Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (обзор литературы)
1.1. Эволюция представлений о патофизиологических механизмах влияния специфических интраоперационных факторов на кровообращение во время лапароскопических операций 11
1.2. Предоперационная оценка риска развития осложнений со стороны системы кровообращения при лапароскопическом оперативном вмешательстве 24
1.3. Выбор метода анестезии и требования к мониторингу при лапароскопических операциях 32
1.4. Направления уменьшения риска развития сердечнососудистых осложнений во время лапароскопических оперативных вмешательств 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика первого этапа работы 49
2.2. Методы статистического анализа полученных данных ..61
2.3. Характеристика второго этапа работы 69
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты предоперационной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы 74
3.2. Интегральная оценка операционного риска 84
3.3. Оценка гемодинамики в интра- и послеоперационном периодах 87
3.4. Результаты ретроспективного статистического анализа данных на первом этапе 100
3.5. Результаты сравнительного анализа гемодинамических сдвигов и течения периоперационного периода при использовании различных методик выполнения ЛХЭ у пациентов высокого риска 119
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 131
Заключение 149
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Предоперационная оценка риска развития осложнений со стороны системы кровообращения при лапароскопическом оперативном вмешательстве
- Выбор метода анестезии и требования к мониторингу при лапароскопических операциях
- Методы статистического анализа полученных данных
- Оценка гемодинамики в интра- и послеоперационном периодах
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития эн-довидеохирургии общепризнанным является тот факт, что выполнение лапароскопической холецистэктомии с использованием кар-боксиперитонеума сопровождается негативным воздействием комплекса факторов на гемодинамику. Среди них особую роль отводят повышенному внутрибрюшному давлению, нефизиологическому положению пациента, гиперкапнии (Азбаров А.А. с соавт., 2001; Но H.S. et al., 1993; Ishizaki Y. et al., 1993; Safran D. et al., 1996; Mann C. et al., 1999). В результате создаются неблагоприятные условия для работы сердца, что особенно небезразлично для пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, у которых существенно возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в интра-и послеоперационном периодах.
Мнения относительно возможности выполнения эндовидео-хирургических операций у таких пациентов весьма противоречивы. Одни исследователи (Massie М.Т. et al., 1993; Firllas A. et al., 1996; Popken F. et al., 1998) не видят оснований отказываться от лапароскопических технологий, считая их менее травматичными. Другие (Сокологорский СВ. с соавт., 2001; Safran D. et al., 1993; Stuttmann R. et al., 1995) более осторожно подходят к оценке целесообразности их применения. Одна из причин, обусловливающих подобное положение, заключается в использовании этими исследователями разных критериев отнесения больных к группе высокого риска.
Вместе с тем необходимость снижения негативного влияния карбоксиперитонеума на систему кровообращения у данной категории больных признается всеми. Наибольшие перспективы в данном направлении связаны с внедрением в практику метода лапаро лифтинга, который позволяет в значительной мере избежать отрицательного воздействия повышенного внутрибрюшного давления и углекислого газа на гемодинамику и газообмен (Кушкян A.M. с соавт., 2000; Левин Л.А. с соавт., 2002; Закарян С.Ч. с со-авт., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Uchikoshi F., 1997; Matsumoto Т., 1998; Anderson L., 1999; Korkmaz A., 2002). Однако для него характерен ряд недостатков, в частности, ухудшение визуализации операционного поля и связанные с этим технические трудности во время операции и увеличение ее продолжительности (Johnson P.L., Sibert K.S., 1997; Uen Y.H. et al., 2002). Последнее обстоятельство имеет определенное значение для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Таким образом, несмотря на накопленный опыт в области анестезиологического обеспечения эндовидеохирургических оперативных вмешательств, ряд вопросов остается нерешенными. Отсутствует единая точка зрения относительно безопасности использования карбоксиперитонеума у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, не обозначены критерии,, позволяющие прогнозировать течение анестезии и послеоперационного периода, не разработаны подходы к выбору оптимального метода создания рабочего пространства у пациентов с высоким риском. Перечисленные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Задачи исследования.
