Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности интраоперационного периода лапароскопической холецистэктомии с учетом вида анестезиологического пособия и режима искусственной вентиляции легких (обзор литературы) 9
1.1. Роль лапароскопической холецистэктомии в современном хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря 9
1.2. Особенности течения интраоперационного периода лапароскопической холецистэктомии 1.3. Анестезиологическое обеспечение лапароскопической холецистэктомии 17
1.4. Особенности искусственной вентиляции легких в ходе лапароскопической холецистэктомии 20
1.5. Изменения общего состояния и осложнения лапароскопической холецистэктомии 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Распределение пациентов по группам в соответствии с задачами проводимого исследования 29
2.1.1. Распределение пациента по возрастным группам 29
2.1.2. Распределение пациентов в соответствии с методикой выполнения операции лапароскопическая холецистэктомия 32
2.2. Подготовка больных к оперативному вмешательству 33
2.3. Анестезиологическое обеспечение операции видеолапароскопическая холецистэктомия 34
2.4. Динамический мониторинг состояния пациента на интраоперационном этапе 34
2.4.1. Интраоперационный контроль состояния пациента 34
2.4.2 Исследование параметров центральной гемодинамики 35
2.5. Статистическая обработка полученных данных 36
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 38
3.1. Изменение параметров центральной гемодинамики при выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбодиоксиперитонеума с внутрибрюшным давлением, равным 14 мм рт.ст 38
3.1.1. Группа 1А 38
3.1.2. Группа 1Б 46
3.1.3. Группа 1В 53
3.1.4. Группа 1Г 62
3.2.Изменение параметров центральной гемодинамики при выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбодиоксиперитонеума с внутрибрюшным давлением, равным 10-11 мм рт.ст 74
3.2.1. Группа 2А 74
3.2.2. Группа 2Б 78
3.2.3. Группа 2В 85
3.2.4. Группа 2Г 92
3.3. Изменение параметров центральной гемодинамики при выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении 101
3.3.1.Группа ЗА 101
3.3.2.Группа ЗБ 105
3.3.3.Группа ЗВ 110
З.З.4 Группа ЗГ 116
3.4 Исследование КОС и газов крови на различных этапах интраоперационного периода 123
Заключение 125
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Роль лапароскопической холецистэктомии в современном хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря
- Группа 1В
- Группа 2В
- Группа ЗГ
Роль лапароскопической холецистэктомии в современном хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни насчитывает немногим более 100 лет, когда в 1882 году Лангенбух выполнил первую холецистэктомию [57,111]. Достижения в оперативном лечении данного заболевания на протяжении последующего столетия были, в основном, связаны с развитием медицины в целом, которое ознаменовалось открытием антибиотиков, совершенствованием принципов асептики и антисептики, общей анестезии и оперативной техники [42,53]. В последние два десятилетия XX века отмечалось повышенное внимание к проблеме лечения желчнокаменной болезни, что связано с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах [42,60]. Как показала статистика, каждое послевоенное десятилетие данный показатель удваивался [130]. С другой стороны, научно-технический прогресс подготовил основу к пересмотру стратегии и тактики многих оперативных вмешательств, в том числе и холецистэктомии [10,19,45,62,165,213]. Этому в немалой степени способствовало быстрое развитие и широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов хирургического лечения, что связано с целым рядом их очевидных преимуществ [59,78,206,239]. В первую очередь к ним относится малая травматичность, уменьшение величины интраоперационной кровопотери, хороший косметический эффект и сокращение сроков реабилитации в послеоперационном периоде [15,52,63,127,198,237].
На сегодняшний день лапароскопические методики широко используются практически во всех областях хирургии и во многих случаях становятся альтернативой травматичным вмешательствам, выполняемым лапаротомным доступом, а при оперативном лечении желчнокаменной болезни лапароскопическая холецистэктомия занимает фактически лидирующие позиции [36,47,61,83,138,175]. В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний для проведения данного вида оперативного вмешательства, что приводит к более частому выполнению эндоскопических операций у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [11,43,58,93,122,196].
