Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1 Состояние проблемы спаечной болезни брюшной полости 11
1.2 Этиология и патогенез спаечного процесса брюшной полости 16
1.3 Роль пареза кишечника в формировании спаечного процесса 23
1.4 Роль послеоперационной боли в формировании спаечного процесса 24
1.5 Блокады 27
1.6 Современные методы лечения и профилактики спаечного процесса 30
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS .
2.1 Методы исследования 37
Методы клинико-статистического исследования пациентов 37
Лабораторный метод исследования 38
Оценки тяжести состояния пациентов 39
Ультразвуковое и рентгенологическое исследование 39
Оценка степени выраженности болевого синдрома 44
Оценка степени выраженности спаечного процесса 44
Методика новокаиновой денервации грудного
симпатического ствола 45
Статистическая обработка материала 46
2.2. Общая клиническая характеристика больных 46
Характеристика пациентов 47
Соматическая патология у пациентов 48
Анализ лабораторного исследования пациентов 50
Структура перенесенных оперативных вмешательств 52
Результаты рентгенологического и ультразвукового исследования 55
Характер выполненных оперативных вмешательств 58
Распределение пациентов по механизму кишечной непроходимости 61
Характеристика степени выраженности спаечного процесса
в брюшной полости 62
Распределение пациентов по уровню кишечной непроходимости 65
Структура послеоперационных осложнений 67
Летальность 68
Глава 3. Результаты собственных исследований 69
3.1.1 Диагностическое значения уровня болевого синдрома по визуально аналоговой шкале 69
3.1.2 Диагностическое значение доплерометрической характеристики кровотока по верхней брыжеечной артерии 71
3.1.3 Диагностическое значение индекса резистентности верхней брыжеечной артерии и уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале 72
3.2 Исследование болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале 73
3.2.1 Определение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после оперативного лечения у пациентов
группы исследования 73
3.2.2 Сравнительная характеристика индекса болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов группы исследования и группы сопоставления в послеоперационном периоде 76
3.2.3. Результаты исследования уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале на фоне выполнения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола 77
3.3 Динамика восстановления работы кишечника 79
3.3.1 Восстановления работы кишечника в группе исследования 83
3.3.2 Восстановления работы кишечника в группе сопоставления 86
3.3.3 Восстановления работы кишечника у пациентов группы исследования и группы сопоставления
при странгуляционном виде кишечной непроходимости 89
3.3.4 Восстановления работы кишечника у пациентов в группе исследования и группе сопоставления
при обтурационном виде кишечной непроходимости 92
3.4 Динамика лабораторных показателей крови в исследуемых группах 96
3.5 Доплерометрическая характеристика кровотока по верхней брыжеечной артерии 98
CLASS Глава 4,Обсуждение полученных результатов 10 CLASS 1
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
Приложения 140
- Состояние проблемы спаечной болезни брюшной полости
- Этиология и патогенез спаечного процесса брюшной полости
- Методы клинико-статистического исследования пациентов
- Диагностическое значения уровня болевого синдрома по визуально аналоговой шкале
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСКН) составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза. (Плечев В.В., 2004; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Чекмазов И. А., 2008; Сычинский Ю. О. 2009).
По сводным данным, приведенным академиком Савельевым В.С. на Всероссийской конференции хирургов в 2005 году, частота релапаротомий при ОСКН доходит до 6-7%, а послеоперационная летальность у лиц старческого возраста до 20% - 40%. Интраабдоминальные сращения после хирургических операций на органах брюшной полости имеют более 90% пациентов и 55-100% женщин после гинекологических операций (Liakakos T. et al, 2001). Со спайками связано более 40% всей кишечной и 60-70% тонкокишечной непроходимости (Menzies D., 1999). Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости значительно снижает эффект оперативного вмешательства (Женчевский Р.А., 1989; Савельев В. С., 2005; Cheong Y. et al. 2001; Diamond M.P., 2001; Tulandi T., 2001).
Длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, после ликвидации ОСКН, сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности в 40-96% случаев (Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002, 2003; Ермолов А.С., 2005; Шестопалов С. С., 2006; Петухов В.А., 2008).
Важная роль в патогенезе стойкого пареза желудочно-кишечного тракта отводится сосудистому компоненту - нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями (Милюков В.Е., 2001; Плечев В.В., 2003; Пашков С. А., 2005; Сычинский Ю. О. 2009).
