Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 10-33
Глава 2.Материал и методы 34-43
2.1. Клинический материал . 34-37
2.2. Методы исследования. 37-43
Глава 3. Комплекс способов, повышающих диагностические возможности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии 44-68
3.1. Инструментальные манипуляции: 44-57
3.1.1. Атипичная папиллосфинктеротомия 44-53
показания
техника проведения
преимущества
3.1.2. Инструментальная ревизия (гидродилатационным баллоном, корзинкой Дормиа и др.) желчевыводя щих путей 53-57
3.2. Способы проведения РХПГ в нестандартных клинических ситуациях: 57-61
3.2.1. Возможности поведения РХПГ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта 57-59
3.2.2. Возможности проведения РХПГ через наружные свищевые ходы и еюностомы 59-61
3.3. Комплексное проведение РХПГ с другими рентгенологическими методами исследования панкреато-билиарной системы. 61-68
3.3.1. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. 61-64
3.3.2. РХПГ в сочетании с компьютерной томографией брюшной полости. 64-66
3.3.3. РХПГ в сочетании с фистулохолангиографией. 66-67
3.3.4. РХПГ в сочетании с энтерографией. 67-68
Глава 4. Информативность и специфичность РХПГ и сравнительная характеристика метода : 68-90
4.1. Информативность и специфичность РХПГ. 68-86
4.2. Сравнительная характеристика специфичности РХПГ, проведенной у пациентов 2 группы (с использованием атипичной папиллосфинктеротомии и инструментальной ревизии желчевыводящих путей) и других методов визуализации панкреато билиарной системы . 86-90
Заключение 90-96
Выводы и практические рекомендации 96-98
Список литературы 98-109
- Клинический материал
- Атипичная папиллосфинктеротомия
- Информативность и специфичность РХПГ.
- Сравнительная характеристика специфичности РХПГ, проведенной у пациентов 2 группы (с использованием атипичной папиллосфинктеротомии и инструментальной ревизии желчевыводящих путей) и других методов визуализации панкреато билиарной системы
Клинический материал
В основу работы положены результаты обследования и лечения 1064 больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, находившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 1993 по 2003 год.
Обследованные больные разделены на 2 группы (см. таблица №1). В первую группу вошло 326 больных, проходивших лечение в период с 1993 по 1997год. Во вторую группу вошло 738 больных, обследованных с 1998 по 2003год. Такое распределение больных на группы связано с разработкой и внедрением с 1998 года новых расширенных способов проведения РХПГ.
Среди них отмечалось явное преобладание мужчин 797 (69,6%), возрастной диапазон обследованных больных варьировал от 16 до 93 лет, в среднем составляя 67 лет. Результаты анализа представлены в таблице №2. Из таблицы видно, что эта патология преимущественно выявляется во второй половине жизни. Наиболее многочисленную группу составили больные пожилого возраста (старше 66 лет).
Все больные имели сопутствующую патологию, в большинстве случаев связанную с желудочно-кишечным трактом (таблица 3). Все больные страдали хроническим панкреатитом или хроническим холециститом, или сочетанием этих заболеваний. Учитывая характер основной патологии, больные находились как в хирургических, так и в терапевтических отделениях. В инфекционное отделение поступили 47 (4,4%) пациентов с подозрением на острый гепатит (желтушная форма), у которых впоследствии при РХПГ был диагностирован синдром внепеченочного холестаза.
Всем пациентам перед РХПГ проводилась гастрофибродуоденоскопия с визуальной оценкой фатеральной зоны и УЗИ брюшной полости. При необходимости обследование дополнялось компьютерной томографией брюшной полости, сцинтиграфией ЖВП, фистулохолангиографией при наличии наружного дренирования после холецистэктомии. У больных первой группы в случаях неэффективной канюляции БДС не использовалось рассечение ампулярного отдела фатералыюй зоны в целях поиска устья терминального отдела холедоха. Атипичная папиллосфинктеротомия применялась только в виде супрапапиллярной холедоходуоденостомии при вклинившихся конкрементах терминального отдела холедоха (ТОХ). У пациентов с резекцией желудка в различных модификациях попытки проведения РХПГ не предпринимались.
