Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с доброкачественной непроходимостью желчных протоков 16
1.2. Современное состояние проблемы диагностики и лечения ятрогенных травм и стриктур желчных протоков 31
1.2.1. Проблемы лечения ятрогенных повреждений желчных протоков 33
1.2.2. Проблемы лечения доброкачественных стриктур желчных протоков 36
1.3. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков 44
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.1.1. Клиническая характеристикабольных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков 50
2.1.2. Клиническая характеристика больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков 57
2.2. Характер и методы проводимых исследований 65
ГЛАВА 3. Современные подходы к комплексной диагностике доброкачественной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков 69
3.2.1. Ультразвуковое исследование в диагностике причин доброкачественной непроходимости желчных протоков 71
3.2.2. Рентгеноконтрастные методы исследования в диагностике причины нарушения проходимости магистральных желчных протоков 83
ГЛАВА 4. Принципы хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии 98
4.1 Эволюционные подходы к хирургическому лечению холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии 98
4.2 Хирургическое лечение больных калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчных протоков 107
4.2.1. Принципы лечения больных острым обтурационным холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков 107
4.2.1.1 Одноэтапные операции 113
4.2.1.2. Двух- и трехэтапные операции 119
4.2.2. Принципы лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой 124
4.2.3. Принципы лечения больных хроническим калькулезным холециститом с гипертензией желчевыводящих протоков 136
ГЛАВА 5. Особенности повторных операций у больных с доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков 143
ГЛАВА 6. Ошибки и осложнения после операций на магистральных желчевыводящих протоках 153
ГЛАВА 7. Хирургические вмешательства у больных с ятрогенными травмами и стриктурами желчевьшодящих протоков 178
7.1. Современные подходы к лечению больных с ятрогенной травмой желчных протоков 178
7.2. Современные подходы к лечению больных с Рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков 194
7.3. Диагностика рубцовых стриктур гепатикохоледоха 196
7.4. Предоперационная подготовка у больных с Рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков 199
7.5. Принципы хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков 207
7.5.1. Принципы лечения больных с «низкими» Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха 208
7.5.2. Принципы лечения больных с «высокими» Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха 213
ГЛАВА 8. Изучение качества жизни у больных, перенесших различные операции на желчевьшодящих протоках 226
8.1. Изучение специфического КЖ у больных, перенесших один из видов внутреннего дренирования желчевыводящих протоков 228
8.2. Изучение общего КЖ у больных после холецистэктомии с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих протоков 233
8.3. Изучение качества жизни у больных, перенесших различные операции при ятрогенных повреждениях и стриктурах желчевыводящих протоков 244
Заключение 258
Выводы 286
Практические рекомендации 290
Список литературы 292
Приложение 334
- Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с доброкачественной непроходимостью желчных протоков
- Клиническая характеристикабольных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков
- Ультразвуковое исследование в диагностике причин доброкачественной непроходимости желчных протоков
- Эволюционные подходы к хирургическому лечению холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии
Введение к работе
Наступившее новое тысячелетие не привело к уменьшению больных холелитиазом, в том числе и его осложненными формами. В настоящее время желчнокаменная болезнь встречается у каждого 5-10 жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания [127].
Основным методом лечения ЖКБ на протяжении многих лет
являются хирургические вмешательства, результаты которых
неоднозначны и у 25-31% больных не могут считаться удовлетворительными [46, 71, 73, 129, 131, 184]. Улучшение диагностики, совершенствование аппаратуры, развитие и внедрение новых, в том числе и малоинвазивных технологий не сопровождается существенным изменением количества и характера осложнений при первичных и повторных операциях на желчных путях, а процент неудовлетворительных отдаленных результатов, по данным различных авторов, не имеет тенденции к снижению. В частности, в отечественной литературе регистрируется диапазон от 3,8% летальных исходов после плановых операций по поводу холедохолитиаза, до 10-68% после экстренных и вынужденных операций, особенно у пожилых больных [13, 44, 343]. Частота развития синдрома после холецистэктомии колеблется от 10% до 20%, причем ведущей причиной повторных операций на желчных путях остается резидуальный холедохолитиаз [184, 223].
