Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Хронический средний отит и симультанная риноотохирургия ... 10
1.2. Патология полости носа 15
1.3. Гемостаз при ринохирургических операциях 19
1.4. Использование биологического клея в ринохирургии 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика обследованных больных 25
2.2. Методы клинического обследования 28
2.3. Методы лабораторного обследования 29
2.4. Оториноларингологическое обследование 29
2.5. Методы исследования функций носа 30
2.5.1. Оценка обонятельной функции 30
2.5.2. Исследование двигательной активности мерцательного эпителия.. 31
2.5.3. Исследование дыхательной функции полости носа 31
2.5.4. Эндоскопическая оценка состояния полости носа и носоглотки34
2.6. Оценка функции слуховых труб 34
2.7. Хирургическое лечение 36
2.8. Методы статистического анализа 40
Глава 3. Результаты лечения больных контрольной группы 42
3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов контрольной группы 42
3.2. Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы 44
3.3. Оценка состояния слуховых труб после ринохирургического вмешательства 47
Глава 4. Методика периоперационного пособия и результаты лечения больных исследуемой группы 50
4.1. Методологические предпосылки для создания методики периоперационного пособия 50
4.2. Методика периоперационного лечения патологии полости носа 55
4.3. Результаты предоперационного обследования больных исследуемой группы 69
4.4. Результаты хирургического лечения пациентов исследуемой группы 72
4.5. Восстановление функции слуховых труб после ринологических операций у пациентов исследуемой группы 79
Заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Литература 93
- Хронический средний отит и симультанная риноотохирургия
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы
- Методологические предпосылки для создания методики периоперационного пособия
Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995 а, б; Тимошенко П.А., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).
В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хронического воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004). Слуховая труба выполняет аэродинамическую, дренажную и защитную функции. Причины нарушения функции слуховой трубы неоднородны (Плужников М.С., 2008). Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина - внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О.Я., 1978; Киселев А.С., 20006; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков В.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).
К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам
5 Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы: предварительная санация полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы; санация среднего уха и его воздухоносных полостей; реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.
Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. В 2005 г. на кафедре оториноларингологии Военно- медицинской академии им. СМ. Кирова был разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа. Предложенный метод заключался в проведении внутриносовой операции, восстановлении функции слуховой трубы и тимпанопластики во время одной хирургической операции. Таким образом, во время одной хирургической операции выполнялись несколько оперативных приемов на разных ЛОР-органах, что позволило отнести предложенный метод лечения к симультанной риноотохирургии. Восстановление функции слуховой трубы начинали сразу после хирургической операции посредством пролонгированного дренирования слуховой трубы и всех полостей среднего уха. Предложенная тактика позволила проводить эффективное санирование, аэрацию и фармакологическую коррекцию на протяжении всего туботимпаноантрального пути. При этом функция слуховой трубы восстанавливалась за счет устранения патогенетического процесса в полости носа и носоглотки, а также за счет восстановления целостности барабанной перепонки, играющей роль поршня в функционировании слуховой трубы (Говорун М.И. с соавт., 2005; Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., 2005).
Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза.
Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008а).
Применение различных вариантов тампонады полости носа, в т.ч. гелеобразующих тампонов, силиконовых тампонов, позволили снизить негативное воздействие на слизистую оболочку полости носа, но не решили проблемы эффективного гемостаза, не влияющего на функцию слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008а).
Симультанная риноотохирургическая операция является плановой операцией, что дает возможность подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных явлений. Разработка методики периоперационного лечения патологии полости носа соответственно этиопатогенетическим факторам сочетанной патологии полости носа и среднего уха является перспективным направлением совершенствования тактики симультанного риноотохирургического лечения. На основании вышеизложенного были сформированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества лечения больных хроническим средним отитом и ринологическими заболеваниями путем разработки методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.
7 Задачи исследования
Изучить современную тактику профилактики осложнений хирургического лечения патологии полости носа и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, а также возможности ее совершенствования.
Разработать методику предоперационного, интраоперационного и послеоперационного лечения патологии полости носа, позволяющую создать благоприятные условия для профилактики кровотечений при симультанных риноотохирургических операциях и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.
Оценить эффективность разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.
Научная новизна
Впервые разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохирургического лечения.