С 1998 года (2 группа) при проведении РХПГ в случаях неэффективной канюляции БДС или получении неинформативных рентгенограмм желчевыводящих путей, широко применяли разработанные в ходе исследования модификации атипичной папиллосфинктеротомии (АПСТ) и инструментальную внутрипротоковую ревизию желчного дерева (ИРЖП). Данные модификации атипичной папиллосфинткротомии были применены у 292 пациента. В 123 клинических случаях для получения полноценных рентгенограмм желчевыводящих путей и уточнения диагноза была применена внутрипротоковая инструментальная ревизия, в том числе у 28 больных с выявленными сужениями общего печеночного протока (ОПП) и общего желчного протока (ОЖП) выполнена внутрипротоковая биопсия. У 34 пациентов, перенесших в анамнезе резекцию желудка или гастрэктомию, была выполнена РХПГ, при этом в 14 случаях из-за невозможности выведения БДС в позицию канюляцин применялась атипичная диагностическая папиллосфинктеротомия. Через функционирующие наружные свищевые ходы и через еюностомы выполнено РХПГ 11 пациентам. В случаях получения сомнительных результатов при оценке полученных рентгенограмм протоковых систем панкреато-билиарной зоны (патологические затёки контрастного вещества, наличие патологических полостей в тканях ПЖ или печени) 17 пациентам дополнительно выполнено КТ брюшной полости на фоне ранее введенного при РХПГ контраста. В процессе проведения РПХГ 87 пациентам проведена фистулохолангиография. С_целью_у.тоннения_анатомиыеской-локализации_выявленной „патологии во время РХПГ у 13 пациентов выполнена зондовая энтерография.
Атипичная папиллосфинктеротомия
Эндоскопическая папиллосфинктероротомия может применяться как самостоятельный метод диагностических или лечебных манипуляций на БДС, так и как первый этап (в качестве операционного доступа) при транспапиллярных вмешательствах.
СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ
ЛЕЧЕБНАЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ І. АНТЕГРАДНАЯ
а) чрез наружный дренаж гепатикохоледоха
б) через холедохо-дуоденальный анастомоз
И. РЕТРОГРАДНАЯ
1) Стандартная (канюляционная)
одноэтапная
многоэтапная
2) Атипичная (неканюляционная)
одноэтапная
многоэтапная : - одномоментная
- отсроченная По локализации разреза выделяют следующие виды атипичной ЭПСТ:
1. Дистальная ЭПСТ (рассечение наружных фатеральных сфинктеров)
2. Срединная ЭПСТ (рассечение фатеральной «крыши»)
3. Проксимальная ЭПСТ (холедоходуоденостомия)
4. Т-образная
5. Смешанная (сочетание 1., 2. или 3.)
6. Внутренняя (рассечение сфинктеров ОЖП или ГПП)
Может проводится как после стандартной ПСТ, так и вторым этапом атипичной ПСТ. 3) Комбинированная
- Атипичная + стандартная (одномоментная)
- Атипичная + стандартная (отсроченная).
За весь период работы проведено 1064 РХПГ, из них в 530 случаях (50%) применялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводилась различными способами: стандартным (СПСТ) или канюляционным (проведения рассечения интрамурального отдела после предварительной канюляции ТОХ стандартным папиллотомом), атипичным (АПСТ) или неканюляционным (проводится рассечение интрамурального отдела игольчатым электродом без канюляции ТОХ), комбинированным (КПСТ) (атипичный в сочетании со стандартным способом).
При стандартной (канюляционной) ПСТ основной опасностью является возможность повреждения ткани головки ПЖ (рисунок 1) при ошибочной («слепой») канюляции терминального отдела ГПП с последующей электрокоагуляции, что в подавляющем большинстве случаев приводит к панкреанекрозу с летальным исходом.
ЭПСТ может выполняться антеградно или ретроградно. При антеградной ЭПСТ доступ к БДС осуществляется со стороны протока, при этом применяется холедохоскоп, который проводится через наружный дренаж гепатикохоледоха или через канал фистулы после удаления дренажа. В случае небольшого диаметра канала фистулы производят его бужирование. Антеградная ЭПСТ так же выполняется при помощи дуоденоскопа, когда папиллотом проводится через холедохо-дуоденальный анастомоз. Во время антеградной ЭПСТ необходимо осуществлять контроль длины разреза со стороны просвета ДПК, что связано со значительными техническими сложностями. В настоящий момент антеградная ЭПСТ практически не применяется.