1. Изучить характер и направленность гемодинамических сдвигов во время лапароскопической холецистэктомии в условиях стэктомии в зависимости от риска предстоящего оперативного вмешательства.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных реакций у больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от имеющегося у них типа кровообращения, но и прогнозировать характер и направленность гемодннамических изменений во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволили отнести пациентов с гиподинамическим типом кровообращения, особенно при III-IV классах тяжести состояния по ASA и высоком риске по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы), к группе больных с высоким риском развития гемодннамических нарушений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов группы высокого риска применение различных вариантов лифтннговых методов характеризуется отсутствием выраженной депрессии кровообращения и более гладким течением анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Это дает возможность считать наиболее безопасными для данной категории больных операции без использования углекислого газа или с минимальным уровнем внутрибрюшного давления. Осуществление комплексной предоперационной оценки состояния пациентов с исследованием функциональных резервов кровообращения дало возможность выявления среди больных с сердечно-сосудистой патологией, которым предстоит лапароскопическая холецистэктомия, пациентов с высоким риском развития осложнений и выбора наименее агрессивного метода выполнения операции.
стэктомии в зависимости от риска предстоящего оперативного вмешательства.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных реакций у больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от имеющегося у них типа кровообращения, но и прогнозировать характер и направленность гемодннамических изменений во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволили отнести пациентов с гиподинамическим типом кровообращения, особенно при III-IV классах тяжести состояния по ASA и высоком риске по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы), к группе больных с высоким риском развития гемодннамических нарушений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов группы высокого риска применение различных вариантов лифтннговых методов характеризуется отсутствием выраженной депрессии кровообращения и более гладким течением анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Это дает возможность считать наиболее безопасными для данной категории больных операции без использования углекислого газа или с минимальным уровнем внутрибрюшного давления. Осуществление комплексной предоперационной оценки состояния пациентов с исследованием функциональных резервов кровообращения дало возможность выявления среди больных с сердечно-сосудистой патологией, которым предстоит лапароскопическая холецистэктомия, пациентов с высоким риском развития осложнений и выбора наименее агрессивного метода выполнения операции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией в значительной степени определяет характер интраоперационных гемодинамических сдвигов во время выполнения им лапароскопической холецистэктомии. Использование карбоксиперитонеума у больных с гиподинамическим типом кровообращения может привести к развитию опасных гемодинамических нарушений, зачастую требующих фармакологической коррекции.
2. Критериями, позволяющими отнести больных к группе высокого риска развития осложнений следует считать; а) наличие у них гиподинамического типа кровообращения; б) тяжесть исходного состояния по классификации ASA III-IV; в) высокий риск по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2- 3 классы).
3. Использование лапаролифтинга и комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов, отнесенных к группе высокого риска, характеризуется более благоприятными условиями для функционирования системы кровообращения в сравнении с традиционно применяемым карбоксиперитонеумом.
Апробация работы и реализация полученных данных. О результатах исследования доложено на конференции «Актуальные аспекты анестезиологического обеспечения эндовидеоскопических операций», проведенной в рамках VII Съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004 г.), на 478-ом заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2004 г.). По теме диссертации опубликовано шесть научных ра бот, включая статью в журнале "Анестезиология и реаниматология" (2003 г.), оформлено рационализаторское предложение и подана заявка на изобретение.
Результаты исследования внедрены в практику клиники абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург). Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии.
Предоперационная оценка риска развития осложнений со стороны системы кровообращения при лапароскопическом оперативном вмешательстве
К настоящему времени общепринятым является мнение о том, что лапароскопические операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума не являются для пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией абсолютно безобидными, а, наоборот, характеризуются рядом специфичных побочных эффектов. Наличие у больных желчнокаменной болезнью сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии не является в настоящее время абсолютным противопоказанием к лапароскопическим операциям, однако, может привести к возрастанию как частоты, так и тяжести нарушений кровообращения и газообмена по сравнению с соматически здоровыми пациентами. В каждом конкретном случае возникает необходимость учета не только преимуществ малоинвазивной хирургии, но и риска возможных нежелательных гемодинамических реакций и нарушений газообмена. Задача прогнозирования и профилактики осложнений лапароскопических операций требует всесторонней оценки исходного состояния больного, и, прежде всего, функциональных резервов систем кровообращения и дыхания.