Пути улучшения результатов лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости должны быть направлены на разработку, усовершенствование, внедрение в практику малоинвазивных вмешательств, применение лекарственных средств, технологий предупреждающих образование спаек в раннем послеоперационном периоде (Кабровский М.Ю., 2004; Липатов В. А. 2004; Вербицкий Д. А., 2004; Симоненков А.П., 2005; Сычинский Ю. О., 2009).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости путем применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола (УНДГСС).
Задачи исследования
-
Исследовать зависимость выраженности болевого синдрома от вида острой спаечной кишечной непроходимости.
-
Изучить зависимость параметров кровотока по верхней брыжеечной артерии от вида острой спаечной кишечной непроходимости.
-
Оценить эффективность применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексном лечении пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Научная новизна исследования
Впервые выявлена диагностическая значимость индекса резистентности верхней брыжеечной артерии и степени выраженности болевого синдрома в ранней диагностике вида острой кишечной непроходимости.
Изучено влияние управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола на восстановление кровотока по верхней брыжеечной артерии у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Разработаны показания к применению управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола и доказана ее эффективность в лечении острой спаечной кишечной непроходимости.
Практическая значимость работы
Предложен способ ранней диагностики вида острой спаечной кишечной непроходимости, основанный на характеристике индекса резистентности верхней брыжеечной артерии и степени выраженности болевого синдрома.
Предложенный способ послеоперационного лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью способствует снижению болевого синдрома, раннему восстановлению моторной функции кишечника, прост в практическом применении, доступен для использования в хирургических отделениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии и уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) могут рассматриваться как диагностические критерии вида кишечной непроходимости.
-
Применение управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола способствует уменьшению проявления болевого синдрома, позволяет нормализовать уровень кровотока по верхней брыжеечной артерии, способствует раннему восстановлению работы желудочно-кишечного тракта, нормализует лабораторные показатели крови.
Апробация диссертации.
Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на 43, 44, 45, 46 межрегиональной научно-практических конференциях врачей г. Ульяновска (2008 - 2011гг), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова, Саранск 2011 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и рекомендации по вопросам профилактики развития спаечного процесса брюшной полости у экстренных хирургических больных внедрены в лечебно-диагностическую работу хирургических отделений «Муниципальное учреждение здравоохранения Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», хирургических отделений «Муниципальное учреждение здравоохранения больница скорой медицинской помощи г. Ульяновска».
Ряд положений, сформулированных в работе, используется в учебном процессе на кафедрах ИМЭиФК Ульяновского государственного Университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ. В том числе 1 в журнале из перечня рекомендуемого ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 6 приложений
Список литературы включает 270 источников, из них 181 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 47 таблицами.
Состояние проблемы спаечной болезни брюшной полости
Спаечная болезнь брюшной полости является одним из наиболее тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии как с точки зрения диагностики, лечения, профилактики, так и с точки зрения социально- экономического значения [33]. Страдания больных и многократные оперативные вмешательства, временные потери трудоспособности, инвалидизация и летальность являются прямыми следствиями спаечной болезни. Невзирая на огромное значение данного патологического процесса и, соответственно интерес клиницистов и ученых, разные аспекты этиологии, патогенеза, разработка новых методов лечения и профилактики все ещё представляют важную проблему [36].
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), брюшные спайки подразделяют на спайки брюшной полости (стенки), спайки диафрагмы, кишечника, сальника, желудка и мужского таза. В отдельный раздел выделены тазовые спайки у женщин, что подчеркивает особую важность этой патологии. Кроме того, особо выделены кишечные спайки с непроходимостью и перитубарные спайки с трубно- перитонеальным бесплодием. Наличие многочисленных названий в классификации болезней ВОЗ и в научной литературе обусловлено, с одной стороны, разнообразием локализации послеоперационных спаек, а с другой - тем, что почти все оперативные вмешательства, произведенные в брюшной полости, сопровождаются образованием послеоперационных спаек.
В настоящее время существует следующее определение спаечной болезни: спаечная болезнь - явление образования послеоперационных спаек с выраженным симптомокомплексом нарушений функционирования органов желудочно-кишечного тракта.
