Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на проблему поражения нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа (обзор литературы) 18
1.1. Патология магистральных артерий нижних конечностей. Диагностика 18
1.2. Диабетическая нейропатия и ее диагностика 37
1.3. Поражение костно-суставного аппарата нижних конечностей. Диагностика 40
1.4.Синдром диабетической стопы 44
1.5. Современные методы лечения больных с поражением периферических артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 45
Глава II. Характеристика клинического материала. методы исследования 57
2.1. Клиническая характеристика больных 57
2.2. Характеристика основных лабораторных и инструментальных методов исследования 65
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 78
Глава III. Специфические особенности этиопатогенеза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа 80
3.1. Основные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, их взаимосвязь 80
3.2. Факторы риска, способствующие развитию ишемического и нейро-ишемического типов поражений нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета 110
3.3. Роль воспаления в атерогенезе 114
Глава IV. Клиническая картина облитерирующего атеросклероза периферических артерий при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей на фоне сахарного диабета 128
4.1. Специфика жалоб, анамнеза и данных физикального обследования у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей 128
4.1.1. Жалобы 128
4.1.2. Анамнез 134
4.1.3. Физикальное обследование 136
4.2. Клинические варианты течения атеросклеротического процесса (хроническая артериальная ишемия нижних конечностей) на фоне сахарного диабета II типа 143
4.2.1. Бессимптомное течение атеросклероза у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей 144
4.2.2. Симптомное течение атеросклероза на фоне СД у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей 145
4.2.3. Синдром диабетической стопы 149
Глава V. Неинвазивная диагностика ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей у пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета 156
5.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий нижних конечностей при ишемическом и нейроишеми-ческом типах поражения нижних конечностей 156
5.2. Стимуляционная электронейромиография и патология иннервации нижних конечностей у больных с нейроишемическим поражением 191
5.3. Рентгенологический и ультразвуковой методы диагностики патологии костно-суставного аппарата стопы 208
5.3.1. Рентгенологическое исследование 208
5.3.2.Ультразвуковая диагностика. Сопоставление результатов ультразвукового и рентгенологического методов исследования 216
5.3.3. Сравнительная характеристика изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканей стопы у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей 224
Глава VI. Комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сарного диабета II типа. профилактика, диспансерное наблюдение, организация специализированной медицинской помощи 230
6.1. Комплексное консервативное лечение 230
6.2. Лечебный плазмаферез 250
6.2.1. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза 251
6.2.2. Эффективность лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагу-ляционных и гемореологических нарушений 255
6.2.3. Анализ эффективности лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей 264
6.3. Хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение 267
6.3.1 Хирургические вмешательства 267
6.3.2 Рентгеноэндоваскулярные вмешательства 296
6.4. Обобщающие результаты комплексного лечения пациентов с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа 299
6.5. Профилактика развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, диспансерное наблюдение и организация специализированной медицинской помощи больным с ишемическим и нейроишемическим поражением нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа 309
Заключение 317
Выводы 342
Практические рекомендации 343
Список литературы 346
- Патология магистральных артерий нижних конечностей. Диагностика
- Основные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, их взаимосвязь
- Симптомное течение атеросклероза на фоне СД у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей
- Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий нижних конечностей при ишемическом и нейроишеми-ческом типах поражения нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы
Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [90]. Среди них многие пациенты имеют сахарный диабет (СД) II типа.
Рост числа больных СД - одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины [9, 37, 185, 40, 142, 209, 85, 123]. В настоящее время в структуре заболеваемости экономически развитых стран мира СД II типа занимает одно из лидирующих мест и расценивается как "метаболическая эпидемия" [8, 245, 40]. К 2025 году предполагается, что число больных СД составит 333 млн. человек [122]. Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете также увеличивается в 3-4 раза [47], что диктует особые подходы к диагностике и лечению пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД [141, 126, 45, 6, 89, 65, 121, 3, 135].
Сахарный диабет является одним из независимых факторов развития атеросклероза [240, 35]. Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД [4, 8, 185].. Критическая ишемия нижних конечностей наблюдается в 5 раз чаще у больных СД [45].
