Введение к работе
Актуальность исследования. Издавна считалось, что между диабетом и атеросклерозом существует тесная связь, и что при диабете атеросклеротические изменения сосудов наступают в молодом возрасте, быстрее прогрессируют и чаще сопровождаются осложнениями. Актуальность вопросов, связанных с лечением больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, вытекает из широкой распространенности данной патологии, постоянного прогрессирования ее удельного веса в структуре смертности.
Под термином «диабетическая ангиопатия» следует понимать поражение микроциркуляторного русла на уровне базальных мембран, что приводит к нарушению обмена между клетками и кровью – дистрофическим изменениям в тканях; диабетическое поражение также характеризуется наличием микротромбозов на уровне микроциркуляции.
В своей работе мы различали «диабетическую гангрену» и «диабетическую флегмону».
Под «диабетической» гангреной понимали наличие некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. В отличие от диабетической гангрены, при которой основной патологический процесс захватывает преимущественно мягкие ткани пальцев, стопы и даже голени, для «стопы больного диабетом» характерны изменения со стороны сосудов, нервов и костей, происходящие на фоне развития тяжелого гнойно-некротического процесса с особым составом микрофлоры (M. Levin, 1980, R. Rayfild и соавт., 1982; F. Spencer и соавт., 1985). В патогенезе этой патологии ведущую роль играют частая декомпенсация углеводного и других видов обмена веществ, нарастание недостаточности периферического лимфо- и кровообращения и быстрое развитие отека крови (F. Lithner и соавт., 1980). Клинически заболевание проявляется диабетической остеоартропатией в сочетании с остемиелитом и флегмоной (Е.В. Кулешов, 1989; J. Faris, 1982).
Больные диабетом по крайней мере в пять раз чаще страдают хронической критической ишемией нижних конечностей, чем не болеющие диабетом, приблизительно у каждого десятого пожилого больного диабетом возникают язвы или гангрена. Кроме того, у диабетиков очень высок риск ампутации, поскольку к микро- и макроангиопатическим изменениям и нейропатическим осложнениям присоединяются повышенная склонность к инфицированию и реологическим нарушениям. Ежегодно в мире производится до 200 тысяч, из них в России – 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, после которой в течение пяти лет выживают не более 25 % больных. Распространенность сосудистых осложнений сахарного диабета, высокий процент тяжелых гнойно-некротических изменений и гангрены нижних конечностей, связанная с ними летальность обусловливают актуальность вопросов, направленных на лечение и подготовку больных с сахарным диабетом к реконструктивным операциям, и проблем современной клинической диабетологии и ангиологии, их взаимосвязь, имеющих кроме хирургической и терапевтическую направленность.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета путем комбинации малоинвазивных реконструкций и вазапростанотерапии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту развития хронической критической ишемии у больных при различных типах сахарного диабета.
-
Оценить эффективность монотерапии Вазапростаном у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета и разработать оптимальную схему лечения.
-
Разработать эффективную комплексную схему вазапростанотерапии и малоинвазивной реконструкции глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
-
Изучить качество жизни у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от проведенного лечения.
Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:
-
Впервые на большом клиническом материале проанализировано действие вазапростана на микроциркуляцию у больных, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом.
-
Определены показания, и разработана эффективная схема вазапростанотерапии у больных с дистальным поражением артериального русла на фоне сахарного диабета.
-
Доказана эффективность различных методов реконструкции глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
-
Проведен сравнительный анализ эффективности курса консервативной терапии, разработанной схемы вазапростанотерапии и комплексного хирургического (реконструкция глубокой артерии бедра) и консервативного (вазапростанотерапия) лечения хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
-
Проведена оценка прогностических показателей, а именно глубокобедренно-подколенного индекса для оценки предполагаемого результата профундопластики.
-
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты после различных тактик лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.
Практическая значимость и ценность работы. В работе даны рекомендации о тактике лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, развивающейся на фоне сахарного диабета, точки зрения различных авторов на актуальные вопросы реконструктивной хирургии и консервативного лечения хронической критической ишемии.
Предложенная схема вазапростанотерапии как в качестве монотерапии, так и при комплексном лечении, представляет большой интерес в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Описаны методы инструментальной и клинической оценки эффективности проведенного лечения в зависимости от тактики ведения.
Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных сахарным диабетом с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии и факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, в отделениях хирургии сосудов и хирургическом отделении № 1 Республиканской клинической больницы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей в значительном большинстве случаев развивается на фоне сахарного диабета второго типа, инсулинпотребного.
-
У больных сахарным диабетом с поражением дистального артериального русла и плохими «путями оттока» прямые методы реваскуляризации малоэффективны.
-
Вазапростан является препаратом патогенетического воздействия при дистальном поражении артериального русла, в том числе на фоне сахарного диабета.
-
Эффективная терапевтическая курсовая доза Вазапростана должна составлять не менее 600 мкг в течение 10–14 дней.
-
Различные виды реконструкции глубокой артерии бедра в комбинации с вазапростанотерапией являются эффективным методом реваскуляризации при дистальном поражении артериального русла у больных с сахарным диабетом.
-
Комплексное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, включающее вазапростанотерапию и реконструктивную операцию, позволяет в большинстве случаев сохранить конечность и тем самым улучшить качество жизни.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу клиник госпитальной и факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета на базе отделения хирургии сосудов и хирургического отделения № 1 Республиканской клинической больницы г. Нальчика. Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», г. Нальчик, 2008 г.; Межрегиональной научно-практической конференции, г. Владикавказ, 2008 г.; 25-й (XXV) Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», г. Самара, 2009 г.;
II Съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием, г. Пятигорск, 2009 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», г. Нальчик, 2010 г.; 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», г. Нальчик, 2010 г.; научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии», г. Беслан–Владикавказ, 2011 г.
Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 19 таблицами, 9 фотографиями и 5 рисунками. Список литературы содержит 65 отечественных и 92 иностранных источников.