Спаечная болезнь брюшной полости, на сегодняшний день является общепризнанно отдельной нозологической формой [9,10, 14, 43, 57].
Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза [58, 72, 121].
Спаечная болезнь брюшной полости представляет одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем абдоминальной хирургии [164, 169, 172, 173, 203]. При определенных успехах в лечении этого заболевания отдельные вопросы хирургической тактики, лечения, профилактики требуют дальнейшего изучения [178, 205, 245].
Частота возникновения спаечного процесса после перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости колеблется по данным различных авторов в пределах 20-80% [197, 223, 248, 252]. За последние десятилетия частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости увеличилась почти в 2 раза, и составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза [7, 15, 25, 251]. По данным ряда авторов [11, 17, 254,] доля острой спаечной кишечной непроходимости в настоящее время составляет 87% от всех видов кишечной непроходимости. Рецидивы ОСКН возникают у 36% пациентов перенесших традиционное рассечение спаек [30].
Спаечная болезнь развивается лишь у 2-3% пациентов, перенесших лапаротомию [24, 36, 221, 258]. В 91-92% случаев межорганные сращения клинически не проявляются, т.е. являются бессимптомными. Они могут быть как висцеро-висцеральными, так и висцеро-париетальными. Наиболее часто спайки возникают в зоне послеоперационного рубца [41, 44, 53, 226, 230], являющегося местом высокой интенсивности хирургического вмешательства. Клинические проявления спаечной болезни брюшной полости могут быть бессимптомными у 12-15% пациентов. Распространенность спаечной болезни колеблется от 1,5% - до 10%. Из числа больных спаечной болезнью в течение года только 22,1% мужчин и 17,1% женщин полностью сохраняют работоспособность, а более 30% повторно обращаются за медицинской помощью [48, 55, 228, 247].
По мнению В.И. Кулакова (2000) от 60 до 100% оперативных вмешательств на органах брюшной полости приводят к образованию послеоперационных спаек. Возникновение спаечного процесса после операций на органах брюшной полости у женщин репродуктивного возраста является причиной трубно - перитонеальной формы бесплодия (от 11,7 до 37,1% случаев), тазовых болей и кишечной непроходимости [72, 90, 102, 258].
Внутрибрюшные спаечные сращения после хирургических операций на органах брюшной полости имеют более 90% пациентов и 55-100% женщин после гинекологических операций [71, 79, 87, 200, 250].
Существует очевидная взаимосвязь между спаечным процессом и тазовой болью [20, 49, 90, 257]. Анализ исследований [64, 65], включивший почти 1000 наблюдений пациентов страдающих от тазовой боли, показывает, что спаечный процесс был наиболее частой патологией, найденной в 40% случаев. В других публикациях почти 80% женщин сообщили об исчезновении или существенном уменьшении тазовой боли после рассечения спаечного процесса [39, 59, 91, 114].
Из всех операций на органах брюшной полости более 50% выполняются по поводу острых хирургических заболеваний [19, 35, 50, 193]. Отмечается увеличение пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, которая составляет 4,5% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости [80, 199, 210]. Острая спаечная кишечная непроходимость составляет не менее 60% от всех видов больных с механической кишечной непроходимостью [42, 46, 73] и 94,5% больных с непроходимостью неопухолевого генеза [28, 67] и до 79% от всех больных кишечной непроходимостью [62, 66]. Следует отметить, что в последние годы отмечается рост острой спаечной непроходимости в структуре механической непроходимости [77, 94, 97, 112].
Этиология и патогенез спаечного процесса брюшной полости
Образование спаечного процесса — это универсальная защитно приспособительная реакция всего организма в ответ на раздражение брюшины. Спаечный процесс брюшной полости является сложным патофизиологическим процессом, объективная оценка интенсивности которого затруднена. Процесс образования спаек в брюшной полости является сложным, многогранным защитно-приспособительным и патологическим явлением [153, 154, 155].
На современном этапе выделяют несколько основных, ведущих этиологических причин образования спаечного процесса в брюшной полости и развитии спаечной болезни брюшной полости. Этиологические факторы:
1. Механический. Травмирование брюшины при оперативном вмешательстве (инструменты, салфетки руки хирурга и т. д.). Механическому повреждению брюшины до настоящего времени придают большое значение как одному из основных этиологических факторов формирования спаек. Однако более часто сращения в брюшной полости образуются тогда, когда действие механической травмы отягощается воздействием других факторов.