Проведено комплексное изучение аэродинамических свойств полости носа с использованием компьютерной риноманометрии, а также комплексное изучение функции слуховой трубы у больных с патологией полости носа до и после ринохирургического лечения. Предложен и опробован способ гемостаза после симультанного риноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при ринохирургических операциях.
Практическая значимость полученных результатов
Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях.
Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов
9 факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 57-й научно-практической конференции молодых ученых- оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества февраль 2010 г. (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков.
Хронический средний отит и симультанная риноотохирургия
Хронический средний отит традиционно признается одним из самых распространенных заболеваний уха (Кузнецов B.C., 1976, Мишенькин Н.В., 1994, Солдатов И.Б., 1994; Отвагин И.В., 2003; Bluestone CD., 1998). В настоящее время частота хронического среднего отита составляет 7-21% в общей структуре ЛОР-заболеваний взрослого населения (Солдатов И.Б., 1994; Крюков А.И., 2002, 2004). Увеличение заболеваемости острым средним отитом, связанной с простудными заболеваниями (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002), может способствовать увеличению частоты хронических средних отитов. В связи с этим поиск наиболее эффективных способов лечения хронического среднего отита является актуальной задачей оториноларингологии (Hung Т., 2004).
Одной из наиболее важных вспомогательных структур среднего уха является слуховая труба, которая играет роль единственного воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе (Солдатов И.Б., 1994; Hayashi М., 1987). Корифей отечественной отиатрии P.P. Вреден еще в конце XIX столетия в своей диссертации на отиатрическую тему в Медико-хирургической академии доказывал, что основной причиной развития среднего отита является распространение воспалительных изменений из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо (Киселев А.С., 2000а). Длительно существующие патологические состояния в носоглотке способствуют нарушению дренажной и защитной функций слуховой трубы, что создает благоприятные условия для распространения воспалительных изменений в среднее ухо (Ульянов Ю.П., 2000; Indorewala S., 2005). У больных хроническими средними отитами часто имеются сопутствующие заболевания носа и околоносовых пазух, которые требуют коррекции (Гаудинь Э.П., 1972; Гречко А.Т. с соавт., 2001; Говорун М.И., Дворянчиков В.В., 2005; Maier W., Krebs А., 1998).
В то же время, по мнению ряда исследователей, тубарная дисфункция, возникающая на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, острых ринитов и синуситов, является не условием, а причиной развития воспалительной патологии среднего уха (Буянов А.П. с соавт., 2003). По мнению Бобошко М.Ю, Лопотко А.И. (2003) тубарная дисфункция в большинстве случаев является следствием экстратубарной патологии. Инфекционно-аллергическое воспаление в области глоточного отверстия слуховой трубы как причина тубарной дисфункции требует применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний среднего уха препаратов, уменьшающих отек слизистой оболочки и восстанавливающих функцию слуховой трубы (Савельева Е.Е., Арефьева Н.А., 2003).
Вследствие четкой взаимосвязи между заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и дисфункцией слуховой трубы, существующая концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита включает в себя предварительную санацию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, направленную на восстановление функции слуховой трубы. С другой стороны, при хроническом среднем отите тубарная дисфункция усугубляется патологическим процессом в среднем ухе, дефектом барабанной перепонки и нарушением ее поршневой функции, что приводит к нарушению вентиляционной, дренажной, бароаккомодационной и защитной функций слуховой трубы (Кочергин Г.А. 1995, 1997; Бобошко М.Ю, Лопотко А.И., 2003). При оценке функционального состояния среднего уха для тимпанопластики функция слуховой трубы стоит на втором месте после функции внутреннего уха (Вулыптейн X., 1972). Традиционная тактика лечения хронического среднего отита включает два этапа: 1) восстановление нормального носового дыхания и функции слуховой трубы; 2) после закрепления результатов первого этапа (через 3-6 месяцев и более) - выполнение санирующей и слухоулучшающей операции. Вышеописанная тактика лечения хронического среднего отита имеет ряд существенных недостатков (Говорун М.И., Дворянчиков В.В., 2005): - несколько хирургических операций, требующих повторного наркоза; - необходимость повторной госпитализации; - длительная нетрудоспособность пациентов; - временной разрыв между этапами лечения длительностью до полугода и более, в течение которых сохраняются нарушения функции слуховой трубы. Перечисленные недостатки отягощают общее состояние больного, увеличивают сроки и трудоемкость лечения, снижают его эффективность. Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения, что соответствует современным представлениям об этиопатогенетическои связи патологии полости носа, носоглотки, слуховой трубы и полости среднего уха. Так, в 1998 г. W. Maier, A. Krebs предложили выполнять тимпаноп ластику через 4-6 недель после внутриносовой операции.
