Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рак предстательной железы, клиника, диагностика, лечение (обзор литературы) 11
1.1. Вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы 11
1.2. Эпидемиология рака предстательной железы 13
1.3. ' - Классификация рака предстательной железы 15
1.4. Этиология и патогенез рака предстательной железы 21
1.5. Диагностика рака предстательной железы 29
1.6. Лечение распространённого рака предстательной железы 39
Глава 2. Пациенты и методы исследования 52
2.1. Пациенты, вошедшие в исследование 52
2.2. Методы клинических исследований 57
2.3. Методы статистического анализа результатов исследования 61
Глава 3. Лечение диссеминированного рака предстательной железы 63
3.1. Оперативное лечение 63
3.2. Консервативное лечение 75
Глава 4. Результаты лечения 89
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 89
4.2. Алгоритм диагностики и лечения 105
Заключение 106
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список литературы 112
Приложения 146
- Этиология и патогенез рака предстательной железы
- Методы статистического анализа результатов исследования
- Консервативное лечение
- Алгоритм диагностики и лечения
Введение к работе
Рак предстательной железы (РПЖ) все чаще называют глобальной проблемой здоровья (Лопаткин Н.А., 2005; Лоран О.Б., 2001).
На современном этапе развития онкологии ни одна злокачественная опухоль не подвергается такому всестороннему изучению, как рак предстательной железы (Переверзев А.С., СергиенкоН. Ф., 2005; Andrew W.R. et al., 2005).
Изучение динамики заболевания РПЖ на протяжении 25 лет доказало неуклонный рост заболеваемости почти во всех странах мира. В ряде стран в структуре онкологических заболеваний выходит на второе место после рака легких, а в США - на первое место (Матвеев Б. П., 2003; Велиев Е. И., 2004).
Средний возраст заболевших по данным разных литературных источников составляет от 64 до 72 лет (Григорьев М.Э., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Лоран О.Б.,2004; Green K.L. et al., 2004).
Введение программ скрининга привело к увеличению выявления случаев РПЖ на тех стадиях, когда возможно полное избавление больного от заболевания при своевременном лечении (Пушкарь Д.Ю., 2003; Andrew W.R. et al., 2005).
Достоверная диагностика распространенности патологического процесса на основании данных клинического обследования крайне важна для выбора метода лечения (Петров С. Б., 2005). За последние годы проведено значительное количество исследований, направленных на изучение взаимосвязи различных клинических факторов с результатами патоморфологических исследований материалов, полученных при выполнении радикального оперативного лечения; однако четкой концепции о возможности точной диагностики распространенности РПЖ до настоящего времени не выработано (Харченко В.П., 2005; Febbo P.G. et al., 2000).
Повышение выявляемое бессимптомного и латентного РПЖ в конце 1980-х годов было связано с внедрением в практику определения простатического
5 специфического антигена (ПСА) сыворотки крови (Матвеев Б.П., 2003; Велиев Е.И., 2004).
В настоящее время широко применяются следующие методы скрининга РПЖ: пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, определение изоформ простатоспецифического антигена, но ни один из методов не позволяет точно определить, локализованный это РПЖ или распространенный (Пушкарь Д. Ю., 2003; Green K.L. et al., 2004).
Проблема РПЖ содержит множество нерешенных вопросов, касающихся диагностики, стадирования заболевания, гистологической градации, эффективности лекарственной и лучевой терапии, показаний к оперативному лечению. Однако разработка и внедрение в клиническую практику новых молекулярно-биологических методов диагностики и способов лечения этого заболевания отстают от возрастающих потребностей (Зезеров Е. Г., 2001; Лоран О. Б., 2004).
В России от 60 до 80% больных РПЖ при первичном обращении уже имеют отдаленные метастазы, что говорит о низких возможностях клиницистов в выявлении локализованного и местно-распространённого рака предстательной железы (Матвеев Б.П., 2001; Сивков А.В., 2004). Это связано с тем, что в настоящее время нет метода диагностики, с помощью которого можно достоверно определить наличие у пациента локализованной формы РПЖ. Значительные усилия направлены на выявление РПЖ на ранних стадиях и на предотвращение метастазирования или рецидива рака после лечения (Пушкарь Д.Ю., Бор-мотин А.В., 2003).
