Введение к работе
Актуальность темы. Среди всех интракраниальных опухолей оболочечного ряда менингиомы основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ) составляют около 9 - 10% и являются сравнительно редко встречающейся группой [Castellano 1957, Cudlip 1998, Roberti 2001], Они постоянно привлекают внимание нейрохирургов, так как являются одними из самых сложных в диагностическом и хирургическом планах опухолями основания черепа. Это доброкачественные медленно растущие новообразования, из-за чего они достигают больших размеров, грубо смещая и/или обрастая сосуды основания черепа и черепно-мозговые нервы, сдавливая ствол головного мозга, что приводит к развитию грубого неврологического дефицита. Встречается это заболевание преимущественно у лиц трудоспособного возраста.
Прошло 130 лет со времени первого описания менингиомы основания задней черепной ямки [Hallopeu, 1874]. Достижения в нейрохирургии конца 20 века обозначили четкую тенденцию в уменьшении числа осложнений и послеоперационной смертности, значительному улучшению результатов отдаленного послеоперационного периода [38, 57, 68, 70,169, 223, 235, 237, 248,251]. Несмотря на внедрение в широкую практику принципов базальной хирургии, до настоящего времени хирургическое лечение менингиом рассматриваемой локализации сопряжено с высоким уровнем инвалидизации больных, послеоперационной летальности, особенно при вовлечении в патологический процесс области ската и расположенных здесь анатомических структур мозга. По данным разных авторов осложнения после хирургического лечения развиваются в 35 - 50 % случаев, а послеоперационная летальность достигает 15% [Couldwell 1996, Samii 1989, Sekhar 1990].
Изучение литературы и анализ большого опыта в базальной хирургии, накопленного НИИ Нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, дают веские
основания полагать, что одна из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения МОЗЧЯ кроется в не изученности биологии этих новообразований. До сих пор не ясно, почему опухоли одной и той же локализации, гистологического типа и с одинаковой радикальностью удаления имеют различное послеоперационное течение. Не понятно, почему в некоторых случаях, когда произведено субтотальное удаление опухоли или операция вообще не производилась, длительное неврологическое и радиологическое наблюдения за пациентами не выявляет прогрессии менингиом [Havenberg 2003] при удовлетворительном качестве жизни пациента. Эти не объяснимые факты заставляют пересматривать имеющиеся взгляды на природу МОЗЧЯ и принципы их хирургического лечения.
До сих пор отсутствует единая классификация менингиом основания задней черепной ямки (ЗЧЯ), на основании которой можно было бы планировать хирургическое лечение. Первая классификация менингиом ЗЧЯ, незаслуженно умалчиваемая многими зарубежными нейрохирургами, была предложена нашим соотечественником И.Я.Раздольским в 1936 году. На сегодняшний день существует около 20 различных схем деления этих опухолей, что подтверждает их несовершенство. Становится очевидным, что, несмотря на определенную общность клиники, биологии и морфологии, менингиомы ЗЧЯ являются гетерогенной группой новообразований, отличающейся от других внутричерепных менингиом. Представленные в литературе сведения собраны в небольших по количеству сериях, отдельно в различных группах МОЗЧЯ. Они содержат анализ неоднородного материала, включающего менингиомы основания черепа, мозжечкового намета и конвекситальной поверхности ЗЧЯ, что не позволяет сделать однозначные выводы относительно тактики лечения.
В связи с появлением новых видов диагностики, методов анестезии и совершенствованием базальной хирургической техники становится возможным радикальное удаление этих опухолей, которое, однако,
приводит к более высокому уровню осложнений после операции. Это связано с особенностями роста опухоли и взаимоотношения ее с окружающими нейроваскулярными структурами. Значение клинических факторов, влияющих на радикальность, находится постоянно в центре внимания многих нейрохирургов, но их ценность в определении тактики хирургического лечения разная, а в некоторых случаях даже противоположная [Amatya2001, Но 2002, Moller 1997]. «Вес» многихдругих характеристик менингиом, влияющих на результаты лечения необходимо еще выяснить. Их знание и правильная оценка позволят определить и обосновать адекватные оперативные доступы, разработать целесообразные методы удаления менингиом указанной локализации, тем самым добиться максимальной эффективности операций.