В клинической практике оценка состояния больных перед операцией осуществляется по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) (Menke Н. et al., 1993; Cullen D.J. et al., 1994; Wolters U. et al., 1996; Leardy S. et al., 1998).
С целью прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений после общехирургических операций предложено несколько шкал и индексов (Geissler H.J. et al., 2000; Gilbert К. et al., 2000). Одними из самых известных из них являются индекс Голдмана и его вариант, модифицированный в 1987 г. Детски (Goldman L. et al., 1977; Detsky A.S. et al., 1986; Klotz H.P. et al., 1996). Одновременное применение для оценки состояния больных классификации ASA и индекса Голдмана повышает точность прогноза возможных осложнений (Prause G. et al., 1997).
В 2002 г. выпущена новая версия руководства по периопера-ционной кардиалыюй оценке пациентов перед общехирургическими операциями, изданного впервые в 1996 г. американским колледжем кардиологии и американской кардиологической ассоциацией. В работе представлены прогностические факторы высокого периоперационного сердечного риска (имеется в виду риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, смерти), которые разделены на большие, промежуточные и малые. К большим, наличие которых у пациентов обусловливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, относят: синдромы коронарной нестабильности (инфаркт миокарда, развившийся в пределах 6 недель до момента оценки состояния больного, нестабильная или тяжелая стенокардия 3-4 классов); декомпенсированную застойную сердечную недостаточность; перенесенную операцию аорто-коронарного шунтирования или чрескожную коронарную ангиопластику менее 6 недель назад; тяжелые аритмии (A-V блокада высокой степени, симптоматические желудочковые аритмии на фоне имеющегося заболевания сердца, суправен-трикулярные аритмии с неконтролируемым желудочковым ритмом); серьезные поражения клапанного аппарата. Умеренные предвестники включают в себя: нетяжелую стенокардию 1-2 функциональных классов (ФК); перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 6 недель до 3 месяцев (более 3 месяцев при наличии осложнений), подтвержденный анамнезом и ЭКГ; ишемию миокарда 1-2 класса; документированную ишемию миокарда в периоперационном периоде при предыдущей операции; немую ишемию (Холтеровский мониторинг); аорто-коронарное шунтирование или чрескожную коронароангиопластику от 6 недель до 3 месяцев назад (более 6 лет при применении антианги-нальной терапии); вентрикулярную аритмию; возраст старше 70 лет; ФВ левого желудочка менее 35 %; компенсированную или перенесенную застойную сердечную недостаточность; сахарный диабет. Малыми предвестниками считают: престарелый возраст (старше 65-70 лет); патологическую ЭКГ (аритмия, гипертрофия левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости), отличный от синусового ритм; плохой функциональный статус; приступы стенокардии в анамнезе; неконтролируемую системную гипертензию; отягощенный семейный анамнез; множественные заболевания сосудов; гиперхолестеринемию; курение; состояние после неосложненного инфаркта миокарда без какой-либо медикаментозной терапии; аорто-коронарное шунтирование или чрескожную ангиопластику более 3 месяцев, но менее 6 лет без необходимости в сопутствующей терапии. Также в данном руководстве была осуществлена градация степеней риска предстоящих операций в зависимости от их объема и сложности, однако ЛХЭ и другие лапароскопические операции не включены в данную шкалу. На основании выделенных факторов предложен алгоритм оценки пациентов, определяющий необходимость осуществления диагностических и лечебных мероприятий перед операцией в зависимости от выявленных факторов риска по состоянию и характеру предстоящего вмешательства (Eagle К.A. et al., 2002).