С 1937 г., когда С. Huggins и С. Hodges показали зависимость опухоли предстательной железы от уровня тестостерона в сыворотке крови, гормонотерапия является основным методом лечения генерализованного рака предстательной железы (Русаков И.Г. с соавт., 2000; Карякин О.Б. с соавт., 2001).
Лечение больных распространённым раком предстательной железы является в настоящее время самой сложной и во многом не решенной проблемой. Среди гормонально зависимых опухолей РПЖ является наиболее чувствительным к
гормональной терапии. В настоящее время роль максимальной андрогенной блокады продолжает обсуждаться в связи с гетерогенностью РПЖ (Велиев Е.И.,2001).
Часто прогрессирование заболевания обусловлено не только неадекватностью терапии, но и ростом клона андрогенонезависимых клеток РПЖ на фоне вторичной гормонорезистентности (Abrahamson P. et al., 1999).
Еще более сложной проблемой является лечение РПЖ, когда опухоль изначально резистентна к гормональной терапии. Таких пациентов около 15-20% (БухаркинБ.В.,2001).
Для лечения диссеминированного РПЖ используется гормоно-, химио- и лучевая терапия, которые могут проводиться, как амбулаторно, что экономически более выгодно, так и в стационарных условиях, в зависимости от тяжести состояния пациента и осложнений как самого заболевания, так и осложнений его лечения (Ефименко Н.А., с соавт., 2002, Ушаков И.И., 2005).
Некоторые методы лечения РПЖ и его осложнений (гормонального, лучевого, хирургического) применяются как с паллиативной, так и симтоматической целью. Возможности и характер объема медицинской помощи на этапе про-грессирования заболевания после периода эффективного паллиативного лечения по сути своей имеют цель облегчить страдания больного в терминальных стадиях заболевания (Карелин М.И., 2001).
Лечение больного диссеминированным РПЖ представляет сложную и во многом не решенную проблему, и на современном этапе развития медицины не позволяет добиться полной регрессии заболевания, а большей своей частью имеет цель увеличить продолжительность жизни данной категории больных и улучшить ее качество (Петров СБ., 2006).
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., 2004). Качество жизни является вторым по значимости (после выживаемости) крите-
7 риєм результатов оценки противоопухолевой терапии и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ (Шаплыгин Л.В. с соавт., 2005). Для функциональной оценки качества жизни больных РПЖ используется опросник FACT-P, специально разработанный для пациентов с метастатическим РПЖ (Петров СБ. с соавт., 2006).
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных распространенным раком предстательной железы.
Задачи исследования:
Выявить корреляционные связи между комплексным лечением больных диссеминированным раком предстательной железы и продолжительностью их жизни.
Доказать преимущества комплексного лечения больных диссеминированным раком предстательной железы с метастазами в кости скелета как при нормальной, так и при сниженной минеральной плотности костной ткани.
Уточнить показания и сроки назначения второй линии терапии распространённого рака предстательной железы.
Изучить влияние своевременного и адекватного дренирования мочевых путей на эффективность лечения и качество жизни больных диссеминированным раком предстательной железы.
Разработать алгоритм диагностики и лечения больных диссеминированным раком предстательной железы.
Научная новизна исследования заключается в том, что нами впервые проведен анализ эфективности комплексного лечения диссеминированного РПЖ.
Изучено взаимное влиние различных методов лечения, включающих гормональную терапию, лучевую терапию на область предстательной железы, пути регионарного лимфооттока и костные метастазы, и применение бисфосфонатов в сочетании с препаратами кальция и витамином D3.
Впервые изучена эффективность комбинирования химиотерапии распространенного гормонозависимого рака предстательной железы с лучевой и гормональной терапией.
