Введение к работе
Актуальность проблемы
Успешная разработка и совершенствование методов лечения больных туберкулезом суставов дает возможность получать хорошие результаты при условии раннего выявления заболевания (Левашев Ю. Н., 2003; Сердобинцев М. С, 2003). Однако, отсутствие специфических клинических признаков (Званцева В. А., 1968) крайне затрудняет его своевременное распознавание.
Рентгенография и томография позволяют визуализировать очаг деструкции костей не менее 0,4 - 1,5 см (Советова Н. А., 2000; Algra P. et al., 1992). Остеопороз, сопутствующий специфическому артриту, и его синовиальным формам еще более усложняют эту задачу. Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография показывают лучшие результаты по сравнению с традиционным рентгеновским обследованием (Советова Н. А. и со-авт., 1997; Васильев А. В., 2000), но они не получили пока достаточного распространения.
Бактериологическая и гистологическая диагностика костно-су-ставного туберкулеза является основным методом подтверждения специфической этиологии заболевания, она обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Званцева В. А., 1968; Иппен В. Г., 1970; Кочанова Н. К., 1970; Вишневская Е. Б., 1998; Wallace R. and CohonA.S., 1976; Masood S., 1992; Mondal A., 1994:). Сходной эффективностью характеризуется методика полимеразной цепной реакции для выявления ДНК микобактерий туберкулеза, она дает ответ уже через 3-4 дня. Однако все эти методы требуют времени и специального оборудования.
Серологические реакции - высокоэффективные методики диагностики костно-суставного туберкулеза. Их роль возрастает на начальных стадиях развития заболевания или когда имеется тубер-кулезно-аллергический синовит. Точность выявления противотуберкулезных антител достаточно высока - от 50% до 100%, а
специфичность - 89% (Кнорринг Б. Е., 1976; Незнатный М. М. и Якунова О. А., 1983; Васильев А. В. и соавт., 1999). Включение современных достижений иммунологии в диагностику костно-су-ставного туберкулеза позволяет довести точность диагностики до 80-90% (Васильев А. В. и соавт., 1999). Отмстим, что современная бактериологическая и иммунологическая диагностика туберкулеза отличается технологической сложностью.
Эффективность туберкулиновых реакций как диагностического инструмента неоднозначно оценивается разными авторами, исследовавшими их при туберкулезе суставов (Васильев А. В., 2000; Watts Н. G., Lifeso R. М., 1996). Противоречивость этих взглядов подтверждает необходимость разработки других, более надежных методов.
Таким образом, лучевые, бактериологические, гистологические и иммунологические методы служат недостаточно эффективным средством выявления пациентов с подозрением на туберкулез сустава в учреждениях общей лечебной сети. Существенно повысить уровень диагностики специфического поражения суставов можно, предложив быструю и доступную широкому кругу лечебных учреждений методику.
Цель исследования
Повышение эффективности ранней диагностики туберкулеза суставов за счет применения артроскопии.
Задачи исследования
Изучить возможность использования различных артроско-пических признаков или их сочетания для диагностики туберкулеза суставов.
Создать метод определения вероятностного диагноза туберкулеза сустава с использованием артроскопических признаков.
Определить точность, специфичность и чувствительность артроскопической диагностики туберкулеза.
Уточнить место артроскошш в алгоритме диагностики туберкулеза суставов.
Научная новизна работы
1. Впервые на значительном клиническом материале представлена подробная артроскопическая картина туберкулеза суставов.
На основании артроскопической характеристики представлена технология диагностики туберкулезного артрита и си-новита.
Впервые разработан алгоритм диагностики туберкулеза суставов с использованием артроскопичсских признаков и определено место артроскопии среди других методов диагностики туберкулеза суставов.
Практическая значимость
Внедрена доступная методика артроскопической диагностики, позволяющая проводить раннее выявление больных туберкулезом суставов, ускорить обследование примерно в 6 раз.
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий на основании общедоступных методов обследования установить критерии для направления больных в специализированные фтизиатрические учреждения.
Доказана целесообразность и необходимость применения артроскопии в учреждениях ОЛС у больных с синовитами неясной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Активный, неактивный туберкулез и заболевания суставов нетуберкулезной этиологии имеют различную артроскопи-ческую характеристику.
Анализ совокупности артроскопичсских признаков методами вероятностной статистики дает возможность обоснованно предположить туберкулез суставов.
Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет формировать группу больных с высокой вероятностью туберкулеза суставов, требующих углубленного обследования.
Диагностическая артроскопия является малотравматичным и доступным для широкого круга лечебных учреждений методом, как правило, не сопровождающимся осложнениями.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации отражены в двух методических рекомендациях, одном пособии для врачей, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.
Результаты исследования внедрены в практику клинической работы отделения хирургии костно-суставного туберкулеза ГУ
"Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизи-опульмонологии Министерства здравоохранения РФ", туберкулезной больницы № 2 г. Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры фтизиатрии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
Апробация
Материалы диссертации представлены на: VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.-Новгород, 1997), IV съезде врачей -фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов (2001), на семи научно-практических конференциях регионального и республиканского уровня.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя из 126 источников литературы (из них 51 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 119 страницах, иллюстрирована 9 рисунками, 11 таблицами и 2 выписками из историй болезни.