Следует отметить, что, наряду с большим числом неоспоримых преимуществ, эндовидеохирургические вмешательства не лишены ряда специфических особенностей и некоторых существенных недостатков, к которым в первую очередь следует отнести наложение пневмоперитонеума с созданием повышенного внутрибрюшного давления, величина которого может варьировать в пределах 8-16 мм рт. ст, что сопровождается смещением диафрагмы, уменьшением ее экскурсии, сдавлением нижней полой вены и уменьшением венозного возврата, что, в свою очередь, неизбежно приводит к снижению сердечного выброса [21,32,160].
Компрессия органов грудной и брюшной полости сопровождается выходом в кровоток дополнительного объема крови, при этом увеличивается объем циркулирующей крови, наблюдается повышение ЦВД и увеличение преднагрузки, а также возрастает давление в правом предсердии [70,139,200]. По данным некоторых исследователей увеличение внутригрудного давления сопровождается уменьшением наполнения всех камер сердца, меньшим растяжением сердечной мышцы, что по закону Франка-Старлинга приводит к уменьшению сократительной способности миокарда и снижению ударного объема [162,167,197]. Снижение ударного объема в свою очередь вызывает компенсаторную стимуляцию симпатической нервной системы, которая оказывает инотропное действие на миокард, что является причиной тахикардии, вазоконстрикции и роста общего периферического сопротивления сосудов, то есть увеличения постнагрузки на левый желудочек [22,71,152,205]. Наряду с вышеперечисленным, в условиях пневмоперитонеума происходит уменьшение кровотока в артериях органов брюшной полости и почек [31,35,195].
Изменение положение диафрагмы сопровождается смещением сердца кверху и кпереди, а также в сагиттальной плоскости, при этом одновременно происходит поворот сердца вокруг сагиттальной, поперечной или продольной его оси, что определяется конституциональными особенностями пациента [74,141]. Это в свою очередь приводит к изменению физиологической оси сердца. Изменение функции миокарда может быть достаточно выраженным и продолжительным и регистрироваться на ЭКГ [100,221]. Так,- по данным литературных источников, в условиях карбодиоксиперитонеума в 80% случаев наблюдается ряд изменений на ЭКГ, при этом в 50% случаев изменяется несколько показателей одновременно [202,238]. Наиболее часто встречающимся изменением является отклонение электрической оси сердца влево или вправо. Кроме того, рядом авторов наблюдалась ишемия как левого, так и правого желудочков, отрицательный зубец Р в одном-двух отведениях, увеличение интервала P-Q, увеличение зубца Q и снижение вольтажа зубца R. После удаления газа из брюшной полости все изменения, как правило, возвращались к норме [182,225]. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы изменения носили более выраженный и продолжительный характер, кроме того, отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца и блокады ножек пучка Гиса [24,161]. В ряде работ отмечалась зависимость указанных изменений от величины-внутрибрюшного давления и продолжительности карбодиоксиперитонеума [164,180].
У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы миокард не может адекватным образом ответить на увеличение как пред-, так и постнагрузки, что сопровождается значительным снижением ударного объема, повышением, центрального венозного давления и замедлением кровотока в большом круге кровообращения. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для развития тромбоэмболических осложнений, а также стимулирует секрецию альдостерона, что сопровождается снижением диуреза и выделения натрия на фоне неизменной экскреции калия [35,118,154,201]. При этом значительное повышение давления в правом предсердии и полых венах вызывает эфферентную импульсацию из расположенных в них барорецепторов, которая посредством воздействия-на парасимпатическую нервную систему приводит к развитию брадикардии и гипотензии [174,192]. Гипоксия и компрессия сердца у больных с ИБС ухудшают трофику миокарда и способствуют возникновению аритмий [22,124,216]. Наличие у пациента тех или иных изменений, которые нередко могут носить прямо противоположный характер, по данным многих исследователей, в основном определяется скоростью инсуффляции газа при наложении пневмоперитонеума, величиной внутрибрюшного давления, а также продолжительностью пневмоперитонеума [12,120,157]. Так, в ряде публикаций было отмечено, что внутрибрюшное давление величиной 15-16 мм рт.ст. может приводить к выраженным патофизиологическим сдвигам у пациентов даже при отсутствии сопутствующей патологии, тогда как давление в пределах 8-12 мм рт. ст. приводит к нежелательным изменениям только у больных со значительным исходным нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем [6,34,134,140,211].