Впервые изучена эффектиность лечения больных распространенным РПЖ с костными метастазами на фоне остеопороза и разработана схема профилактики развития остеопороза у пациентов после создания максимальной андрогеннои блокады.
Впервые оценена степень влияния восстановления оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей на эффективность лечения и качество жизни больных диссеминированным РПЖ.
Полученые данные сопоставлены с данными группы пациентов для лечения которых применяли гормонотерапию и лечение бисфосфонатами, группы бол-ных для лечения которых применялась гормонотерапия и химиотерапия, группы больных, для лечения которых применялась гормонотерапия, лучевая терапия на область предстательной железы и метастазы в случае их расположения в местах повышенного риска развития переломов, и химиотерапия, а также группы пациентов, которым проводились мероприятия паллиативной помощи.
Доказана более высокая клиническая эфективность комплексного лечения диссеминированного РПЖ с метастазами в кости у пациентов с остеопорозом.
Практическая значимость исследования заключается в том, что в клинической работе многопрофильных лечебных учреждений, имеющих лицензию на лечение онкологических больных, могут быть использованы результаты данной работы для адекватного лечения больных диссеминированным РПЖ, позволяющей не только продлить жизнь данной категории пациентов, но и обеспечить высокое ее качество.
На основе полученных данных разработан алгоритм диагностики и лечения, больных диссеминированным раком предстательной железы с метастазами в кости скелета.
Применение лечебной тактики на основе результатов данного исследования позволяет исключить риск костных осложнений у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани и метастазами в кости скелета.
Положения, выносимые на защиту:
Дополнение к комплексной терапии диссеминированного рака предстательной железы химиотерапии вне зависимости от развития гормонорефрак-терности и лучевой терапии на область костных метастазов вне зависимости от наличия болевого синдрома позволяет улучшить качество жизни, увеличить время стабилизации и продолжительность жизни пациентов.
Своевременная терапия остеопороза позволяет исключить патологические переломы у пациентов с метастазами в кости скелета и сниженной минеральной» плотностью костной ткани.
Адекватное и своевременное восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей у пациентов с нарушением пассажа мочи из почек позволяет восстановить их функцию, что в свою очередь делает возможным применение более агрессивных методов лечения.
Восстановление оттока мочи из мочевого пузыря и адекватного мочеиспускания у пациентов с инфравезикальной обструкцией позволяет улучшить качество жизни больных диссеминированным РПЖ.
5. В комплексном лечении больных диссеминированным раком предстательной железы с метастазами с кости целесообразна профилактика снижения минеральной плотности костной ткани вне зависимости от ее состояния на момент диагностики РПЖ.
Реализация работы. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ в сборниках тезисов докладов научно-практических конференций Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (2003-2007) и Пленума правления Российского общества урологов (2006).
Тема научной работы утверждена на заседании ученого совета ФГУ Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко 5 июня 2007г.
10 (протокол №6) и включена в план научно-исследовательской работы госпиталя. Результаты исследования внедрены в практику Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (г.Москва), 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (г.Москва), 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, Московской обл.), 7 Центрального авиационного военного клинического госпиталя (г. Москва), Главного клинического военного госпиталя ФСБ РФ (г.Галицино).
Кроме того, результаты настоящего исследования используются в процессе последипломного обучения врачей на цикле «Урология» при кафедрах хирургии с курсом урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва) и на кафедре военно-полевой хирургии ММА им. Сеченова.
Автор выражает глубокую признательность своему научному руководителю - начальнику урологического центра Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Л.В. Шаплыгину.
Огромную благодарность за оказанную помощь и поддержку в выполнении настоящего исследования выражаю начальнику Государственного института усовершенствования врачей МО ФР, доктору медиинских наук, профессору Решетникову Владимиру Анатольевичу, начальнику ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, доктору медицинских наук, профессору Максимову Игорь Борисовичу, а также заместителю начальника ГВКГ им Н.Н. Бурденко по медицинской части, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Вячеславу Николаевичу Ардашеву и всем сотрудникам урологического, радиологического и травматологического центров ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Этиология и патогенез рака предстательной железы
Рост заболеваемости РПЖ диктует необходимость детального углубленного изучения этиологии и патогенеза РПЖ (Губанов Е.С., Пряничникова М.Б., 2004; Berry R. et al., 2000).