Выбор метода анестезии и требования к мониторингу при лапароскопических операциях
Проведению анестезии при ЛХЭ посвящено много исследований. Подходы к выбору метода анестезии, общего анестетика, миорелаксантов, назначению опиоидных анальгетиков, использованию закиси азота и других ингаляционных анестетиков представлены во многих работах (Cunningham A.J., Brull S.J., 1993). В большинстве случаев рекомендуется применять общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ (Аксенов А.А. с соавт., 1999; Власен-ко В.А., с соавт., 1999; Marco А.P. et al., 1990; Croizer Т.А., 1993). Данный метод позволяет надежно изолировать верхние дыхательные пути, обеспечить достаточную аналгезию, исключить дискомфорт пациента при длительном пребывании в неудобном положении. Тотальная миоплегия позволяет использовать наименьший уровень внутрибрюшного давления для создания обзора и предупредить негативные гемодинамические сдвиги при повышении давления, а проведение ИВЛ дает возможность контролировать показатели газообмена. В настоящее время предложены различные варианты комбинированной и неингаляционной анестезии (Голуб И.Е. с соавт., 2002; Bailie R. et al., 1987; De Grood P. M. et al., 1987; Kenefick J.P. et al., 1987; Van Hemelrijck J. et al., 1991; Ding Y. et al., 1994). По мнению многих авторов, при выборе препаратов следует отдавать предпочтение короткодействующим средствам с быстрым регрессом клинического эффекта (Croizer Т.А., 1993), а также учитывать их влияние на возможность развития послеоперационной тошноты и рвоты. С учетом последнего обстоятельства в состав премедикации перед лапароскопической холеци-стэктомией рекомендуется включать противорвотные средства, такие как онданстерон (Raphael J.H., Norton А.С, 1993). Применение дроперидола в последнее время ограничено в связи с наличием у него седативного и экстрапирамидного действия. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально с учетом его ваголитического действия. В то же время, на этапе создания карбоксиперитонеума возможно развитие вагаль-ных рефлексов вплоть до рефлекторной остановки сердца, поэтому атропин должен быть доступен во время операции. С целью предупреждения развития гииертензии в ответ на создание карбоксиперитонеума предлагается включать в состав премедикации внутримышечную инъекцию клофелина в дозе 150 мкг или капельное введение этой дозы за 15 мин до операции (Полушин Ю.С., с соавт., 1996; Malek J. et al., 1999).
Индукция анестезии может быть осуществлена различными препаратами. Следует иметь в виду более выраженное кардиоде-прессивное действие пропофола по сравнению с тиопенталом при использовании его в индукционных дозах (Boey W.K., Kumar А., 1991). В связи с этим предлагается сочетанное применение мида-золама в дозе 0,05 мг/кг с пропофолом в сниженных дозах для индукции, что обеспечивает более стабильную гемодинамику в нача 34 ле анестезии (Romic P. et al., 2001). С целью дополнительной ней-ро-вегетативной защиты используют индукцию с введением мида-золама, кетамина и дроперидола (последнего - в дозе 0,2 мг/кг) (Руденко М.И. с соавт., 2003). После индукции анестезии и интубации трахеи показана установка желудочного зонда, что способствует профилактике послеоперационной рвоты, брюшную полость и облегчает ретракцию в верхнем правом квадранте живота. Проведение тотальной внутривенной анестезии пропофолом характеризуется достаточно стабильным течением, хорошим и быстрым выходом из анестезии, меньшей частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты (Blobner М. et al., 1994; Palomba R. et al., 1994; Delogu G. et al., 1995; Davras K. et al., 1997; Morimoto Y. et al., 1997). Использование в сочетании с пропофолом современных анальгетиков типа ремифентанила обеспечивает стабильную гемодинамику, надежный аналитический эффект и быстрый выход из анестезии без длительной постнаркозной депрессии сознания и дыхания (Juckenhofel S. et al., 1999).