Ретроградная ЭПСТ является более удобным и простым методом, потому широко распространена.
Ретроградная ЭПСТ осуществляется как в один (одноэтапная), так и в несколько этапов (многоэтапная). Количество этапов определяется достижением оптимальной длины разреза, при котором ЭПСТ является адекватной. Критериями адекватности являются следующие параметры:
Активное поступление желчи.
Рентгенограмм № 1: А) Ретроградная холангиограмма. Стриктура ТОХ нитевидной, извитой формы и протяженностью до 1,7 см. Б) После проведенной ЭПСТ контраст активно поступает в ДПК, ширина ТОХ до 0,2 см., а протяженность сократилась до 0,9 см.
Зияние терминального отдела холедоха
Постпапиллотомный разрез проведен на всю длину контурируемого интрамурального отдела холедоха
Корзинка Дормиа или гидрадилатационный баллон Фогарти свободно проходят в расправленном состоянии через устье дистальной части общего желчного протока
Уменьшение диаметра холедоха при контрольной РХПГ
Аэрохолия после ЭПСТ
Как правило, у больных наблюдалось сочетание двух и более признаков адекватности ЭПСТ.
Стандартная ЭПСТ была выполнена в 212 случаях, что составило 40% от всех 530 выполненных ПСТ в двух группах. Пациентам 2 группы проведено 199 стандартных ЭПСТ (56,3% от всех стандартных ПСТ или 25,1% от всех ПСТ) и 93 больным 1 группы (соответственно 43% от стандартных ЭПСТ и 17,5%) от всех ЭПСТ). В нашем исследовании количество этапов варьировало от 1 до 7. Одноэтапная стандартная ЭПСТ в 2 группе выполнена у 103 (48,6%) больных, многоэтапная у 16 пациентов (2.8%). Одноэтапная стандартная ЭПСТ в 1 группе выполнена у 68 (32%) больных, многоэтапная у 25 пациентов (11.8%).
Как видно из таблицы № 5, в 1 группе больных основным способом вскрытия ампулы БДС явилась стандартная ЭПСТ, которая была выполнена в 78%, в то время как во 2 группе стандартная ЭПСТ применялась в 28,9% случаях, что обусловило активное применение атипичной ЭПСТ как самостоятельное адекватное пособие (131 случай -31,9%), так и в комбинации со стандартной ЭПСТ (161 случай или 39,2%).
Во второй группе пациентом атипичную ЭПСТ наиболее широко (132 случая или 32% ) применяли при стенозирующем дуоденальном папиллите и при вклинившихся конкрементах ТОХ (40 случаев - 9,7%). В случаях укороченного интрамуралыюго отдела холедоха атипичная ЭПСТ являлась методом выбора вскрытия ампулы БДС, т.к. данная методика значительно снижала риск перфорации стенки ДПК. Данная методика применена нами во 2 группе у 34 больных, что составило 8,2%.
Информативность и специфичность РХПГ.
Ведущим методом комплексной диагностики патологии панкреатобилиарной системы является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Однако опыт практического использования данного метода показал, что его диагностические возможности ограничены.
По результатам исследования больных 1 и 2 групп проведен анализ информативности и специфичности РХПГ. Информативностью РХПГ считали факт получения рентгенологической картины протоковых систем поджелудочной железы и \или желчевыводящих путей в зависимости от цели исследования. Специфичностью считали достоверность патологии выявленной при РХПГ в сравнении с установленным диагнозом при инструментальном обследовании перед исследованием, а также в сравнении с диагнозом оперативного вмешательства и \или заключений аутопсии.
У пациентов 1 группы (без использования инструментальных методик) заканюлировать устье БДС не удалось в 45 случаях, что составило 13,8%. Причинами неудачных исследований явились:
А) Невозможность подвести эндоскоп к фатеральной зоне вследствие: 17 больных (20%)
- анатомические особенности 12 ПК
-постоперационные изменения верхних отделов пищеварительного тракта
- органических сужений (экзоорганных деформаций) антрального отдела желудка или проксимальных отделов Дпк.
Б) Отсутствие визуализации БДС во время дуоденоскопии или недостаточное его выведение в позицию канюляции. У 6 больных (13,5%). В) Патология фатеральной зоны: У 24 больных (55,5%).