Э.И.Гальперин в предисловии к монографии «Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях» писал: "40-50 лет назад было написано много книг об опасностях и ошибках в хирургии. Однако в последние годы такие монографии появляются редко".т За- 20 лет, прошедших с издания этой книги, опубликованы немногочисленные
источники, посвященные анализу непосредственных и отдаленных неудач выполнения тех или иных операций на магистральных желчевыводящих протоках [64].
Революционные изменения в хирургической тактике лечения желчнокаменной болезни заставили хирургов во многом пересмотреть свои взгляды на проблему холелитиаза, сроки, объем и даже саму технику оперативных вмешательств.
До 80-х годов прошлого столетия "золотым стандартом" в хирургическом лечении ЖКБ, осложненной патологией протоков, считалась холецистэктомия с холедохолитотомией и наружным или внутренним дренированием желчевыводящих протоков.
Затем, наряду с бурным развитием малоинвазивных технологий в хирургическом лечении холелитиаза, стала активно изучаться проблема растворения желчных конкрементов и литотрипсии. Высокая токсичность и низкая эффективность используемых для литолиза препаратов, длительность и трудоемкость лечения, высокий процент ранних рецидивов, необходимость длительного проведения противорецидивной терапии, а также большая частота неэффективности литотрипсии, способствовали отказу хирургов от использования этих методов лечения.
Наконец с конца 80-х годов были разработаны современные
подходы к оперативному лечению холелитиаза: применение, no-
возможности, малоинвазивных технологий при' выполнении
холецистэктомии и операций на желчных протоках и большом
дуоденальном сосочке, этапное лечение осложненного холецистита,
использование щадящих вмешательств в коррекции ранних
послеоперационных осложнений [114, 115, 186, 190, 205, 210, 221, 239,
290, 299, 345]. По мнению редколлегии журнала «Анналы хирургической
гепатологии»: «В последнее десятилетие холангиолитиаз стал полигоном
апробации и внедрения новых технологий так называемой
8 і-
«малоинвазивнои» или «щадящей» хирургии. Не имеет смысла повторять неоспоримые преимущества малоинвазивных вмешательств в лечении осложненного холецистита. Однако уместным было бы проанализировать картину послеоперационных осложнений эндовидеохирургических вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках».
До настоящего времени в арсенале хирургов наряду с малоинвазивными, остаются и полостные операции. Однако следует отметить тот факт, что многие хирургические школы, приобретя опыт выполнения той или иной операции на желчных протоках, стараются придерживаться лишь тщательно отработанной ими тактики [251].
Совершенствование традиционной и видеоэндохирургической
техники операций при желчнокаменной болезни, накопление
клинического опыта, к сожалению, не застраховывают хирурга от
повреждения гепатикохоледоха. По данным Э.И.Гальперина (2003),
В.И.Малярчука (2002) при открытой холецистэктомии частота травм
гепатикохоледоха, составляет 0,1-0,8% [70, 134]. Внедрение
малоинвазивных операций, наряду со значительным улучшением ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни [13, 286, 342], привело к возникновению таких тяжелых и ранее не встречаемых осложнений, как термическая травма гепатикохоледоха с развитием желчных затеков в раннем послеоперацонном периоде или формированием поздних (через 2-3 месяца после операции) стриктур, неуправляемое кровотечение, в том числе и из проколов на передней брюшной стенке, формирование внутренних свищей вследствие миграции клипс и др. [270, 323, 351]. ^
В настоящее время многие авторы1 отмечают -< стабилизацию показателей частоты травмы желчевыводящих протоков. Н.Н.Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции
(плановая или срочная), ни диаметр протока, ни даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков [8, 9].
