Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
-
Частота острой обтурационной кишечной непроходимости, классификация 10
-
Перитонит при острой обтурационной кишечной непроходимости, факторы прогноза 17
-
Диагностика, подготовка к операции 22
-
Объем оперативного пособия при обтурационной
кишечной непроходимости опухолевого генеза 32
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 46
-
Общая характеристика клинических наблюдений 46
-
Методы исследования 56
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 58
-
Классификация характера хирургических вмешательств при осложненном раке, классификация толстокишечной непроходимости 58
-
Факторы риска летального исхода 60
-
Анализ послеоперационной летальности и осложнений 68
-
Комплексная лечебная программа у больных колоректальным раком с острой обтурационной кишечной непроходимостью 78
-
Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных в исследуемых группах 85
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 93
ВЫВОДЫ 102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 105
Список сокращений:
-
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
-
ЗНО - злокачественные новообразования
-
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
-
ОТКН - острая обтурационная толстокишечная непроходимость
-
ОЦК - объем циркулирующей крови
-
ПОК - поперечно-ободочная кишка
-
РТК - рак толстой кишки
-
RRS - ректороманоскопия
-
ТК - толстая кишка
-
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
-
УЗИ - ультразвуковое исследование
-
ФКС - фиброколоноскопия
Введение к работе
Актуальность темы. За последние десятилетия повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком толстого кишечника. По прогнозам, основанным на темпах прироста заболеваемости, РТК в начале XXI века займет первое место в структуре онкологической заболеваемости во многих регионах России. К 2005 году заболеваемость колоректальным раком достигнет 59600 случаев в год. (Ханевич М.Д. и соавт., 2003), тогда как, в 1997 году число впервые выявленных раком ободочной кишки составило 23 865, раком прямой кишки - 19438 больных (Чиссов В.И. и соавт., 1999; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2000). Колоректальный рак в России составляет 11,0% от всех ЗНО (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Ежегодно в мире устанавливается диагноз РТК 500 000 - 600 000 пациентам (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1999; Мартынюк В.В., 2000). Наиболее часто злокачественные опухоли этой локализации встречается в экономически развитых странах. Например, в США в 1968 году было выявлено 73 000 больных (Cummings К. et all, 1985), а в настоящее время ежегодно регистрируется около 150 000 больных, умирает около 55 000 — 60 000, большую смертность дает лишь рак легких.
Наиболее часто колоректальный рак выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет (Воробьев Г.И. и соавт., 2001).
Параллельно увеличению частоты РТК, несмотря на значительное усовершенствование диагностических методов, возрастает количество осложненных форм. По данным В.Л. Васюткова и соавт., 2004, у 30 — 35% больных раком ободочной кишки и 20 - 25% раком прямой кишки течение заболевания осложняется ОТКН.
Острая обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее тяжелым осложнением и, по данным разных авторов, колеблется в довольно широких пределах. Г.А. Ефимов и Ю.М. Ушаков, 1984, указывают на цифры 15 - 69%, с ними согласны Н.Н. Александров и соавт., 1980; Э.Г.
5 Топузов, 1986; L.P. Fielding et all, 1972; W.E. Kelly et all, 1981; U. Ohman, 1982; R. Nose, et all, 1992, и другие. В.П. Петров и соавт., 2002, полагают, что данное осложнение встречается в 76,8% случаях. В возрастной группе старше 50 лет в 90 - 96% случаях причиной непроходимости ТК являются опухоли этого органа (Юхтин В.И. и соавт., 1984).
Примерно 70% больных этой категории составляют лица пожилого и старческого возраста (Иноятов И.М., Николаев Н.М., 1991). Более половины пациентов имеют сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (Макарова Н.П., Троицкий Б.С., 2000), что усугубляет тяжесть состояния пациентов.
Послеоперационная летальность при острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза остается крайне высокой, составляя 31,3 — 41,6% (Блохин Н.Н., 1981; Бондарь Г.В. с соавт., 1990; Ганичкин A.M., Яицкий Н.А., 1988; Gennaro A.R. et all, 1978; Hopkins J.E., 1979; Farfaglia R. et all, 1989; Lucev M., et all, 1988; Zlatarski G. et all, 1991), достигая у лиц пожилого возраста 97% (Скобелкин O.K. и соавт., 1978). Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения является поздняя госпитализация данной категории больных (Зиневич В.П. и др., 1985; Брискин Б.С. и соавт., 1989; Васютков В.Я. и др., 1990; Пахомова Г.В. и др., 2003; Малахов Ю.П., 2004).