Общая характеристика обследованных больных
Было обследовано 87 человек. Все обследованные пациенты были разделены на три группы, статистически однородные по основным показателям: 1. нормативная группа (15 человек); 2. контрольная группа (37 человек); 3. исследуемая группа (35 человек). Нормативную группу составили 15 практически здоровых человек (9 мужчин, 6 женщин; возраст — 27,4±6,11 лет), не предъявлявших жалобы на нарушение функций носа. Эта группа была сформирована для получения контрольных значений показателей дыхательной, обонятельной функций и двигательной активности мерцательного эпителия. Исследуемую и контрольную группы составили больные с установленными диагнозами "искривление перегородки носа" и "вазомоторный ринит", находившихся на стационарном обследовании и лечении в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова в 2009-2010 гг. Пациенты с полипозным риносинуситом в исследование не включались. Исследуемую группу составили 35 человек (23 мужчины и 12 женщин; возраст - 29,37±9,18 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин с применением разработанной методики периоперационного лечения. В контрольную группу были включены 37 человек (25 мужчин и 12 женщин; возраст - 26,72±9,93 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин без применения разработанной методики периоперационного лечения, а также тампонада полости носа длительностью 24 часа в послеоперационном периоде. Симультанная риноотохирургическая операция была выполнена 9 больным в исследуемой группе и 8 больным в контрольной группе. Наиболее частой причиной развития тубарной дисфункции является патология полости носа и околоносовых пазух (Крюков А.И. с соавт., 2002; Завьялов Ф.Н. с соавт., 2009; Awan M.S., Iqbal М., 2008; Weber R.K., 2009). Дисфункция слуховой трубы также часто развивается после ринохирургического лечения (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Andre R.F. et al., 2004). Современные методы диагностики не позволяют оценить функцию слуховой трубы на стороне симультанного риноотохирургического лечения в послеоперационном периоде. Поэтому в исследуемую и контрольную группы были включены пациенты, которым выполнялось только ринологическое вмешательство, что позволило оценить восстановление слуховой трубы после хирургического лечения патологии полости носа. В исследуемой и контрольной группах до операции, с 1-х по 10-е сут и через 6 мес после операции было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее: — изучение жалоб и данных анамнеза; — оториноларингологическое обследование; — оценка обонятельной функции; — эндоскопическая оценка состояния полости носа; — оценка функции слуховых труб. В исследуемой и контрольной группах исследование двигательной активности мерцательного эпителия и передняя активная риноманометрия выполнялись на различных этапах (табл. 1). Основной жалобой, которую предъявляли больные, было временное преходящее или постоянное затруднение носового дыхания. Изучение анамнестических данных показало, что основной причиной, вызвавшей нарушение носового дыхания, явилась травма носа, при этом деформация перегородки носа у мужчин встречалась чаще, чем у женщин.
Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы
При эндоскопическом осмотре полости носа у 24 (65%) пациентов контрольной группы выявлена гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, различной степени выраженности, консистенция их также была изменена (по типу "цветной капусты"). При эндоскопии носоглотки у 15 (40%) пациентов выявлены аденоидные вегетации (у 4 человек — первой степени, у 11 человек — второй). Также после выполнения компьютерной томографии носа и околоносовых пазух уточнена сопутствующая патология: - кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи — у 3 (8%) пациентов; - булла средней носовой раковины у 3 (8%) пациентов; - сфеноидит у 1 (3%) пациента; - латентный риносинусит у 2 (5%) пациентов. Диагноз латентный риносинусит установлен пациентам при отсутствии специфических жалоб на заболевание околоносовых пазух и типичной рентгенологической картины (выявлены затенение верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта). У одного пациента контрольной группы, который предъявлял жалобы на слабость головную боль, недомогание, при компьютерной томографии выявлен уровень жидкости в основной пазухе. Таким образом этому больному установлен диагноз сфеноидит.