К сожалению, ятрогенные повреждения протоков нечасто распознаются во время операции. Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь, к развитию тяжелых осложнений и повышает летальность при ятрогенных травмах желчных протоков до 90%. Стремление выполнить первичные восстановительные операции у больных с выявленной травмой магистральных желчевыводящих протоков сопровождается развитием рецидива стриктуры у 70-100% пациентов [8, 9, 15, 40, 55, 66, 67, 73, 86, 107, 117, 130]. Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков приводит к тому, что, зачастую, при лечении одинаковых поражений применяются как восстановительные, так и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования, в том числе и с применением «потерянных» дренажей.
Все вышесказанное определяет интерес к анализу существующих тенденций в хирургии осложненной желчнокаменной болезни на основании собственного опыта клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, насчитывающей более 17 тыс. первичных и повторных операций по поводу калькулезного холецистита и различных его осложнений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повышение качества диагностики и улучшение результатов
хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной
доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих
протоков путем оптимизации хирургической тактики, а также
дальнейшей разработки способов профилактики ранних и поздних
послеоперационных осложнений1. > *! '
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. На основе материала 40 -летнего опыта клиники, с учетом эволюции диагностических и тактических подходов, проанализировать результаты хирургического лечения калькулезного холецистита, осложненного доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.
2. Изучить чувствительность различных методов исследования в
диагностике «протоковых» осложнений желчнокаменной болезни.
3. Определить показания к выполнению одномоментных
лапаротомньтх, этапных лапаротомных и малоинвазивных вмешательств у
больных калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью
магистральных желчевыводящих протоков.
4. На основании сравнительной оценки результатов
восстановительных и реконструктивных операций, уточнить показания к
их выполнению у больных с ятрогенной травмой желчевыводящих
протоков.
5. Изучить причины развития стриктур после выполнения
восстановительных и реконструктивных операций у больных с
ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков.
6. На основании изучения отдаленных результатов
реконструктивных операций у больных с Рубцовыми стриктурами
гепатикохоледоха, определить показания к использованию каркасных
дренажей.
Изучить качество жизни больных, перенесших' различные хирургические вмешательства при лечении доброкачественной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков.
На основании изучения частоты и структуры осложнений, возникающих при традиционных и эндоскопических операциях на
желчных путях, разработать практические рекомендации по
профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
9. Разработать протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основе хронологического и сравнительного анализа крупного клинического материала, насчитывающего более 10,5 тысяч первичных и повторных операций на желчных протоках, изучена эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холелитиаза, разработан алгоритм обследования больных с желчнокаменной болезнью, осложненной синдромом желчной гипертензии, стандартизированы показания, сроки и объем выполнения различных видов хирургических вмешательств.
Создана тактическая схема ошибок и осложнений в желчной хирургии при операциях на магистральных желчных протоках и разработаны оптимальные пути их профилактики. На основе сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов операций, используемых при лечении ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур магистральных желчевыводящих протоков, а также изучения качества жизни этих больных, выработаны показания и противопоказания к выполнению реконструктивных и восстановительных хирургических вмешательств.
Впервые разработан протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих протоков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработан и внедрен в практику алгоритм' обследования больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.
Оптимизирована тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчных путей. Доказано, что результаты одномоментных лапаротомных вмешательств и малоинвазивных операций, используемых в лечении этой группы пациентов сопоставымы.
Предложены методы профилактики развития послеоперационных осложнений как у больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, так и у больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха.
Обозначены условия выполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с ятрогенной травмой гепатикохоледоха.
Обоснована целесообразность формирования билиодигестивных анастомозов без длительного каркасного дренирования у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха.
Создан алгоритм диагностики и лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Рациональное соблюдение ультразвукового и прямых рентгеноконтрастных методов исследования у больных холелитиазом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, позволяет выявить причины нарушения желчеоттока до операции у 92,9% больных.
У больных острым обтурационным холециститом, осложненным «протоковой» желчной гипертензией, результаты одномоментных лапаротомных и малоинвазивных вмешательств сопоставимы.
