определить функциональное состояние ствола мозга, необходим для определения тактики лечения и прогноза.
-
В зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ может быть применено консервативное лечение, выжидательная тактика или активное хирургическое лечение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ являются: объем ЭГЗЧЯ свыше 25 см3, повреждения мозжечка свыше 20 см3, латеральная дислокация IV желудочка более чем на 2 мм, наличие окклюзионной гидроцефалии.
з Научная новизна: Определена частота повреждений образований ЗЧЯ в структуре черепно-мозговой травмы.
Выделены клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ, определены их клинические проявления и выделены варианты клинического течения.
Определены закономерности развития клинических симптомов, окклюзионного и дислокационного синдромов, изменений функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП) в зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ (наличия и объема эпидуральной гематомы ЗЧЯ, ушиба мозжечка и внутримозжечковой гематомы). Практическая значимость
Разработанная система диагностики и дифференцированного лечения повреждений структур ЗЧЯ позволяет улучшить исходы при этой тяжелой травматической патологии. Разработана тактика лечения больных с различными формами повреждениями структур ЗЧЯ, выделены клинические и инструментальные критерии выбора оптимальной тактики лечения. Определена тактика лечения сочетанной супра-субтенториальной травмы.
Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии НИИСП им. Н.В.Склифосовского, опубликовано информационное письмо для практических врачей. По материалам диссертации опубликовано 11 работ в виде статей, главы в многотомном руководстве по черепно-мозговой травме, тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах. Апробация работы
Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga riven) (Москва, 1997 г.), II Съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998 г.), городском семинаре «Острые сдавления головного мозга» (Москва, 1998 г.), заседании Московского обшества нейрохирургов (29.03.2001 г.), Международном симпозиуме по нейротравме (Москва, 2001 г), Международном симпозиуме по малоинвазивной медицине (Санкт-Петербург, 2001 г.).
Структура и объем диссертации