Фактически отсутствуют исследования, посвященные изучению
прогностической значимости экспрессии различных
иммуногисгохимических маркеров и хромосомных аномалий в менингиомах ЗЧЯ. Учитывая невозможность радикального удаления этих опухолей из-за особенностей их роста, становится важным прогнозирование развития заболевания в зависимости от той или иной биологической формы. Поскольку критерии злокачественности, предложенные ВОЗ в 2000 и 2002 годах являются субъективными и не всегда полностью отражают истинное биологическое строение менингиом, встал вопрос о необходимости поиска новых независимых маркеров различных типов МОЗЧЯ, связанных с рецидивированием в послеоперационном периоде.
В связи с вышеизложенным, всесторонний клинико-морфологический анализ репрезентативной серии мечингиом основания задних отделов основания черепа является актуальным для современной нейроонкологии. Основой подобного исследования должен быть мультидисциплинарный подход к проблеме с привлечением широкого исследовательского
комплекса, включающего клинико-рентгенологические, морфологические и молекулярно-биологические методы.
Цель исследования: Целью настоящей работы является изучение клинических и морфологических признаков МОЗЧЯ, выявление среди них прогностически значимых факторов, анализ результатов хирургического лечения и разработка рациональной лечебной тактики при этих новообразованиях головного мозга.
Задачи исследования: 1. Обосновать принципы деления МОЗЧЯ и разработать классификацию, сочетающую топографические и клинико-биологические особенности опухолей для возможности адекватного выбора хирургического доступа для их удаления.
2. Провести анализ клинической картины, морфологических
особенностей МОЗЧЯ по данным методов нейровизуализации (КТ/МРТ),
гистологического и иммуногистохимического методов исследования.
Изучить возможности современных методов нейровизуализации и их влияние на тактику, методы и результаты хирургического лечения.
Провести сравнительный анализ существующих в настоящее время оперативных доступов к МОЗЧЯ и обосновать показания к их применению.
Разработать принципы и показания к радикальному удалению МОЗЧЯ.
Определить факторы, влияющие на радикальность удаления МОЗЧЯ.
Провести анализ течения послеоперационного периода с целью разработки рекомендаций по профилактике осложнений и вьгявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов после оперативного лечения.
8. Определить дополнительные признаки злокачественности
менингиом на основе иммуногистохимических методов и метода
флуоресцентной гибридизации.
9. Изучить катамнез с оценкой качества жизни больных после хирургического лечения и влияние на него методов операций, включая разнообразие оперативных доступов и радикальность удаления.
Научная новизна: Изучив результаты хирургического лечения 202 больных с МОЗЧЯ, установлено, что эти новообразования являются разнородными опухолями, представленными 4 топографо-анатомическими разновидностями. В основу классификации положено расположение места исходного роста опухоли и ее направление роста. Для каждой группы выявлены характерные клинические, рентгенологические и морфологические признаки, определены показания к использованию определенных оперативных доступов. Доказано, что высокая радикальность удаления МОЗЧЯ на современном этапе нейрохирургии возможна, но в случаях прорастания опухолью нейроваскулярных структур не целесообразна, так как ведет к повышению числа осложнений в послеоперационном периоде и снижению качества жизни больных. Установлено, что после тотального или субтотального удаления опухолей качество жизни больных существенно не отличается, что дает возможность дополнительного выбора в тактике лечения. Впервые определено прогностическое значение данных, полученных при различных методах нейровизуализации. Выявлена корреляция между уровнем дислокации ствола, его отеком, симптомом ликворной щели и характером роста опухоли, что имеет прогностическое значение для радикальности удаления опухоли. Впервые при менингиомах оценена роль современного метода исследования, каким является перфузионная КТ. С ее помощью получены ранее не известные факты, касающиеся опухолевого кровотока и имеющие прогностическое значение при планировании тактики хирургического лечения, а именно - определения оперативного доступа и объема резекции менингиомы. Установлено, что среди клинико-морфологических факторов наибольшее значение для прогноза безрецидивного периода имеют
радикальность удаления опухоли, ее биологическая природа и возраст пациента. Впервые проведен иммуногистохимический анализ менингиом рассматриваемой локализации, который показал прогностическое значение маркера пролиферации KI-67 для определения злокачественности опухоли и безрецидивной выживаемости. При значении индекса мечения более 4 % время безрецидивного периода значительно сокращается. Доказано, что делеция 9 хромосомы является характерным признаком злокачественных МОЗЧЯ и имеет прогностическое значение для рецидивирующих форм.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:
Принципы диагностики и лечения больных с учетом различных анатомо-топографических вариантов расположения и роста МОЗЧЯ, что позволяет определить правильную тактику лечения.