Лечение больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, с применением малоинвазивных технологий, сопровождается значимым снижением послеоперационной летальности.
У больных со «свежими» ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, целесообразно использовать восстановительные операции лишь при небольших пристеночных повреждениях.
При полном пересечении, иссечении, термическом некрозе гепатикохоледоха показано выполнение реконструктивных вмешательств.
У больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха необходимо стремиться к созданию прецизионного анастомоза без длительного каркасного дренирования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследований и основные положения диссертации
доложены на Всероссийской Конференции хирургов «Экстренная
хирургия ЖКБ» в Ессентуках (1994), на I Московском Международном
конгрессе хирургов (1995), на 4 конференции хирургов-гепатологов
(Тула, 1996), на Первой Всероссийской конференции и втором
международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997,
1998), на Международной конференции хирургов «Хирургия органов
гепатопанкреатобилиарной зоны», (Москва, 2000), на IV Всероссийском
съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на IX Конференции
хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), X
Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, VII
Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2004),
Всероссийских научных форумах и обществах гастроэнтерологов, XII
Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ
(Ташкент, 2005), IX съезде Российской ассоциации врачей
ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики (Волгоград, 2006), на Третьем международном конгрессе хирургов (Москва, 2008), на заседаниях и
конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1993-2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, перечень которых приводится в библиографическом указателе.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Предложенные методы диагностики и лечения холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии, а также методы лечения больных с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:
1. Транспеченочный сквозной дренаж Гальперина-Кузовлева с дополнительным дренажем еюноанастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение № 8/94 - 15.01.1986; (соавт. А. Г. Бебуришвили, К. С. Житникова, Р. В. Джуминов).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 15 диаграммами, 26 рисунками, 79 таблицами. Библиографический указатель содержит 381 источник: 234 - отечественных и 147 - иностранных авторов.
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с доброкачественной непроходимостью желчных протоков
Желчнокаменная болезнь и различные ее осложнения являются одной из наиболее частых причин доброкачественной желчной гипертензии. Развитие эндоскопической хирургии со стентированием желчных протоков, использование металлических клипс для герметизации пузырного протока и пузырной артерии привело к возникновению неизвестных ранее осложнений в виде обтурации желчных протоков конкрементами, образовавшимися на клипсах, или образованию внутренних свищей из-за пролежней мигрировавших стентов [236, 238, 242, 250, 261, 272, 300, 302, 329, 341, 348].
По данным различных авторов, желчнокаменная болезнь в настоящее время встречается у каждого 5-10 жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания. Lippolis А. и соавт. [312] сообщают о том, что в Италии более 5 миллионов (11%) жителей страдают желчнокаменной болезнью. По данным Freitas M.L. и соавт., [282] холелитиаз встречается у 10% взрослого населения Соединенных Штатов Америки.
При этом холедохолитиаз обнаруживается у 15-33% больных холелитиазом [43, 184, 223, 367]. У 58-85%) из них механическая желтуха, как осложнение желчнокаменной болезни, имелась в анамнезе или определялась при поступлении больного в стационар, причем у 40% пациентов, несмотря на проводимое лечение, она сохранялась и к моменту операции. [43, 44, 293]. Значительное место среди осложнений холелитиаза занимает папиллостеноз, обусловленный фиброзом, развивающимся в результате повреждения сфинктера Одди мигрирующими конкрементами. На долю этого осложнения приходится до 25,7% наблюдений, при этом у 75 % больных имеется сочетание холедохолитиаза и стеноза БДС [223].
Уже только этот факт свидетельствует о значимости проблемы хирургии желчевыводящих путей. Соответственно увеличению частоты желчнокаменной болезни, растет и число оперативных вмешательств, в том числе и с использованием новых технологий. В настоящее время, преодолев первоначальный скептицизм многих хирургов, эндовидеохирургия, наряду с традиционными, «открытыми» операциями, заняла прочное место в лечении холелитиаза.