У больных СД хроническая ишемия при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей протекает по-разному: у ряда пациентов практически нет отличий от "обычного" атеросклероза, у других -совершенно иная клиническая картина. При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно -суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. У ряда больных СД развивается синдром диабетической стопы (СДС). Общепринята классификация СДС, по которой выделяют три его формы: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую [215]. При атеросклеротическом поражении магистральных артерий нижних конечностей
9 на фоне СД может развиться ишемическая и нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4-10 % больных СД [105], а у подавляющего большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер поражения нижних конечностей еще до развития такого грозного осложнения как диабетическая стопа.
Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем, эти различия нередко не замечаются, нет четких критериев, позволяющих отличить один тип поражения конечностей от другого.
До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы, связанные с этиопатогенезом атеросклеротического процесса на фоне СД II типа. Не разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне СД, позволяющий выявлять и детализировать патологию сосудов, нервов и костно-суставного аппарата стопы при различных видах поражения нижних конечностей. Не изучена эффективность лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей. Не выработана схема профилактических мероприятий и организации специализированной помощи пациентам с поражением нижних конечностей при периферическом атеросклерозе на фоне СД II типа. В связи с выше изложенным, проблема весьма актуальна и требует дальнейшего изучения.
10 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Выявить специфические особенности этиопатогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.
Оценить влияние типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей на клиническую картину облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета.
Изучить патологию магистральных артерий, периферических моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Создать алгоритм комплексной неинвазивной диагностики поражения нижних конечностей при данной патологии.
Проанализировать результаты лечения (медикаментозная терапия, плазмаферез, хирургические вмешательства), кумулятивные показатели сохранности конечностей, выживаемости больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.
Разработать схему диспансеризации и организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые предложена и научно обоснована целесообразность разграничения типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. Данные типы во многом определяют особенности клинического течения хронической артериальной ишемии, результаты диагностики, тактику в лечении и прогноз у таких больных.
Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа имеют характерные особенности. Доказана тесная связь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска: возрастом и гиподинамией; полом, возрастом и курением; полом и ожирением.
Научно подтвержден факт гиперфибриногенемии у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Обнаружена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях.
У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа гемореологические нарушения определяются такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность диабета, степень нарушения обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях, и носят разнонаправленный характер.
При изучении уровней широкого спектра ключевых провоспалительных цитокинов и острофазного белка (СРБ) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа обнаружены повышенные их концентрации. Впервые выявлены различия в цитокиновом статусе при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.
Установлено, что у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета тип поражения нижних конечностей оказывает влияние на
12 частоту встречаемости жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии.
Впервые доказано, что при различных типах поражения нижних конечностей патология магистральных сосудов, костно-суставного аппарата стоп и иннервации, выявленная при неинвазивном комплексном обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне сахарного диабета, имеет принципиально разный характер. При нейроишемическом типе, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных, сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы.
Обобщен опыт комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения значительного числа пациентов (604), и дана оценка его эффективности в зависимости от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (р<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Для практического применения принципиально важно разграничить на ранних этапах развития атеросклероза на фоне сахарного диабета (до развития синдрома диабетической стопы) преобладание ишемического или нейроишемического типа поражения нижних конечностей. Такая градация создает качественно новый дифференцированный подход к диагностике,
13 медикаментозному и хирургическому лечению, диспансерному наблюдению данной категории больных.
Выявленные особенности факторов риска развития атеросклероза на фоне сахарного диабета П типа создают возможность активного воздействия на ряд управляемых факторов с учетом их взаимосвязи с неуправляемыми, что препятствует прогрессированию патологических изменений, обусловленных диабетом.
Доказана необходимость скрининговой диагностики гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа.
Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.
В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение.
Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.
Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных
14 особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей.
Разработанный принцип формирования потока "скрининг-направленных" больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета П типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы.
Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом П типа является воспаление, маркером которого служит повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.
Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом.
4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических
артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты
диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких
больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей.
15 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе МУЗ "1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева" г. Саратова, ГУЗ "Областная клиническая больница" МЗ Саратовской области, НУЗ "ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО "РЖД".
Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов.
По материалам исследования изданы: монография "Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа" (2008); 2 учебно-методических пособия "Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение" (2006); "Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии" (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов "Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение" (2006); методические рекомендации "Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета" (2004).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на международных конф ер енциях:
Новое в ангиологии и сосудистой хирургии. - 16-я (XX) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва, 2005.
Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию. - 18-ая (XXII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2007.
Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийских конференциях:
Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии. - Всероссийская научно-практическая конференция. - Новокузнецк, 2006.
Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. — III Всероссийская научно-практическая конференция. -Москва, 2006.
Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. - Всероссийская конференция. - Ростов-на-Дону, 2007.
Положения диссертации представлены на межрегиональной конференции:
- Достижения и проблемы современной клинической
экспериментальной хирургии. - Межрегиональная конференция с
международным участием - Воронеж, 2006.
Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково.
Положения диссертации обсуждали на заседаниях Саратовского общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (2004, 2006) и Саратовского ангиоклуба (2006, 2008).
17 ПУБЛИКАЦИИ
По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150).
Патология магистральных артерий нижних конечностей. Диагностика
Выделяют несколько видов поражения сосудов нижних конечностей при СД или их сочетание: атеросклероз ("диабетические макроангиопатии"), поражение микроциркуляторного звена сосудистого русла ("диабетические микроангиопатии"), кальцифицирующий склероз Менкеберга, диффузный фиброз интимы [58, 45, 40].
В практической деятельности врачей наибольший интерес вызывает атеросклеротическое поражение периферических артерий нижних конечностей. Как сообщает М.Е. Levin et al. (1988), в США макроангиопатии нижних конечностей встречаются у 16-58%ч больных диабетом [244]. Частота атеросклероза аорты и ее магистральных ветвей у больных СД по данным А.С. Ефимова (1989) составляет 83,6% [58]. Атеросклеротический процесс развивается у больных СД значительно чаще, чем у лиц без диабета [128]. Поражения артерий при диабете множественные, многосегментарные, сочетающиеся с микроангиопатиями [141]. Изменения, возникающие в сосудах нижних конечностей, являются одним из компонентов такого симптомокомплекса как "диабетическая стопа", но кроме этого выявляются и до его развития.
По мнению И.И. Дедова с соавт. (2003) в патогенезе всех ангиопатий участвуют два основных фактора: внутренний и внешний. К внутреннему фактору авторы относят генетическую предрасположенность. Для реализации генетической предрасположенности к развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов, в первую очередь гипергликемии, и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, включая конечные продукты гликозилирования [148, 40]. Об этом же сообщает и DeFronzo R.A. (1997) [21]. Роль генетических факторов в развитии диабетических ангиопатий
В конце XX и начале XI века достигнут заметный прогресс в изучении генетического компонента микро - и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Генетические различия модулируют частоту и степень выраженности сосудистой патологии при СД [8]. С внедрением в медико-биологические исследования техники полимеразной цепной реакции - PCR и обнаружения различных видов полиморфизма в геноме человека активизировался поиск генетических маркеров, ассоциирующихся с микро - и макроангиопатиями [40]. Анализируя работы различных авторов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова (2003), пришли к выводу, о возможном участии в патогенезе диабетических макроангиопатий целого ряда генов: ген АСЕ; гены, участвующие в метаболизме липидов — PON1, PAI-1, продукт которого контролирует уровень фибрина в плазме крови; ген PND, кодирующий предшественник натрийуретического пептида [40]. Таким образом, именно полигенный тип передачи наследственной предрасположенности при участии внешних факторов приводят к развитию диабетических ангиопатий [8, 148].