2. Физический. Воздействие на брюшину высокой температуры (например, электронож, коагуляция), высушивание брюшины воздухом при длительном оперативном вмешательстве, использование горячих растворов при введении в брюшную полость.
3. Инфекционный. Проникновение в брюшную полость инфекции эндогенным путем (воспаление органа брюшной полости), экзогенным путем (проникающее ранение).
4. Имплантационный. Асептическое воспаление брюшины, ответная реакция на оставленные в брюшной полости дренажные трубки, шовный материал, синтетические протезы (сетка, скобки).
5. Химический. Реакция брюшины на попадание во время операции веществ вызывающих ожог (йод, спирт, антибиотики и так далее).
Все перечисленные выше этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности являются пусковым механизмом в развитии
воспалительного процесса, приводящего к образованию спаек в брюшной полости.
Одной из гипотез образования спаек, считается механическое повреждение серозного покрова брюшины, а также ее воспаление и инфицирование [33, 54, 185]. Большинство авторов едины во мнении, что основным фактором заболевания является повреждения мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы [110, 187].
По данным В. А Липатова (2002 г) для образования прочных сращений обязательным условием необходимо глубокое повреждение брюшины [61, 84].
Немаловажным моментом патогенеза является послеоперационный парез кишечника и ригидность передней брюшной стенки, что проявляется "феноменом иммобилизации" брюшной полости (клинически перитонеальный синдром). В области ишемизации брюшины чаще развиваются сальниковые спайки, ведущие к васкуляризации поврежденной брюшины.
Одним из основных звеньев образования спаечного процесса, по мнению ряда авторов, служит измененная иммунная реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена [21, 131, 132, 263, 264, 265].
Исследования, проведенных Я.Р. Висктап, и соавт. (1976) и А.Т.Ыайегу (1981), показали, что основная причина развития спаечного процесса — снижение уровня активатора плазминогена в пределах поврежденной брюшины.
Методы клинико-статистического исследования пациентов
При сопоставлении дооперационного уровня боли по визуально- аналоговой шкале и вида кишечной непроходимости выявлено, что уровень болевого синдрома более 6 баллов наблюдался у пациентов со странгуляционным видом кишечной непроходимости, менее 6 баллов у пациентов с обтурационным видом кишечной непроходимости (Табл. 20).
Достоверных различий по степени выраженности уровня болевого синдрома между странгуляционным видом непроходимости в группе сопоставления и группе исследования не выявлено 6,61±0,29 и 6,65±0,28 баллов соответственно; р=0,6. Различий между обтурационным видом непроходимости в группах не выявлено 5,6±0,25 и 5,48±0,25 баллов соответственно; р=0,09. Выявлены различия между странгуляционным и обтурационным видами непроходимости в группах. В группе сопоставления 6,61±0,29 и 5,6±0,25 баллов, р=0,01. В группе исследования б,65±0,28 и 5,48±0,25 баллов соответственно, р=0,01 (Табл. 21).
Полученные результаты объясняются различием в механизме развития острой кишечной непроходимости. В случае развития Уровень боли в зависимости от вида кишечной непроходимости. непроходимости по странгуляционному типу в процесс в первую очередь вовлекается сосудисто-нервный аппарат брыжейки кишечника.
Корреляционный анализ между видом непроходимости и уровнем болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале выявляет связь, свидетельствующая, что значение индекса ВАШ более 6 баллов соответствует странгуляционному виду непроходимости, а значение ВАШ менее 6 баллов обтурационному виду непроходимости 6,63±0,28 и 5,54±0,35 баллов, соответственно Kendall Таи = 0,69, р=0,01.
Показатель интенсивности болевого синдрома по визуально- аналоговой шкале может использоваться в качестве диагностического критерия предоперационной диагностики вида острой кишечной непроходимости.