Данные литературы позволяют констатировать, что большинство больных осложненным колоректальным раком оперируются в отделениях хирургического профиля. То есть, на первом этапе лечения хирургическая помощь оказывается не онкологами.
Различие в подходах предоперационной подготовки, объемов диагностических исследований, методов консервативного разрешения острой непроходимости кишечника, и особенно, выбора объема хирургического вмешательства являются факторами, сохраняющими послеоперационные осложнения и летальность на стабильно высоких цифрах.
Некоторыми авторами на первом этапе хирургического лечения рекомендуется выполнять операции, направленные только на устранение осложнения (Богатов И.А. и соавт., 1976; Кириллов Ю.Б. и соавт., 1979; Ковалев М.М. и соавт., 1983; Агаев Б.А. и др., 1984; Белый В .Я. и др., 1996; Белов С.Г. и др., 2000; Пугаев А.В. и др., 2004; Jamat J. et all, 1991; Cugnenc P.H. et all, 1997; Choo, I.W. 1998; Perrier G. et all 2000), тогда как другими (Макарова Н.П. и соавт., 2000; Алиев С.А., 2001; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Stoianov Kh. et all, 1996; Csiky M. et all, 1997; Tutchenko M., 2000 и др.), рекомендуется выполнение операций, направленных на удаление опухоли с пораженным отделом ТК, вплоть до колэктомий (Пахомова Г.В. и др., 1985; Жадкевич М.М., Бурневич С.З., 1993; Макарова Н.П. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000; Klatt G.R. et all, 1981; Morales С. et all, 1982; Deutsch A.A. et all, 1983; Glass R. et all, 1983; Almeida de A. et all, 1985; Csiky M, 1997; Amaud J.P. et all, 1999).
В этой связи важную роль приобретает оценка тяжести состояния больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, объем предоперационного обследования и выбор оптимального метода хирургического лечения. Расширение исследований, посвященных изучению прогностического значения комплекса клинических параметров острой обтурационной кишечной непроходимости ракового генеза, необходимых для определения индивидуального прогноза в раннем послеоперационном периоде, составления лечебной тактики и поиску адекватных режимов лечения является актуальным.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью путем оптимизации хирургического лечения.
7 Задачи исследования:
Изучить результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Установить основные факторы риска летального исхода у больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Изучить ранние послеоперационные осложнения и разработать методы их профилактики у больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Определить оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от степени непроходимости и тяжести состояния пациентов.
Научная новизна. Впервые на материале онкологического учреждения при едином подходе к определению тяжести состояния больных и методологическим аспектам оперативных вмешательств проведена оценка эффективности хирургического лечения колоректального рака, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Разработаны объективные критерии, определяющие тяжесть состояния больных и показания к выполнению определенного по объему хирургического вмешательства при колоректальном раке, осложненном острой обтурационной кишечной непроходимостью.
С целью оценки эффективности проводимого в предоперационном периоде консервативного лечения, выбора объема и характера оперативных вмешательств с учетом стадии онкологического процесса, предложен новый вариант классификации обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Практическая значимость. Данные настоящего исследования создали предпосылки для пересмотра сроков предоперационной подготовки больных
8 колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, и выбора объема оперативного вмешательства в зависимости от факторов риска осложнений и летальности, степени тяжести перитонита, что позволило сократить послеоперационные осложнения и летальность.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Казанского городского онкологического диспансера, а также используются в учебном процессе на курсе онкологии Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2005; 6 Всероссийском съезде онкологов, Ростов на Дону, 2005; Заседании научного общества онкологов РТ, Казань, декабрь 2005; Межкафедральном совещании кафедр неотложной хирургии, хирургии и онкологии, эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии и анестезиологии, хирургических болезней № 2, травматологии, ортопедии и ХЭС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и сотрудников МУЗ «Казанский городской онкологический диспансер».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Положения, выносимые на защиту: 1. Установленные в результате многокомпонентного анализа факторы риска летального исхода у больных колоректальным раком с острой
9 обтурационной толстокишечной непроходимостью являются объективными критериями выбора объема оперативного вмешательства.
Сочетание двух и более факторов риска у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью ракового генеза ухудшают прогноз в раннем послеоперационном периоде при операциях, сопряженных с удалением опухоли.
Сокращение предоперационного периода за счет оптимизации диагностики, дифференцированного подхода к выбору объема операции, соблюдение определенных технических приемов во время хирургического вмешательства у больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, позволяют снизить раннюю послеоперационную летальность и частоту хирургических осложнений.