Атеросклероз на фоне сахарного диабета. Основные факторы риска его развития и прогрессирования
По данным многочисленных исследований, СД II типа является независимым фактором риска развития атеросклероза [245, 35]. Атеросклеротические окклюзии периферических артерий при СД являются одной из причин ранней инвалидизации и смертности пациентов с СД [33]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с СД II типа более чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания [35]. У больных СД в 5 раз чаще возникает КИНК [45]. Дальнейшие жизненные перспективы у больных с КИНК весьма удручающие. Через 1 год после развития КИНК: 25% пациентов умирает, 25% больным требуется высокая ампутация, 50% живут без ампутации, но имеют боли в покое, трофические язвы или гангрену [47].
Таким образом, СД ускоряет и отягощает атеросклеротический процесс. Концепция ускоренного развития атеросклероза у больных СД была сформулирована в 1993 году [157].
Большинство авторов отмечают некоторые отличия атероскле-ротического процесса при СД [210, 58, 153, 45]. I. Cohen еще в 1987 году описал следующие особенности атеросклероза у пациентов с СД: частая встречаемость, поражение людей в более молодом возрасте, отсутствие зависимости от половой принадлежности, преобладание дистального типа поражения [210]. Помимо этого окклюзии сосудов при диабете имеют многосегментарный характер, как правило, плохо развита коллатеральная система кровотока [186, 33].
Наряду с этим на основании проведенных морфологических исследований атеросклеротического поражения сосудов при СД и без него доказана идентичность возникающих изменений [8, 153, 33]. Однако атеросклероз развивается и при отсутствии СД, поэтому термин "диабетическая макроангиопатия" не совсем точно отражает действительность и является достаточно условным [121].
Исследуя данную проблему, были выявлены факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса, как общие, так и специфические для СД. Гипергликемия и патология сосудов при СД Основным пусковым внешним фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД является гипергликемия [4, 8, 185]. Хроническая гипергликемия инициирует развитие изменений в сосудистой стенке с помощью нескольких механизмов: путем активации полиолового пути метаболизма глюкозы, гликозилирования различных белков, окислительного стресса и др. [10]. Гипергликемия способствует повышенному синтезу гликопротеидов в базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла, вследствие возрастания активности глюкозилтрансфераз. Благодаря этому, происходит накопление гликопротеидов и утолщение мембран. Изучая влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление липопротеидов низкой плотности, К.В. Антонова с соавт. (2003) обнаружили -скорость прогрессирования атеросклероза при СД напрямую зависит от уровня гипергликемии. Ими выявлено, что атерогенность конечных продуктов неферментативного гликозилирования может быть снижена за счет эффективной и длительной стабилизации углеводного обмена [24]. По данным I. Stratton, A. Adler, Н. Neil et al., (2000), проспективного исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) обнаружена прямая зависимость между уровнем HbAl (гликированный гемоглобин) и частотой развития микро-и макроангиопатий [195]. У мужчин выявлена прямая зависимость между степенью гипергликемии и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [148].
Совокупность нарушений, вызванных гипергликемией, прежде всего дислипидемия, приводят к ускоренному поражению периферических сосудов атеросклеротическим процессом при СД [105, 53, 185].
Основные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, их взаимосвязь
Развитие тяжелых, а иногда и фатальных, сердечно-сосудистых осложнений СД II типа связано, прежде всего, с прогрессированием атеросклеротического процесса. По данным многочисленных исследований СД II типа сам по себе является независимым фактором риска развития атеросклероза [245, 35]. Существует ряд общих факторов риска атерогенеза и специфических, обусловленных самим СД. Заслуживает внимания классификация факторов, подразделяющая их на управляемые и неуправляемые [36]. Во Фремингемском исследовании (1991) количество установленных факторов риска у больных СД II типа превышало их число у лиц без нарушения углеводного обмена в 1,4-4,1 раза [317]. Большинство работ направлено на изучение данной проблемы в связи с атеросклерозом коронарных сосудов при СД. Однако риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете увеличивается в 3-4 раза [47]. Поэтому весьма актуальна комплексная оценка факторов риска атерогенеза артерий нижних конечностей на фоне СД II типа.