В современных представлениях о месте и роли гормонов в развитии злокачественных опухолей четко прослеживаются две линии. Одна имеет четкое отношение к вопросу о предрасположенности к возникновению новообразований, другая связана с непосредственным участием гормонов в реализации механизмов канцерогенеза. В соответствии с популярной гипотезой «усиленной гормональной стимуляции» увеличение концентрации стероидных и пептидных гормонов повышает митотическую активность клеток тканей-мишеней. В экспериментальных исследованиях доказано, что андрогены стимулируют ДНК и способствуют тем самым пролиферации клеток (Губанов Е.С., Пряничникова М.Б., 2004).
Исследования, проведённые Н.В. Светозарским [126], подтвердили, что концентрация общего тестостерона в сыворотке крови больных РПЖ не отличается от концентрации тестостерона здоровых лиц, но достоверно выше, чем у больных с гиперплазией предстательной железы, и зависит от стадии заболевания, морфологического строения и степени дифференцировки опухоли. Это подтверждается высоким уровнем тестостерона у пациентов с генерализованной стадией заболевания.
Гормональная теория возникновения РПЖ не исключает влияния других факторов, и по-видимому, изменения в гормональном статусе являются лишь фоном, на котором действуют другие механизмы. Роль наследственных генетических факторов в повышении риска развития злокачественной опухоли под 22 тверждается тем, что РПЖ у мужчин, кровные родственники которых страдали этим заболеванием, встречается в 8 раз чаще (Chadrian P. et al., 1991).
При исследовании генома в семьях с наследственным РПЖ было установлено, что наиболее чувствительные локусы картированы в участках хромосом lq24-25 (НРС1), Ц24.2-43 (РсаР), lq36 (САРВ), Xq27-28 (НРСХ) и 20ql3 (НРС20). В афро-американских странах РПЖ связывают с НРС1, в финских и шведских - с НРСХ. В Германии аналогичные опухоли были связаны с мутациями участка q27-28 Х-хромосомы в 40% случаев (Berry R., Schroeder J.J. et al. 2000; Berthon P., Valery A. et al., 1998; Gibbs M., Stanford J.L. et al. 1999; Smith J.R., Freije D. et al., 1996; Xu J., Meyers D. et al., 1998).
Также одним из предрасполагающих к возникновению опухоли факторов являются генетические особенности андрогенрецепторов. Гены, ответственные за их синтез, располагаются на Х-хромосоме и отличаются довольно широким полиморфизмом, что выражается в исключительной вариабельности числа три-нуклеотидных последовательностей, образующих участки генов андроген рецепторов. Удлинение генов-андрогенрецепторов вызывает снижение активности самих рецепторов, в то время как повышение аффинитета «коротких» рецепторов предрасполагает к хронической андрогенной гиперстимуляции предстательной железы приводя к повышению риска развития рака. Данная особенность может быть объяснением рассовых различий в заболеваемости (Boyel P., Zaridze D.G., 1993; Andercreutz H., 1997). Так, у японцев, у которых заболеваемость РПЖ низка, гены андрогенрецепторов имеют большее количество последовательностей, чем у шведов, заболеваемость у которых высока. И латентный рост у японцев обнаруживается также часто, как у европейцев, однако он редко переходит в клиническую форму. Объяснением этому может быть меньший уровень андрогенной стимуляции клеток железы у японцев. В свою очередь, афро-американцы, заболеваемость у которых наивысшая, имеют гены андрогенрецепторов с меньшим числом тринуклеотидных последовательностей (Губанов Е.С., Прячникова М.Б., 2004; Febbo P.G., 2000) Генетические исследования идут по пути поиска генов-супрессоров, которые в настоящее время найдены в 8, 10 и 17 хромосомах. Одним из таких генов является ген PTEN, локализованный в десятой хромосоме, его мутация ведет к нарушению реакции апоптоза (Devise М.А., Koul D., Dhesi H. et al., 1999).