У 5 пациентов контрольной группы на основании жалоб (заложенность ушей, ощущение шума в ушах, незначительное снижение слуха), отомикроскопию (барабанная перепонка втянута, мутная) и импедансометрии (отрицательное давление и тип В тимпанограммы) установлен тубоотит. Этим пациентам во время операции выполнена катетеризация слуховых труб через глоточное отверстие и в раннем послеоперационном периоде (около 5 сут) дважды в день вводили раствор преднизолона.
По результатам оценки обонятельной функции по методу Воячека нарушение обоняния II степени было выявлено у 10 (27%) больных контрольной группы.
В предоперационном периоде по данным угольного теста транспортная функция слизистой оболочки носа была нарушена у всех больных контрольной группы и составила 8,4±0,64 мин. У практически здоровых лиц этот параметр был достоверно ниже и составил 5,3±0,32 мин (р 0,001).
У всех больных контрольной группы с искривлением перегородки носа по данным передней активной риноманометрии до лечения дыхательная функция была нарушена. Величина суммарного носового сопротивления у пациентов составила 0,8±0,19 Па с/см . Асимметрия носового сопротивления составила 56±12,9%. Анемизация слизистой оболочки полости носа приводила к уменьшению величины носового сопротивления на 10-20%, при этом степень асимметрии не изменялась. Суммарный объемный поток до хирургического лечения в контрольной группе составил 405,7±78,5 см /с.
У практически здоровых лиц, не предъявлявших жалоб на затруднение носового дыхания и имевших нормальную эндоскопическую картину полости носа, были зарегистрированы достоверно более низкое носовое сопротивление (0,2±0,05 Па с/см ; р 0,001), асимметрия носового сопротивления (12±4,1%; р 0,001) и суммарный объемный поток (782,6±35,8 см3/с;р 0,001).
Пациентам контрольной группы после выполнения хирургического вмешательства в полости носа выполняли переднюю петлевую тампонаду по Воячеку В.И. (петлевая турунда была обернута силастиком). Всем пациентам тампоны из полости носа удаляли в утренние часы на первые сутки после операции. Следует отметить, что большинство пациентов субъективно тяжело переносили наличие тампонов в полости носа.
При осмотре полости носа в послеоперационном периоде обращали внимание на состояние эндоназальных структур. У всех пациентов контрольной группы были выражены реактивные явления - отек слизистой оболочки полости носа, особенно на вторые сутки после операции, который в большинстве случаев уменьшался лишь к 7-8 суткам после операции. После удаления тампонов у 4 пациентов, которым была выполнена частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин, возникла выраженная кровоточивость слизистой оболочки, которая потребовала постановку ватных фильтров с левомеколем на одни сутки. У 8 больных в послеоперационном периоде в полости носа было большое количество фибрина, который частично или полностью обтурировал полость носа, что сопровождалось замедлением восстановления носового дыхания.
При осмотре носоглотки в ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов был выявлен реактивный отек слизистой оболочки и слизисто-геморрагическое отделяемое, особенно у больных после аденотомии и частичной конхотомии задних концов нижних носовых раковин.
Через одни сутки после операции у 13 (35%) пациентов контрольной группы было выявлено обоняние II степени. После уменьшения реактивных явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась к 5-м суткам у 9 (24%) пациентов, к 9-м суткам - у 4 (11%) пациентов.
Результаты исследования транспортной функции слизистой оболочки полости носа у больных контрольной группы представлены в табл. 5.
Таким образом, по данным угольного теста восстановление двигательной активности мерцательного эпителия у больных контрольной группы происходило к 6-му месяцу после хирургической операции. Восстановление транспортной активности полости носа во многом зависит от нормализации риноскопической картины и купирования воспалительных явлений.
Методологические предпосылки для создания методики периоперационного пособия
Хирургическая операция является управляемой ятрогенной механической травмой, поэтому предоперационное обследование должно быть направлено на выявление сопутствующих заболеваний и факторов риска развития осложнений при проведении плановой операции, а предоперационное ведение пациента — на профилактику потенциальных осложнений (Бунина М.В. с соавт., 2009).