У 604 пациентов (обследованных в условиях стационара - 512, в амбулаторных условиях - 92) изучены такие факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, как пол, возраст, длительность диабета, гипергликемия (степень компенсации обменных процессов), артериальная гипертензия (АГ), курение, гиподинамия, ожирение и дислипидемия, гемокоагуляционные (гиперфибриногенемия) и гемореологические нарушения. В отдельном разделе данной главы рассматривается роль воспаления в атерогенезе у больных СДII типа. Половая принадлежность, возраст
Нами не обнаружено превалирования числа пациентов женского пола (308 - 51,0%) над числом лиц мужского (296 - 49,0%), имеющих атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей при СД.
Мультифокальный атеросклероз (поражение ветвей дуги аорты и/или коронарных артерий наряду с артериями нижних конечностей) выявлен у 451 пациента (74,7%). Преобладание числа женщин (52,8%) над числом мужчин (47,2%) среди больных с генерализованным атеросклерозом также незначимо (р 0,05).
Однако в некоторых работах сообщается, что более частое поражение сосудов при СД с развитием различных осложнений встречается у лиц женского пола. В частности, при изолированном поражении коронарных артерий риск развития инфаркта миокарда при СД, по данным Национального регистра США (US National Register), выше у женщин, чем у мужчин [294]. Как свидетельствует Фремингемское исследование, риск развития недостаточности кровообращения в 5,1 раза выше у женщин, в 2,4 - у мужчин, страдающих диабетом [317].
Возраст больных варьировал от 32 до 92 лет, составил в среднем 66 (59; 73) лет. Пациенты распределены в соответствии с классификацией ВОЗ (1963) на три возрастные группы: молодого и зрелого возраста (от 25 до 59 лет) - 161 (26,7%), пожилого (60-74 лет) - 331 (54,8)%, старческого (75 лет и старше) -112 (18,5)%. Выявлено статистически значимое (р 0,05) превышение относительного числа лиц женского пола (57,1%) над числом мужчин (42,9%) только в группе больных старческого возраста. Кроме того, обнаружено отчетливое преобладание среди лиц женского пола пребывающих в постменопаузальном периоде (97,4%). Гормональный фон у женщин зрелого возраста является своеобразным протективным фактором, защищающим артерии от атеросклероза. С наступление менопаузы помимо гормональных сдвигов происходят изменения и в липидном обмене, что ведет к прогрессированию атеросклероза [36], особенно при С Д.
Если оценивать возраст как фактор риска атерогенеза при СД II типа, объединив мужчин и женщин, то наблюдается статистически значимое (р 0,01) превышение числа пациентов в пожилом и старческом возрасте (443 - 73,3%) над числом лиц молодого и зрелого возраста (161 - 26,7%). Зависимость частоты возникновения периферических сосудистых осложнений от возраста больных СД подчеркивается и М.Е. Levin (2001) [245]. С возрастом увеличивается заболеваемость СД, чему способствует и всеобщий прирост продолжительности жизни (постарение популяции) [209, 259]. По результатам исследования Verona Diabetes Study, распространенность СД II типа у больных старше 70 лет составляет от 15% до 20% [315], что позволяет прогнозировать и большее число сосудистых осложнений в данной возрастной группе. Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что выявленное число больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне СД в группе лиц молодого и зрелого возраста (26,7%) достаточно велико, что не так характерно для больных без диабета. В статье, посвященной патогенезу диабетических ангиопатий, М.И. Балаболкин с соавт. (1999) указывает, что атеросклероз у диабетиков возникает на 8-10 лет раньше, чем у их сверстников без патологии углеводного обмена [8].