Как известно, при исследовании секционного материала микроскопические очаги рака находят у 30% мужчин 50-60 лет, умерших по другим причинам. Заболевание с клиническими проявлениями реже развивается до 50 лет и чаще в более старшей возрастной группе. Также отмечены ухудшение результатов лечения у лиц моложе 50 лет и высокий риск развития местного и регионарного рецидива в возрастной группе младше 60 лет. Наилучшие показатели выживаемости имеют место в возрастной группе от 60 до 69 лет - 73,5% и более низкие показатели выживаемости - в возрастной группе от 40 до 49 лет — 22,7% (Давыдов М.И., Бухаркин Б.В. с соавт., 2003).
Гипотеза о влиянии особенностей питания на развитие РПЖ основана на данных эпидемиологии. По данным разных авторов, выявляется корреляция между заболеваемостью и пищевым рационом, богатым животными жирами. Считается, что пища богатая животными жирами повышает риск развития рака предстательной железы на 30%; при высоких показателях потребляемых калорий также отмечено возрастание риска развития опухоли (Giovanucci Е., Rimm Е., Colditz G.A. et al., 1993; Le Marchand L., Colonel L.N., 1994; Rohan Т.Е., Howe G.R., 1995). Предполагается, что продукты, содержащие большое количество животных жиров, при ферментации в кишечнике снижают всасывание витамина А, что приводит к снижению уровня бета-каротина в крови, который является антиоксидантом, а как известно антиоксиданты снижают риск развития всех злокачественных новообразований. Так, рацион жителей азиатских стран, где заболеваемость РПЖ самая низкая, содержит значительное количество витамина А и эстрогенов растительного происхождения, которые нейтрализуют действие андрогенов на предстательную железу (Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. с соавт., 1999). Отмечено, что между корреляцией фитоэстрогенов в моче и сыворотке крови и частотой клинически манифестного РПЖ имеется связь (Илюхин Ю.А. с соавт., 2005). В странах с низкой заболеваемостью раком предстательной железы в пищевом рационе преобладают продукты, содержащие большое количество фитоэстрогенов. Причем самые высокие концентрации изофлавоноидов в плазме крови у японцев, у которых самые низкие показатели заболеваемости РПЖ; у американцев же, у которых самые высокие показатели заболеваемости РПЖ, уровни всех фитоэстрогенов самые низкие. При клеточных повреждениях эстрогенные рецепторы ведут себя как опухолевые супрессоры, поскольку в результате онкогенеза простатического эпителия они частично теряются, однако при этом протекция фитоэстрогенов на простатический эпителий ослабевает (Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 2005; Andercreutz Н., 1997).
Методы статистического анализа результатов исследования
Данные, полученные при ретроспективном анализе историй болезни и перспективном анализе результатов, опроса пациентов, вносились в специально разработанные карты для их последующей компьютерной статистической обработки.
Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере IBM PC/AT 672 с использованием программы STATISICA 6 в среде WINDOWS11 ХР Home Edition фирмы "Microsoft" (США).
На первом этапе анализа изучалась характеристика распределения изучаемых переменных и производилось описание их наиболее типичных значений. При распределении, приближенном к нормальному, вычислялись среднее арифметическое значение интервальных переменных и величина стандартного отклонения. Для описания наиболее типичной величины признака при асимметричном его распределении использовалась медиана, а для характеристики разброса значений данной переменной - 25 и 75% квантили. Анализ частоты качественных переменных производился для их описания.