Принципы использования прогностических факторов, к которым относятся клинические, нейровизуализационные, морфологические, в том числе иммуногистохимические и цитогенетические признаки опухоли, знание которых является критерием для дифференциального подхода к назначению различных видов лечения.
Показания и противопоказания к использованию различных видов хирургического удаления МОЗЧЯ с учетом расположения матрикса опухоли, преимущественного расположения и направления ее роста, отношения с нейроваскулярными структурами основания черепа.
Методики хирургического лечения МОЗЧЯ.
Методы профилактики послеоперационных осложнений,
послеоперационного ведения больных с МОЗЧЯ с учетом особенностей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Представленные результаты исследования используются в повседневной практике НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко и могут быть применены в деятельности нейрохирургических отделений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Имея общие клинические и нейровизуализационные признаки, характерные для новообразований, поражающих ЗЧЯ, менингиомы задних отделов основания черепа являются разнородной группой опухолей, Их основные отличия касаются особенностей клинических проявлений заболевания, характера роста по отношению к нейроваскулярным структурам основания черепа, степени кровоснабжения и биологической активности. Анагомо-гопографическое деление МОЗЧЯ имеет практическое значение, так как позволяет определить тактику лечения в зависимости от принадлежности опухоли к одной из четырех групп, сформированных по месту исходного роста опухоли.
Основным методом лечения МОЗЧЯ является их хирургическое удаление. Если опухоль имеет небольшие размеры, клинические проявления заболевания не приводят к снижению качества жизни или инвалидизации больного, а по данным методов неировизуализации отсутствует компрессия ствола головного мозга, целесообразным является динамическое наблюдение с целью определение прогрессии опухоли. Появление новых клинических признаков заболевания или увеличение размера опухоли по данным методов неировизуализации является показанием к хирургическому лечению.
Формирование показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения МОЗЧЯ, выбору оперативного доступа определяется на основании топографии опухоли, а именно расположения места исходного роста менингиомы и отношения его к костным каналам и отверстиям основания черепа: внутреннему слуховому проходу, яремному отверстию и большому затылочному отверстии. На выбор оперативного доступа, этапность хирургического лечения влияет также исходное состояние больного и своеобразие клинической картины, в первую очередь степень поражения черепных нервов и ствола головного мозга. Источники
кровоснабжения и уровень опухолевого кровотока также определяют выбор оперативного доступа.
Улучшение качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде наступает только у больных, которым произведено тотальное удаление опухоли. Частичное удаление опухоли сопряжено с ухудшением состояния больного и нарастанием неврологической симптоматики, инвалидизирующим больного и являющимся основной причиной развития осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому радикальное хирургическое удаление опухоли является целью хирургического лечения. Результаты хирургического лечения после тотального или субтотального удаления МОЗЧЯ существенно не отличаются, что существенно расширяет возможности хирурга в выборе степени радикальности удаления опухоли.
Причинами неполного удаления МОЗЧЯ являются следующие характеристики патологического процесса: обрастание опухолью черепно-мозговых нервов, магистральных сосудов, инфильтрация опухолью пиальной оболочки. Это основные факторы, которые определяют вероятность развития послеоперационных осложнений. Поэтому распространение менингиомы в кавернозный синус, в каналы вертебральной артерии и черепных нервов основания черепа, прорастание ею пиальной оболочки ствола мозга обосновывает субтотальное удаление опухоли.