Мультифокальный атеросклероз среди больных молодого и зрелого возраста зафиксирован в 61,5% случаев, среди лиц пожилого возраста — в 74,6%, у пациентов старческого возраста - в 93,8%). Выявленная сопряженность (%2=36,34) генерализации атеросклеротического процесса и возраста пациента как фактора риска его развития обладает высоким уровнем статистической значимости (р 0,01). Длительность заболевания СД
Из 604 пациентов длительность заболевания СД установлена у 577 и варьирует от 0 до 40 лет: до 5 лет - у 134 (23,2 %) больных, от 5 лет до 10 лет -у 127 (22,0%), более 10 лет - у 316 (54,8 %). Преобладание числа пациентов (316 - 54,8%) в группе со сроком заболеваемости СД более 10 лет статистически значимо (р 0,01).
Продолжительность заболевания (СД), как фактор риска развития атеросклероза периферических артерий, также упоминается рядом авторов [245], однако отдельные исследователи указывают при этом на диабет I типа [129]. Естественно, чем дольше воздействуют на сосуды разного рода агрессивные факторы, присущие СД, тем массивнее, выраженнее атеросклеротическое поражение артерий. Это подтверждается некоторым увеличением количества пациентов с мультифокальным атеросклерозом в группах с большим "диабетическим стажем": до 5 лет - 69,4%, от 5 до 10 лет — 72,4%, более 10 лет - 78,2%.
Несмотря на то, что поражение сосудов считается поздним осложнением СД с медленным развитием ишемии, в нашем исследовании у достаточно большого процента больных (23,2%) зафиксирован атеросклероз при длительности диабета менее 5 лет. Гипергликемия (степень компенсации обменных процессов)
Именно гипергликемия является одним из главных пусковых моментов развития большинства осложнений, в том числе и сосудистых. Поэтому оценка данного фактора риска развития атеросклероза у больных СД имеет большое значение.
Симптомное течение атеросклероза на фоне СД у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий нижних конечностей приводит к прогрессирующему ухудшению их кровоснабжения. При активных нагрузках, ходьбе (возрастающей потребности в кислороде) развивается "перемежающаяся хромота" — болевой синдром в мышцах конечности. Возникает необходимость в кратковременной остановке для продолжения движения. От уровня поражения сосудистого русла зависит локализация — на уровне голени или бедра — возникающей при ходьбе боли. Дистанция безболевой ходьбы прогрессивно уменьшается. Наличие болевого синдрома при ходьбе говорит о плохой компенсации за счет коллатерального русла и сохраненной иннервации конечности. Коллатеральное кровообращение у больных СД обычно недостаточно из-за выраженных микроциркуляторных расстройств, вызванных нарушением углеводного обмена. Помимо этого, для больных СД характерно двустороннее поражение нижних конечностей. Однако пациенты часто не предъявляют жалоб на боль в другой конечности (с меньшей ишемией) из-за того, что вынуждены останавливаться раньше, чем в ней развивается боль. Крайне важно проводить осмотр и физикальное обследование обеих конечностей.
У пациентов меняется окраска кожи, при II степени нарушения артериального кровообращения появляется бледность стопы, снижается рост волос на голени, появляются трофические нарушения кожи (истонченность, сухость, шелушение), иногда рубеоз. У ряда больных развиваются гиперкератоз и изменения ногтевых пластин (повышенная ломкость, потеря блеска, сопутствующая грибковая инфекция). Появляется умеренно выраженное чувство зябкости, нижние конечности становятся прохладными на ощупь. При одностороннем поражении определяется явная асимметрия температуры кожи двух конечностей. Отсутствует пульсация артерий нижних конечностей. Аускультативно у ряда пациентов фиксируется систолический шум над подвздошными и бедренными артериями. Уровень атеросклеротической артериальной окклюзии на фоне СД различен, преобладает поражение артерий голени и подколенной артерии. Однако отсутствие пульсации либо ее снижение на периферии может быть обусловлено вторичным вазоспазмом (на фоне патологии позвоночника) или анатомическими особенностями строения артериальной системы. Постепенно развивается гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей.
На этой стадии атеросклеротический процесс может весьма медленно прогрессировать (особенно если пациент получает регулярное комплексное лечение) и даже временно остановиться, не достигнув КИНК.