На втором этапе анализа проводилась статистическая проверка гипотез о случайном характере различий между исследуемыми переменными. Для этого нами использовались непараметрические методы статистического анализа, как не зависящие от характеристики распределения анализируемой переменной. Изначально выдвигалась нулевая гипотеза (об отсутствии различий между сравниваемыми переменными в опытной и контрольной группах). Для принятия альтернативной гипотезы (о неслучайном характере различий между переменными) согласно требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям, был принят уровень значимости (а) не более 0,05. Нами был использован дисперсный анализ, поскольку в исследовании производилось сравнение четырех наблюдаемых групп. Гипотеза о совпадении значений нескольких независимых выборок проверялась с помощью критерия Краскел-Уоллиса (Kruskal-Wallis one way ANOVA). Для выявления взаимосвязи переменных производился подсчет коэффициента корреляции Спирмена (Spearman). Достоверность различия изучаемых показателей, имеющих нормальное распределение, оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера с определением доверительных границ (р). Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р менее 0,05.
Зависимость между исследуемыми признаками изучалась с использованием корреляционного анализа (вычисление коэффициента корреляции) и регрессионного анализа (графического метода).
Под оперативным лечением распространенного рака предстательной железы мы понимаем оперативные вмешательства, направленнные на создание максимальной андрогенной блокады, и операции, выполняемые для лечения осложнений РПЖ. За период наблюдения всем пациентам, вошедшим в исследование в общей сложности выполнено 194 оперативных пособия.
Для создания максимальной андрогенной блокады мы. выполняли энуклиа-цию яичек или двусторонюю орхиэктомию. В рамках нашего исследования мы выполнили 98 (79,03%) пациентам двусторонюю орхиэктомию и 20 (16,13%) больным энуклеацию. Операция двустороняя орхихэктомия или энуклеация выполнялись под сочетанной анестезией (нейролептаналгезия+местаная анестезия 0,5% раствором новокаина). После трехкратной обработки наружных половых органов раствором хлоргексидина выполнялся косой разрез на левой половине мошонки, из оболочек выделялось левое яичко и удалялось после трехкратной перевязки и прошивания семенного канатика. Из того же разреза аналогично удалялось правое яичко. Рана ушивалась наложением отдельных швов на кожу. Затем на мошонку накладывалась давящая повязка на 6 ч. В послеоперационном периоде у 3 (2,42%) больных, которым была выполнена энуклеация яичек, в раннем послеоперационном периоде развилось послеоперационное кровотечение, что потребовало выполнения повторной операции с целью окончательной остановки кровотечения. При этом кровопотеря составила от 180 до 350 мл, а средний послеоперационный койко-день 3,6.
Консервативное лечение
Всем пациентам, вошедшим в наше исследование, проводилась максимальная андрогенная блокада. МАБ может быть реализована посредством удаления яичек (двусторонняя орхиэктомия, энуклеация) либо инъекций препаратов, блокирующих синтез тестостерона. О хирургических методах кастрации подробнее разобрано в разделе 3.1. Для создания максимальной андрогенной блокады в настоящее время используются аналоги ЛГРГ (трипторелин, гозерелин). Подробно о механизме действия этих препаратов разобрано в параграфе 1.6. В нашем исследовании у 6 (4,84%) пациентов из третьей группы с целью создания максиальной андрогенной блокады применялся препарат золадекс (гозерелин) - 3,6 мг подкожно каждые 28 суток или его депо-форма 10,8 мг через 84 дня. Ни у одного из этих пациентов аллергичесих реакций на препарат отмечено не было.
Неотъемлемой частью МАБ наряду с ЛГРГ являются антиандрогены. Подробно классификация и механизм действия антиандрогенов разобран в параграфе 1.6. Все пациенты, включенные в наше исследование, получали нестероидные антиандрогены в связи с отсутствием у них эстрогенного, антиэстроген-ного, прогестагенного и антигестагенного действий. В табл. 13 представлено распределение принимаемых препаратов в исследованных группах. В четвертой группе не все пациенты принимали антиандрогены или принимали их нерегулярно, поэтому в таблице они не представлены.
В исследованных нами группах не было ни одного пациента, которому в связи с выраженными побочными эффектами потребовалась бы отмена анатианд рогенов. Трем больным из третьей группы и двум из первой группы в связи с побочными эффектами потребовалась смена препарата на его аналог. Побочные явления гормональной терапии представлены в таб.В нашем исследовании мы не нашли закономерности в развитии побочных явлений гормоналной терапии.