Вместе с тем, совершенствование диагностики осложнений желчнокаменной болезни, техники выполняемых хирургических вмешательств не сопровождается значительным снижением частоты развития послеоперационных осложнений, остается высоким процент резидуального холедохолитиаза, который составляет в среднем 7-15% [223], послеоперационная летальность при осложненной желчнокаменной болезни достигает 10-68% [13, 44]. В то же время, по данным различных авторов, тщательное соблюдение методических подходов к клинической и инструментальной диагностике, скрупулезное выполнение всех этапов хирургического вмешательства, позволяет снизить вероятность резидуального холедохолитиаза до 1-3%.
Сочетание острого калькулезного холецистита и осложнений со стороны внепеченочных желчных протоков, встречающееся с частотой 7,3%-46%, значительно усложняет выбор рациональной хирургической тактики [13, 44]. Об этом свидетельствует разнообразие тактических схем лечения с использованием различных комбинаций хирургических, эндоскопических и чрескожных малоинвазивных вмешательств. [13, 342, 343].
Не только при скрытых формах течения заболевания, но и в случаях выраженной клинической симптоматики, распознать этиологический фактор возникновения «протоковой» желчной гипертензии иногда бывает весьма затруднительно. Инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная холангиография, интраоперационная холангиография, холефистулография и другие) являются этапами диагностики патологических изменений в желчном пузыре и желчных протоках и позволяют в большинстве наблюдений достаточно точно выявить причины желчной гипертензии. В настоящее время ультразвуковой метод (УЗИ) занял главенствующее положение в обследовании больных с холелитиазом [33, 34, 44, 46, 97, 102, 109, 127, 141, 175, 176, 177, 188, 223, 284]. По данным А.Е.Борисова (2004г.), при УЗИ общий печеночный проток и супрадуоденальный отдел общего желчного протока можно проследить в 75-80% наблюдений, вместе с тем ретродуоденальный и панкреатический его отделы удается визуализировать лишь у 10-15% больных [43]. Н.А.Майстренко (2000) приводит данные о том, что у больных с имеющейся желчной гипертензией УЗИ позволяет с большой степенью вероятности определить камни желчных протоков, в то время как при нерасширенных желчных путях диагностика холедохолитиаза является достаточно проблематичной. По его же мнению, динамическое УЗИ и тщательная подготовка пациентов к исследованию позволяют повысить чувствительность метода при холедохолитиазе до 86,4%. [127]
Клиническая характеристикабольных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков
В клинике факультетской хирургии с 1965 года находились на лечении более 18 тысяч больных холелитиазом, в том числе и его осложненными формами. Им выполнено 17158 различных хирургических вмешательств (Таблица 1).
В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 1397 больных холелитиазом, осложненным нарушением проходимости желчных путей, которым с 1993 по 2005 гг. были выполнены традиционные и малоинвазивные операции на желчном пузыре и (или) внепеченочных желчных протоках. У 806 (66,1%) из 1397 пациентов имелся калькулезный холецистит, осложненный «протоковой» желчной гипертензией, 414 больным выполнены повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках, 177 пациентов были оперированы в клинике в связи со «свежими» повреждениями (40 наблюдений) или посттравматическими стриктурами гепатикохоледоха (137 больных).
Клиническая характеристика больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков. С 1993 по 2005 год в клинике выполнены 10147 операций по поводу калькулезного холецистита и его осложнений (Таблица 1), при этом 806 (7,94%) из них сопровождались вмешательством на внепеченочных желчных протоках. Мы не включили в сплошную выборку пациентов с острым холецистопанкреонекрозом, развившемся в результате патологических изменений в магистральных желчевыводящих протоках, так как в клинике проводится самостоятельное исследование данной проблемы. Ниже представлена характеристика больных калькулезным холециститом, перенесших одновременно с холецистэктомиеи операции на магистральных желчевыводящих протоках. (Таблица 2). Как видно из представленной таблицы, 609 пациентов (75,6%) составили женщины, что отражает общую структуру заболеваемости желчнокаменной болезнью. Кроме того, 268 человек (33,3%) находились в возрасте 60 лет и старше. У всех этих больных имелись сопутствующие заболевания, среди которых основное место занимала сердечнососудистая патология (50,4%), реже встречались заболевания дыхательной системы (16,9%) и сахарный диабет (22,3%). У 128 (15,9%) человек диагностированы два и более сопутствующих заболеваний.