У отдельных пациентов наличие моторной диабетической нейропатии может симулировать синдром перемежающейся хромоты [42]. Больные испытывают чувство слабости в ногах с начала ходьбы и вынуждены останавливаться из-за него (не из-за боли!). Этим пациентам ошибочно диагностируют сосудистую патологию и назначают иногда без дополнительных исследований специфическую "противоишемическую" терапию.
Для больных СД характерно наличие отеков, но ишемический отек появляется на более поздней стадии ишемии (при КИНК). Другие виды отека надо дифференцировать, прежде всего, от нейропатического.
У некоторых пациентов помимо перечисленных жалоб выявлены онемение, покалывание, боли "стреляющего" характера. Данные симптомы могут быть обусловлены не только диабетической полинейропатией, но и наличием патологии позвоночника и синдромом корешковой боли. Весьма важно выяснить истинную причину указанных симптомов.
При случайной травме конечности ишемия быстро прогрессирует. Развитие КИНК появляется цианозом и гиперемией, спадаются подкожные вены. Стопы становятся резко холодными, появляются парастезии. Пульсация магистральных сосудов отсутствует. Проходимое без боли расстояние резко сокращается (несколько метров). Появляются "боли покоя". Для боли ишемического характера характерно то, что пациенты не могут держать ноги в горизонтальном положении и опускают их вниз. Отек нарастает. Ишемия продолжает прогрессировать, развивается IV степень нарушения кровообращения с грубыми трофическими расстройствами, а значит СДС (ишемическая форма).
Как правило, пациенты с ИПНК обращаются за помощью к ангиохирургам несколько раньше больных с НИПНК и начинают плановое лечение в отделении хирургии сосудов при появлении симптома "перемежающейся хромоты". У некоторых пациентов при первой госпитализации в ангиохирургическое отделение был впервые выявлен СД. Однако возможен и иной "сценарий " развития атеросклероза у больных, страдающих диабетом. 2) Нейроишемический тип поражения нижних конечностей (НИПНК без СДС) Наиболее часто встречающийся вариант поражения нижних конечностей у пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне СД - это НИПНК.
Именно в этой группе пациентов течение и клиника атеросклеротического процесса значительно отличается от "обычного" атеросклероза без патологии углеводного обмена.
У большинства больных с НИПНК, также как и при ИПНК, перемежающаяся хромота - один из основных симптомов атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей. Однако в ряде случаев диабетическая полинейропатия приводит к снижению болевой чувствительности и пациенты не ощущают потребности в остановке, продолжают двигаться, несмотря на ишемию, загоняя конечность в "метаболический тупик". Больные останавливаются для отдыха при ощущении слабости и утомления в нижних конечностях. При отсутствии перемежающейся хромоты теряется один из основных критериев клинической классификации хронической артериальной недостаточности (Фонтейна-Покровского) -дистанция безболевой ходьбы. При этом у некоторых больных снимается предположение о наличии патологии сосудов, что принципиально не верно. Необходимость физикального и инструментального обследования сосудов нижних конечностей у больных СД очевидна и неоспорима.
Кожа (истонченная, сухая, "пергаментная") при грубых неврологических расстройствах может быть нормальной или теплой на ощупь. При слабо выраженной нейропатии кожные покровы прохладные, как и при ИПНК. Часто встречается гиперемия кожи, рубеоз, отек нижних конечностей. Выражены неврологические симптомы: жжение, онеменение, парастезии. Отсутствует пульсация магистральных артерий с одной или с двух сторон. При наличии стеноза выслушивается систолический шум в проекции артерии.
По мере прогрессирования заболевания у пациентов с НИПНК на фоне нейропатии и ишемии прогрессирует костно-суставная патология, формируются деформации стопы и пальцев.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий нижних конечностей при ишемическом и нейроишеми-ческом типах поражения нижних конечностей
При облитерирующим атеросклерозе артерий нижних конечностей в первую очередь поражаются магистральные сосуды. Однако при сочетании атеросклероза и СД ситуация значительно меняется. На фоне СД II типа возникает патология различных органов и систем. Для комплексной оценки специфики поражения нижних конечностей и дифференцировки преобладания ишемического или нейроишемического типа у больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД крайне важно детально проанализировать степень вовлеченности в патологический процесс различных систем, структур и образований неразрывно связанных между собой.