В каждой исследуемой группе оценивались характер и локализация боли. В первой группе 10 (34,5% ) пациентов отмечали боли в промежности, 14 (48,3%) пациентов предъявляли жалобы на боли в костях. Во второй группе предъявляли жалобы на боли в промежности 12 (38,7%) больных и 15 (48,4%) отмечали боли в костях. В третьей группе у 18 (42,9%) больных отмечались боли в промежности и у 21 (50%) больного боли в костях. В четвертой группе у 9 (40,9%) больных отмечались боли в промежности и 16 (72,7%о) предъявляли жалобы на боли в костях. Для купирования болевого синдрома производился подбор терапии в зависимости от ее интенсивности и локализации. В табл. 15 представлено распределение характера боли в группах в зависимости от применения необходимой терапии.
В качестве ненаркотических анальгатиков применялся кеторолак 30 мг 3 раза в сутки внутримышечно.
Из группы некодеинсодержащих препаратов использовался трамадол 100 мг м/в через 5 ч.
Из препаратов морфия использовался морфина гидрохлорид 1% - 1,0 мл каждые 12 ч, фентанил 0,05 мг в/м. через 12 ч или трансдермальная терапевтиче-екая система фентанила «Дюрогезик» размером пластыря 10 см с дозой 25 мкг/ч. Из всех больных, которым потребовалась терапия анальгетиками ни на один используемый препарат аллергической реакции отмечено не было и ни на один препарат не было побочных реакций, потребовавших бы его отмены. Пациентам, включенным в наше исследование, инвазивные методы обезболивания не применялись в связи с отсутствием показаний к их применению.
В каждой группе исследуемых пациентов были больные с жалобами на нарушения мочеиспускания. Всем пациентам с острой задержкой мочи проводилась консервативная терапия на фоне постоянной или периодической катетеризации мочевого пузыря в течение 3 суток. При остутствии эффекта от консервативного лечения выполнялось хирургическое лечение. Тактика хирургического лечения разобрана в параграфе 3.1. Во всех группах были пациенты, у которых присутствовала как обструктивная, так и ирритативная симптоматика. Обструктивная симптоматика включает симптомы затрудненного мочеиспусания, неоходимость натуживания при мочеиспускании, ищущение неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи. Ирритативная симтпоматика включает учащенное мочеиспускание, частое ночное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию. Ирритативная симптоматика преобладала у 9 (31,03%) пациентов первой группы, у 11 (35,5%) больных второй группы, у 14 (33,3%) пациентов третьей и 7 (31,8%) больных четвертой группы.
Консервативное лечение включало: специфическое лечение (создание МАБ), альфа-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные препараты, венотоники.
Препараты, применявшиеся для создания МАБ, рассмотрены выше. Из группы альфа-адреноблокаторов применялся альфузозин 10 мг по 1 таблетке, 1 раз в сутки или тамсулозин 0,4 мг по 1 таблетке в сутки.
С анальгезирующей и противовоспалительной целью нами использовались свечи с вольтареном (по 1 свече 2 раза в сутки), «диклоген» (по 1 свече 2 раза в сутки) или свечи «индометацин» 50 мг по 1 свече 2 раза в сутки.
Из группы венотоников использовалася препарат детралекс по 2 таблетки 2 раза в сутки (в 12 час и 21 час).
С целью профилактики тромбозов использовался антиагрегант тромбо АСС (ацетилсалициловая кислота) 100 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки до стабилизации ракового процесса.
Алгоритм диагностики и лечения
Рак предстательной железы является наиболее сложной и наиболее изучаемой патологией мочеполовой системы в связи со значительной распространенностью в мире и влиянием на экономку развитых стран.
В настоящее время нет четкой теории этиологии и патогенеза рака предстательной железы, а следовательно, и профилактики этого грозного заболевания.