Компрессия легких приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости, коллабированию капиллярной сети малого круга кровообращения, повышению легочного сосудистого сопротивления, увеличению давления в легочной артерии и капиллярах, росту постнагрузки на правые отделы сердца, что при - наличии левожелудочковой недостаточности любой этиологии может привести к развитию отека легких [16,25,163]. На фоне уменьшения объема легочных капилляров повышение давления в правых отделах сердца ведет к росту линейной скорости кровотока по капиллярной сети. Этим обеспечивается объемная скорость кровотока в малом круге кровообращения, но сокращается время пребывания эритроцита в легочном капилляре.
Группа 1В
В группе 1 В существенных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений выявлено не было. Отмечалось незначительное повышение систолического артериального давления непосредственно после наложения карбодиоксиперитонеума, когда давление газа в брюшной полости составляло 14 мм рт. ст., а также при создании положения Фовлера на левом боку (140 ± 3,29 и 147 ± 6,11 мм рт. ст., соответственно). Кроме того, на 40 и 45 минуте карбодиоксиперитонеума, а также непосредственно после придания операционному столу горизонтального положения также наблюдалось незначительное повышение систолического артериального давления до 140±4,38, 141±3,94 и 151±4,53 мм рт. ст., соответственно. Нормализация данного показателя наблюдалось на 10 минуте с момента создания горизонтального положения (см. табл. 3.5).
Существенных колебаний диастолического артериального давления выявлено не было. Незначительное увеличение данного показателя (до 94 ± 3,06 мм рт. ст.) отмечалось при создании положения Фовлера на левом боку (см. табл. 3.5).
Частота сердечных сокращений у пациентов данной группы на протяжении всего интраоперационного периода находилась в границах нормальных величин (см. табл. 3.5).
В группе пациентов, в возрасте от 51 года до 60 лет, отмечалось незначительное снижение сердечного индекса на этапе вводного наркоза и интубации (2,1 ± 0,4 л/мин/м и 1,9 і 0,29 л/мин/м , соответственно). Наиболее выраженное снижение сердечного индекса наблюдалось на этапе наложения карбодиоксиперитонеума с внутрибрюшным давлением, равным 14 мм рт. ст. (1,4 ± 0,31 л/мин/м ), и при создании положения Фовлера на левом боку (1,3 ±0,16 л/мин/м ). Начиная с 5 минуты после изменения положения операционного стола наблюдается постепенное увеличение сердечного индекса: на 10 минуте его величина соответствует 1,5 + 0,19 л/мин/м2, на 15 минуте - 1,6 ± 0,17 л/мин/м2, на 20 минуте - 2,0 ± 0,23 л/мин/м2. Однако на этом этапе величина сердечного индекса не достигает нижней границы нормальных величин. Дальнейшее снижение сердечного индекса происходит на 40 минуте карбодиоксиперитонеума (1,5 ±0,15 л/мин/м2).
Сердечный индекс остается ниже нормальных величин непосредственно после возвращения операционного стола в горизонтальное положение, и только через 10 минут после удаления газа из брюшной полости и устранения положения Фовлера на левом боку значение сердечного индекса увеличивается до 2,0 ± 0,29 - 2,1 ± 0,36 л/мин/м . Нормализация сердечного индекса у пациентов данной группы происходит только на этапе экстубации (2,3 ± 0,39 л/мин/м") (см. табл. 3.6., рис. 3.15). Выявленные изменения были статистически значимы (Р 0,05).
Давление наполнения левого желудочка у пациентов группы 1В остается в пределах нормальных величин до 15 минуты с момента наложения карбодиоксиперитонеума и создания положения Фовлера на левом боку, после чего отмечается увеличение данного показателя (19,5 ± 0,72 мм рт. ст.). Давление наполнения левого желудочка остается выше нормы до 40 минуты, когда, очевидно, вследствие действия механизмов естественной адаптации, отмечается его нормализация (16,1 ± 0,89 мм рт. ст.). Указанные изменения были статистически достоверны (Р 0,05). В дальнейшем существенных изменений данного показателя обнаружено не было (см. табл. 3.6., рис. 3.16).