Из 806 пациентов 353 больных (43,8%) поступили в клинику в срочном порядке. Причинами, послужившими основанием для их госпитализации явились: острый обтурационный калькулезный холецистит - 154 (43,6%) больных; калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой — 199 (56,4%) пациента.
Для выполнения планового оперативного лечения госпитализированы 453 (56,2%) человека, при этом на момент поступления в стационар значимых клинических проявлений желчнокаменной болезни у них не было, и лишь у 263 пациентов (68,8%) в анамнезе имелись указания на приступы желчных колик, сопровождающихся кратковременной или длительной желтухой. Таким образом, у 56,2% больных холелитиаз, осложненный синдромом желчной гипертензии, протекал «скрыто» и был диагностирован лишь с помощью специальных методов исследования. Принципиальные различия в хирургических подходах к лечению определенных категорий больных осложненным холелитиазом, позволили нам выделить следующие клинические группы: (Таблица 3).
Первые две клинические группы больных характеризуются тем, что остро возникшие нарушения оттока желчи из желчного пузыря в виде возникновения приступа острого обтурационного холецистита, или желчевыводящих протоков в виде развития синдрома механической желтухи, вызывали необходимость выполнения экстренных вмешательств, направленных на снятие желчной гипертензии. Наряду с этим, сочетание острого деструктивного холецистита с нарушением проходимости желчных путей, определяло сложность принятия тактических решений по выбору двух - или трехмоментных малоинвазивных вмешательств или использования традиционной лапаротомной операции. В связи с особенностями определенного числа больных (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), в ряде наблюдений вынужденно приходилось использовать этапную тактику лечения. У этих пациентов первый, а иногда и второй этапы были направлены лишь на декомпрессию желчного пузыря (и) или желчевыводящих протоков, и только заключительный — на устранение уже самой причины, вызвавшей желчную гипертензию.
Отсутствие клинических проявлений желчной гипертензии у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии (453 пациента) создавало благоприятные условия для всестороннего дооперационного обследования больных данной группы. Вместе с тем, при лечении и этих больных применялись лапаротомные или малоинвазивные операции. В таблице 4 представлены виды операций, выполненных больным калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.
Ультразвуковое исследование в диагностике причин доброкачественной непроходимости желчных протоков
В настоящее время ультразвуковое сканирование, по праву, считается скриннинговым методом в диагностике различных заболеваний органов брюшной полости. Накоплен огромный опыт применения УЗИ в исследовании печени, желчных путей, поджелудочной железы. При ультразвуковом сканировании органов гепатодуоденальной зоны, максимальную эффективность УЗИ демонстрирует при выявлении камней желчного пузыря. По нашим данным, совпадение диагноза калькулезного холецистита с данными операции наблюдается у 98,9% пациентов. В связи с этим мы полагаем, что для диагностики желчнокаменной болезни с локализацией конкрементов в желчном пузыре можно ограничиться лишь этим методом, что весьма ценно с гуманной и экономической точек зрения.
Наряду с высокой разрешающей способностью УЗИ в диагностике калькулезного холецистита, определенные диагностические трудности возникают при наличии камней в желчевыводящих протоках, особенно если они располагаются в ретродуоденальной части холедоха, перекрываются «тенью» желчного пузыря с конкрементами, не вызывают нарушения желчеоттока, или, имея низкую плотность, не дают акустической тени. Вместе с тем, диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, являющийся показателем нарушения оттока желчи, при соответствующих навыках можно определить почти у всех пациентов. Топографо-анатомические особенности расположения внутрипеченочных желчных протоков у взрослых, при отсутствии патологических включений или синдрома желчной гипертензии, делают их невидимыми для ультразвукового исследования. В связи с этим, ультразвуковая визуализация долевых, а тем более сегментарных печеночных протоков всегда свидетельствует о наличии выраженной в той или иной степени желчной гипертензии, обусловленной обструкцией желчных путей. Поэтому мы считаем УЗИ скрининговым методом при обследовании больных с клиническими признаками нарушения пассажа желчи по желчевыводящим протокам.