- ампулярный литиаз
- опухоль БДС
- парафатеральный дивертикул (в т.ч. с наличием в нем пищи)
- рубцовый внутриапулярный стеноз
- стенозирующий папиллит (в т.ч. папилломатозный) Г) Недостаточная премидикация и неспокойное поведение пациента.
5 больных (11%) Таким образом, более 50 % неудач связаны с патологией фатеральной зоны.
Как видно из таблицы № 7 наибольшие трудности при канюляции (повторные исследования и неудачные исследования) возникают при следующей патологии фатеральной зоны:
- укороченный интрамуральный отдел
1 группа - 15,5% неудачных исследований
2 группа - 17,7% неудачных исследований
дуоденальный стенозирующий папиллит
1 группа - 20% неудачных исследований
2 группа - 48,5%о повторных исследований
- парафатеральный дивертикул
1 группа - 22,2 % неудачных исследований
Наибольшие трудности канюляции отмечались при наличии укороченного интрамурального отдела и стенозирующем папиллите, в этих случаях потребовалась повторная РПХГ с АПСТ до 40%. В первой группе при наличии укороченного интрамурального отдела повторные исследования понадобились у 61% больных. Наименьшие трудности вызывает проведение РПХГ при увеличенном интрамуральном отделе, как правило, вызванного ампулярным холедохолитиазом, когда с первой попытки удается провести удачное РПГХ у 92,5% пациентов второй группы
Кроме того, даже при успешной канюляции правильная и окончательная интерпретация полученных рентгенологических данных была затруднена в следствии:
А) Избыточное введение контрастного вещества (тугое заполнение) с затенением конкрементов.
Б) Недостаточного заполнения протоковых систем контрастом:
- блок протоковых систем (опухоль, стеноз, камень)
- быстрая эвакуация контрастного вещества после ПСТ
- наличие анастомозов протоковых систем
- внутренние или наружные свищи
- недостаточное введение контраста
Но даже успешная канюляция устья БДС не дает возможности селективного контрастирования в соответствии с целью исследования.
Из таблицы № 8, где приведен анализ информативности контрастирования протоковой системы папкреатобилиарнои зоны, следует (вариант получения информации № 1), что при необходимости контрастирования ЖВП и ГПП (цель исследования) законтрастированы как желчевыводящие пути, так и главный панкреатический проток (результат исследования) в 3,7% РХПГ первой группы и в 5,8% второй группы.
При варианте получения информации № 2 целью явилось только контрастирования ЖВП и соответственно контрастное вещество при исследовании введено только в желчевыводящие протоки у 51,6% пациентов 1 группы, а во 2 группе этот показатель улучшился на 32,7% и составил 84,3%. Контрастирование только главного панкреатического протока являлось целью исследования (вариант №3) и положительный результат наблюдался у 2,1% больных первой группы и у 1,6% больных второй группы. При четвертом варианте получения информации целью исследования являлось контрастирование ЖВП, а результатом вместо контрастирования ЖВП явилось контрастирование ГПП (15,6% больных первой группы и значительно меньше - 0,4% во второй группе). При цели исследования получить ретроградную панкреатограмму (вариант №5) в 4,6% случаях в первой группе получали только рентгенограммы внепеченочных желчевыводящих путей и 1,9% составил аналогичный показатель во второй группе. В 7,4%) случаях в 1 группе и в 2,4% случаях второй группы при необходимости контрастирования только ЖВП (цель исследования при б варианте), получали не только их холангиограммы, но и панкреатограммы и, аналогично, при необходимом контрастирования только ГПП (цель исследования при варианте № 7) , в 1,2% случаях 1 группы и 0,9% второй группы контрастировались дополнительно желчевыводящие пути.
К относительно неинформативным исследованиям отнесены варианты № 4 и 5, так как при этих вариантах полученная информация не соответствовала цели исследования. Количество относительно неинформативных РХПГ в 1 группе составило 20.2%, а во второй группе всего 1,6%.
К относительно неудачным исследованиям отнесены варианты № 6 и 7, так как при этих вариантах цель исследования достигнута, но контрастное вещество попало и в другую протоковую систему панкреатобилиарной зоны, что увеличивает риск получения осложнений (холангит, острый панкреатит). Частота этих вариантов так же достоверно реже наблюдалась во второй группе больных.
У пациентов 1 группы заканюлировать устье БДС не удалось в 45 случаях, что составило 13,8%. Во второй группе неудачных исследований было 19 или 2,6%.