Общее периферическое сопротивление в данной группе пациентов находилось в пределах нормальных величин до этапа вводного наркоза и интубации, когда происходит его незначительное увеличение. После наложения карбодиоксиперитонеума отмечается существенное увеличение общего периферического сопротивления, которое еще возрастает после создания положения Фовлера на левом боку. Данный показатель остается выше нормы до 10 минуты после придания операционному столу исходного, горизонтального, положения (см. табл. 3.6., рис. 3.17). Выявленные различия имели статистически значимый характер (Р 0,05).
После придания операционному столу горизонтального положения у 20% пациентов наблюдался нормокинетический тип кровообращения, у 60% - гипокинетический, у 20% - гипокинетический застойный тип кровообращения (см. рис. 3.22).
На момент перевода пациента в палату у 70% больных наблюдался нормокинетический, а у 30% - гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.23), что соответствовало исходному соотношению в данной группе пациентов.
Группа 2В
Как показали результаты проведенного нами исследования, в группе 2В значимых колебаний систолического и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений не отмечалось. Выявленные изменения не были статистически достоверны (Р 0,05) (см. табл. 3.13).
В группе 2В было выявлено кратковременное снижение сердечного индекса до 2,0 л/мин/м" в момент создания положения Фовлера на левом боку. Кроме того, снижение сердечного индекса у пациентов данной группы отмечалось, начиная с 30 минуты от момента создания положения Фовлера на левом боку, которое сохранялось до удаления газа из брюшной полости и возращения операционного стола в горизонтальное положение. Нормальные величины были зарегистрированы с 5 минуты в горизонтальном положении (см. табл. 3.14, рис. 3.44). Выявленные различия имели статистическую достоверность (Р 0,05). Статистически значимых изменений давления наполнения левого желудочка у пациентов группы 2В в ходе нашего исследования выявлено не было (см. табл. 3.14, рис. 3.45). В группе 1В отмечалось повышение общего периферического сопротивления непосредственно после создания положения Фовлера на левом боку (2138 дин/с/см"5), а также, начиная с 30 минуты карбодиоксиперитонеума (1968-2541 дин/с/см"5). Данный показатель возвращался к норме на 5 минуте после возращения операционного стола в горизонтальное положение (см. табл.3.14, рис. 3.46). Указанные различия были статистически достоверны (Р 0,05).
До начала операции у 65% пациентов группы 2В наблюдался нормокинетический, а у 35% - гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.47).
На момент создания давления в брюшной полости, равного 10-11 мм рт. ст., у 60% пациентов данной группы наблюдался нормокинетический, а у 40% гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.48).
На момент создания положения Фовлера на левом боку у 50% пациентов наблюдался нормокинетический и у 50% - гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.49).
На 20 минуте с момента создания положения Фовлера на левом боку у 60% пациентов отмечается нормокинетический тип кровообращения, у 40% - гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.50).
На 45 минуте с момента создания положения Фовлера на левом боку у 40% пациентов наблюдался нормокинетический тип кровообращения, у 40% - гипокинетический, у 20% - гипокинетический застойный тип кровообращения (см. рис. 3.51).
После возвращения операционного стола в горизонтальное положение у 65% пациентов группы 2В наблюдался нормокинетический, а у 35% -гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.52).
Данное соотношение в группе 2В сохранялось и на момент перевода больного из операционной в палату.
Лапароскопическая холецистэктомия производилась согласно традиционной методике (положение Фовлера на левом боку), при этом давление в брюшной полости после наложения карбодиоксиперитонеума составляло 10-11 мм рт. ст.
Статистически значимых изменений систолического и диастолического давления, а также частоты сердечных сокращений в группе 2Г выявлено не было (см. табл. 3.15.).