С внедрением в клиническую практику определения простатоспецифическо-го антигена, несмотря на то, что маркер является органоспецифическим, а нера-ковоспецифическим появилась возможость диагностировать заболевание на ранних стадиях.
Одной из наиболее приемлемых классификаций рака предстательной железы, является классификация TNM. Наиболее приемлемой в клинической практике для оценки степени дифференцировки и определения прогноза заболевания является степень Глисона.
Пункционная биопсия предстательной железы позволяет в большей части случаев лишь установить диагноз, но не позволяет определить распространение опухоли в органе.
Со времени установления гормональной зависимости рака предстательной железы (Huggins С. и Hodres С, 1941) до настоящго времени не найдено более эффективного и альтернативного метода лечения диссеминированного рака предстательной железы.
В настоящее время максимальная андрогенная блокада является единственным методом лечения гормонозависимого распространенного рака предстательной железы.
Однако в применении гормональной терапии остается много не решенных вопросов, одними из которых являются вопросы интермитирующей андроген-ной блокады и отмены гормональной терапии при развитии гормонорефрактер-ности.
Очевидность значения поиска новых методов лечения и подбора адекватных схем лечения рака предстательной железы несомненна, поскольку в последнее десятилетие отмечается увеличение числа больных РПЖ среднего и пожилого возраста, т.е. трудоспособного населения планеты.
Диссеминированный рак предстательной железы, является наименее изученным и наиболее сложным в лечении, поскольку на фоне прогрессирования ракового процесса развивается комплекс осложнений, органичивающих применение лучевой и химиотерапии. Поэтому на настоящем уровне развития медицины наиболее преспективным лечением распространенного рака предстательной железы является применение нескольких методов лечения, сочетающих в, себе как лечение непосредствено опухоли и, ее осложнений, так и профилактика,.и терапия осложнений лечения.
В этом смысле наиболее эффективной схемой лечения является комплексное лечение, включающее в себя максимальную андрогенную блокаду, лучевую терапию на область предстательной железы и метастазов в позвоночнике и,бедренной кости вне зависимости от наличия боли. Кроме того, хирургическое лечение осложнений рака предстательной железы позволяет сохранить выделит тельную функцию почек, что в последующем не будет препятствием к проведению химиотерапии, и улучшит качество жизни пациента в случае развития патологического перелома бедренной кости и/или перелома тел позвонков. Применение бисфосфонатов в сочетении с препаратами кальция и витамина D позволяет уменьшить боли в костях и предотвратить развитие вторичного ос-теопороза.
С целью оценки клинической эффективности комплексного лечения диссе-минировного рака предстательной железы нами был проведен анализ лечения. 124 пациентов с установленным распространенным раком предстательной железы лечившихся в урологическом и радиологическом центрах ФГУ ГВКГ им.акад. Н.Н. Бурденко в 2003 - 2007 гг.
С учетом проведенного лечения все больные были разделены на четыре группы. В первой группе пациентов на фоне максимальной андрогенной блокады проводилась терапия бисфосфонатами (Зомета 4 мг каждые 28 суток в течение 24 месяцев) и препаратами кальция и витамина D (кальций 1000 мг/сут, витамин D 500 ME). Во второй группе на фоне максимальной андрогенной блокады проводилась химиотерапия (доцетаксел 75 мг/м2 + реднизолон 80 мг) в течение 6 мес. В третью группу включены пациенты, которым на фоне максимальной андрогенной блокады проводилась лучевая терапия на область.предстательной железы в СОД 74 Гр. и на область метастаза в позвоночник и/или шейку бедреной кости в СОД 40 Гр., химиотерапия, по схеме проводимой во второй группе и примнение бисфосфонатов, витамина D и кальция по схеме первой группы. В четвертую группу включены больные, по каким-либо причинам отказавшиеся от лечения.
Все пациенты сравнивались по качеству жизни, которое оценивалось по опроснику FACT-P и клиническим проявлениям, характерным для прогрессиро-вания, стабилизации или регресии заболевания.
Похожие диссертации на Оптимизация лечения больных диссеминированным раком предстательной железы