Таким образом, количество малоинформативных исследований (сумма неудачных РПХГ и относительно неинформативных) составило 34% (111 пациентов) в первой группе и значительно меньше их наблюдалось во второй группе - 4,2% (31 случай).
Сравнительная характеристика специфичности РХПГ, проведенной у пациентов 2 группы (с использованием атипичной папиллосфинктеротомии и инструментальной ревизии желчевыводящих путей) и других методов визуализации панкреато билиарной системы
Наиболее распространенным и доступными инструментальными методами обследования панкреато-билиарной системы является ультразвуковое сканирование и компьютерная томография брюшной полости.
В нашем исследовании проведен сравнительный анализ информативности (таблица № 19) и специфичности (таблица № 20) УЗИ, КТ и РПХГ у пациентов второй группы (где применялась расширенная методика проведения РХПГ),
Из таблицы видно, что гепатикохоледох оценен при РПХГ в 86,2% случаях, а при УЗИ (или КТ) в 55.4 %, что на 30,8% больше. При этом неинформативные исследования при УЗИ (или КТ) составили 13,1%, а при РХПГ 2,6%, т.е. на 10,5 % данный показатель лучше при использовании РПХГ.
Диагностическая специфичность РХПГ исследования в сравнении с результатами УЗИ и КТ исследованиями панкреатобилиарной системы (проведенными перед РХПГ) в первой и второй группе больных представлены в таблице № 20. Из таблицы видно, что во второй группе в 12% случаев, а в первой группе в 7,7% случаев при РХПГ была выявлена патология, которая при УЗИ и \или КТ исследовании не была диагностирована (вариант №1). Таким образом, достоверность РХПГ исследования в диагностике патологии панкреатобилиарной системы во второй группе значительно выше. Доля пациентов, у которых выявленная патология при УЗИ и \или КТ была подтверждена при РХПГ (вариант № 4), в первой группе составила 47,2%, во второй 48,4%. Вариант выявленной новой (дополнительной) патологии при РХПГ с одновременным подтверждением патологии выявленной при УЗИ или КТ (вариант № 5) встречался у пациентов первой группы в 8,2% случаев, а у пациентов второй группы в 14,1%. У 4,3% больных первой группы и у 6,6% второй группы патология, выявленная при УЗИ и \или КТ исследовании не подтверждена (отвергнута) при РХПГ исследовании и в тоже время выявлена новая (другая) патология панкреатобилиарной системы (вариант № 6).
Суммарно по вариантам № 1, 3, 5 и 6 получения информации при РХПГ исследовании установлен новый диагноз по сравнению с диагнозом по данным УЗИ и \или КТ исследования в первой группе составил 21,6% случаев, во второй - 38,7%. Патология, выявленная при УЗИ и \или КТ исследовании брюшной полости была подтверждена при проведении РХПГ (сумма вариантов № 4 и 5) в первой группе 55,4% случаев, а во второй 62,5% .
Как видно из таблицы, наибольшее число расхождений приходится на группу больных (89), в которой по данным УЗИ патологии со стороны панкреатобилпарной системы выявлено не было, а при РХПГ обнаружена патология ЖВП. Среди патологических изменений, не визуализирующихся при УЗИ, наибольшее количество составили: холедохолитиаз - у 78 больных, стриктура ЖВП - у 27 и аномалии ЖВП (двойной желчный пузырь, дивертикулы ОЖП,) - 16. На втором месте по числу расхождений результатов исследований находится группа больных (44), в которой заподозренная при УЗИ патология (в 38 случаях - холедохолитиаз) не подтвердилась данными РХПГ. В группе из 104 больных, патология, выявленная при УЗИ подтвердилась на РХПГ, при этом дополнительно выявлен холедохолитиаз в 85 случаях, аномалии ЖВП в 14, опухоли ЖВП в 12. Наименьшее количество пациентов (49) составляет группу больных, у которых патология, выявленная при УЗИ не совпала с патологией, выявленной при РХПГ.
Таким образом, в диагностике холедохолитиаза показатель специфичности РХПГ по сравнению с УЗИ или КТ брюшной полости лучше на 21,8% (68 пациентов из 380 случаев холедохолитиаза), а в диагностике стриктур желчевыводящих путей - 48,6% (53 пациента из 109).