6 Современные методы нейровизуализации, такие как перфузионная спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением позволяют в дооперационном периоде прогнозировать степень радикальности удаления опухоли. Точный топический диагноз включает в себя характер распространения опухоли на основании черепа. Большие размеры МОЗЧЯ, выраженная дислокация и отек ствола мозга, отсутствие ликворной щели являются признаками прорастания пиальной оболочки мозга и делают оправданным субтотальное удаление новообразования. Особое место в
диагностическом комплексе играет перфузионная КТ, так как получаемые с ее помощью данные относительно расположения матрикса опухоли, источников ее кровоснабжения и опухолевого кровотока коррелирует с интраоперационными находками, поэтому должны учитываться при планировании хирургического доступа и удаления опухоли.
Поскольку радикальность удаления МОЗЧЯ объективно остается не высокой, выявлены факторы, определяющие прогрессию опухоли в послеоперационном периоде. Вероятность возникновения рецидива менингиомы зависит от возраста пациента, радикальности удаления менингиомы и ее гистологического типа. &ш факторы необходимо учитывать в послеоперационном периоде, определяя тактику дальнейшего лечения. Поскольку вероятность рецидивирования выше у больных моложе 50 лет, после частичного и субтотального удаления новообразования, и в группах Grade II и Grade III по классификации ВОЗ, то в этих случаях необходимо проведение динамического наблюдения и в случае прогрессии опухоли рекомендовать облучения остатков опухоли.
Иммуногистохимические методы исследования при МОЗЧЯ позволяют прогнозировать развитие заболевания в послеоперационном период, так как величина индекса мечения KI-67 сопряжена с уровнем рецидивирования. Вероятность возникновения рецидива доброкачественной менингиомы такая же, как в группе злокачественных МОЗЧЯ, если значение индекса мечения выше 4%. Уровень пролиферативной активности менингиом, определяемый на основании иммуногистохимического метода коррелирует со степенью злокачественности менингиом, что делает его применение необходимым у всех больных с МОЗЧЯ.
Степень злокачественности МОЗЧЯ может быть определена по наличию или отсутствию в хромосомах опухолевых ДНК. Гомозиготная делеция 9р21 вьшвляется только в анапластических мениншомах, а наличие в опухоли делеции 9р (гомозиготной и гетерозиготной) статистически
достоверно ассоциируется с более высоким показателем рецидивирования в послеоперационном периоде, что может быть использовано в определении тактики ведения больных после операции.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международном конгрессе по хирургии основания черепа (Сан-Диего, США, 1996 г.), на I Междисциплинарном конгрессе краниофациальной хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль, 1996 г.), на I Международном конгрессе краниофациальных хирургов (Цюрих, Швейцария, 1996 г.), на IV Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Исламабад, Пакистан,
1997 г.), на VI конгрессе Всемирной ассоциации нейрохирургов, (Амстердам, Нидерланды, 1997 г.), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998 г.), на XI конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Копенгаген, Дания, 1999 г.), на региональной конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 1999 г.), на V Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Бомбей, Индия, 1999 г.), на VI Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Токио, Япония, 2001 г.), на Ш Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002 г.), на заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002), на XII конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Лиссабон, Португалия, 2003 г.), на VII Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Тайпей, Тайвань, 2003 г.), на межрегиональньж конференциях «Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (Пенза,
1998, 2000, 2002, 2004 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции Юга России «актуальные вопросы неврологии и нрейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на VIII конгрессе Всемирной ассоциации нейрохирургов (Марракеш, Марокко, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 74 научные работы (в отечественной печати 43, зарубежной 31). Публикации включают 8 отдельных глав и разделов монографий, 13 статей в периодической нейрохирургической и медицинской печати и 53 работы в виде статей и тезисов в научных сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов, конференций и симпозиумов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 348 страницах текста, иллюстрирована 138 рисунками, таблицами, диаграммами, схемами и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который охватывает названия работ 47 отечественных и 242 зарубежных автора и приложение.