Ультразвуковое исследование было выполнено всем 806 пациентам, перенесшим впоследствии холецистэктомию с вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках и 414 больным с постхолецистэктомическим синдромом, повторно оперированных на магистральных желчных протоках. Таким образом, УЗИ было выполнено 1220 больным с доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков. В той или иной мере выраженные признаки желчной гипертензии были выявлены у 1127 (92,4%) человек. Исследование проводилось аппаратом Aloka 2000, датчиком 3,5 мГц, натощак. Подавляющее большинство пациентов были обследованы в первые сутки поступления в стационар без какой-либо специальной подготовки. УЗИ проводилось по стандартизированной методике. В 78,9% наблюдений оно выполнялось дважды, у 14% больных - более двух раз. Данные литературы, собственный опыт позволили нам выделить лишь два наиболее важных ультразвуковых признаков гипертензии желчевыводящих протоков, которые распределились следующим образом (Таблица 18).
Как следует из таблицы, у всех больных с выявленными при УЗИ признаками желчной гипертензии отмечено увеличение диаметра гепатикохоледоха, расширение внутрипеченочных желчных протоков встречалось значительно реже. Таким образом, дилатация внепеченочных желчных протоков с учетом уровня и степени их расширения является исходным фактом для констатации билиарной гипертензии и при сомнительном ультразвуковом диагнозе является показанием к применению других специальных методов исследования.
Следует указать, что у 116 (9,5%) больных при неоднократном ультразвуковом сканировании признаков желчной гипертензии выявлено не было, и лишь анамнестические указания на гипербилирубинемию после приступов болей в правом подреберье, потребовавшие выполнения прямой холеграфии, и операционные данные позволили установить правильный диагноз.
Гораздо сложнее выявить при УЗИ этиологические факторы развития желчной гипертензии в магистральных желчных протоках. Умеренный, а тем более значительный метеоризм, сопутствующий печеночной недостаточности при механической желтухе, наличие у части пациентов свободной жидкости в брюшной полости, расположенная в проекции гепатохоледоха двенадцатиперстная кишка создают значительные помехи в установлении причины нарушения желчеоттока. В еще худшей ситуации оказываются больные, ранее перенесшие различные вмешательства по поводу калькулезного холецистита. Массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве, нарушение анатомо физиологических взаимоотношений органов в проекции гепатодуоденальной зоны, фиксация петель кишечника, содержащих воздух и жидкостное содержимое, к воротам печени приводит к тому, что у определенной группы пациентов диагноз вообще остается вероятностным. Несмотря на то, что у 1127 больных при УЗИ были выявлены признаки желчной гипертензии, причины нарушения желчеоттока были установлены лишь у 867 (76,9%) человек (Таблица 19), при этом совпадение ультразвукового и интраоперационного диагнозов отмечено в 469 наблюдениях (97,7%).
Эволюционные подходы к хирургическому лечению холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии
В клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с 1965 по 2005 год выполнены 17158 операций по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. При ретроспективном анализе хирургической тактики лечения осложненного холецистита, мы выделили несколько периодов в стратегических подходах. Критерием раздела явились принципиальные изменения хирургической тактики (Таблица 25).