Обследование пациентов контрольной группы показало, что реактивные явления в полости носа приводят к нарушению функции глоточного отверстия слуховой трубы. Учитывая патогенетическую значимость тубарной дисфункции, ее профилактика путем уменьшения реактивных явлений в полости носа являются приоритетным направлением совершенствования рионологического этапа в рамках симультанной риноотохирургии.
На сегодняшний день ринологическое вмешательство предполагает тампонаду полости носа, что в значительной мере способствует развитию реактивных явлений в области глоточного отверстия слуховой трубы и ее дисфункции. Это определяет актуальность поиска новых средств обеспечения гемостаза и реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде, способствующих уменьшению реактивных явлений в области глоточного отверстия слуховой трубы и быстрейшему восстановлению ее функции.
Как известно, воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей при инфекционном процессе, хирургической травме и т.д. является физиологической защитной реакцией, которая приводит к уничтожению инфекционного агента и активирует восстановление тканей. Избыточность воспаления как защитной реакции и инфекция могут усиливать друг друга, что приводит к формированию порочного круга развития хронического процесса и суперинфекции (Федосеев Г.Б., 1998). Это особо актуально для операций в полости носа и околоносовых пазухах с последующей тампонадой полости носа, которые еще больше нарушают функционирование защитного барьера - слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Повреждение слизистой оболочки провоцирует выброс большого количества провоспалительных цитокинов, что нарушает микроциркуляцию, увеличивает отек слизистого и подслизистого слоев, секрецию вязкой слизи (Гофман В.Р., Смирнов B.C., 2000; Крюков А.И. с соавт., 2008а). В результате повышается кровоточивость слизистой оболочки и образуются кровяные сгустки, что приводит к активации микробной флоры, дальнейшему усилению воспаления, замедлению процессов регенерации (Федосеев Г.Б., 1998). При симультанных риноотохирургических вмешательствах реактивный отек, спровоцированный хирургической агрессией и тампонадой полости носа, может вызывать тубарную дисфункцию, что может негативно отразиться на результатах тимпанопластики (Stewart M.G. et al., 2004а). В настоящее время в ринологии используются малотравматичные методики операций в полости носа, при которых в качестве основного способа гемостаза используется тампонада полости носа (Волков А.Г. с соавт., 2002). Для уменьшения реактивных явлений после тампонады полости носа предложены ее различные модификации - щадящий режим тампонады, передняя петлевая тампонада, марлевые тампоны, обвернутые эластичной пленкой, использование септальных шин, пребывание тампонов в полости носа не более одних суток. Однако из-за полного отсутствия носового дыхания состояние пациентов в первые сутки после операции неудовлетворительное (Пискунов Г.З. с соавт., 2003; McGarry G.W., Aitken D., 1991; Klinger M., Siegert R., 1997; Schwabegger A.H. et al., 2008). По данным Лавровой А.С. (2010), послеоперационный отек слизистой оболочки полости носа приводит к неконтролируемому повышению тампонного давления на внутриносовые структуры, что негативно влияет на результаты хирургического лечения патологии полости носа и носоглотки.
Управление воспалительным процессом необходимо для уменьшения послеоперационных реактивных явлений, снижения риска развития осложнений, улучшения качества жизни больных в период реабилитации (Овчинников А.Ю. с соавт., 2004). Положительный результат функциональной эндоназальной операции лишь на 50% зависит от тщательности самого вмешательства, остальные 50% успеха — это следствие правильной подготовки больного к операции, грамотного ведения послеоперационного периода и тщательного выполнения пациентом всех рекомендаций (Пискунов Г.З. с соавт., 2003). По мнению Плужникова М.С. (2005), ошибочные решения на этапе предоперационного обследования и лечения пациентов с различной ринологическои патологией часто оказывают отрицательное влияние на эффективность их лечения.
Применение препаратов, оказывающих комплексное действие и обладающих антибактериальным, противовоспалительным и противоотечным эффектами, способствует уменьшению тягостных для больного симптомов и улучшение качества жизни в раннем послеоперационном периоде (Овчинников А.Ю. с соавт., 2004; Andre R.F. et al., 2004). Плужников М.С. (2005) предложил использовать флюдитек при фармакологической подготовке перед оперативным вмешательством. Пискунов Г.З. и др. (2003) рекомендуют местное использование глюкокортико стероидов после хирургического вмешательства для уменьшения частоты рецидивов хронического риносинусита.
Похожие диссертации на Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии
