Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения хирургической инфекции мягких тканей на фоне сахарного диабета сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это связано с ростом числа больных сахарным диабетом и увеличением у них гнойно-воспалительных осложнений (Павлов Ю.И., 2007). Именно развитие гнойных осложнений у больных сахарным диабетом зачастую не обходится без оперативных вмешательств, послеоперационная летальность которых высока – 13-20% (Apelvist J., 2000).
При изучении заживления ран у лабораторных животных (мыши, хомяки, крысы) с экспериментальным диабетом обнаружено снижение числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), увеличение отека, снижение количества фибробластов, коллагенового синтеза, прочности ран, а также уменьшение образования грануляционной ткани. Исследования свидетельствуют, что расстройства процесса заживления раны в период воспалительной фазы, особенно элиминация макрофагов, описанная S. Leibоvich и R. Ross (1975), является непосредственной причиной последующего нарушения пролиферации фибробластов и синтеза коллагена. Таким образом, неудовлетворительное заживление ран у пациентов с диабетом может быть связано с дефектом воспалительного ответа (Boulton A.J., 2000) с последующим нарушением репарации.
Проблема стимуляции репаративных и регенеративных процессов и борьбы с патогенной микрофлорой в гнойной ране на фоне сахарного диабета остается крайне насущной. Вместе с тем остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на раневой процесс на фоне сахарного диабета, несмотря на многообразие средств и методов, предложенных с этой целью. Следует заметить, что подавляющее большинство методов лечения в основном рассчитано на прямое воздействие на микробную флору. Такой подход исключает оценку гисто- и органотипических возможностей тканевых структур, в том числе и изучение корригирующих эффектов ряда веществ, непосредственно влияющих на репаративный гистогенез и стимулирующих адаптивные, защитные (ультраструктурные, клеточные и тканевые) возможности.
В последние годы в схемы местной терапии при различных инфекционно-воспалительных процессах стали вводить препарат окситоцин (Курлаев П.П., Гавриленко В.Г., Сивожелезов К.Г., Стадников А.А.). Экспериментально-гистологическими исследованиями Стадникова А.А. (2008,2009) обоснована целесообразность использования этого нейропептида в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. При этом показано, что положительный эффект от применения окситоцина обусловлен не только его стимулирующим влиянием на синтез ДНК фибробластами, эндотелиоцитами и адвентициальными клетками, улучшающими репаративную регенерацию в ране, но и с антибиотическим воздействием данного пептида на микроорганизмы.
В сочетании с антибиотиком окситоцин снижает персистентные свойства возбудителей, потенцирует антимикробный эффект антибиотиков, способствует более быстрой элиминации возбудителя из гнойного очага (Абрамзон О.М., 2004).
Применение окситоцина в комплексном лечении больных гнойно-некротическими поражениями стоп, способствует компенсации диабета, уменьшению потребности в инсулине (Гавриленко В.Г., 2000).
В связи с этим определенный интерес представляют гипоталамические нонапептиды (в частности, окситоцин), позитивно влияющие на репарацию различных тканей – в значительной мере усиливают процессы васкулогенеза, пролиферации эпителиоцитов, гистиоцитов и моноцитарных макрофагов, что, в свою очередь, приводит к эффективному очищению раны и формированию полноценной грануляционной соединительной ткани, восстановлению эпителиальных структур раневой поверхности, в том числе по типу «первичного натяжения» (Поленов А.Л.,1994; Стадников А.А., 1995, 2001; Stadnikov A.A. et al., 1998). Положительное его воздействие продемонстрировано при лечении диабетической стопы (Гавриленко В.Г., 2000), гнойного гайморита (Райцелис И.В., 2000), острого деструктивного панкреатита (Стадников Б.А., 2000, 2001), нагноительных процессов эпителиального копчикового хода (Курлаев П.П., 2001), челюстно-лицевой области (Матчин А.А. с соавт., 1996; Дальская А.И., 2001; Барков В.Н., 2004), легких и плевры (Абрамзон О.М., 2004).
Учитывая вышеуказанные положительные эффекты окситоцина, наличие при его применении гипоглиемического действия (Гавриленко В.Г., 2000), играющего существенную роль при сахарном диабете, нами была предопределена цель настоящего исследования.
Цель настоящего исследования – экспериментально-гистологическое обоснование целесообразности местного применения препарата окситоцина в лечении гнойных ран мягких тканей при сахарном диабете.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить морфофункциональные особенности течения раневого процесса мягких тканей задних конечностей крыс, включая модели инфицированных ран в условиях экспериментального сахарного диабета.
2. Установить степень структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-нейросекреторной системе (ГГНС), в условиях экспериментального сахарного диабета и развитии гнойной раны.
3. Определить структурно-функциональные эквиваленты репарации раневого процесса неинфицированных и инфицированных ран в условиях экспериментального сахарного диабета при местном использовании окситоцина.
Научная новизна
Установлена гистологическая и ультраструктурная картина динамики заживления гнойно-некротических ран у крыс на фоне экспериментального сахарного диабета при местном воздействии окситоцином.
На основе морфофункциональных критериев экспериментально доказана эффективность предлагаемого метода в лечении гнойных ран при сахарно диабете.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты дают представление о закономерностях репаративных процессов ран мягких тканей в условиях аллоксанового диабета и инфицирования. Они создают теоретическую базу для дальнейшего уточнения особенностей репаративных гистогенезов в данных экспериментальных условиях. В своей совокупности полученные данные создают предпосылки для дальнейшего развития научной базы прикладных аспектов клинической хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Заживление гнойных ран в условиях экспериментального диабета характеризуется десинхронризацией фаз воспаления и регенерации, проявляющейся пролонгацией воспалительных изменений и торможения процессов репарации.
2. Наличие гнойной раны на фоне аллоксанового диабета усугубляет течение морфофункциональных нарушений паренхимы и стромы поджелудочной железы, способствует развитию в ней деструктивных изменений.
3. Инфицированный раневой процесс в условиях экспериментального аллоксанового диабета приводит к структурно-функциональной реорганизации нонапептидэргической нейросекреторной системы гипотпламуса, проявляющейся существенным ограничением адаптивных возможностей данной регуляторной системы на клеточный и тканевой гомеостаз.
4. Установленные морфофункциональные критерии влияния окситоцина на репаративный гистогенез структурных образований ран на фоне аллоксанового диабета обосновывают его применение для лечения гнойных ран.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии и гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии при изучении материала на лекциях и проведении практических занятий.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы морфологии и репаративных гистогенозов» (Оренбург, 2011 г), на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011 г), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной дням молодежной науки в Оренбургской области (Оренбург, 2011 г.), на III Эмбриологическом симпозиуме Всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов «ЮГРА-ЭМБРИО-2011. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материал и методы исследования, главы собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, в том числе 105 работы отечественных и 100 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками.