У пациентов группы 1Г отмечалось снижение сердечного индекса непосредственно после создания положения Фовлера на левом боку (1,9 ± 0,38 л/мин/м ), через 10 минут данный показатель возвращался в границы нормальных величин. Повторное снижение сердечного индекса отмечалось, начиная с 30 минуты пневмоперитонеума, и сохранялось также после удаления углекислого газа из брюшной полости. Наименьшая величина сердечного индекса в данной группе была зарегистрирована на 45 минуте карбодиоксиперитонеума (1,6 + 0,25 л/мин/м ). К концу операции наблюдалась нормализация данного показателя (см. табл. 3.16, рис. 3.53). Выявленные различия имели статистическую достоверность (Р 0,05).
Увеличение давления наполнения левого желудочка в группе 1Г было отмечено на 40 и 45 минуте карбодиоксиперитонеума (19,7 ± 0,72 мм рт. ст. и 21,3 ± 0,98 мм рт. ст., соответственно). Восстановление данного показателя наблюдалось после возвращения операционного стола в горизонтальное положение (см. табл. 3.16, рис. 3.54). Указанные различия были статистически значимы (Р 0,05).
Группа ЗГ
Значимых изменений систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений в группе ЗГ выявлено не было (см. табл. 3.23). Имеющиеся различия не имели статистической достоверности (Р 0,05).
Как показало проведенное нами исследование, в группе ЗГ отмечалось снижение сердечного индекса ниже границ нормы, начиная с 35 минуты карбодиоксиперитонеума (1,7 + 0,54 л/мин/м ). После удаления газа из брюшной полости данный показатель возвращался к нормальным значениям (см табл. 3.24, рис.3.77). Выявленные изменения имели статистическую достоверность (Р 0,05).
Существенных изменений давления наполнения левого желудочка в группе ЗГ обнаружено не было. Величина данного показателя на протяжении всего интраоперационного периода находилась в границах нормальных величин (см табл. 3.24, рис.3.78).
В группе ЗГ было выявлено увеличение общего периферического сопротивления сосудов, начиная с 35 минуты после наложения карбодиоксиперитонеума (2198 ± 171 дин/с/см"5) (см табл. 3.24, рис.3.79). После удаления газа из брюшной полости данный показатель возвращался в границы нормальных величин. Данные изменения были статистически значимы (Р 0,05).
До начала оперативного вмешательства у 55% пациентов группы ЗВ отмечался нормокинетический, у 45% - гипокинетический тип кровообращения (см рис. 3.80).
На момент создания пневмоперитонеума в 50% случаев наблюдался нормокинетический, в 50% - гипокинетический тип кровообращения (см. рис. 3.81).
На 20 минуте после наложения пневмоперитонеума в группе ЗГ у 40% пациентов был выявлен нормокинетический и у 60% гипокинетический тип кровообращения (см. рис.3.82).
На 45 минуте после наложения пневмоперитонеума у 40% пациентов группы ЗГ был выявлен нормокинетический и у 50% гипокинетический, а у 10% - гипокинетический застойный тип кровообращения (см. рис.3.83).
На момент перевода пациента из операционной в палату в группе ЗВ в 60% случаев был выявлен нормокинетический и в 40% гипокинетический тип кровообращения (см рис.3.84).
Таким образом, как показало проведенное нами исследование, выполнение видеолапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении, при том что внутрибрюшное давление не превышает 10-11 мм рт.ст., сопровождается минимальными изменениями гемодинамики. Так, в первых двух возрастных группах (группы ЗА и ЗБ) какие-либо изменения параметров центральной гемодинамики нами обнаружены не были. В старших возрастных группах (группе ЗВ и ЗГ) снижение сердечного индекса и увеличение общего периферического сопротивления отмечалось только, если длительность карбодиоксиперитонеума превышала 35 и 30 минут, соответственно. Эти изменения сопровождались увеличению процентного соотношения в пользу гипокинетического типа кровообращения, а в группе ЗГ на 45 минуте карбодиоксиперитонеума в 10% случаев был выявлен гипокинетический застойный тип кровообращения. Однако, в целом, следует отметить благоприятное течение интраоперационного периода в группе 3, даже у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