В случае снижает риск повреждения желудка во время слепого введения иглы Вереша в комбинированной анестезии применение для поддержания анестезии изофлурана обеспечивает стабильную гемодинамику за счет его вазодилатирующего действия и отсутствия аритмогепного влияния на миокард, характерного для галотана (Scott D.B., Julian D.G., 1972). Гладкое течение анестезии с адекватным обезболивающим эффектом и быстрым выходом из анестезии описано при использовании севофлурана в дозе 0,8 МАК и ремифентанила 14 мкг/кг-ч (Van Delben P.G. et al., 2002). Относительно использования закиси азота мнения исследователей противоречивы. Существуют данные о повышении частоты послеоперационной рвоты на 32 % при использовании закиси азота во время гинекологических операций (Lonie D.S., Harper N.J.N., 1986). В то же время Е. Taylor et al. (1992) не обнаружили ухудшения условий работы хирургов вследствие перерастяжения желчного пузыря и кишечника, а также повышения частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты при использовании закиси азота во время ЛХЭ. Лапароскопические операции вызывают стресс, сопоставимый с традиционными вмешательствами (Croizer Т.А., 1993), поэтому надежная аналгезия должна являться неотъемлемым компонентом анестезиологического пособия (Полушин Ю.С., с соавт., 1996).
Методы статистического анализа полученных данных
Методы статистического анализа полученных данных Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Statistica for Windows. V.6.0», «SPSS v.10.0». На этапе предварительного анализа данных изучали полученные в модуле описательной статистики числовые характеристики центральной тенденции и рассеяния количественных переменных (в нашей работе - показатели гемодинамики). Таковыми являлись: выборочное среднее арифметическое значение (М), медиана (Me), мода (Мо), минимальное и максимальное значения, дисперсия, стандартная ошибка среднего (m, SE), стандартное отклонение (SD), 95 % доверительный интервал истинного среднего значения (95 % CI), коэффициенты асимметрии и эксцесса, 25 % и 75 % квартили. В диссертации, если нет специальных указаний, количественные переменные в таблицах и тексте представлены в виде М (среднее)± m (стандартная ошибка среднего). Суждение о соответствии распределения нормальному производилось на основании визуальной оценки графиков-гистограмм в модуле описательной статистики, а также с использованием специальных критериев (d-критерий Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, тест Шапиро-Уилкса). Если распределение трактовалось, как близкое к нормальному, то перед проверкой гипотез о равенстве двух средних с помощью параметрического t-критерия Стьюдента выполняли сравнение дисперсий в выборках с помощью F-теста, показывающем вероятность того, что сравниваемые дисперсии различаются несущественно. При р 0,05 делали заключение об отсутствии существенных различий дисперсий и возможности применения для сравнения средних параметрического t-критерия Стьюдента. Различия гемодинамических показателей внутри групп на этапах функциональных проб и этапах операции оценивали с помощью t-критерия для связанных выборок, а между группами оценивали по величине t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимыми различия считали при величине р 0,05. Также использовали и графический способ оценки различий путем визуального сопоставления границ 95 % доверительных интервалов истинных средних значений исследованных гемодинамических показателей на графиках. В случае отсутствия нормального характера распределения для сравнения средних значений количественных переменных использовали непараметрические критерии Вальда-Вольфовица, U-критерий Манна-Уитни, двух выборочный критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Вилкоксона для парных значений (при сравнении связанных выборок).
При сравнении характера реакции пациентов изучаемых групп на пробу с физической нагрузкой, течения анестезии и послеоперационного периода сравнивали относительную частоту или частость выявления тех или типов реакции на нагрузку или осложнений. Значения частости выражаются в процентах и также в большинстве таблиц и в тексте представлены в виде М + т. Оценку значимости различий величин частости между независимыми группами пациентов определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу об отсутствии значимых различий принимали при t tos (р 0,05), при t t05 (р 0,05) различия признавали значимыми и принимали гипотезу о наличии различий. Если величина частости находилась за пределами 25-75 %, то для корректного расчета доверительного интервала значений частости применяли переменную Фишера в радианной мере. При величине частости равной 0 % или 100 % использо-вали поправку непрерывности Иетса. Проверку полученных результатов сравнения частот наблюдений в независимых группах паралельно осуществляли с помощью % -критерия Пирсона.
