Введение к работе
Актуальность проблемы: за последние десятилетия развитие эндоскопической хирургии сменило превалирующую технологию оперативного лечения ЖКБ, это привело к увеличению числа холецистэктомий и к увеличению пациентов с постхолецистэкгомическим синдромом соответственно. Необходимость исследования патологии большого дуоденального сосочка после холецистэктомий возникла достаточно давно, однако научно-практического решения этой проблемы не существует до настоящего времени. Кроме того, смена технологии повлекла за собой трансформацию клинической картины постоперационных проявлений.
В современных условиях формирования новой системы - врачей общей практики -семейных врачей разработка алгоритмов диагностики и лечения, их стандартизация становится одной из первоочередных задач в сфере внутренних болезней. Дифференцированные, стандартизированные подходы помогут врачу общей практики, а также врачу терапевту и гастроэнтерологу проводить полноценно и обоснованно, как диагностический, так и лечебные этапы у данной группы больных.
Современные система отношений между потребителями, страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг предполагает возможность внешнего контроля качества оказанных услуг, выявления брака и привлечения к ответственности виновных лиц В этих условиях объективную оценку последствий оказанных медицинских услуг дает судебно-медицинская экспертиза. Увеличение числа эндоскопических операций и операций с малыми хирургическими доступами, соответственно, увеличивает количество пациентов, прооперированных данными методами. Высокая себестоимость высокотехнологических вмешательств, к которым относится эндоскопическая хирургия, и постоянно возрастающий спрос приводит к росту их стоимости. Длительная курация таких пациентов и высокая стоимость этих вмешательств способствуют увеличению числа гражданско-правовых споров о стоимости хирургического и послеоперационного лечения, а также о наличии или отсутствии вреда, причиняемого такими оперативными вмешательствами, компенсации морального и материального вреда. Для проведения экспертизы в гражданском процессе необходима разработка алгоритма, определяющего подходы к оценке различных видов патологии большого дуоденального сосочка в послеоперационном периоде, с позиций выявления причин и условий появления тех или иных патологических процессов Важно подчеркнуть, если ранние послеоперационные или интраопе-рационные осложнения достаточно очевидны по связи с теми или иными этапами оперативного вмешательства, то связь поздних осложнений требует специальной оценки в рамках дифференцировки с прогрессированием основного заболевания, осложнениями, связанными с послеоперационным ведением и поведением больных, с осложнениями обусловленными нарушениями технологии лечебно-диагностического процесса. Алгоритм работы врача-терапевта в рамках этой патологии в составе судебно-медицинской экспертной комиссии в отечественной литературе никогда не рассматривался. Отсутствие специальной подготовки врачей клиницистов для работы в судебно-медицинских комиссиях требует наработки таких материалов и алгоритмов.
Цель исследования: разработать научно-обоснованные принципы консервативного ведения больных после эндоскопической холецистэктомий и алгоритм судебно-медицинской экспертной оценки в гражданском процессе последствий хирургической и терапевтической помощи больным с постхолецистэкгомическим синдромом, реализующимся в виде патологии большого дуоденального сосочка.
Задачи исследования:
-
Проанализировать группу больных с постхолецистэктомическим синдромом в аспекте поиска патологии большого дуоденального сосочка;
-
Разработать клинические, параклинические, эндоскопические и морфологические критерии патологии большого дуоденального сосочка в аспекте диагностики, динамики течения и исходов. ,,„,..„.,.„„ і
, РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА, у |
-
Разработать дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных с патологией большого дуоденального сосочка в постхолецистэктомическом периоде.
-
Разработать рекомендации по диагностике и лечению больных с постхоле-цистэктомическим синдромом в практике семейного врача.
-
Разработать методологические основы и практические рекомендации по оценке последствий лечебной помощи пациентам с постхолецистэктомической патологией, после эндоскопических вмешательств в рамках судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе.
Научная новизна работы: в работе впервые проанализировано патология большого дуоденального сосочка в аспекте связи с постхолецистэктомическим синдромом. Установлена прямая корреляционная связь между постхолецистэктомической динамикой выделения желчи и развитием воспалительных процессов различных элементов большого дуоденального сосочка, включая сфинктеры. Разработаны дифференцированные критерии диагностики воспаления большого дуоденального сосочка в аспекте исходов: стриктуры устья холедоха или недостаточности сфинктера Одди.
Предложены методы и технологические приёмы дифференцированного ведения ;
больных с постхолецистэктомическим синдромом в практике семейного врача.
Разработаны впервые в отечественной литературе принципы методология и алгоритм работы врача терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии по оценке последствий эндоскопической холецистэктомии.
Практическая значимость работы: для практики амбулаторно-поликпинической помощи и реабилитационного лечения, а так же семейной медицины разработаны комплексные критерии диагностики конкретных элементов патологии фатерова соска в рамках постхолецистэктомического синдрома. Предложенная методология позволяет создать и осуществлять конкретную программу послеоперационного лечения и реабилитации больных после операций на желчных путях Разработанные диагностические критерии могут представлять собой этапные элементы контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий Выделение из постхолецистэктомического синдрома патологии большого дуоденального сосочка конкретизирует и делает более направленной терапию и реабилитацию этой большой группы больных.
Предложенная методология судебно-медицинской экспертизы медицинской помощи при постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка позволит более объективно и обоснованно подойти к данному вопросу при выполнении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе.
Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных симпозиумах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии в Западной Сибири» (Омск 2003 г.), всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе» Омск (2004 г.). Материалы диссертации доложены на заседании Омского отделения Всероссийского Научного Общества судебных медиков (Омск 2005 г.), на заседании 6-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тюмень 2005 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Постхолецистэктомический синдром включает в себя патологию большого дуоденального сосочка, которая технологически может быть выделена с последующим определением еб динамик и исходов в виде стриктуры или недостаточности устья холедоха в большом дуоденальном сосочке.
-
Дифференцированный подход к лечению на основании кпинико-эндоскопических признаков позволяет влиять на состояние большого дуоденального сосочка и вносить коррекцию в лечебные и реабилитационные мероприятия с целью профилактики неблагоприятных исходов.
3 Судебно-медицинская экспертиза последствий лечения пациентов с постхолеци-стэктомическим синдромом в гражданском процессе основывается не на оценке результата ведения пациента, а на последовательном контроле технологических этапов лечебно-диагностического процесса с дифференцированной оценкой каждого из них применительно к результатам контрольно-диагностических исследований на каждом из этапов лечения
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 30 рисунками.