Пациентам группы исследования проводилось изучение индекса резистентности (ИР) верхней брыжеечной артерии до оперативного вмешательства. По результатам дооперационного исследования пациенты подразделились на подгруппы. Критерием подразделения служил показатель ИР верхней брыжеечной артерии. Первая подгруппа с ИР 0,69, вторая подгруппа с ИР 0,69. Подразделение на подгруппы по критерию ИР соответствовало подразделению на стангуляционный и обтурационный виды кишечной непроходимости. В первой подгруппе с ИР 0,69 п=19 (32,75%) пациентов. Во второй подгруппе с ИР 0,69 п=39 (67,24%) пациентов. В подгруппе со странгуляционным механизмом кишечной непроходимости ИР оказался достоверно больше, чем у пациентов с обтурационным механизмом кишечной непроходимости 0,80±0,03 и 0,60±0,02 соответственно; р 0,01 (Табл. 22).
Диагностическое значения уровня болевого синдрома по визуально аналоговой шкале
В послеоперационном периоде на фоне управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола (УНДГСС) отслеживалась динамика восстановления работы кишечника по следующим параметрам: ультразвуковые признаки перистальтики, аускультативное наличие перистальтики, отхождения газов, появление стула.
После хирургического устранения причины кишечной непроходимости такой патогномоничный эхографический признак, как возвратно-поступательные движения химуса, характерный для данных видов механической кишечной непроходимости, не был зарегистрирован ни в одном случае наблюдения.
В группе сопоставления (п=94) получены следующие данные (Табл. 31, 32, 33, рис. 20, 21, 22.). Появление перистальтики в первые сутки от оперативного вмешательства отмечено у 5 пациентов (5,31%); отхождение газов не наблюдалось; стула не было. Вторые сутки: перистальтика 10 пациентов (10,63%), отхождение газов 6 пациентов (6,38%), стула не было. Третьи сутки: перистальтика 21 пациент (22,34%), отхождение газов 15 пациентов (15,95%), стул 1 пациент (1,06%). Четвертые сутки: перистальтика 30 пациентов (31,91%), отхождение газов 25 пациентов (26,59%), стул 5 пациентов (5,31%). Пятые сутки: перистальтика 48 пациентов (51,06%), отхождение газов 39 пациентов (41,48%), стул 26 пациентов (27,65%). Шестые сутки: перистальтика 80 пациентов (85,10%), отхождение газов 75 пациентов (79,78%), стул 49 пациентов (52,12%). Седьмые сутки: перистальтика 94 пациента (100%), отхождение газов 94 пациента (100%), стул 68 пациентов (72,34%). Восьмые сутки: перистальтика 94 пациента (100%), отхождение газов 94 пациента (100%), стул 94 пациента (100%).
В группе исследования (п=58) появление перистальтики в первые сутки от оперативного вмешательства у 6 пациентов (10,34%); отхождение газов не наблюдалось, стула не было. Вторые сутки: перистальтика 14 пациентов (24,13%), отхождение газов 8 пациентов (13,79%), стула не было. Третьи сутки: перистальтика 22 пациента (37,93%), отхождение газов 18 пациентов (31,03%), стул 5 пациентов (8,62%). Четвертые сутки: перистальтика 33 пациента (56,89%), отхождение газов 28 пациента (48,27%), стул 14 пациентов (24,13%). Пяты сутки: перистальтика 40 пациентов (68,96%), отхождение газов 36 пациентов (62,02%), стул 30 пациентов (51,72%). Шестые сутки: перистальтика 58 пациентов (100%), отхождение газов 58 пациентов (100%), стул 50 пациентов (86,2%). Седьмые сутки перистальтика 58 пациентов (100%), отхождение газов 58 пациентов (100%), стул 58 пациентов (100%).
В группе исследования, получавшей УНДГСС, зарегистрировано более раннее восстановление моторной функции кишечника, чем в группе сопоставления, р 0,05. Выявления эхографических признаков нормальной перистальтики кишечника значительно выше в группе исследования, чем в группе сопоставления начиная со вторых суток наблюдения. Вторые сутки - появления перистальтики, р=0,02. Третьи сутки: перистальтика р=0,03, отхождение газов р=0,02; появление стула р =0,02. Достоверные различия на четвертые, пятые, шестые, седьмые сутки по параметрам перистальтики, отхождения газов, появлению стула; р 0,05.
Анализируя полученные данные, восстановление работы кишечника у половины пациентов группы исследования наблюдается на 5 сутки послеоперационного периода, на 6 сутки у всех пациентов группы функция кишечника восстановлена. В то же время в группе сопоставления, восстановление работы кишечника у половины пациентов на 6 сутки, полное восстановление на 7 сутки. - ;