При анализе течения анестезии и послеоперационного пе риода выявляли развитие малых и больших кардиальных ос ложнений, которые являлись в нашем исследовании объектами прогноза или зависимыми переменными. Малыми осложне ниями, не создающими непосредственную угрозу жизни больного, считали следующие: тахикардия свыше 120 в минуту на любом этапе операции; брадикардия с ЧСС 50 в минуту на любом этапе операции артериальная гипертензия (АДсист. 180 мм рт. ст.) и ги-потензия (АДсист. 90 мм рт. ст.) или отклонение АД более 30 % от «рабочего» уровня в любую сторону; наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, возникшие во время операции или учащение частоты желудочковых сокращений при имевшейся мерцательной аритмии, повышение класса желудочковых экстрасистол по Лауну в сравнении с дооперационным уровнем; эпизоды ишемических изменений (элевация или депрессия сегмента ST) на ЭКГ, впервые возникшие во время опера ции или усугубление уже имевшейся до операции ишемии Большими кардиальными осложнениями, представляющи ми прямую угрозу для жизни больного, считали: инфаркт миокарда;
Оценка гемодинамики в интра- и послеоперационном периодах
В группе больных с нормодинамическим режимом кровообращения динамика изменений УИ была схожей. Статистически значимое влияние на разовую производительность сердца также оказывала лишь общая анестезия с ИВЛ. При этом снижение разовой производительности не достигало критических величин и быстро регрессировало после окончания операции.
Наиболее выраженные сдвиги этого параметра были отмечены в группе с гиподинамическим режимом кровообращения. Для больных этой группы характерной была не только величина максимального падения УИ, достигавшая опасного уровня (19,7 мл/м ), но и степень его снижения относительно исходного показателя (почти на 40 %). Еще одним отличием являлось статистически значимое снижение УИ после начала операции по сравнению с предыдущим этапом (начало ИВЛ). Это свидетельствовало о том, что у данной категории пациентов происходило ухудшение насосной функции сердца после наложения карбок-сиперитонеума. После окончания операции и возврата в горизонтальное положение у 6 пациентов этой группы отмечено дальнейшее снижение УИ. Данная реакция, по нашему мнению, была обусловлена неспособностью сердца быстро адаптироваться к резко возросшей преднагрузке вследствие увеличения венозного возврата.
Изучение изменений минутной производительности сердца по величине СИ также выявило статистически значимые различия в их выраженности у больных с разными режимами кровообращения (рис.3.8).
В первой группе пациентов после премедикации с использованием атропина на фоне возрастания ЧСС (рис.3.10) и незначимого снижения величины УИ величина СИ несколько возросла. Индукция анестезии и начало ИВЛ привели к значимому снижению величины СИ на 20,5 % от исходного уровня. Причиной этого явилось снижение УИ на этом этапе и отсутствие тахикардии на фоне индукции анестезии пропофолом. Остальные этапы операции характеризовались отсутствием статистически значимой динамики величины СИ на фоне умеренной тахикардии вследствие симпатической стимуляции кровообращения. Изменения СИ во второй группе, в целом, повторяли таковые в группе с исходной гипердинамией кровообращения. Динамика изменений СИ в третьей группе характеризовалась снижением после начала ИВЛ. Перевод в положение Фовлера вызвал дальнейшее снижение величины СИ на 30,7 % от исходного уровня, достигшей 1,39±0,24 л/мин-м , что свидетельствовало о выраженной недостаточности кровообращения. В целом, динамика изменений СИ демонстрировала неспособность системы кровообращения обеспечить адекватный минутный объем кровообращения и, соответственно, доставку кислорода тканям. Этот факт в сочетании с возросшей нагрузкой на сердце вследствие тахикардии значительно увеличивал риск ишемического поражения миокарда.
Изменения ОПС в интраоперационном периоде имели сходную направленность во всех группах (рис.3.9). Начало анестезии вело к некоторому снижению ОПС, обусловленному, в большей степени, влиянием пропофола. После создания карбок-сиперитонеума и изменения положения тела уровень данного показателя увеличивался. Особенностью группы с гиподинами-ческим типом кровообращения явился более высокий уровень ОПС исходно до операции, а также большая степень его повышения в ходе нее. Так, если в 1-й и 2-й группах ОПС максимально выросло на 21 и 16 % соответственно, то в 3-й группе наибольшее значение ОПС в положении Фовлера достигло 2600 дин/сек-см5 и было больше исходного на 40 %.