Ультразвуковая диагностика сосудистого русла нижних конечностей (УЗДГ и ультразвуковое ангиосканирование) выполнены в нашей работе в 246 случаях. Однако целью нашего исследования было детально изучить ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей у больных СД II типа, прежде всего, с помощью дуплексного ангиосканирования.
В соответствии с разработанным нами протоколом исследования больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД амбулаторно и в условиях стационара обследованы 111 (18,4%) пациентов (222 конечности). Анализ и сравнение ультразвуковых характеристик сосудистого русла проведено в двух группах: с изолированным атеросклерозом периферических сосудов - ишемическим типом поражения нижних конечностей и сочетанием атеросклероза и диабетической полинейропатии — нейроишемическим поражением нижних конечностей. Из них женщин — 76 (68,5%), мужчин - 35 (31,5%). Возраст больных колебался от 46 до 82 лет (в среднем - 62 года). Длительность СД до 10 лет отмечена у 21 пациента (18,9%), свыше 10 лет — у 90 (81,1%). Компенсация обменных процессов — у 7 больных (6,3%), субкомпенсация - у 78 (70,3%), декомпенсация - у 26 (23,4%). Степень нарушения артериального кровообращения нижних конечностей: 1-у 14 пациентов (12,6%), II - у 59 (53,2%), III - у 19 (17,1%), IV - в 19 наблюдениях (17,1%).
Доказано, что при СД атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей - множественное, полисегментарное, диффузное [244, 141, 40, 63]. Это диктует необходимость выявления специфики патологии магистральных артерий нижних конечностей, в том числе и сосудов большого диаметра, в частности ОБА, ПБА, ГБА.
Учитывая анатомическую общность ОБА и ПБА (переход одной артерии в другую) данные сосуды рассматриваются одновременно. При изучении ОБА и ПБА в группе с ИПНК выполнили дуплексное ангиосканирование 42 (18,9%) нижних конечностей, в группе с НИПНК - 180 (81,1%). Варианты поражения ОБА: окклюзии в обеих группах (с ИПНК и с НИПНК) не выявлены, стенозы зафиксированы в группе с ИПНК - в 18 (43%) случаях, в группе с НИПНК - в 71 (39)% (рис. 43). Рис. 43. Стеноз ОБА (гомогенная средней плотности атеросклеротическая бляшка) при НИПНК. Ассоциации группирующего признака (ИПНК, НИПНК) и характера атеросклеротического процесса (окклюзия, стеноз) ОБА не обнаружено (р 0,05), хотя некоторое превалирование частоты стено-окклюзионных поражений выявлено в группе с ИПНК по сравнению с НИПНК (43% и 39% соответственно). ПБА - одна из наиболее часто поражаемых атеросклеротическим процессом артерий. Тем не менее, ряд авторов отмечает более редкое поражение ПБА атеросклеротическим процессом на фоне диабета. Вирккунен Ю. с соавт. (2005) изучили распространенность ангиографически видимых атеросклеротических стенозов у 38 больных СД и обнаружили статистически достоверное меньшее их число в отношении ПБА [63]. Однако ангиографическое исследование без выполнения дуплексного ангиосканирования не предоставляет полной характеристики сосудистого поражения - состояния артериальной стенки, параметров атеросклеротической бляшки, гемодинамических показателей и пр. Выявленные нами варианты поражения ПБА: окклюзия в группе с ИПНК - в 19 (45%) из 42 наблюдений, с НИПНК - в 26 (14%) из 180; стеноз в группе с ИПНК - в 14 (33%), во с НИПНК - в 53 (29%). Ассоциация группирующего признака и характера атеросклеротического процесса (окклюзия, стеноз) определяется высоким уровнем статистической значимости (%2 ж 24,37; р 0,001). Прослеживается тенденция к превалированию частоты стено-окклюзионных поражений в группе с ИПНК (рис. 44, 45).
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")