Первый этап (1965 - 1981 гг.) составил 17 лет. Методологической основой хирургической тактики являлось стремление к выполнению одномоментного радикального вмешательства на желчных путях. Отсутствие высокоинформативных малоинвазивных методов исследования, таких как УЗИ или лапароскопия, вынуждало нас выполнять экстренные и срочные операции больным с осложненным холециститом, в том числе и при желтухе без точной дооперационной диагностики состояния магистральных желчевыводящих протоков. Это во многом объясняет довольно высокую послеоперационную летальность в этот период и значительный процент резидуальнои патологии желчных путей. Как видно из приведенной таблицы, наиболее частым хирургическим вмешательством на этом этапе была холецистэктомия с дренажем культи пузырного протока. Интраоперационная холангиография через тонкий дренаж выполнялась большинству больных (89%), что объясняется несовершенством и низким качеством дооперационной диагностики состояния желчевыводящих протоков в указанный период времени. Наряду с этим, исследования сотрудников клиники [90] показали, что интраоперационная холангиография вызывает повышение давления в желчных протоках вследствие обжигающего воздействия контрастного вещества на эндотелий гепатохоледоха. Поэтому дренирование желчных путей через культю пузырного протока считали обязательным после любой манипуляции на желчевыводящих протоках, что кроме целей декомпрессии, позволяло с помощью холангиографии в послеоперационном периоде выявлять оставленные камни, проверять герметичность швов билиодигестивных анастомозов, определять полноту восстановления проходимости желчных путей.
Примерно у трети больных (35,08%) холецистэктомия сопровождалась вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках. Показания к холедохотомии определялись наличием желтухи в анамнезе или в момент операции; а также при выявлении на операционной холангиографии признаков желчной гипертензии, таких как: расширение тени холедоха более 9-10 мм, наличие дефектов наполнения в просвете магистральных желчевыводящих протоков, нарушение эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
В указанный период времени на 2893 первичные операции при калькулезном холецистите холедохолитиаз встретился у 538 больных, что составило 18,6%, желтуха среди оперированных имелась до операции в 28,5%о наблюдений. Диагноз стеноза большого дуоденального сосочка до операции ставился только предположительно, вместе с тем, во время операции он был выявлен при холангиографии и инструментальной ревизии холедоха у 326 больных (11,3%) из 2893 пациентов.
После диагностического рассечения протока холедохотомиго завершали первичным швом, но с появлением латексных Т-образных дренажей предпочтение стали отдавать наружному дренированию гепатикохоледоха по Керу, в связи с развитием стриктур на месте шва протока или возникновением негерметичности швов гепатикохоледоха. Сравнительно высокая летальность у больных с наружным дренированием гепатикохоледоха (4,86%) в указанный период объяснялась не столько тяжестью операции, сколько особым контингентом больных, когда значительные местные изменения тканей в подпеченочном пространстве при деструктивном холецистите, осложненном перитонитом и желтухой, обусловливали холедохостомию как единственно возможный способ окончания операции. Тем не менее, у большинства пациентов и после полного устранения препятствия к естественному оттоку желчи использовали холедохостомию для декомпрессии протоков и динамического рентгеноконтрастного исследования желчных путей после операции. В случаях необходимости постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих путей, при множественных камнях гепатикохоледоха, протяженном стенозе БДС, неуверенности в полном удалении конкрементов из протоков, операцией выбора считали холедоходуоденостомию (ХДС) у всех больных. По мере накопления опыта вмешательств на терминальном отделе общего желчного протока, их техника изменялась. Так, в первые годы освоения и внедрения открытой папиллосфинктеропластики (ПСП) при стенозе большого дуоденального сосочка и вклиненном камне БДС, летальность достигала 22,3%. В дальнейшем, методика трансдуоденальной ПСП была усовершенствована таким образом, что она позволила значительно уменьшить степень травматизации двенадцатиперстной кишки и снизить опасность развития послеоперационного панкреатита. Следует подчеркнуть, что все виды вмешательств на протоках заканчивали их наружным декомпрессионным дренированием. Первичный шов гепатикохоледоха применяли лишь при выполнении диагностической холедохотомии. Широкое использование наружного дренирования, а также обязательное дренирование подпеченочного пространства улавливающими дренажами позволило практически отказаться от тампонов, применяя их в редких случаях ненадежного гемостаза.
